Thrombotische Mikroangiopathie - Behandlung

Die Behandlung der thrombotischen Mikroangiopathie umfasst die Verwendung von gefrorenem Frischplasma, um die Bildung intravaskulärer Thromben und Gewebeschäden zu verhindern oder zu begrenzen, sowie eine unterstützende Therapie zur Beseitigung oder Begrenzung der Schwere der wichtigsten klinischen Manifestationen. Das Verhältnis dieser Behandlungsarten beim hämolytischen urämischen Syndrom und bei der thrombotisch-thrombozytopenischen Purpura ist jedoch unterschiedlich.

Behandlung des typischen hämolytischen urämischen Syndroms

Die Grundlage der Behandlung des postdiarrhoischen hämolytisch-urämischen Syndroms ist eine unterstützende Therapie: Korrektur von Wasser-Elektrolyt-Störungen, Anämie und Nierenversagen. Bei schweren Manifestationen einer hämorrhagischen Kolitis bei Kindern ist eine parenterale Ernährung erforderlich.

Wasserhaushaltskontrolle

Bei Hypovolämie ist eine Auffüllung des BCC durch intravenöse Gabe von kolloidalen und kristalloiden Lösungen erforderlich. Bei Anurie ist die Gabe großer Flüssigkeitsmengen aufgrund des hohen Risikos einer Hyperhydratation mit Vorsicht zu genießen, weshalb eine rechtzeitige Behandlung der Glomerulonephritis erforderlich ist. Bei Oligurie hilft die intravenöse Gabe von Kristalloiden mit hohen Furosemid-Dosen in einigen Fällen, eine Glomerulonephritis zu vermeiden.

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Korrektur der Anämie

Transfusionen roter Blutkörperchen sind zur Behandlung von Anämie angezeigt. Insbesondere bei ZNS-Schäden ist es notwendig, den Hämatokritwert bei 33–35 % zu halten.

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Behandlung von akutem Nierenversagen

Zur Behandlung eines akuten Nierenversagens wird eine Hämodialyse oder Peritonealdialyse eingesetzt.

Die Dialyse spielt in Kombination mit der Korrektur von Anämie und Wasser-Elektrolyt-Störungen eine grundlegende Rolle bei der Senkung der Sterblichkeit in der akuten Phase der Krankheit.

Zur Vorbeugung oder Begrenzung des mikroangiopathischen Prozesses bei Durchfall mit hämolytisch-urämischem Syndrom ist eine spezifische Therapie mit gefrorenem Frischplasma aufgrund der hohen Spontanheilungsrate und der unbewiesenen Wirksamkeit nicht angezeigt.

Bei der Behandlung des typischen hämolytisch-urämischen Syndroms sind Antibiotika kontraindiziert, da sie durch das Absterben von Mikroorganismen einen massiven Zustrom von Toxinen in den Blutkreislauf verursachen können, was mikroangiopathische Schäden verschlimmert, sowie Antidiarrhoika, die die Darmmotilität hemmen. Vorsicht ist bei der Verabreichung von Thrombozytenkonzentrat geboten, da durch das Auftreten frischer Thrombozyten im Blutkreislauf eine verstärkte intravaskuläre Thrombusbildung möglich ist.

Zur Bindung von Verotoxin im Darm wurde die orale Einnahme von Sorbentien auf Basis synthetischer Harze vorgeschlagen; diese Methoden werden jedoch noch untersucht.

Behandlung des atypischen hämolytischen urämischen Syndroms/der thrombotisch-thrombozytopenischen Purpura

Die Grundlage der Behandlung der thrombotisch-thrombozytopenischen Purpura und des atypischen hämolytisch-urämischen Syndroms, einschließlich sekundärer Formen der thrombotischen Mikroangiopathie, ist gefrorenes Frischplasma. Es gibt zwei Therapieformen mit gefrorenem Frischplasma – Infusionen und Plasmapherese. Ziel der Therapie ist es, die intravaskuläre Thrombusbildung durch die Zugabe natürlicher Komponenten zum Plasma zu stoppen, die proteolytische Aktivität gegenüber supergroßen Multimeren des Von-Willebrand-Faktors, Antikoagulanzien und Komponenten des Fibrinolysesystems besitzen. Während der Plasmapherese wird nicht nur der Mangel an diesen Faktoren ausgeglichen, sondern auch die den mikroangiopathischen Prozess unterstützenden Mediatoren und Von-Willebrand-Faktor-Multimere mechanisch entfernt. Die hohe Effizienz der Plasmapherese im Vergleich zu Infusionen mit gefrorenem Frischplasma wird vermutlich auf die Möglichkeit zurückgeführt, während des Verfahrens große Plasmamengen zuzuführen, ohne dass das Risiko einer Hyperhydratation besteht. In dieser Hinsicht sind Anurie, schwere Schäden des Zentralnervensystems und des Herzens mit Entwicklung eines Kreislaufversagens absolute Indikationen für die Plasmapherese.

