Diphtherie des Pharynx

Diphtherie ist eine akute Infektionskrankheit, die mit Vergiftungserscheinungen, einem entzündlichen Prozess im Rachen, Hals, seltener im Kehlkopf, der Luftröhre, der Nase und anderen Organen mit der Bildung von Plaque auftritt, der mit dem nekrotischen Gewebe der betroffenen Schleimhäute verschmilzt.

Bei toxischen Formen sind das Herz und das periphere Nervensystem betroffen.

Der syrische Arzt Aretaios von Kanpadokien beschrieb im 1. Jahrhundert n. Chr. erstmals die klinischen Symptome der Diphtherie. Mehrere Jahrhunderte lang wurde Diphtherie als „Syrische Krankheit“ oder „Syrische Geschwüre“ bezeichnet. Im 17. Jahrhundert wurde Diphtherie „Garatillo“ (Henkersschlinge) genannt, da die Krankheit oft zum Tod durch Ersticken führte. In Italien war Diphtherie ab 1618 als „Erkrankung der Atemwege“ oder „Erstickungskrankheit“ bekannt. Tracheotomien wurden bereits zur Rettung von Patienten eingesetzt. Diphtherie des Kehlkopfes wurde im 18. Jahrhundert als „Krupp“ bezeichnet. 1826 beschrieb der französische Arzt Bretonneau die klinischen Manifestationen der Diphtherie, die er „Diphtheritis“ nannte, umfassend. Er wies auf die Identität des diphtherischen und des croupösen Belags hin und wies nach, dass Erstickungsgefahr bei Diphtherie mit der Verengung des kindlichen Kehlkopfes zusammenhängt. Er entwickelte auch die Tracheotomie. Sein Schüler A. Trousseau nannte diese Krankheit aufgrund von Beobachtungen während der Diphtherie-Epidemie in Paris 1846 „Diphtherie“, was die Bedeutung der allgemeinen Erscheinungen dieser akuten Infektionskrankheit unterstrich. 1883 entdeckte E. Klebs den Diphtherie-Erreger in Schnitten eines Diphtherie-Belags, 1884 isolierte ihn F. Loffler in Reinkultur. Im Jahr 1888 erhielten P. Roux und N. Jersen ein spezifisches Toxin, im Jahr 1890 entdeckte II. Orlovsky ein Antitoxin im Blut eines Kranken und schließlich entwickelten Ya. Yu. Bardakh und E. Bering im Jahr 1892 unabhängig voneinander ein antitoxisches Anti-Diphtherie-Serum, das eine große Rolle bei der Vorbeugung dieser Krankheit spielte.

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Epidemiologie der Rachendiphtherie

Die Quelle des Infektionserregers ist eine an Diphtherie erkrankte Person oder ein Träger des toxinbildenden Corynebacterium diphtheriae. Die Infektion wird durch Tröpfchen in der Luft übertragen: Beim Husten, Niesen und Sprechen gelangt der Erreger zusammen mit Speichel-, Auswurf- und Schleimtröpfchen in die Umwelt. Der Erreger ist in der äußeren Umgebung sehr resistent, sodass eine Infektion durch verschiedene vom Patienten kontaminierte Gegenstände (Bettwäsche, Geschirr, Spielzeug usw.) erfolgen kann. Der Patient wird in den letzten Tagen der Inkubationszeit ansteckend und bleibt dies während der gesamten Krankheitsdauer bis zur Befreiung vom Erreger.

In den letzten drei bis vier Jahrzehnten ist die Diphtherie-Inzidenz und die Häufigkeit der Übertragung toxinbildender Bakterien auf dem Gebiet der ehemaligen UdSSR und in Russland aufgrund der Einführung massenhafter vorbeugender Impfungen stark zurückgegangen, dennoch kommt es immer noch zu vereinzelten Ausbrüchen dieser Krankheit.

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Ursache der Rachendiphtherie

Der Erreger der Diphtherie ist Corynebacterium diphtheriae, das ein Toxin mit ausgeprägter neurotroper Wirkung produziert und auch die Schleimhaut und die Submukosa verschiedener Hohlorgane befällt. Es gibt auch nicht-toxigene Diphtherie-Bazillen, die für den Menschen ungefährlich sind.

