Toxoplasmose - Behandlung und Prävention

Am wirksamsten in der akuten Phase der Erkrankung: Patienten mit latenter chronisch erworbener Toxoplasmose benötigen keine Behandlung. Die Wirksamkeit etiotroper Medikamente bei chronischer Toxoplasmose ist gering, da Chemotherapeutika und Antibiotika praktisch keine Wirkung auf Endozoiten in Gewebezysten haben. Eine Behandlung der Toxoplasmose ist nur bei Verschlimmerung des Prozesses und bei Fehlgeburten angezeigt (die Behandlung erfolgt außerhalb der Schwangerschaft).

Pyrimethamin wird in Kombination mit Sulfonamiden oder Antibiotika als ätiotropes Medikament gegen Toxoplasmose eingesetzt. Die Dauer des Behandlungszyklus beträgt 7 Tage. In der Regel werden 2-3 Zyklen mit jeweils 10-tägigen Pausen dazwischen durchgeführt. Die Anwendung von Cotrimoxazol ist möglich, eine Tablette zweimal täglich über 10 Tage. Es werden zwei Zyklen im Abstand von 10 Tagen durchgeführt. Gleichzeitig wird Calciumfolinat (2-10 mg pro Tag) oder Bierhefe (5-10 Tabletten pro Tag) verschrieben. Es ist notwendig, das Blutbild (möglicherweise eine Unterdrückung der Knochenmarkhämatopoese) und die allgemeine Urinanalyse dynamisch zu überwachen.

Behandlungsschema für erworbene Toxoplasmose

	Tagesdosen
Vorbereitung	1-3 Kurstage		4.-7. Tag des Kurses
	Erwachsene, mg	Kinder	Erwachsene, mg	Kinder
Pyrimethamin (einmal täglich)	75	2 mg/kg	25	1 mg/kg
Sulfadiazin (viermal täglich)	2000	100 mg/kg	2000	25 mg/kg
Calciumfolinat	-	1 mg	2-10	1 mg

Schwangere werden mit Spiramycin behandelt (reichert sich in der Plazenta an und dringt nicht in den Fötus ein). Es wird 2-3 Wochen lang dreimal täglich mit 3 Millionen Einheiten verschrieben.

Die Behandlung von Toxoplasmose bei Kindern erfolgt mit den gleichen Medikamenten wie bei Erwachsenen: Pyrimethamin 1 mg/kg pro Tag in zwei Dosen in Kombination mit kurzwirksamen Sulfonamiden 0,1 g/kg pro Tag in 3-4 Dosen. Die Behandlung von Toxoplasmose erfolgt in Zyklen: Pyrimethamin wird 5 Tage lang eingenommen, das Sulfonamid-Medikament 2 Tage länger – 7 Tage. Es werden drei Zyklen mit Pausen von 7-14 Tagen durchgeführt. Zusätzlich wird während der gesamten Behandlung alle 3 Tage einmal 1-5 mg Calciumfolinat verschrieben, um die Nebenwirkungen der Antifolate (Pyrimethamin, Sulfonamide) auszuschließen. Der gleiche Behandlungsverlauf je nach Indikation (z. B. chronische Form der Erkrankung, Immunschwäche, Verschlimmerung einer Chorioretinitis) wird nach 1-2 Monaten wiederholt.

Makrolide, die weniger toxisch sind, sind die zweitwirksamsten. Spiramycin wird mit 150.000 E/kg pro Tag in zwei Dosen über 10 Tage verschrieben, Roxithromycin mit 5–8 mg/kg pro Tag, Azithromycin mit 5 mg/kg pro Tag über 7–10 Tage. Bei einer Verschlimmerung der chronischen Toxoplasmose ist in der Regel eine etiotrope Behandlung über 7–10 Tage ausreichend.

Die pathogenetische Behandlung der Toxoplasmose erfolgt in Abhängigkeit von der Art der Organpathologie. Bei Bedarf werden immunkorrigierende Medikamente, Vitamine und desensibilisierende Medikamente verschrieben.

Patienten mit Toxoplasmose und HIV-Infektion erhalten die gleichen Medikamente wie anderen Patienten: Pyrimethamin – 200 mg am ersten Tag in Kombination mit Sulfadiazin (1 g viermal täglich), Clindamycin (0,6 g sechsmal täglich) oder Spiramycin (3 Millionen IE dreimal täglich). Gleichzeitig nehmen die Patienten 10-50 mg Calciumfolinat pro Tag ein. Die Behandlungsdauer beträgt mindestens 4 Wochen, danach wird eine Sekundärprophylaxe zur Vorbeugung von Rückfällen verordnet: Pyrimethamin 50 mg pro Tag und Sulfadiazin 0,5 g viermal täglich. Aufgrund der Komplexität der Diagnose und der Schwere der zerebralen Toxoplasmose wird eine Behandlung auch bei Verdacht auf die Erkrankung verordnet. Eine Besserung innerhalb von 2-4 Behandlungswochen weist mit hoher Wahrscheinlichkeit auf das Vorliegen einer Toxoplasmose hin.

