Wirbelsäulentumore und Rückenschmerzen

Das letzte Jahrzehnt ist durch einen Anstieg der Gesamtzahl onkologischer Erkrankungen sowie ein verbessertes Niveau ihrer Diagnostik und Behandlung gekennzeichnet. Die Möglichkeiten der Magnetresonanztomographie und der Radioisotopenscanning ermöglichen es uns, die Lokalisation und Prävalenz von Tumorläsionen relativ frühzeitig festzustellen, auch bevor klinische Symptome der Krankheit auftreten. Dies trifft in vollem Umfang auf das Problem der Tumorläsionen der Wirbelsäule zu, und daher ist es ganz natürlich, dass in den letzten Jahren Klassifikationen von Tumoren der Wirbelsäule erschienen sind, die nicht nur auf einer detaillierten histomorphologischen Analyse der Pathologie beruhen. Verbesserte technische Möglichkeiten der chirurgischen Behandlung haben zur Entstehung anatomischer und chirurgischer Klassifikationen geführt, die auch die Grundlage für taktische Schemata der chirurgischen Behandlung bilden. In den meisten modernen Schemata der kombinierten Behandlung maligner Tumorläsionen der Wirbelsäule spielt der chirurgische Eingriff eine führende Rolle, und das Auftreten neurologischer Komplikationen beim Patienten wirft die Frage nach der Notwendigkeit einer dringenden Operation auf.

Die morphologische Klassifizierung von Wirbelsäulentumoren basiert auf histologischen Untersuchungsdaten des betroffenen Bereichs.

Die anatomische Klassifikation von Wirbelsäulentumoren basiert auf der Bestimmung des betroffenen Bereichs, seiner Ausbreitung innerhalb der Wirbel und des mit der Wirbelsäule in Kontakt stehenden Gewebes. Anatomische Klassifikationen basieren einerseits auf allgemeinen onkologischen Prinzipien der Krankheitsstadieneinteilung (McLain- und Enneking-Klassifikation). Andererseits berücksichtigen diese Klassifikationen die Besonderheiten der intraorganischen Mikrozirkulation und die Ausbreitungswege des Tumorprozesses. Dies ermöglicht eine taktische und chirurgische Betrachtung und die darauf basierende Bestimmung von Umfang und Art des chirurgischen Eingriffs (WBB- und Tomita et al.-Klassifikation).

RF McLain identifizierte mehrere anatomische Zonen des Wirbels und Stadien seiner Tumorläsion, wobei das Prinzip der „zonalen“ Einteilung durch die Beziehung der Tumorlokalisation zum Wirbelkanal bestimmt wurde. Die Stadien A, B und C des Tumorwachstums wurden wiederum als intraossäre, paraossäre und extraossäre Ausbreitung des Tumors definiert, und der Autor ordnete seine extraorganische Metastasierung auch dem Stadium C zu.

