Ultraschallzeichen von Augenerkrankungen

Normale hämodynamische Parameter werden zum Vergleich mit ähnlichen Parametern bei Patienten mit verschiedenen vaskulären, entzündlichen, neoplastischen und anderen Erkrankungen des Sehorgans verwendet, sowohl im bestehenden als auch im neu gebildeten Gefäßbett.

Der größte Informationsgehalt der Doppler-Methoden zeigte sich bei folgenden pathologischen Prozessen:

• anteriore ischämische Optikusneuropathie;
• hämodynamisch signifikante Stenose oder Okklusion der inneren Halsschlagader, die eine Änderung der Blutflussrichtung im Becken der Augenarterie verursacht;
• Krampf oder Verschluss der zentralen Netzhautarterie;
• Thrombose der zentralen Netzhautvene, der oberen Augenvene und des Sinus cavernosus;
• Frühgeborenen-Retinopathie;
• pseudotumoröse Läsionen des Augenhintergrunds und der Augenhöhle;
• Tumoren des Auges, seiner Anhangsgebilde und der Augenhöhle;
• Netzhautablösung vor dem Hintergrund faseriger Veränderungen im Glaskörper und des proliferativen Stadiums der diabetischen Angioretinopathie;
• Aneurysma der Augenarterie und Krampfadern der Augenhöhle;
• Karotis-Kavernen-Anastomose.

Extraorbitale Gefäßerkrankungen wie Gefäßarteriensklerose und Bluthochdruck, die eine Erhöhung der Gefäßwandsteifigkeit verursachen, führen zu einer Abflachung und Rundung der systolischen Spitze des Dopplerogramms, ihrer Abweichung, dem Auftreten einer zusätzlichen Spitze in der Systole und einer ausgeprägten spektralen Expansion.

Wenn die ICA im Hals verschlossen ist (wenn sie die Mündung der Augenarterie nicht verschließt), wird ein retrograder Blutfluss durch die Augenarterie aufgezeichnet; sie wird zu einer Art Brücke, über die der Weg des kollateralen Blutflusses zum Gehirn realisiert wird.

Bei einer Stenose der Arteria carotis interna verringert sich die lineare Blutflussgeschwindigkeit (LBFV) auf der betroffenen Seite sowohl in der Arteria ophthalmica als auch in ihren Ästen. Vor dem Hintergrund eines Glaukoms mit erhöhtem Augeninnendruck nimmt der periphere Gefäßwiderstand in der zentralen Netzhautarterie (PCA) und im Becken der zentralen Netzhautarterie zu, und die Geschwindigkeiten in der Arteria ophthalmica können abnehmen. Eine Verringerung der Geschwindigkeiten in der zentralen Netzhautarterie und der PCA tritt während des proliferativen Stadiums einer diabetischen Angioretinopathie auf. Schwere Ödeme des retrobulbären Gewebes und eine Verdickung der äußeren Augenmuskulatur bei einer Autoimmunophthalmopathie können den Abfluss venösen Bluts aus der Augenhöhle erschweren, und die LBFV in der ICA sinkt unter den Normalwert. Viele pathologische Zustände, die sich in den das Auge direkt versorgenden Gefäßen entwickeln, führen schnell zu einem Verlust des Sehvermögens, wenn sie nicht rechtzeitig behandelt werden, und ihre frühzeitige Diagnose ist sehr wichtig. Zu dieser Gruppe gehören Spasmen oder Verschlüsse der zentralen Netzhautarterie, Thrombosen der zentralen Netzhautvene und die anteriore ischämische Optikusneuropathie. Bei letzterer kommt es am ersten Krankheitstag zu einer Erschöpfung oder zum Fehlen des Gefäßmusters um den Sehnervenkopf aufgrund eines starken Abfalls der Geschwindigkeitsindizes im Sehnervenkopf. Versuche, das Gefäßmuster dort zu erfassen, sind nicht immer erfolgreich. Während der Behandlung, üblicherweise in der ersten Woche, kommt es im Becken dieser Arterien zu einer Reperfusion mit Wiederherstellung des Blutflusses.

