Thrombotische Mikroangiopathie - Diagnose

Labordiagnostik der thrombotischen Mikroangiopathie

Die Diagnose einer thrombotischen Mikroangiopathie besteht in der Identifizierung der Hauptmarker dieser Krankheit – hämolytische Anämie und Thrombozytopenie.

Eine Anämie entwickelt sich innerhalb von 1 bis 3 Wochen nach Krankheitsbeginn, ist bei den meisten Patienten deutlich ausgeprägt und erfordert in 75 % der Fälle Bluttransfusionen. Bei Patienten mit hämolytisch-urämischem Syndrom liegt der durchschnittliche Hämoglobinspiegel bei 70–90 g/l, kann aber schnell auf 30 g/l sinken. Der Schweregrad der Anämie korreliert nicht mit dem Grad des akuten Nierenversagens. Eine hohe Retikulozytose, ein Anstieg des unkonjugierten Bilirubins und ein Abfall des Haptoglobinspiegels im Blut weisen auf eine Hämolyse hin. Der empfindlichste Marker der Hämolyse, der direkt mit ihrem Schweregrad korreliert, ist ein Anstieg des LDH-Spiegels. Bei der thrombotischen Mikroangiopathie ist ein Anstieg der LDH-Aktivität jedoch nicht nur auf die Freisetzung des Enzyms aus Erythrozyten, sondern auch auf ischämische Organschäden zurückzuführen. Der mikroangiopathische Charakter der Hämolyse bei HUS/TTP wird durch eine negative Coombs-Reaktion und den Nachweis deformierter, veränderter Erythrozyten (Schistozyten) in einem peripheren Blutausstrich bestätigt.

Die Thrombozytopenie ist bei der thrombotisch-thrombozytopenischen Purpura ausgeprägter als beim hämolytisch-urämischen Syndrom. Zu Beginn der thrombotisch-thrombozytopenischen Purpura sinkt die Thrombozytenzahl häufig auf 20.000 in 1 μl, während sie beim hämolytisch-urämischen Syndrom üblicherweise auf 30.000–100.000 in 1 μl sinkt, obwohl eine normale Thrombozytenzahl im Blut möglich ist. Die Thrombozytopenie hält 7–20 Tage an, ihr Schweregrad und ihre Dauer korrelieren jedoch nicht mit der Schwere der Erkrankung. Eine Untersuchung der Thrombozytenfunktion zeigt eine beeinträchtigte Adhäsion und Aggregation in vitro, eine Verkürzung ihrer Lebensdauer und Anzeichen einer Aktivierung in vivo: erhöhte Konzentrationen von Thrombozytenfaktor 4, Beta-Thromboglobulin und Serotonin im Plasma. Eine Thrombozytenfunktionsstörung kann auch nach Normalisierung der Thrombozytenzahl bestehen bleiben.

Bei Patienten mit typischem hämolytisch-urämischen Syndrom wird eine Leukozytose mit einer Verschiebung der Formel nach links beobachtet, deren Schweregrad ein prognostisch ungünstiger Faktor ist.

Bei HUS/TTP zeigen sich Veränderungen im Blutgerinnungssystem – ein Anstieg der Fibrinabbauprodukte, eine Verlängerung der Thrombinzeit. Die Fibrinogenkonzentration ist zu Beginn der Erkrankung nur geringfügig reduziert (was auf einen geringeren Verbrauch bei Thrombusbildungsprozessen im Vergleich zu Thrombozyten hindeutet) und normalisiert sich dann und steigt sogar an. Die aktivierte partielle Thromboplastinzeit und die Prothrombinzeit bleiben im Normbereich, was die Seltenheit der Entwicklung einer DIC – eines Syndroms bei thrombotischer Mikroangiopathie – bestätigt.

Differentialdiagnose der thrombotischen Mikroangiopathie

Eine Nierenbiopsie ist bei Kindern mit postdiarrhoischem hämolytisch-urämischem Syndrom zur Abklärung der Diagnose einer thrombotischen Mikroangiopathie aufgrund des typischen Krankheitsbildes und der Möglichkeit einer vollständigen Genesung nicht indiziert. Bei thrombotisch-thrombozytopenischer Purpura und atypischen Formen des hämolytisch-urämischen Syndroms ist eine morphologische Untersuchung des Nierengewebes erforderlich, um die Diagnose und die Differentialdiagnose zu anderen Nephropathien, die mit fortschreitender Verschlechterung der Nierenfunktion auftreten, zu bestätigen. Hämolytisch-urämisches Syndrom und thrombotisch-thrombozytopenische Purpura müssen voneinander unterschieden werden. Darüber hinaus sollte die thrombotische Mikroangiopathie von einer rasch fortschreitenden Glomerulonephritis, Sepsis mit Multiorganversagen, maligner arterieller Hypertonie, systemischem Lupus erythematodes, akuter Sklerodermie-Nephropathie und katastrophalem Antiphospholipid-Syndrom unterschieden werden.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]