Pathogenese und pathologische Anatomie

Der Eintrittspunkt für Krankheitserreger sind in der Regel die oberen Atemwege, sie können jedoch auch durch Haut, Genitalien, Augen usw. eindringen. An der Einschleppungsstelle des Diphtherie-Corynebakteriums bildet sich ein fibrinöses Entzündungszentrum, von dem aus das vom Erreger freigesetzte Toxin in den Körper gelangt. Der Prozess betrifft nahegelegene Lymphknoten, deren Größe zunimmt. Bei der toxischen Form tritt ein Ödem des Unterhautgewebes auf. Nach einer Diphtherie entwickelt sich eine spezifische Immunität.

Symptome einer Rachendiphtherie

Die Inkubationszeit beträgt 2 bis 10 Tage, häufiger 5 Tage. Abhängig von der Lokalisation des Prozesses wird eine Vielzahl klinischer Formen der Erkrankung beobachtet. Es ist üblich, zwischen Diphtherie des Rachens, der Nase, des Kehlkopfes, der Luftröhre, der Bronchien, der Augen, der äußeren Geschlechtsorgane usw. zu unterscheiden.

Die häufigste Form der Erkrankung ist die Rachendiphtherie. Sie kann lokal begrenzt, weit verbreitet und toxisch sein.

Die lokalisierte Rachendiphtherie ist durch leichte Vergiftungssymptome gekennzeichnet. Laut verschiedenen Autoren lag die Häufigkeit dieser Diphtherie in der ersten Hälfte des 20. Jahrhunderts bei 70–80 %. Die Erkrankung beginnt mit allgemeinem Unwohlsein, Schwäche, Appetitlosigkeit und einem Anstieg der Körpertemperatur auf bis zu 38 °C. Je nach Schwere des lokalen Prozesses wird die lokalisierte Rachendiphtherie in membranöse, insuläre und katarrhalische Formen unterteilt.

Bei der membranösen Form zeigt sich eine leichte Vergrößerung der Tonsillenlymphknoten (obere Halslymphknoten), die bei Palpation mäßig schmerzhaft ist. Die Rachenschleimhaut ist leicht bis mäßig hyperämisch, vor allem im Bereich der Mandeln. Diese sind vergrößert, ebenfalls leicht hyperämisch, beim Schlucken treten kaum oder keine Schmerzen auf. Auf den Mandeln bildet sich ein Belag, der in den ersten Krankheitsstunden einem dichten Spinnennetz ähnelt. Am Ende des ersten oder zweiten Tages nimmt der Belag die für Diphtherie charakteristischen Eigenschaften an: Er wird grauweiß oder schmutziggrau, seltener gelb mit glatter, glänzender Oberfläche und klar abgegrenzten Rändern, befindet sich vorwiegend auf den konvexen Oberflächen der Mandeln, ragt über die Schleimhautoberfläche hinaus, ist fest mit dem darunterliegenden Gewebe verwachsen, lässt sich nur schwer entfernen, an seiner Stelle treten kleine punktförmige Blutungen auf (blutiges Tausymptom), hat immer einen fibrinösen Charakter.

Bei der Inselform findet man auf leicht hyperämischen Mandeln fest mit dem darunterliegenden Gewebe verwachsene Plaques.

Die katarrhalische Form der lokalisierten Diphtherie des Rachens äußert sich in einer mäßigen Vergrößerung der Mandeln und einer leichten Hyperämie der sie bedeckenden Schleimhaut. In diesem Fall sind die Symptome einer allgemeinen Vergiftung unbedeutend oder fehlen, die Körpertemperatur ist niedrig. Oft wird diese Form der Diphtherie mit einer vulgären katarrhalischen Mandelentzündung verwechselt und nur anhand einer bakteriologischen Untersuchung eines Abstrichs von der Oberfläche der Mandeln oder mit fortschreitenden klinischen Manifestationen der Diphtherie erkannt.

Nach der Verabreichung von Antidiphtherie-Serum bei lokalisierter Rachendiphtherie tritt innerhalb von 24 Stunden eine schnelle Besserung des Allgemeinzustandes des Patienten ein, die Körpertemperatur normalisiert sich, die Plaque löst sich und der Rachen klärt sich innerhalb von 2-3 Tagen. Ohne Serum kann die lokalisierte Rachendiphtherie fortschreiten: Die Plaque nimmt zu, und diese klinische Form kann in die folgende übergehen – weit verbreitet oder toxisch. Bei den leichtesten Formen der Rachendiphtherie (katarrhalisch und insular) kann es zu einer Spontanheilung kommen. Bei der membranösen Form treten unbehandelt häufig Komplikationen auf (leichte Herz-Kreislauf-Erkrankungen, isolierte Paresen toxischer Natur, wie z. B. eine Parese des weichen Gaumens, manchmal eine leichte Polyradikuloneuritis).

