Tracheale Extubation

Anästhesisten verwenden häufig Begriffe wie Intubation und Extubation. Intubation bedeutet das Einführen eines speziellen Schlauchs in die Luftröhre, um die Atemwege des Patienten freizuhalten. Bei der Extubation handelt es sich um das Gegenteil der Intubation: Der Schlauch wird aus der Luftröhre entfernt, wenn er nicht mehr benötigt wird.

Die Extubation kann im Krankenhaus oder im Krankenwagen (außerhalb einer Gesundheitseinrichtung) durchgeführt werden. [ 1 ]

Hinweise für das Verfahren

Ist eine Kontrolle der Atemwege nicht mehr erforderlich, wird der während der Intubation eingelegte Endotrachealtubus entfernt. Dies geschieht in der Regel, wenn eine subjektive und objektive Verbesserung der Atemfunktion eintritt. Für einen angenehmeren und sichereren Eingriff muss der Arzt sicherstellen, dass der Patient selbstständig atmen kann, die Atemwege frei sind und das Atemzugvolumen ausreichend ist. Eine Extubation ist grundsätzlich möglich, sofern das Atemzentrum ausreichend fähig ist, Atemzüge mit normaler Frequenz, Tiefe und Rhythmus einzuleiten. Weitere Voraussetzungen für den Eingriff sind eine normale Kraft der Atemmuskulatur, ein funktionierender Hustenreflex, ein guter Ernährungszustand sowie eine ausreichende Clearance von Sedativa und Muskelrelaxantien. [ 2 ]

Neben der Normalisierung des Zustands und der Atemfunktion des Patienten gibt es weitere Indikationen. Eine Extubation wird bei einer plötzlichen Verstopfung des Endotrachealtubus durch Fremdkörper – beispielsweise Schleim- und Auswurfsekrete oder Fremdkörper – durchgeführt. Nach der Entfernung erfolgt nach Ermessen des Arztes eine Reintubation oder Tracheotomie.

Eine weitere Indikation zur Extubation kann eine Situation sein, in der das weitere Verbleiben des Tubus in der Trachea nicht mehr sinnvoll ist – beispielsweise, wenn der Patient im Sterben liegt. [ 3 ]

Vorbereitung

Die Vorbereitung auf die Extubation beginnt mit einer sorgfältigen Planung des Verfahrens, insbesondere einer Beurteilung des Atemwegsstatus und allgemeiner Risikofaktoren.

Der Zustand der Atmungsorgane wird nach folgenden Kriterien beurteilt:

• keine Atembeschwerden;
• keine Schädigung der Atemwege (Schwellung, Verletzung, Blutung);
• keine Aspirations- und Obstruktionsgefahr.

Die Beurteilung allgemeiner Faktoren erfolgt auf Grundlage kardiovaskulärer, respiratorischer, neurologischer und metabolischer Parameter unter Berücksichtigung der Merkmale des chirurgischen Eingriffs und des Zustands des Patienten vor der Extubation. [ 4 ]

Im Allgemeinen besteht die Vorbereitung aus der Optimierung des Allgemeinzustands des Patienten und anderer Faktoren:

• Überprüfen Sie die Qualität der Hämodynamik und Atmung, messen Sie die Temperatur, beurteilen Sie den Stoffwechsel und den neurologischen Status;
• Bereiten Sie die erforderliche Ausrüstung und Werkzeuge vor.
• Überwachen Sie alle lebenswichtigen Funktionen des Körpers.

Es ist optimal, wenn die Extubation auf nüchternen Magen durchgeführt wird. Meistens ist der Patient bei vollem Bewusstsein. [ 5 ]

Technik Extubationen

Extubation ist das Entfernen des Intubationsschlauchs, wenn der Patient alle Voraussetzungen für eine unabhängige Atmung erfüllt. Die Manipulation erfolgt in der folgenden Abfolge von Aktionen:

• Bei Vorhandensein einer Magensonde wird der gesamte Mageninhalt abgesaugt;
• desinfizieren Sie sorgfältig die Nasen- und Mundhöhle, den Rachen und den Tracheobronchialbaum;
• Lassen Sie die Luft aus der Manschette ab und entfernen Sie den Endotrachealtubus schrittweise und langsam, vorzugsweise beim Einatmen.