Ein Krampf oder Verschluss der zentralen Netzhautarterie äußert sich in der fehlenden Färbung dieses Gefäßes im Bereich der Papille und des retrobulbären Teils des Sehnervs; die Netzhaut im peripapillären Bereich ist ödematös. Bei teilweiser Durchgängigkeit der Arterie wird das Spektrogramm aufgrund einer Abnahme des BFV niederamplitudenbehaftet.

Eine Thrombose der zentralen Netzhautvene führt zu einer signifikanten Veränderung der intraokularen Hämodynamik. Der Blutfluss in der Vene wird nicht aufgezeichnet oder es kommt zu einer signifikanten Abnahme seiner Geschwindigkeit. Eine Überflutung des Venenbetts der Netzhaut mit Blut führt zu einem Anstieg des Gefäßwiderstands im Becken der zentralen Netzhautarterie, die diastolische Komponente des Blutflusses in der Arterie ist schwach ausgeprägt oder fehlt, die Blutflussgeschwindigkeit in der Augenarterie auf der betroffenen Seite nimmt kompensatorisch ab. Hämodynamische Veränderungen gehen mit einem charakteristischen Bild im B-Modus einher: Die ödematöse Papille und die Makulazone treten hervor, die inneren Membranen des Auges verdicken sich.

Eine Thrombose des Sinus cavernosus, manchmal in Kombination mit einer Thrombose der V. ophthalmica superior, führt zu einer Vergrößerung des Durchmessers dieser Vene; sie wird bei der Kartierung nicht angefärbt; bei fehlendem Blutfluss wird der LSC nicht aufgezeichnet. Bei Durchgängigkeit eines Teils der V. ophthalmica superior kann der Blutfluss in Richtung der Gesichtsvenen gelenkt werden, der venöse Typ des Spektrums bleibt erhalten. Im B-Modus werden Ödeme des retrobulbären Fettgewebes, eine Ausdehnung des Perineuralraums in der Orbita und eine Prominenz der ödematösen Papille beobachtet.

Ausgeprägte hämodynamische Veränderungen im Auge und in der Augenhöhle treten mit der Bildung einer Karotis-Kavernen-Fistel (CCF) auf. Da die klassische Trias dieser Erkrankung (Exophthalmus, Pulsieren des Augapfels und Blasgeräusche in Schläfe und Augenhöhle auf der betroffenen Seite) bei etwa 25–30 % der Patienten fehlt, wird die korrekte Diagnose bei dieser Patientengruppe zunächst durch eine ophthalmologische Ultraschalluntersuchung mittels Doppler-Technik gestellt. Zieht man Parallelen zur klinischen Trias der CCF, lässt sich die klassische „Ultraschall-Trias“ dieser Erkrankung identifizieren:

• teilweise sehr ausgeprägte Dilatation der oberen Augenvene, die im B-Bild über einen größeren Bereich als zusätzliche gekrümmte echofreie röhrenförmige Struktur sichtbar ist;
• retrograder Blutfluss in der oberen Augenvene im Mapping-Modus (die Farbe ändert sich von Blau zu Rot-Orange-Gelb-Tönen);
• Arterialisierung des venösen Blutflusses in der oberen Augenvene (lineare Geschwindigkeiten nehmen zu, retrograde Blutflussrichtung, im Dopplerbild bilden sich scharfe systolische Spitzen).

Der Überlauf des venösen Orbitabetts mit arteriellem Blut beeinflusst die Hämodynamik in den Netzhautgefäßen und der Aderhautschicht: Eine Störung des venösen Abflusses aus intraokularen Strukturen führt zu einem signifikanten Anstieg des peripheren Widerstands im Becken der zentralen Netzhautarterie und in geringerem Maße in der PCA. In der zentralen Netzhautarterie kann die diastolische Geschwindigkeit bis zum Auftreten von Rückflüssen mit Registrierung eines dreiphasigen Dopplerogramms abnehmen; in der PCA nähert sich der RI dem Wert 1. Im B-Modus zeigen sich Ödeme des retrobulbären Gewebes, der Papille, der inneren Augenhäute und eine Erweiterung des Perineuralraums in der Orbita.