Die generalisierte Rachendiphtherie machte im letzten Jahrhundert 3-5 % aller Rachenläsionen aus. Die Symptome einer allgemeinen Intoxikation sind ausgeprägter als bei einer lokalisierten Rachendiphtherie: Die allgemeine Schwäche nimmt mit dem Auftreten von Apathie zu, der Appetit geht verloren, spontane Schmerzen und Schmerzen beim Schlucken sind mäßig, die Rachenschleimhaut ist hyperämischer als bei einer lokalisierten Rachendiphtherie, ihr Ödem ist ausgeprägter. Charakteristische filmartige Plaques breiten sich auf andere Teile des Rachens, des Rachens und des Zäpfchens aus.

In unbehandelten Fällen oder bei verspäteter Serumgabe werden häufiger für Diphtherie charakteristische Komplikationen beobachtet. Derzeit ist eine weit verbreitete Diphtherie des Rachens selten.

Toxische Rachendiphtherie entwickelt sich manchmal aus einer lokalisierten Rachendiphtherie, tritt jedoch häufiger von Anfang an auf und weist ausgeprägte Anzeichen einer allgemeinen Vergiftung auf. Am häufigsten sind Kinder im Alter von 3 bis 7 Jahren betroffen. Die schwersten Formen treten in diesem Alter auf. Diphtheriekrupp bei toxischer Rachendiphtherie tritt hauptsächlich bei Kindern im Alter von 1-3 Jahren auf, ihr Auftreten ist jedoch auch im höheren Alter und sogar bei Erwachsenen nicht ausgeschlossen.

Klinischer Verlauf der Rachendiphtherie

Die toxische Rachendiphtherie entwickelt sich normalerweise am 2.-3. Tag vollständig, und die Symptome können trotz der Verabreichung hoher Dosen Antidiphtherie-Serum noch 1-2 Tage fortschreiten. Danach beginnen die Symptome abzuklingen. Sie beginnt heftig mit hoher Körpertemperatur (39-40 °C), wiederholtes Erbrechen kann beobachtet werden. Der Puls ist schnell, fadenförmig, die Atmung schnell, flach, das Gesicht ist blass. Allgemeine Schwäche, Lethargie, Apathie, seltener Unruhe und Delirium werden festgestellt. Die Tonsillenlymphknoten sind deutlich vergrößert und schmerzhaft; um sie herum tritt ein Ödem des Unterhautgewebes auf, das sich manchmal über eine beträchtliche Distanz ausbreitet (bis zu den Brustwarzen, nach hinten – zum oberen Rücken, nach oben – bis zu den Wangen). Das Ödem ist weich, teigig, schmerzlos und bildet 2-3 oder mehr dicke Falten am Hals. Die Haut über dem Ödem ist unverändert.

Eines der frühesten und charakteristischsten Anzeichen einer toxischen Diphtherie des Rachens ist eine Schwellung der Weichteile des Rachens, die bei vulgärer Pharyngitis und Mandelentzündung nie in einem so ausgeprägten Ausmaß auftritt. Manchmal schließen sich bei einer solchen Schwellung die Gewebe der Mandeln und des weichen Gaumens und lassen fast keinen Abstand; die Atmung wird laut, erinnert an Schnarchen im Schlaf, die Stimme ist nasal, von verändertem Timbre, Essen ist sehr schwierig. Eine Hyperämie der Rachenschleimhaut ist oft kongestiver Natur mit einer stark ausgeprägten bläulichen Tönung, kann aber auch heller sein. Der Belag ist in den ersten Stunden dünn, spinnennetzartig, dann dichter, schmutziggrau und breitet sich schnell über die Mandeln hinaus zum weichen und harten Gaumen, den Seitenwänden des Rachens aus. Oft breitet sich der Prozess auf den Nasopharynx aus; in diesem Fall ist der Mund geöffnet, die Atmung wird zu Schnarchen und es tritt reichlich seröser, glasiger Ausfluss aus der Nase auf, der die Haut im Bereich des Nasenvorhofs und der Oberlippe reizt.

Toxische Diphtherie des Rachens wird je nach Ausmaß des subkutanen Ödems (das als Klassifizierungskriterium dient), das in seinem Ausmaß mit der Schwere der Erkrankung korreliert, in drei Grade unterteilt, abhängig von der Ausbreitung des Ödems: I - bis zur zweiten Halsfalte, II - bis zum Schlüsselbein und III - unterhalb des Schlüsselbeins. Die schwersten Anzeichen einer allgemeinen Vergiftung, die einen einschläfernden Zustand erreicht, werden bei toxischer Diphtherie des Rachens Grad III beobachtet.