Morphologische Klassifikationen von Wirbelsäulentumoren

Klassifikation Galli RL, Spait DW Simon RR, (1989)
I. Tumoren des Skelettsystems
Tumoren chondroiden (knorpeligen) Ursprungs	a) Osteochondrom, b) Chondrom, c) Chondroblastom, d) Chondrosarkom, d) Chondromyxofibrom
Osteogene Tumoren	a) Osteom, b) Osteoidosteom, c) Osteoblastom, d) osteogenes Sarkom, d) periostales ossifizierendes Fibrom
Resorptionsprozesse	a) Knochenzyste, b) diffuse fibrozystische Ostitis, c) fibröse Dysplasie, d) Riesenzelltumor
II. Tumoren unterschiedlicher Herkunft
Aus dem Knochenmark stammend	a) Ewing-Tumor, b) Multiples Myelom, c) Chlorom oder Chloroleukämie, d) Histiopytom, d) Eosinophiles Granulom, e) Retikulosarkom.
Metastasiert	Bei Lymphosarkom, Neuroblastom, Sarkom, Schilddrüsen-, Brust-, Prostata- und Nierenkrebs
Invasiv	a) Chordom, b) Angiom und Angiosarkom, c) Fibrom, Fibrosarkom aus Faszien oder Nervenhüllen, d) Myosarkom, d) Synoviom
Klassifikation Boriani S., Weinstein JN, 1997
I. Primäre gutartige Tumoren der Wirbelsäule	a) Osteochondrom (Exostosen), b) Osteoblastom und Osteoidosteom, c) aneurysmatische Knochenzyste, d) Hämangiom, d) Riesenzelltumor, e) eosinophiles Granulom
II. Primäre bösartige Tumoren der Wirbelsäule	a) malignes multiples Myelom und solitäres Plasmozytom, b) primäres Osteosarkom, c) sekundäres Osteosarkom, das sich während der Malignität gutartiger Tumoren entwickelt, oder Osteosarkom, das als Komplikation einer Strahlentherapie entsteht (der sogenannte „induzierte“ Tumor), d) Ewing-Sarkom, e) Chordom, g) Chondrosarkom, h) Lymphom (Non-Hodgkin).
III. Wirbelsäulenverletzungen bei Leukämie
IV. Metastatische Läsionen der Wirbelsäule

Derzeit betrachten viele Autoren eosinophile Granulome nicht als echte Tumorläsionen, sondern als eine Variante einer spezifischen Störung der zellulären immunologischen Reaktivität, die mit lokalen Gewebeschäden einhergeht – der sogenannten Langerhans-Zell-Histiozytose.

WF Enneking et al. (1980, 1983) verwendeten ein anderes Konzept des "Staging" und definierten es als den Grad der Invasivität des Wachstums eines Knochenwirbeltumors. Es sollte berücksichtigt werden, dass diese Klassifikation vor dem Aufkommen und der Einführung der MRT in die diagnostische Praxis erstellt wurde. Laut Enneking entspricht das latente Stadium S1 (aus dem Englischen Stadium) einer klaren Abgrenzung des Tumors vom umgebenden Knochengewebe durch die sogenannte "Kapsel" und einem klinisch asymptomatischen Verlauf. In diesem Stadium können pathologische Frakturen auftreten oder der Tumor kann bei Routineröntgenaufnahmen zufällig entdeckt werden. Das aktive Wachstumsstadium S2 ist durch Tumorwachstum gekennzeichnet, das allmählich zunehmende Rückenschmerzen verursacht. Der Tumor erstreckt sich über den Wirbel hinaus, sein Wachstum wird von der Bildung einer Pseudokapsel begleitet, die aufgrund einer perifokalen Entzündungsreaktion und des Einwachsens von Gefäßen in Weichteile entsteht. Das aggressive Wachstumsstadium S3 ist durch eine Ausdünnung der Tumorkapsel, deren Rupturen oder das Fehlen einer Tumorabgrenzung vom umgebenden Gewebe gekennzeichnet. Die Pseudokapsel ist ausgeprägt, die angrenzenden Weichteile sind reichlich vaskularisiert. Pathologische Wirbelfrakturen und Kompressionen des Rückenmarks werden häufig klinisch nachgewiesen.

Es wurde eine noch detailliertere chirurgische Klassifikation von Wirbelsäulentumoren entwickelt, die nach ihren Autoren JN Weinstein, S. Boriani und R. Biagini (1997) WBB genannt wird. Diese Klassifikation ist zonal-sektoral, da sie auf der Bestimmung der Position des Tumors in einer Zone oder einem Sektor basiert, der auf einem Querschnitt der Wirbelsäule identifiziert wurde.

Die von den Autoren definierten Zonen entsprechen der folgenden Lokalisation (bzw. Ausbreitung) des Tumors: Zone A – paraossäres Weichteilgewebe; Zone B – oberflächliche periphere intraossäre Zone; Zone C – tiefe intraossäre („zentrale“) Lokalisation (der Tumor liegt neben dem Spinalkanal); Zone D – extraossäre epidurale Lokalisation; Zone E – extraossäre intradurale Lokalisation. Bei metastasierten Läsionen wird die Bezeichnung M eingeführt.