Bei der Behandlung mit FFP-Infusionen wird Plasma am ersten Tag in einer Dosis von 30–40 mg/kg Körpergewicht und an den Folgetagen in einer Dosis von 10–20 mg/kg verabreicht. Somit ermöglicht das Infusionsschema die Verabreichung von etwa 1 Liter Plasma pro Tag. Bei der Plasmapherese bei Patienten mit TMA sollte pro Sitzung 1 Volumen Plasma entfernt werden (40 ml/kg Körpergewicht) und durch eine ausreichende Menge an frisch gefrorenem Plasma ersetzt werden. Das Ersetzen des entfernten Plasmas durch Albumin und Kristalloide ist wirkungslos. Die Häufigkeit der Plasmaphereseverfahren und die Gesamtdauer der Behandlung sind nicht genau definiert, aber in der ersten Woche wird ein täglicher Plasmaaustausch empfohlen, danach Sitzungen jeden zweiten Tag. Die Behandlung mit frisch gefrorenem Plasma kann durch Erhöhung des Plasmaaustauschvolumens intensiviert werden. Bei Patienten mit thrombotischer Mikroangiopathie, die auf die Behandlung mit frisch gefrorenem Plasma nicht ansprechen, ist die Plasmapherese mit Ersatz von 1 Volumen Plasma zweimal täglich die Methode der Wahl, um die Rezirkulationszeit des verabreichten Plasmas zu verkürzen. Die Behandlung mit gefrorenem Frischplasma sollte bis zum Eintritt einer Remission fortgesetzt werden, die durch das Verschwinden der Thrombozytopenie und das Aufhören der Hämolyse nachgewiesen wird. Daher sollte die Therapie mit gefrorenem Frischplasma durch tägliche Bestimmung der Thrombozytenzahl und des LDH-Spiegels im Blut überwacht werden. Ihre stabile Normalisierung, die mehrere Tage anhält, ermöglicht ein Absetzen der Plasmabehandlung. Die Therapie mit gefrorenem Frischplasma ist je nach Form bei 70–90 % der Patienten mit thrombotischer Mikroangiopathie wirksam.

Der Einsatz von Antikoagulanzien (Heparin) bei thrombotischer Mikroangiopathie ist nicht belegt. Zudem besteht bei Patienten mit HUS/TTP ein hohes Risiko für hämorrhagische Komplikationen.

Eine Monotherapie mit Thrombozytenaggregationshemmern ist in der akuten Phase der Erkrankung wirkungslos und birgt zudem Blutungsrisiken. Thrombozytenaggregationshemmer können in der Erholungsphase empfohlen werden, wenn eine Tendenz zur Thrombozytose besteht, die mit einer erhöhten Thrombozytenaggregation und damit einem Exazerbationsrisiko einhergehen kann. Die Wirksamkeit der Behandlung mit Prostazyklin-Medikamenten, deren Zweck die Verringerung der endothelialen Dysfunktion ist, ist noch nicht nachgewiesen.

Bei sekundären Formen der thrombotischen Mikroangiopathie, die durch Medikamente verursacht werden, ist es notwendig, die entsprechenden Medikamente abzusetzen. Die Entwicklung einer thrombotischen Mikroangiopathie bei Autoimmunerkrankungen erfordert eine aktive Behandlung des zugrunde liegenden Prozesses, vor allem die Verschreibung oder Intensivierung einer immunsuppressiven Therapie, vor deren Hintergrund eine Therapie mit gefrorenem Frischplasma durchgeführt wird. Die Behandlung klassischer Formen des hämolytisch-urämischen Syndroms und der thrombotischen thrombozytopenischen Purpura mit Glukokortikoiden ist wirkungslos, wenn diese Medikamente als Monotherapie verwendet werden, und ihre Verwendung in Kombination mit gefrorenem Frischplasma erschwert die Beurteilung ihrer Wirksamkeit, und daher ist Prednisolon bei diesen Formen der thrombotischen Mikroangiopathie ungeeignet. Eine Behandlung mit Zytostatika wird bei klassischen Formen der thrombotischen Mikroangiopathie nicht angewendet. Es gibt nur vereinzelte Beschreibungen der Wirksamkeit von Vincristin bei thrombotischer thrombozytopenischer Purpura. In den letzten Jahren wurden Versuche unternommen, die thrombotische thrombozytopenische Purpura mit intravenös verabreichtem IgG zu behandeln, die Wirksamkeit einer solchen Therapie konnte jedoch bisher nicht nachgewiesen werden.

Bei chronisch rezidivierenden Formen der thrombotischen Mikroangiopathie wird eine Splenektomie empfohlen, da man davon ausgeht, dass diese zukünftige Rückfälle der Erkrankung verhindern kann.

Zur Behandlung der arteriellen Hypertonie bei Patienten mit HUS/TTP sind ACE-Hemmer das Mittel der Wahl. Bei maligner, therapieresistenter arterieller Hypertonie oder bei Vorliegen einer hypertensiven Enzephalopathie ist jedoch eine bilaterale Nephrektomie indiziert.

Nierentransplantation

Bei Patienten mit HUS/TTP ist eine erfolgreiche Nierentransplantation möglich. Allerdings besteht bei diesen Patienten ein hohes Risiko für eine wiederkehrende thrombotische Mikroangiopathie im Transplantat, das durch die Anwendung von Cyclosporin A weiter erhöht wird. Daher ist es ratsam, die Verschreibung von Sandimmun bei Patienten mit HUS/TTP zu vermeiden.