Bei der Extubation wird der Tubus mit einer einzigen, aber gleichmäßigen Bewegung entfernt. Anschließend wird eine Gesichtsmaske mit 100%iger Sauerstoffzufuhr angelegt, bis sich der Zustand normalisiert hat. [ 6 ]

Manchmal wird die Extubation ungeplant durchgeführt – beispielsweise bei Patienten mit akuter reaktiver Psychose, wenn der Patient schlecht stabilisiert ist oder unter Bedingungen unzureichender Sedierung steht.

Notfallextubation in folgenden Fällen:

• bei niedrigem oder keinem Druck in den Atemwegen;
• wenn der Patient spricht;
• wenn sich der Endotrachealtubus um mehrere Zentimeter verlängert (abhängig vom Alter und der ursprünglichen Einbautiefe des Geräts).

Als unsichere Anzeichen für die Notwendigkeit einer Extubation gelten:

• kleiner Rohrauslass (bis 20 mm);
• geäußerte Angst des Patienten;
• paroxysmaler Husten, plötzliche Zyanose (es ist notwendig, die Herz-Kreislauf-Parameter zu überprüfen).

Bei einer ungeplanten Extubation werden folgende Schritte schrittweise durchgeführt:

1. Bei deutlichen Anzeichen für eine Extubation wird die Manschette entleert und der Endotrachealtubus entfernt. Bei Bedarf werden die oberen Atemwege desinfiziert. Anschließend erfolgt eine künstliche Beatmung der Lunge mit einem Ambu-Beutel (am besten mit Anschluss an eine Sauerstoffquelle) oder Mund-zu-Mund-Beatmung. Nach Normalisierung der Indikatoren wird die Notwendigkeit einer Reintubation beurteilt.
2. Bei unzuverlässigen Anzeichen wird versucht, einen Ambu-Beutel zu verwenden. Positive Symptome: Brust- und Bauchraum verändern ihr Volumen im Takt der Atembewegungen, die Haut verfärbt sich rosa, beim Abhören der Lunge sind Atemgeräusche zu vernehmen. Liegen solche Symptome vor, wird der Endotrachealtubus auf die erforderliche Tiefe gebracht. Liegen keine positiven Symptome vor, wird die Manschette entleert und der Tubus entfernt. Bei Husten und Zyanose wird der Tracheobronchialbaum desinfiziert und die künstliche Beatmung der Lunge mit einem Ambu-Beutel eingeleitet.

Falls eine erneute Intubation erforderlich ist, sollte diese nicht unmittelbar nach der Extubation erfolgen. Zunächst sollte versucht werden, die Atmung des Patienten mithilfe eines Beatmungsbeutels für 3–5 Minuten wiederherzustellen. Erst nach Normalisierung des Zustands wird entschieden, ob eine erneute Intubation erforderlich ist. Die erneute Intubation erfolgt nach Präoxygenierung. [ 7 ]

Extubationskriterien

Der Endotrachealtubus wird entfernt, wenn keine künstliche Durchgängigkeit der Atemwege mehr erforderlich ist. Klinisch sollte vor der Extubation eine Abschwächung der Symptome der ursprünglichen Ursache des Atemversagens vorliegen und der Patient selbst sollte alle Voraussetzungen für normale Spontanatmung und Gasaustauschprozesse erfüllen. [ 8 ]

Anhand der folgenden Kriterien lässt sich feststellen, ob eine Person zur Extubation bereit ist:

• ist in der Lage, eine normale Sauerstoffversorgung des Blutes aufrechtzuerhalten, indem das Verhältnis von PaO2 _und FiO2 _über 150 und 200 gehalten wird, wobei der O2-Gehalt _im eingeatmeten Gemisch nicht mehr als 40–50 % und der PEEP-Wert nicht mehr als 5–8 mbar beträgt;
• ist in der Lage, die Reaktion der arteriellen Blutumgebung und den Kohlendioxidspiegel beim Ausatmen innerhalb akzeptabler Werte zu halten;
• besteht erfolgreich einen Spontanatmungstest (30–120 Minuten mit einem PEEP von 5 mbar, mit einem niedrigen Unterstützungsdruck von 5–7 mbar, mit ausreichendem Gasaustausch und stabiler Hämodynamik);
• die spontane Atemfrequenz während der Extubation überschreitet 35 pro Minute nicht (bei einem Erwachsenen);
• die Kraftnorm der Atemmuskulatur wird bestimmt;
• der maximale negative Inspirationsdruck übersteigt 20–30 mbar;
• die Vitalkapazität der Lunge übersteigt 10 ml pro Kilogramm (bei Neugeborenen – 150 ml pro Kilogramm);
• der transphrenische Druckindex beträgt weniger als 15 % des Maximums bei spontaner Atmung;
• die spontane Minutenventilationsrate für einen Erwachsenen im Moment der Ausatmung beträgt 10 ml pro Kilogramm;
• die Compliance der Brustwand übersteigt 25 ml/cm;
• Atemfunktion weniger als 0,8 J/l;
• Der durchschnittliche Blutdruck liegt über 80 mmHg.

Der Patient muss bei Bewusstsein sein und bestimmte Anweisungen und Anweisungen des Arztes befolgen. Um die Bereitschaft zur Extubation zu testen, wird ein Test wie die Gale-Tetrade durchgeführt: Der Patient wird gebeten, Hände zu schütteln, den Kopf zu heben und zu halten, die Nasenspitze mit dem Finger zu berühren und den Atem anzuhalten. [ 9 ]

Das Extubationsprotokoll besteht aus einer Reihe diagnostischer und taktischer Algorithmen, die eine vollständige Beurteilung des klinischen Zustands des Patienten, die Merkmale des chirurgischen Eingriffs, die Auswahl des optimalen Beatmungsschemas und der medikamentösen Unterstützung, die Feststellung der Bereitschaft zur Entfernung des Endotrachealtubus und die Optimierung der Spontanatmung umfassen.

Die aus physiologischer Sicht aussagekräftigsten Indikatoren sind jene, die die Atemfrequenz und das Atemvolumen (Frequenz- und Volumenindex) widerspiegeln, sowie die Werte der Anpassungsfähigkeit der Atmungsorgane, der maximalen Inspirationsanstrengung und der Sauerstoffsättigung. [ 10 ]

Kontraindikationen für das Verfahren

Experten zufolge gibt es keine absoluten Kontraindikationen für eine Extubation. Um bei manchen Patienten einen adäquaten Gasaustausch zu erreichen, kann Folgendes erforderlich sein:

• nicht-invasive Beatmung;
• verlängerte Luftbefüllung (CPAP);
• inhaliertes Gemisch mit erhöhter Sauerstoffkonzentration;
• Reintubation.

Es ist darauf zu achten, dass die Atemreflexe unmittelbar nach der Extubation oder etwas später beeinträchtigt sein können. Eine mögliche Aspiration muss unbedingt verhindert werden. [ 11 ]

Extubation ist die Entfernung des Endotrachealtubus bei einer wachen Person, üblicherweise begleitet von Husten (oder einer motorischen Reaktion). Die Herzfrequenz steigt, der zentralvenöse und arterielle Druck steigt, ebenso der Augeninnendruck und der Hirndruck. Bei Asthma bronchiale kann es zu Bronchospasmen kommen. Komplikationen können durch die Gabe von 1,5 mg Lidocain/kg Körpergewicht eineinhalb Minuten vor der Extubation verhindert werden.

Die Entfernung des Schlauchs unter tiefer Narkose ist kontraindiziert, wenn die Gefahr einer Aspiration oder einer Obstruktion der Atemwege besteht.[ 12 ]

Konsequenzen nach dem Eingriff

Es ist schwierig, das Ergebnis der Extubation im Voraus zu bestimmen, aber es muss berücksichtigt werden, dass sowohl vorzeitige als auch falsch durchgeführte Manipulationen für den Patienten tödlich sein können. Die Wahrscheinlichkeit, bestimmte Folgen zu entwickeln, hängt weitgehend von der Qualifikation des Arztes sowie von anderen Hintergrundfaktoren ab. Oft sind andere Pathologien im Körper des Patienten sowie Folgeerkrankungen die "Schuldigen" für nachteilige Folgen. [ 13 ]

Um die Prognose zu verbessern, ist eine Patientenüberwachung vor und nach der Extubation erforderlich. Besonders wichtig ist die Überwachung des Zustands von Patienten im Endstadium, wenn die Wahrscheinlichkeit einer erneuten Intubation hoch ist.