Die Dopplerographie hat einen differenzialdiagnostischen Charakter, wenn vor dem Hintergrund ausgeprägter Trübungen im Glaskörper und faseriger Stränge abgelöster Netzhaut und Gefäßmembranen bei Kindern mit narbigen Stadien einer Frühgeborenenretinopathie eine funktionierende Glaskörperarterie festgestellt wird.

Da eine trichterförmige Netzhautablösung durch V-förmige Membranstrukturen des Glaskörpers simuliert werden kann, ist es zur Bestätigung notwendig, ein Netzhautgefäß in dieser Struktur zu erkennen. Dies ist in der Nähe der Stelle, an der die Netzhaut am Sehnervenkopf ansetzt, einfacher. Signale während der Kartierung können schwach ausgeprägt sein und auf einzelnen Fragmenten der Netzhaut verfolgt werden, wenn ein großer Ast der zentralen Netzhautarterie in den Scanbereich fällt. Der LSC in Netzhautgefäßen hat eine geringe Amplitude, die Geschwindigkeiten sind niedriger als in der zentralen Netzhautarterie, manchmal - 2-mal.

In der Projektion der blasenartig abgelösten Aderhaut wird der arterielle Blutfluss gut erfasst, die Geschwindigkeiten übersteigen jene in den Netzhautgefäßen und die meisten „Blasen“ werden bei der Kartierung angefärbt.

Bei Kindern mit Frühgeborenenretinopathie findet sich oft ein rauer oder schlecht definierter Strang, der mit einer Kante im Bereich des Sehnervenkopfes fixiert ist, mit der anderen - im Bereich der hinteren Linsenkapsel und des retrolentalen fibrovaskulären Gewebes, was bei solchen Kindern recht häufig vorkommt. Mit einem solchen Ultraschallbild entsteht der Eindruck einer T-förmigen Netzhautablösung. Der Mapping-Modus ermöglicht es Ihnen jedoch, einen üblicherweise gut definierten arteriellen Fluss in der Projektion des Strangs zu sehen, dessen Geschwindigkeitseigenschaften oft viel höher sind als in den Netzhautgefäßen, die Blutflusssignale sind klarer.

Die Farbduplex-Scan-Methode ist besonders wichtig bei der Untersuchung von Patienten mit Verdacht auf ophthalmologische Onkologie. In einer pädiatrischen onkologischen Klinik ermöglicht die Erkennung und Beurteilung des neovaskulären Bettes die Differenzialdiagnose zwischen Retinoblastom, tumorartigen Ablagerungen von hartem Exsudat im subretinalen Raum und in den Netzhautschichten bei Morbus Coats sowie fibrovaskulären Wucherungen im Glaskörper bei narbigen Stadien der Frühgeborenenretinopathie.

Die überwiegende Mehrheit der intraokularen malignen Neoplasien bei Kindern stellt das Retinoblastom dar. Die Farbduplex-Untersuchung ermöglicht die Erkennung von Tumorgefäßen in der Läsion, selbst bei massiven Versteinerungsbereichen.

In den Narbenstadien der Frühgeborenenretinopathie erzeugen sich entwickelnde fibrovaskuläre Strukturen einen akustischen „Plusgewebe“-Effekt, doch anders als beim Retinoblastom sind die Signale vom Blutfluss durch kleine Gefäße in seiner Projektion ziemlich schwach und der Blutfluss ist aufgrund seiner geringen Geschwindigkeit schwer zu registrieren.

Harte Exsudatablagerungen am Augenhintergrund von Kindern mit Morbus Coats sind im B-Mode-Ultraschall nahezu identisch mit einem Retinoblastom. Die korrekte Diagnose wird durch eine Kombination sonographischer Kriterien gestellt, darunter die Avaskularität der Läsionen und die Aufzeichnung nur des Netzhautgefäßes an der Oberfläche der Formation, dessen Blutflusssignale meist instabil sind, wodurch der Blutfluss nicht aufgezeichnet werden kann.

