Thorakale paravertebrale Blockade

Die thorakale paravertebrale Blockade ist eine Technik, bei der ein Lokalanästhetikum in die Bereiche der thorakalen Spinalnerven injiziert wird, die aus dem Foramen intervertebrale mit ipsilateralen somatischen und sympathischen Nerven austreten. Die resultierende Anästhesie oder Analgesie ähnelt einer „unilateralen“ Epiduralanästhesie. Die Blockadetiefe wird so gewählt, dass eine unilaterale, streifenförmige, segmentale Blockade im gewünschten Ausmaß ohne signifikante hämodynamische Veränderungen erreicht wird. Paravertebrale Blockaden gehören zu den einfachsten und zeiteffizientesten Blockadetechniken, sind aber auch am schwierigsten zu erlernen, da sie komplexe räumliche Manöver während des Nadelvorschubs erfordern. Sie erfordern ein gewisses „mechanisches“ oder metrisches Denken. Paravertebrale Blockaden werden am häufigsten in der Brust- (Mastektomie, kosmetische Chirurgie) und Thoraxchirurgie eingesetzt.

Indikationen

Die paravertebrale Blockade ist bei Brustoperationen, zur Schmerzlinderung nach Thoraxoperationen oder bei Rippenfrakturen angezeigt.

Sehenswürdigkeiten

• Dornfortsätze auf Höhe der entsprechenden Thoraxdermatome
• Nadeleinführung: 2,5 cm seitlich der Mittellinie.
• Das endgültige Ziel besteht darin, die Nadel 1 cm tiefer als den Querfortsatz einzuführen.
• Lokalanästhetikum: 3–5 ml pro Stufe.

Anatomie

Der thorakale paravertebrale Raum ist ein keilförmiger Bereich, der sich beidseitig der Wirbelsäule befindet. Seine Wände werden anterolateral durch die Pleura parietalis, medial durch Wirbelkörper, Bandscheibe und Zwischenwirbelloch sowie posterior durch den Processus costotransversus superior gebildet. Im paravertebralen Raum sind die Spinalnerven in kleinen, in Fettgewebe eingebetteten Bündeln organisiert. Auf dieser Ebene besitzen sie keine dicke Faszienhülle und können daher relativ leicht durch Lokalanästhesie blockiert werden.

Der thorakale paravertebrale Raum kommuniziert lateral mit dem Interkostalraum, medial mit dem Epiduralraum und über die prävertebrale Faszie mit dem gegenüberliegenden paravertebralen Raum. Der Wirkmechanismus der paravertebralen Blockade besteht im direkten Eindringen des Lokalanästhetikums in den Spinalnerv, seiner lateralen Verteilung entlang des Interkostalnervs und medial durch das Foramen intervertebrale.

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Anästhesiezone

Die thorakale paravertebrale Blockade wird von einer ipsilateralen Anästhesie des entsprechenden Dermatoms begleitet. Das endgültige Bild der dermatomalen Anästhesieverteilung hängt von der Höhe der Blockade und der Menge des verabreichten Lokalanästhetikums ab.

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Position des Patienten

Die paravertebrale Blockade wird in einer bestimmten Patientenposition durchgeführt. Der Patient wird in sitzender oder liegender Seitenlage positioniert und dabei vom Anästhesistenassistenten unterstützt. Der Rücken ist nach vorne gewölbt (Kyphose), ähnlich der Position bei einer neuroaxialen Anästhesie. Die Füße des Patienten werden auf einen Hocker gestellt, um eine bequemere Position und eine stärkere Kyphose zu erreichen. Dies vergrößert den Abstand zwischen benachbarten Querfortsätzen und erleichtert das Vorschieben der Nadel ohne Kontakt mit Knochenstrukturen.

Zur Ausrüstung für die paravertebrale Blockade gehören:

• ein Satz steriler Windeln und Mullbinden;
• 20 ml Spritzen mit Lokalanästhetikum;
• sterile Handschuhe, Marker und Oberflächenelektrode,
• eine Einwegnadel mit einem Durchmesser von 25 Gauge zur Hautinfiltration, eine Spinalnadel – 10 cm lang und 22 Gauge im Durchmesser, Typ Quincke oder Tuohy.

Paramedianlinie 2,5 cm seitlich der Mittellinie.