Das klinische Protokoll für die Extubation sollte eine sorgfältige Überwachung aller Vitalfunktionen und -zeichen der Person nach der Manipulation, eine schnelle Erkennung und Reaktion auf Atemnot sowie, falls erforderlich, eine schnelle Reintubation oder Tracheotomie umfassen. [ 14 ]

Die Trachealextubation ist ein wichtiger Schritt nach der Vollnarkose. Es handelt sich um einen komplexen Eingriff, der mehr Komplikationen mit sich bringen kann als die anfängliche Intubation. Während der Entfernung des Endotrachealtubus wird eine kontrollierte Situation unkontrollierbar: Spezialisten sind mit physiologischen Veränderungen, einem begrenzten Zeitrahmen und anderen kompromittierenden Faktoren konfrontiert, was selbst für einen hochqualifizierten Anästhesisten schwierig sein kann.

Es ist zu beachten, dass die überwiegende Mehrheit der Komplikationen nach der Extubation geringfügig ist. In einigen Fällen müssen sich die Ärzte jedoch mit schwerwiegenden Folgen auseinandersetzen, darunter zerebrale Hypoxie und Tod. [ 15 ]

Laryngospasmus nach Extubation

Laryngospasmus ist die häufigste Ursache für eine Obstruktion der oberen Atemwege nach Extubation. Das klinische Bild des Laryngospasmus kann unterschiedlich stark ausgeprägt sein und sich sowohl in einer leichten Stridoratmung als auch in einer vollständigen Atemwegsobstruktion äußern. Am häufigsten wird die Komplikation im Kindesalter vor dem Hintergrund eines chirurgischen Eingriffs an den Atemwegen festgestellt. [ 16 ]

Die häufigste Ursache für einen Laryngospasmus nach Extubation ist eine Reizung durch Speichelsekret oder Blut, vor allem bei leichter Narkose. In einer solchen Situation ist der Patient weder in der Lage, die Reflexreaktion zu unterdrücken, noch gut abzuhusten. Die Häufigkeit eines Laryngospasmus nach Extubation kann reduziert werden, indem der Patient in Seitenlage gebracht und bis zum vollständigen Erwachen ruhiggestellt wird. Zusätzlich kann die Komplikation durch die intravenöse Gabe von Magnesiumsulfat (Dosierung 15 mg/kg über 20 Minuten) und Lidocain (Dosierung 1,5 mg/kg) verhindert werden. [ 17 ]

Komplikationen nach dem Eingriff

Um Komplikationen vorzubeugen, muss vor der Extubation das Risiko für den Patienten ermittelt werden. Es ist bekannt, dass die Wahrscheinlichkeit von Komplikationen nach der Extubation umso geringer ist, je einfacher die Intubation ist.

Bei langen und traumatischen Operationen mit großem Blutverlust ist ein besonderer Ansatz erforderlich. In offensichtlich schwierigen Fällen greifen sie auf eine schrittweise Entfernung des Endotrachealtubus zurück.

Einer der grundlegenden Faktoren für den Erfolg des Verfahrens ist die Beseitigung der Restmuskelentspannung. [ 18 ]

Ein hohes Komplikationsrisiko ist in folgenden Fällen angezeigt:

• es gibt Schwierigkeiten bei der Beatmung und Intubation;
• eingeschränkte Beweglichkeit der Halswirbelsäule, der Kiefergelenke oder Instabilität in diesen Bereichen;
• der Patient leidet an krankhafter Fettleibigkeit und hat eine obstruktive Schlafapnoe (aus der Anamnese);
• es besteht das Risiko einer postoperativen Blutung und einer Kompression des Kehlkopfes durch ein Hämatom oder es kommt zu einer Schädigung der Nervenfasern des Kehlkopfes oder Rachens;
• die Intubation wurde „blind“ durchgeführt;
• Es gibt massive Verbände, die die Luftzufuhr beeinträchtigen können – beispielsweise im Hals-, Kopf- und Gesichtsbereich.