Je nach Schwere des Intoxikationssyndroms und Ausprägungsgrad pathomorphologischer Veränderungen wird die toxische Rachendiphtherie in subtoxische, hypertoxische und hämorrhagische Formen unterteilt.

Bei der subtoxischen Form treten die oben beschriebenen Symptome in abgeschwächter Form auf. Die hypertoxische Diphtherie beginnt heftig mit hoher Körpertemperatur, wiederholtem Erbrechen, Delirium und Krämpfen. Gleichzeitig können die lokalen Manifestationen der Diphtherie moderat sein. Bei dieser Form überwiegen die Phänomene der allgemeinen Intoxikation gegenüber morphologischen Veränderungen; es kommt zu Adynamie, Bewusstseinstrübung, ausgeprägter Herzschwäche mit hämodynamischen Störungen, Stupor und Koma. Der Tod tritt innerhalb der ersten 2-3 Tage ein.

Die hämorrhagische Form ist durch das Hinzufügen hämorrhagischer Phänomene zum klinischen Bild der toxischen Diphtherie (meist Stadium III) gekennzeichnet. Die Plaques nehmen einen hämorrhagischen Farbton an, sind mit lysiertem Blut getränkt, es treten Blutungen unter der Haut, Nasen-, Rachen-, Speiseröhren-, Magen-, Darm-, Gebärmutter- und andere Blutungen auf. In der Regel endet die Krankheit bei dieser Form trotz rechtzeitiger und richtiger Behandlung tödlich.

Komplikationen der Rachendiphtherie treten hauptsächlich in ihrer toxischen Form auf. Dazu gehören Myokarditis (Schwäche der Herzaktivität, Veränderungen im EKG, PCG usw.), Mono- und Polyneuritis, die sich in periodisch auftretenden Lähmungen des weichen Gaumens (offene Nasensprache, Eindringen flüssiger Nahrung in die Nase), der Augenmuskulatur (Strabismus, Diplopie), der Muskeln der Gliedmaßen und des Rumpfes sowie des nephrotoxischen Syndroms (Protein im Urin, Urämie, Nierenödem) manifestieren. Bei schweren Formen der Diphtherie entwickelt sich häufig eine Lungenentzündung, meist mit Streptokokken-Ätiologie.

Diphtherie bei Erwachsenen verläuft oft atypisch und ähnelt einer lakunären Mandelentzündung, was den behandelnden Arzt oft in die Irre führt und die Diagnose erschwert. Bei Erwachsenen kann auch eine toxische Form der Diphtherie auftreten.

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Diagnose der Rachendiphtherie

Die Diagnose wird anhand des klinischen Bildes (allgemeine und lokale Erscheinungen) gestellt, wobei in allen Fällen von Angina vulgaris eine bakteriologische Untersuchung auf das Vorhandensein von Diphtherie-Corynebacterium in Abstrichen und Filmen durchgeführt wird. Sein Nachweis, selbst bei einer typischerweise auftretenden banalen Angina pectoris (möglicherweise mit Bakterienbefall), zwingt uns, diese als Rachendiphtherie mit allen sich daraus ergebenden antiepidemischen und therapeutischen Maßnahmen zu interpretieren. Material aus dem Rachen wird mit einem sterilen Wattestäbchen an der Grenze zwischen dem betroffenen Bereich und der gesunden Schleimhaut entnommen, auf nüchternen Magen oder 2 Stunden nach dem Essen. Wenn Diphtherie-Corynebacterium isoliert wird, wird seine Toxigenität bestimmt.