Die etiotrope Behandlung der Toxoplasmose wird anhand klinischer Symptome beurteilt: Verbesserung des Allgemeinzustandes des Patienten, Verschwinden der Lymphadenitis; geringere Schwere des hepatosplenischen Syndroms, Anzeichen einer Enzephalitis, Augenschäden; Ausbleiben von Krankheitsrückfällen für 12 Monate oder länger. Die Ergebnisse serologischer Studien werden nicht zur Beurteilung der Wirksamkeit der etiotropen Behandlung herangezogen, da die Titer spezifischer Antikörper nicht mit dem klinischen Verlauf der Erkrankung korrelieren.

Prognose für Toxoplasmose

Die erworbene Toxoplasmose hat eine günstige Prognose, da die latente Form ohne klinische Manifestationen überwiegt. Septische Formen, die bei AIDS-Patienten und Patienten mit Immundefizienz anderer Ätiologie beobachtet werden, sind schwerwiegend und können tödlich enden.

Klinische Untersuchung

Patienten mit akuter erworbener und rezidivierender chronischer Toxoplasmose sowie HIV-infizierte Patienten mit Toxoplasmose-Antigen-Seropositivität benötigen eine ambulante Überwachung. Umfang und Dauer der ambulanten Überwachung hängen von der klinischen Form der Toxoplasmose und der Art der Erkrankung ab. Bei angeborener Toxoplasmose bei Kindern wird die Frage der ambulanten Überwachung je nach Resterscheinungen gemeinsam mit Neurologen, Augenärzten und anderen Ärzten entschieden. Manche Patienten benötigen eine lebenslange ambulante Überwachung (bei Augenschäden, wenn eine etiotrope Behandlung wirkungslos ist, HIV-infizierte Patienten mit Toxoplasmose-Antigen-Seropositivität).

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Wie kann man Toxoplasmose vorbeugen?

Theoretisch ist die radikalste Methode zur Vorbeugung von Toxoplasmose beim Menschen die Eliminierung (lat. Eliminare – Ausschluss, Entfernung) und zuverlässige Sanierung (lat. Sanacio – Behandlung) des Endwirts des Parasiten, also der Katze. In diesem Sinne ähnelt die Toxoplasmose-Prävention inhaltlich der Tollwut-Prävention. Es besteht kein Zweifel, dass die vollständige Ausrottung streunender Katzen und eine wirksame tierärztliche Überwachung von Hauskatzen eine Garantie dafür sind, wenn nicht die vollständige Genesung synanthropischer Toxoplasmoseherde, so doch zumindest eine zehntausendfache Reduzierung der Inzidenz der Population. Und was besonders wichtig ist: Solche Maßnahmen dienen gleichzeitig als zuverlässige Garantie für die Vorbeugung von Fällen angeborener Toxoplasmose. Leider gibt es bisher in keinem Land einen Versuch mit einer radikalen Toxoplasmose-Prävention. Darüber hinaus basieren alle bisherigen Empfehlungen zur Toxoplasmose-Prävention auf der stillschweigenden Erkenntnis, dass es unmöglich ist, den Endwirt des Parasiten – die Katze – wirksam zu beeinflussen.

Vor diesem Hintergrund erscheint es uns angebracht, mit der Entwicklung eines Systems aktiver präventiver Maßnahmen gegen Toxoplasmose zu beginnen und dessen Wirksamkeit in streng kontrollierten epidemiologischen Experimenten zu testen. Es geht um die Empfindlichkeit verschiedener Stadien des Parasiten gegenüber äußeren Einflüssen, einschließlich chemischer Reagenzien. Oozysten sind am widerstandsfähigsten gegen Umwelteinflüsse. Die Resistenz von Tachyzoiten und Gewebezysten ist äußerst gering; sie sterben bereits unter dem Einfluss von Leitungswasser ab. Deshalb ist es notwendig, auf einer so einfachen Maßnahme wie dem Händewaschen nach dem Kontakt mit rohem Fleisch zu bestehen. Eine Temperatur von 100 °C ist für Gewebezysten absolut unerträglich. Auch das Einfrieren von Fleisch bei -20 °C führt garantiert zum Absterben von Zysten.

Spezifische Prävention von Toxoplasmose

Die wichtigsten Maßnahmen zur Vorbeugung einer angeborenen Toxoplasmose sind die rechtzeitige Untersuchung von Frauen im gebärfähigen Alter und Schwangeren in Geburtskliniken. Bei HIV-infizierten Patienten wird eine Primär- und Sekundärprävention der Toxoplasmose durchgeführt. Ziel der Primärprävention ist die Verhinderung einer Infektion mit T. gondii oder der Entwicklung einer Toxoplasmaenzephalitis bei Personen mit einer latenten Form der Erkrankung. Bei HIV-infizierten Personen mit positiver serologischer Reaktion auf Toxoplasmose wird eine Chemoprophylaxe mit etiotropen Medikamenten durchgeführt. Ziel der Sekundärprävention bzw. Erhaltungstherapie ist die Vorbeugung von Rückfällen der Toxoplasmaenzephalitis bei AIDS-Patienten.

Unspezifische Prophylaxe der Toxoplasmose

Die Vorbeugung einer Toxoplasmose besteht in einer sorgfältigen Wärmebehandlung von Fleischprodukten und Milch; der Einhaltung der persönlichen Hygienevorschriften, insbesondere bei Risikogruppen (Tierärzte, Arbeiter in Fleischverarbeitungsbetrieben, Jäger usw.); der Verhinderung der Kontamination von Kindersandkästen mit Katzenkot.