Die häufigsten möglichen Komplikationen nach der Extubation sind:

• hämodynamische Störungen;
• Laryngospasmus;
• Husten, Keuchen, laute (Stridor-)Atmung;
• Atemstillstand (Apnoe);
• Schäden an den Stimmbändern;
• Schwellung des Kehlkopfgewebes;
• Lungenödem;
• Sauerstoffmangel;
• Aspiration.

Das größte Risiko besteht in der Unfähigkeit, die Reintubation schnell durchzuführen und einen normalen Gasaustausch während der Intubationsversuche sicherzustellen. [ 19 ]

Warum hat ein Kind nach der Extubation Atembeschwerden?

Eine der Komplikationen der Extubation kann ein Kehlkopfödem sein, das bei Kleinkindern zu einem schwerwiegenden Faktor für die Entwicklung einer Obstruktion der oberen Atemwege wird: Es manifestiert sich innerhalb von sechs Stunden nach dem Eingriff. Ein supraglottisches Ödem verlagert die Epiglottis nach hinten, was zu einem Verschluss der Glottis während der Inspiration führt. Liegt ein retroarytenoidales Ödem hinter den Stimmbändern vor, führt dies zu einer Einschränkung ihrer Abduktion während der Inspiration. Ein subglottisches Ödem verengt den Querschnitt des Kehlkopfraums. [ 20 ]

Zu den weiteren Risikofaktoren für die Entwicklung eines Ödems nach der Extubation gehören:

• eng anliegendes Rohr;
• Intubationstrauma;
• lange Intubationszeit (mehr als eine Stunde);
• Husten, Kopf- und Nackenbewegungen während der Intubation.

Ein ähnlicher Zustand ist auch bei erwachsenen Patienten typisch – nach längerer translaryngealer Intubation.

Bei einem Kehlkopfödem wird die Verabreichung eines befeuchteten, erwärmten und sauerstoffangereicherten Gasgemisches empfohlen. Adrenalin wird über einen Vernebler verabreicht, Dexamethason und Heliox werden eingesetzt. In schwierigen Situationen wird eine Reintubation mit einem Tubus kleineren Durchmessers durchgeführt.

Atembeschwerden nach der Extubation können auf Hämatombildung und Gewebekompression zurückzuführen sein. In solchen Fällen werden eine sofortige Reintubation und eine endgültige Blutstillung durchgeführt. [ 21 ]

Eine weitere Ursache sind Traumata der Atemwege durch grobe Manipulationen oder mechanische Beschädigungen beim Einführen oder Entfernen des Endotrachealtubus. Obstruktive Symptome können akut auftreten oder sich später in Form von Schluckbeschwerden oder Stimmveränderungen manifestieren.

Eine seltenere Ursache für Atembeschwerden nach der Extubation ist eine Stimmbandlähmung aufgrund einer Schädigung des Vagusnervs während der Operation. Bei beidseitiger Lähmung besteht das Risiko einer Obstruktion nach der Extubation, sodass eine sofortige Reintubation durchgeführt wird.

Pflege nach dem Eingriff

Das Risiko von Komplikationen nach der Extubation besteht nicht nur unmittelbar nach der Entfernung des Endotrachealtubus, sondern während der gesamten Erholungsphase. Daher ist es wichtig, dem Zustand des Patienten durch den behandelnden Arzt und Anästhesisten maximale Aufmerksamkeit und Überwachung zu schenken.

Während des Transports des Patienten in die postoperative Station wird eine Sauerstoffmaske verwendet. Medizinisches Personal sorgt für die umfassende Betreuung, bis alle Atemreflexe wiederhergestellt und die physiologischen Parameter normalisiert sind. Jeder Patient wird ständig von Pflegekräften und einem Anästhesisten überwacht. [ 22 ]

Nach dem Aufwachen aus der Narkose beurteilen Spezialisten den Bewusstseinszustand, die Atemfrequenz und Herzaktivität, den Blutdruck, die Körpertemperatur und die periphere Sauerstoffsättigung. Mithilfe der Kapnographie können Atemwegsobstruktionen frühzeitig erkannt werden.