Es ist zu beachten, dass die Markierung der Position jedes Querfortsatzes in der zu blockierenden Höhe nur eine grobe Annäherung darstellt. Aus praktischer Sicht ist es am besten, die Mittellinie zu markieren und 2,5 cm lateral davon eine Linie zu ziehen. Alle Nadeleinstichpunkte liegen auf dieser Linie. Sobald die ersten beiden Querfortsätze identifiziert sind, folgen die weiteren im gleichen Abstand.

Wie wird eine paravertebrale Blockade durchgeführt?

Infiltration der Haut und des Unterhautgewebes. Nach der Behandlung der Haut mit einer antiseptischen Lösung werden 6–8 ml einer verdünnten Lokalanästhesielösung entlang der vorgesehenen Paramedianlinie subkutan injiziert. Die Lösung wird langsam injiziert, um Schmerzen während der Injektion zu vermeiden. Die Nadel sollte erneut in den bereits betäubten Hautbereich eingeführt werden. Die zusätzliche Gabe eines Vasopressors hilft, das Austreten von Wundsekret an der Injektionsstelle zu verhindern. Bei einer paravertebralen Blockade von mehr als 5–6 Ebenen (z. B. bei einer bilateralen Blockade) ist die Verwendung von Chloroprocain oder Lidocain zur Hautinfiltration vorzuziehen, um die Gesamtdosis des langwirksamen Lokalanästhetikums zu reduzieren.

Einführen der Nadel. Die Nadel wird senkrecht zur Haut eingeführt. Dabei ist stets auf die Tiefe und die medial-laterale Ausrichtung zu achten. Besonders ist darauf zu achten, dass die Nadel nicht medial verläuft (Gefahr einer epiduralen oder intrathekalen Injektion). Nach Kontakt mit dem Querfortsatz wird die Nadel zur Haut gezogen und nach oben oder unten umgelenkt, um diesem auszuweichen.

Das ultimative Ziel ist es, die Nadel 1 cm unterhalb des Querfortsatzes einzuführen. Beim Passieren des Lig. costotransversum kann ein leichter Abfall spürbar sein, der jedoch als anatomischer Orientierungspunkt berücksichtigt werden kann. Das Verfahren besteht im Wesentlichen aus drei Manövern:

1. Stellen Sie Kontakt mit dem Querfortsatz des jeweiligen Wirbels her und notieren Sie die Tiefe, in der dieser Kontakt erreicht wird (normalerweise 2–4 cm).
2. Ziehen Sie die Nadel auf Hauthöhe und 10 Grad nach rechts kaudal oder kranial. 3) Umgehen Sie den Querfortsatz, führen Sie die Nadel 1 cm tiefer ein und injizieren Sie 4–5 ml Lokalanästhetikum.

Die Nadel sollte so geführt werden, dass sie den Querfortsatz entweder nach oben oder nach unten umgeht. Ab Höhe Th7 und darunter wird empfohlen, entlang des Querfortsatzes zu gehen, um das Risiko eines intrapleuralen Nadeleinstichs zu verringern. Die korrekte paravertebrale Blockade und Nadeleinführung sind wichtig für Genauigkeit und Sicherheit. Sobald der Querfortsatz berührt wird, wird die Nadel so gegriffen, dass die Finger den Einstich auf 1 cm von der aktuellen Nadelposition aus begrenzen.

Die Mittellinie, die die Dornfortsätze verbindet, die 2,5 cm seitlich der Mittellinie liegende Paravertebrallinie und der untere Winkel des Schulterblatts – entspricht der Ebene Th7.

Einige Autoren schlagen eine auf Widerstandsverlust basierende Technik zur Identifizierung des paravertebralen Raums vor. Eine solche Widerstandsänderung ist jedoch sehr subtil und bestenfalls unsicher. Aus diesem Grund ist es besser, den Widerstandsverlust nicht außer Acht zu lassen, sondern den Abstand von der Haut zum Querfortsatz sorgfältig zu messen und die Nadel einfach 1 cm tiefer vorzuschieben.

