Tollwut-Impfstoff

Tollwut ist nach wie vor eines der größten Gesundheitsprobleme. Weltweit sterben jährlich rund 50.000 Menschen daran, und rund 10 Millionen Menschen erhalten eine Postexpositionsprophylaxe. In Russland gab es 2004 17 Tollwutfälle (darunter sechs Kinder), 2005 14 (vier Kinder) und 2007 acht (keine Kinder). Jährlich werden 200.000 bis 300.000 Menschen gegen Tollwut geimpft.

Quelle und Reservoir des Virus sind wilde Fleischfresser, insbesondere Füchse und Wölfe, sowie Hunde, Katzen und in amerikanischen Ländern Fledermäuse. Eine Person infiziert sich durch einen Biss, durch Speichel auf verletzte Haut oder Schleimhäute, selten durch mit Speichel kontaminierte Gegenstände, beim Zerschneiden von Kadavern usw. Das Rhabdovirus erscheint im Speichel eines kranken Tieres frühestens 10 Tage vor dem Auftreten der Tollwutsymptome, was den Beobachtungszeitraum für einen Biss eines Haustiers bestimmt. Die Inkubationszeit beträgt mehrere Tage bis zu einem Jahr (normalerweise 30–90 Tage), abhängig von der infektiösen Dosis und der Bissstelle. Am gefährlichsten sind Bisse im Gesicht, an Fingern, Händen und den Genitalien.

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Der Zweck der Tollwutimpfung

Eine Notfall- (Postexpositions-) Tollwutprävention wird bei Personen durchgeführt, die Kontakt mit dem Tier hatten, eine Präexpositionsprävention wird bei Personen verschiedener Berufe mit inaktivierten Impfstoffen und spezifischen Immunglobulinen durchgeführt.

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Kontraindikationen für die Tollwutimpfung

Es gibt keine Kontraindikationen für die Anwendung des Tollwutimpfstoffs nach der Exposition.

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Dosierung und Verabreichungsmethoden des Tollwutimpfstoffs

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COCAV

Vor Gebrauch wird 1 ml Lösungsmittel in die Ampulle gegeben. Die Lösung sollte innerhalb von höchstens 5 Minuten verwendet werden. Sie wird Kindern über 5 Jahren und Erwachsenen langsam intramuskulär in einer Dosis von 1 ml in den Deltamuskel verabreicht, Kindern unter 5 Jahren in die vordere seitliche Oberfläche des Oberschenkels. Die Verabreichung in das Gesäß ist nicht erlaubt.

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Rabivak-Vnukovo-32

Geben Sie 3 ml Lösungsmittel in die Ampulle mit dem Impfstoff. Unter kräftigem Schütteln beträgt die Zeit bis zur vollständigen Auflösung nicht mehr als 5 Minuten. Injizieren Sie in das Unterhautgewebe des Bauches, 2-3 Finger von der Mittellinie entfernt, auf Höhe des Nabels oder darunter (ausnahmsweise im Interskapularbereich). Bei Speichelfluss, oberflächlichen Bissen, Kratzern am Körper oder an den Gliedmaßen durch ein Haustier, das innerhalb von 10 Tagen nach dem Biss erkrankt ist, beträgt die Impfdosis für Kinder unter 8 Jahren 2 ml, über 8 Jahre 3 ml. Bei schwereren Verletzungen durch Haustiere und Bissen durch Wildtiere beträgt eine Einzeldosis 4 bzw. 5 ml.

Rabipur

Der Tollwutimpfstoff wird mit 1 ml Wasser für Injektionszwecke verdünnt und intramuskulär in den Deltamuskel verabreicht; bei Kleinkindern wird er altersunabhängig in einer Dosis von 1 ml in die vordere seitliche Oberfläche des Oberschenkels verabreicht.