Darüber hinaus wird der Querschnitt der Wirbelsäule in 12 Sektoren unterteilt, die den Sektoren eines Zifferblatts entsprechen. Unter Berücksichtigung der intraorganischen Mikrozirkulation ermöglicht die Lokalisation des bösartigen Tumors innerhalb eines bestimmten Sektors die Bestimmung des erforderlichen Volumens der ablastischen Resektion des Wirbels sowie die Identifizierung der Bereiche, die en block (in einem einzigen Block) reseziert werden sollen:

• Eine Schädigung der Sektoren 4–9 (mit Schädigung mindestens einer der Bogenwurzeln) ist eine Indikation zur Exstirpation des Wirbels. In diesem Fall wird der Wirbelkörper als Ganzes entfernt, während die hinteren Elemente in Fragmenten entfernt werden können.
• Eine Schädigung der Sektoren 3–5 oder 8–10 ist eine Indikation zur Resektion von 3/4 des Wirbels. In diesem Fall wird die Hemivertebralektomie auf der betroffenen Seite en bloc durchgeführt und der kontralaterale Teil des Bogens fragmentarisch entfernt. Der kontralaterale Teil des Wirbelkörpers kann erhalten bleiben.
• Die Läsion der Sektoren 10-3 ist eine Indikation für die Blockentfernung des gesamten Wirbelbogens. Es ist hervorzuheben, dass bei Läsion der Sektoren 10-3 die Operation von einem isolierten hinteren Zugang aus durchgeführt werden kann. Bei anderen Tumorlokalisationen erfolgt die Resektion der Wirbel immer von zwei separaten Zugängen an der Vorder- und Rückseite der Wirbelsäule.

Japanische Autoren (Tomita K. et al., 1997) schlugen eine eigene Einteilung der Wirbel in anatomische Zonen vor. Nach dieser Einteilung gibt es in der Wirbelsäule 5 Zonen: 1 - der Wirbelkörper, 2 - die Wurzeln der Bögen und Gelenkfortsätze, 3 - die Dorn- und Querfortsätze, 4 - der Wirbelkanal, 5 - extravertebrale Lokalisationen, einschließlich paravertebrales Gewebe, Bandscheibe und Muskel-Band-Apparat der Wirbelsäule. Unter Berücksichtigung ihrer eigenen Einteilung der Wirbel in anatomische Zonen schlugen die Autoren eine chirurgische Klassifikation von Wirbelsäulentumoren vor, nach der drei Arten von Tumorläsionen unterschieden werden: Typ A - intraossäre Tumoren mit Schädigung von: 1 - einer der drei intraossären Zonen; 2 - die Wurzel des Bogens und Zone 1 oder 3; 3 - alle drei intraossären Zonen - 1 + 2 + 3; Typ B – extraossäre Tumorausbreitung: 4 – jede intraossäre Lokalisation + Ausbreitung in den Epiduralraum, 5 – jede intraossäre Lokalisation + paravertebrale Ausbreitung, 6 – Beteiligung des benachbarten Wirbels; Typ M: 7 – multiple (polysegmentale) Läsionen und Sprungmetastasen (intraorganische oder „springende“ Metastasen). Diese Klassifikation diente als Grundlage für die von K. Tomita entwickelten polysegmentalen (mehrstufigen) Wirbelsäulenresektionen. Der Autor führt diese Eingriffe, einschließlich der einzeitigen En-Block-Resektion mehrerer Wirbelkörper, vom posterioren Zugang aus mit originalen chirurgischen Instrumenten durch.

Zu beachten ist, dass polysegmentale Läsionen der Wirbel typisch für systemische onkologische Erkrankungen sind.