Führen Sie die Nadel nie nach medial, da die Gefahr besteht, dass sie in das Foramen intervertebrale eindringt und das Rückenmark verletzt. Gehen Sie beim Vorschieben der Nadel mit gesundem Menschenverstand vor. Die Tiefe, in der der Kontakt mit den Querfortsätzen bestimmt wird, hängt vom Körperbau des Patienten und der Höhe der paravertebralen Blockade ab. Der tiefste Kontakt mit dem Querfortsatz befindet sich im oberen Brustbereich (T1-T2) und im unteren Lendenbereich (L1-L5), wo er bei einem Patienten mit durchschnittlicher Statur 6 cm tief ist. Der engste Kontakt mit der Haut befindet sich im mittleren Brustbereich (T5-T10), etwa 2-4 cm. Trennen Sie während des gesamten Eingriffs nie die Nadel vom Schlauch der Lokalanästhesiespritze. Verwenden Sie stattdessen den Dreistellungshahn, um von einer Spritze auf die andere umzuschalten.

Auswahl eines Lokalanästhetikums

Bei der paravertebralen Blockade werden Medikamente mit langer Wirkungsdauer eingesetzt.

Wenn keine Anästhesie der unteren Lendenwirbelsegmente geplant ist, geht die paravertebrale Blockade nicht mit einer motorischen Blockade der Extremität einher und beeinträchtigt weder die Geh- noch die Selbstversorgungsfähigkeit des Patienten.

Darüber hinaus stellen relativ kleine, auf mehreren Ebenen injizierte Volumina keine Gefahr für die allgemeine Resorptivwirkung des Lokalanästhetikums dar. Bei Patienten, die sich einer ausgedehnten paravertebralen Blockade auf mehreren Ebenen unterziehen, kann alkalisiertes Chloroprocain für die Hautinfiltration bevorzugt werden, um die Gesamtdosis des toxischeren, langwirksamen Lokalanästhetikums zu reduzieren.

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Dynamik der paravertebralen Blockade

Die paravertebrale Blockade ist für den Patienten mit mäßigen Beschwerden verbunden. Zur Erleichterung der Blockade ist stets eine ausreichende Sedierung (Midazolam 2–4 mg) erforderlich. Zur Analgesie des Eingriffs werden 50–150 µg Fentanyl verabreicht. Eine übermäßige Sedierung sollte vermieden werden, da die paravertebrale Blockade erschwert wird, wenn der Patient im Sitzen nicht das Gleichgewicht halten kann. Die Ausbreitung der paravertebralen Blockade hängt von der Verteilung des Anästhetikums im Raum und dem Erreichen der Nervenwurzeln an der Injektionsstelle ab. Je höher die Konzentration und das Volumen des verwendeten Lokalanästhetikums, desto schneller ist der erwartete Anästhesieeintritt.

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Komplikationen und Maßnahmen zu ihrer Vorbeugung

Infektion. Die strikte Einhaltung der aseptischen Regeln ist erforderlich.

Hämatom – Vermeiden Sie mehrere Nadeleinstiche bei Patienten, die Antikoagulanzien erhalten.

Allgemeine Resorptivwirkung – relativ selten bei Eingriffen wie der paravertebralen Blockade. Vorsicht ist geboten bei der Verabreichung großer Mengen langwirksamer Anästhetika an ältere Patienten. Bei Hautinfiltrationen sollte Chloroprocainlösung verwendet werden, um die Gesamtdosis des langwirksamen Anästhetikums zu reduzieren.

Nervenschäden – injizieren Sie niemals eine Anästhesielösung, wenn der Patient über starke Schmerzen klagt oder zum Zeitpunkt der Injektion eine Abwehrreaktion zeigt.

Totale Spinalanästhesie – vermeiden Sie die mediale Richtung der Nadel, um eine epidurale oder intrathekale Einführung durch das Zwischenwirbelloch zu verhindern. Vor der Einführung immer Blut oder Zerebrospinalflüssigkeit absaugen.

Schwäche des Quadrizepsmuskels im Oberschenkel – kann auftreten, wenn die Höhe der paravertebralen Blockade nicht bestimmt wurde oder die Blockade unterhalb von L1 (Femoralnerv L2-L4) durchgeführt wurde.

Bei der Verwendung dicker Tuohy-Nadeln treten manchmal Muskelschmerzen auf, die Muskelkrämpfen ähneln (häufiger bei jungen Männern mit gut entwickelter Muskulatur). Zu den vorbeugenden Maßnahmen gehören die Verabreichung eines Lokalanästhetikums in die Muskeln vor dem Eingriff und die Verwendung von Nadeln mit kleinerem Durchmesser (22 Gauge) oder Quincke-Nadeln.

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