Medikamente zur Vorbeugung von Tollwut

Vorbereitung	Inhalt
KOKAV – trockener, konzentrierter, gereinigter inaktivierter Kulturimpfstoff, Russland	Attenuiertes Tollwutvirus, gezüchtet in Nierenzellkulturen des Syrischen Hamsters, UV-inaktiviert, Aktivität >2,5 IE. Enthält bis zu 150 µg Kanamycinsulfat/ml. Lagerung bei 2–8 °C.
Rabivac-Vnukovo-32 (KAV) – Trockenkulturimpfstoff, Russland	Dasselbe Virus wie in KOKAV, jedoch mit einer Aktivität von 0,5 ME. Enthält Kanamycinsulfat bis zu 150 μg/ml und Spuren (bis zu 0,5 μg) Rinderalbumin. Lagerung bei 4–8 °C.
Rabipur - Novartis Vaccines and Diagnostics GmbH & Co. KG, Deutschland	Flury LEP-Virusstamm, gezüchtet auf Hühnerfibroblastenkultur, inaktiviert mit Beta-Propiolacton. Aktivität >2,5 IE. Lagerung bei 2–8 °C.
Anti-Tollwut-Immunglobulin aus menschlichem Serum - Sichuan Yuanda Shuyang, China	Injektionslösung 150 IE/ml. Fläschchen 1, 2, 5 ml. (Lieferant: OJSC Trading House Allergen)
Anti-Tollwut-Immunglobulin aus Pferdeserum, Russland, Ukraine	Aktivität nicht weniger als 150 IE/ml. Ampullen zu 5 und 10 ml; komplett mit IG in einer Verdünnung von 1:100. Lagerung bei 3-7

Tollwut-Immunglobulin aus menschlichem Serum wird Erwachsenen und Kindern intramuskulär verabreicht – 1 Dosis von 20 IE/kg – aber nicht mehr, da dies die Produktion von Antikörpern unterdrücken kann. Ein Teil der Dosis – die maximale – wird durch Infiltration der Wunde verabreicht, der Rest – intramuskulär (Oberschenkel, Gesäß) zusammen mit der 1. Dosis des Impfstoffs – in den Deltamuskel – weiter vom Ig entfernt.

Im Falle einer Verzögerung sollte Immunglobulin spätestens am achten Tag nach der ersten Impfdosis verabreicht werden, unabhängig vom Zeitintervall zwischen dem Kontakt mit dem Virus und dem Beginn der Therapie. Um eine gute Infiltration der betroffenen Bereiche bei Kindern (insbesondere bei Mehrfachbissen) zu gewährleisten, wird das Arzneimittel 2-3 Mal mit 0,9%iger NaCl-Lösung verdünnt.

Tollwut-Immunglobulin aus Pferdeblutserum wird nach einem obligatorischen intradermalen Test mit dem 1:100 verdünnten Arzneimittel in einer Dosis von 40 IE/kg Körpergewicht verabreicht. Wenn der Test negativ ist, werden 0,7 ml 1:100 verdünntes Immunglobulin unter die Haut der Schulter injiziert. Wenn nach 10 Minuten keine Reaktion auftritt, wird die gesamte Dosis des unverdünnten, auf 37 ± 0,5 °C erwärmten Arzneimittels fraktioniert in 3 Dosen im Abstand von 10–15 Minuten verabreicht. Ein Teil der Dosis wird um die Bissstellen herum verabreicht, der Rest intramuskulär. Wenn die Haut- oder subkutanen Tests positiv sind, wird das Arzneimittel je nach Vitalindikation mit fraktionierter Desensibilisierung verabreicht. Vor der ersten Injektion werden Antihistaminika intramuskulär verabreicht. Empfohlen wird eine subkutane Injektion einer 0,1%igen Adrenalinlösung in einer altersgerechten Dosis.

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Tollwut-Präventionsprogramme

Die Tollwutimpfung sorgt innerhalb von 10 bis 14 Tagen für eine Immunität. Bei schweren Bissen an gefährlichen Orten kann die Inkubationszeit zu kurz sein. Daher wird zusätzlich zum Impfstoff ein spezifisches Immunglobulin verabreicht.

Die therapeutische und prophylaktische (postexpositionelle) Immunisierung erfolgt mit oder ohne Tollwut-Immunglobulin. Bei schweren Verletzungen oder Tod des Tieres durch Tollwut wird gleichzeitig mit der ersten Impfstoffgabe Tollwut-Immunglobulin intramuskulär verabreicht (falls die Verabreichung am ersten Tag nicht möglich war, sollte sie so bald wie möglich innerhalb der ersten drei Tage nach dem Biss nachgeholt werden). Die Impfung erfolgt unabhängig vom Zeitpunkt des Bisses. In Gebieten, die seit mindestens zwei Jahren tollwutfrei sind, wird bei Bissen von Haustieren mit unklarer Diagnose oder Wildtieren keine Immunglobulingabe, sondern eine Impfung durchgeführt. Präventionsmaßnahmen mit dem KOKAV-Impfstoff.