Die Differentialdiagnostik der Rachendiphtherie ist von außerordentlicher Bedeutung, da von ihrer Gründlichkeit nicht nur die Gesundheit des Patienten, sondern auch die Gesundheit anderer abhängt. Unter modernen Bedingungen der geplanten Immunisierung der Bevölkerung tritt Diphtherie in der Regel nicht in klassischen Formen auf, sondern "maskiert" sich oft als banale Formen der Mandelentzündung und ist mittlerweile eine Quelle der massiven Verbreitung von Diphtherie-Corynebacterium. Diphtherie unterscheidet sich von falschmembranöser Mandelentzündung, insbesondere von diphtheroiden (Diphtheroide sind eine große Gruppe von Mikroorganismen der Gattung Corynebaclerium, die in ihren morphologischen und kulturellen Eigenschaften dem Erreger der Diphtherie ähneln; beim Menschen werden sie am häufigsten aus der Nasenschleimhaut isoliert, auf der sie zusammen mit weißen Staphylokokken die dominierende Mikrobiota sind) und Pneumokokken-Ätiologie; von Simanovsky-Plaut-Vincent-Angina, herpetischer Angina in der Ulzerationsphase, lakunärer Angina, Rachenveränderungen bei Scharlach in den ersten 2-3 Tagen der Erkrankung vor dem Auftreten exanthematischer Hautausschläge oder mit Veränderungen im Rachen bei der toxischen Form von Scharlach, Angina bei Blutkrankheiten, syphilitischen Veränderungen im Rachen, Rachenmykose usw.

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Behandlung von Diphtherie des Rachens

Die Behandlung der Rachendiphtherie erfolgt in einem Krankenhaus für Infektionskrankheiten. Die wichtigste Methode ist die Verabreichung eines antitoxischen Antidiphtherie-Serums. VP Lebedev (1989) empfiehlt die Verabreichung des Serums nach der modifizierten Bezredka-Methode: Zuerst werden 0,1 ml subkutan injiziert, nach 30 Minuten 0,2 ml und nach 1-1 Stunde die restliche Dosis intramuskulär (in den äußeren oberen Quadranten des Gesäßes oder in die vordere Oberschenkelmuskulatur). Das Serum wird in antitoxischen Einheiten (AE) dosiert. Die Menge des verabreichten Arzneimittels hängt von der Schwere der Erkrankung und der seit Ausbruch der Krankheit verstrichenen Zeit ab (Gesamtdosis über 2-4 Tage): 10.000-30.000 AE für die lokalisierte Form; 100.000-350.000 AE für die toxische Form. Bei toxischen Formen wird eine Entgiftungstherapie (intravenöses Plasma, Hämodese in Kombination mit 10%iger Glucoselösung, Rheopolyglucin) sowie Medikamente zur Verbesserung der Herzaktivität, Cocarboxylase, B-Vitamine und Kortikosteroide verschrieben. Bei Ödemen des Kehlkopf- und Kehlkopfes, die Erstickungsgefahr bedeuten, ist eine präventive Trachealintubation oder Tracheotomie ratsam, ohne auf eine Asphyxie zu warten. Derzeit ist der Bedarf an diesen Eingriffen äußerst selten, es müssen jedoch Bedingungen für ihre Notfalldurchführung geschaffen werden.

Kindern mit Krupp, der durch Lungenentzündung, Mittelohrentzündung und andere Komplikationen, die durch eine veränderte Mikrobiota verursacht werden, kompliziert wird, werden Antibiotika verschrieben.

Prävention von Rachendiphtherie

Die Diphtherieprävention in Industrieländern ist geplant und erfolgt gemäß der bestehenden Verordnung über die obligatorische Kalenderimpfung aller Kinder. Um Ausscheider (Träger) des Diphtherie-Corynebakteriums zu identifizieren, werden Personen und Kinder (Antragsteller), die in Kindereinrichtungen (Waisenhäuser, Internate, spezielle Kindereinrichtungen für Kinder mit Erkrankungen des Zentralnervensystems, Sanatorien für Kinder mit Tuberkuloseintoxikation) aufgenommen werden, einer bakteriologischen Untersuchung unterzogen. Gegen Träger des Diphtherie-Corynebakteriums und Personen, die Kontakt mit einem Diphtheriepatienten hatten, werden Maßnahmen gemäß den entsprechenden Anweisungen des Gesundheitsministeriums ergriffen. Bei einem Diphtherieausbruch wird eine abschließende Desinfektion durchgeführt.

Prognose für Rachendiphtherie

Der Ausgang einer Diphtherie hängt von der Schwere der Erkrankung, dem Alter des Patienten, dem Zeitpunkt der Verabreichung eines antitoxischen Serums gegen Diphtherie und der Richtigkeit der Behandlung ab. Bis zum Ende des 20. Jahrhunderts war die Sterblichkeitsrate durch Diphtherie dank der Massenimpfung gegen Diphtherie stark gesunken, und die Fälle von Diphtherie, die dank spezifischer, antibakterieller und allgemeiner therapeutischer moderner Behandlungen auftreten, treten in milden und subtoxischen Formen auf.