Warnsignale nach der Extubation:

• Atemstörungen in Form von Stridoratmung, Unruhe;
• postoperative Komplikationen (pathologische Drainagesekrete, Transplantatperfusion, Blutungen und Hämatome, Ödeme der Atemwege);
• Entwicklung einer Mediastinitis und anderer Atemwegserkrankungen. [ 23 ], [ 24 ]

Eine Mediastinitis ist die Folge einer Perforation der Atemwege – beispielsweise nach schwierigem Einführen eines Tubus. Die Komplikation äußert sich in Schmerzen in Brust und Nacken, Schluckbeschwerden, schmerzhaftem Schlucken, Fieber und Krepitation. [ 25 ]

Traumatische Verletzungen treten am häufigsten im Kehlkopf, Rachen und der Speiseröhre auf. In einigen Fällen werden Pneumothorax und Emphysem beobachtet.

Patienten mit gereizten Atemwegen werden in eine vertikale Position gebracht und erhalten eine Inhalation von befeuchtetem Sauerstoff mit ausreichendem Fluss. Es wird empfohlen, die ausgeatmete Kohlendioxidkonzentration zu überwachen. Der Patient wird aufgrund einer möglichen Kehlkopffunktionsstörung (auch bei klarem Bewusstsein) nicht ernährt; Faktoren, die den venösen Kreislauf stören könnten, sind ausgeschlossen. Es ist wichtig, tiefe Atmung und ungehinderten Auswurf des Auswurfs sicherzustellen. Bei obstruktiver Schlafapnoe wird die Durchgängigkeit der Atemwege durch die Anlage eines Nasen-Rachen-Trakts ausgeglichen.

Zur Reduktion entzündlicher Ödeme nach Extubation werden Glukokortikoide verordnet (100 mg Hydrocortison alle sechs Stunden, mindestens zweimal). Bei Atemwegsobstruktion kann 1 mg Adrenalin über einen Vernebler verabreicht werden. Auch eine Helium-Sauerstoff-Mischung hat einen positiven Effekt. [ 26 ]

Zur zusätzlichen medikamentösen Unterstützung gehören eine schmerzstillende und eine antiemetische Therapie.

Bewertungen

Die Wiederaufnahme der Spontanatmung nach der Extubation gelingt oft problemlos. Bei manchen Patienten ist die Aktivierung der Atemfunktion jedoch schwierig, was den Einsatz intensivmedizinischer Maßnahmen erforderlich macht.

Die Aktivierung der Spontanatmung ist ein komplexer Prozess, der eine mehrstufige Beurteilung des individuellen klinischen Falles erfordert. Die Mechanik der Atemkapazität, die ausreichende Beatmung und die Sauerstoffversorgung des Gewebes werden beurteilt. Die Art der angewandten Therapie, der allgemeine und psychische Zustand des Patienten sowie weitere bestehende Probleme werden unbedingt berücksichtigt.

Der Erfolg einer Extubation hängt maßgeblich von den Fähigkeiten des medizinischen Personals ab: Es ist wichtig, die Reaktion des Patienten auf den Versuch, eine eigenständige Atemfunktion zu aktivieren, richtig zu interpretieren.

Die Dauer des Aufenthalts auf der Intensivstation sowie die Häufigkeit von Komplikationen durch eine lange Intubation hängen vom Zeitpunkt der Extubation ab. Berichten zufolge werden die meisten Patienten relativ schnell zur Spontanatmung überführt. Deutlich weniger Patienten haben Schwierigkeiten, die unabhängige Atemfunktion zu aktivieren, was den Krankenhausaufenthalt verlängert und das Risiko von Nebenwirkungen erhöht.

Eine frühzeitige Extubation hat folgende Vorteile: geringerer Pflegebedarf, geringeres Risiko einer Atemwegsverletzung, erhöhte Herzleistung und Nierendurchblutung bei Spontanatmung.