Die Verabreichung des Impfstoffs wird abgebrochen, wenn das Tier nach 10 Tagen Beobachtung gesund bleibt. Im Falle eines Bisses einer zuvor geimpften Person werden zwei Dosen des KOKAV-Impfstoffs verabreicht – an Tag 0 und 3.

Rabivac (KAV) – die Behandlung umfasst 9 bis 25 Injektionen, abhängig von der Schwere der Schädigung und den Informationen über das Tier.

Rabipur wird allen nicht oder nicht vollständig gegen Tollwut geimpften Personen jeweils am 0., 3., 7., 14. und 28. Tag nach dem Biss in einer Dosis verabreicht. In Dänemark werden Fledermausbisse mit 6 statt 5 Impfdosen behandelt.

Die präventive (präexpositionelle) Immunisierung erfolgt durch dreimalige intramuskuläre Injektion einer Impfdosis (0, 7, 30 Tage). Die Auffrischungsimpfung erfolgt nach 12 Monaten und anschließend alle 3 Jahre. Für ausländische Impfstoffe gelten ähnliche Schemata. Risikogruppen wird eine jährliche Kontrolle des spezifischen Antikörperspiegels im Blut empfohlen. Sinkt der Spiegel unter 0,5 IE/ml, erfolgt eine einmalige Auffrischungsimpfung mit einer Immunisierungsdosis.

Schema der therapeutischen und prophylaktischen Impfungen mit COCAV und Anti-Tollwut-Immunglobulin (AIG)

Schadenskategorie Kontaktart*	Tierdetails	Behandlung
1. Keine Schäden oder Speichelablagerungen auf der Haut. Kein direkter Kontakt.	An Tollwut erkrankt	Nicht zugewiesen
2. Speichelfluss auf intakter Haut, Abschürfungen, einzelne oberflächliche Bisse oder Kratzer am Körper, an den oberen und unteren Extremitäten (ausgenommen Kopf, Gesicht, Hals, Hand, Finger und Zehen, Damm, Genitalien), die durch Haus- oder Nutztiere verursacht wurden.	Bleibt das Tier 10 Tage lang gesund, wird die Behandlung abgebrochen (d. h. nach der 3. Injektion). Wenn es nicht mehr möglich ist, das Tier zu beobachten (getötet, gestorben, weggelaufen usw.), wird die Behandlung abgebrochen.	Beginnen Sie die Behandlung sofort: COCAV 1,0 ml an den Tagen 0,3, 7, 14, 30 und 90.
Jeglicher Speichelfluss der Schleimhäute, jegliche Bisse an Kopf, Gesicht, Hals, Hand, Fingern und Zehen, Damm und Genitalien; Mehrfachbisse und tiefe Einzelbisse jeglicher Lokalisation, verursacht durch Haus- oder Nutztiere. Jeglicher Speichelfluss und Schäden, verursacht durch wilde Fleischfresser, Fledermäuse und Nagetiere.	Wenn das Tier 10 Tage lang gesund beobachtet werden kann (also nach der 3. Injektion), wird die Behandlung abgebrochen. Ist eine Beobachtung nicht möglich, wird die Behandlung abgebrochen.	Beginnen Sie die Behandlung sofort und gleichzeitig: AIH am Tag 0 + COCAV (1 ml) an den Tagen 0, 3, 7, 14, 30 und 90.

* - Als Kontakt gelten Bisswunden, Kratzer, Abschürfungen und Sabberstellen.

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Impfreaktionen und Komplikationen nach Tollwutimpfung

Kulturimpfstoffe gegen Tollwut verursachen keine neurologischen Komplikationen und können bei Personen mit ungünstiger neurologischer Anamnese angewendet werden. An der Injektionsstelle können leichte Reaktionen auftreten – Schmerzen, Schwellungen und Verhärtungen. Allgemeines Unwohlsein (Fieber, vergrößerte Lymphknoten, Gelenkschmerzen, Muskelschmerzen) ist selten. Eine ein- bis zweitägige Impfpause und die Einnahme von Antipyretika beseitigen in der Regel die Krankheitssymptome. Vereinzelt wurden allergische Reaktionen beschrieben.

Nach der Anwendung von heterologem Antitollwut-Immunglobulin ist die Entwicklung von allergischen Reaktionen vom Soforttyp (Hautausschlag, Quincke-Ödem, anaphylaktischer Schock) und Serumkrankheit möglich.