Bei Erwachsenen besteht die wichtigste Aufgabe darin, das Aderhautmelanom, das bis zu 80 % aller malignen intraokularen Tumoren ausmacht, von der Pseudotumorphase der zentralen involutionären Netzhautdystrophie, subretinalen und subchoroidalen Blutungen, Metastasen und Hämangiomen der Aderhaut zu unterscheiden. Eine Kombination sonografischer, einschließlich dopplerografischer, Merkmale ermöglicht es uns, diese Aufgabe erfolgreich zu bewältigen.

Aderhautmelanome sind durch die Entwicklung eines überwiegend arteriellen Netzwerks in der Läsion gekennzeichnet. Ein oder mehrere zuführende Gefäße sind am Rand der Formation deutlich erkennbar, der Grad der Vaskularisierung variiert von spärlich bis sehr ausgeprägt. Auch die Verteilung neu gebildeter Arterien im Tumor variiert bei verschiedenen Patienten. Aufgrund der unvollständigen neoplastischen Angiogenese fehlen einige Bestandteile der Gefäßwand, weshalb Doppler-Aufnahmen Abweichungen einiger Blutflussparameter von der Norm zeigen.

Aderhautmetastasen, die zweithäufigsten malignen intraokularen Neoplasien bei Erwachsenen, ähneln hinsichtlich ihrer Gefäßeigenschaften Melanomen. Die Diagnose basiert auf einer Kombination von Ultraschallkriterien. Ein großes arterielles Versorgungsgefäß wird bei einem metastasierten Tumor deutlich seltener nachgewiesen, der Grad der Vaskularisierung ist meist moderat, und es herrscht ein diffuses, multizentrisches Wachstumsmuster vor.

Mit der Zeit entwickeln Aderhauthämangiome ein entwickeltes Gefäßnetzwerk mit Anzeichen arteriovenöser Shunts im Angiobett und hoher Echogenität im B-Modus.

Tumorartige hervortretende Herde am Augenhintergrund, die bei subretinalen und subchoroidalen Blutungen, der Pseudotumorphase einer zentralen involutionären Netzhautdystrophie usw. auftreten, sind im Mapping-Modus avaskulär, was in Kombination mit anderen Parametern eine Differentialdiagnose in einer onkologischen Klinik ermöglicht.

Bei einer genau gestellten Diagnose eines intraokularen Tumors sind Doppler-Charakteristika (Grad und Art der Neovaskularisation, hämodynamische Parameter in Tumorgefäßen) ein wichtiges Kriterium für den Erfolg einer organerhaltenden Behandlung. Zu den positiven Kriterien zählen neben einer Volumenreduktion des Neoplasmas eine Verödung des Gefäßbetts, eine Abnahme des LSC, eine Widerstandserhöhung im Tumorbecken, die als Gefäßobstruktion aufgrund postradioaktiver nekrotischer Veränderungen in der Läsion bewertet wurde, die Auswirkungen von Polychemotherapie, Laserzerstörung usw.

CDS hilft bei der Differentialdiagnose raumfordernder Läsionen der Augenhöhle und der Augenanhangsgebilde, da zahlreiche pathologische Zustände wie Dakryoadenitis, entzündliches Granulom, Hämatom usw. im B-Modus nur schwer von einem neoplastischen Prozess zu unterscheiden sind. Gleichzeitig hilft die Art der Tumorvaskularisierung bei der Bestimmung ihrer Art. So weisen neurogene Tumoren - Gliome und Meningeome - eine unterschiedlich starke Blutversorgung auf (bei Meningeomen ist das Gefäßnetz gut entwickelt). Bei kleinen Lymphosarkomen, die in der Bindehaut der Augenlider - dem Augapfel - lokalisiert sind, sind die Gefäße einzeln und an der Oberfläche der Herde sichtbar. In einigen Fällen werden bei Erwachsenen bei retrobulbär gelegenen Hämangiomen vor dem Hintergrund von Kavernen auch einige Signale aufgezeichnet. Gleichzeitig weisen gemischte Hämangiome im Augenlidbereich und Rhabdomyosarkome bei Kindern ein gut entwickeltes Gefäßnetz auf.

Daher erfordert derzeit ein bestimmter Bereich pathologischer Zustände des Auges, seiner Adnexe und der Augenhöhle den obligatorischen Einsatz des gesamten Arsenals an Doppler-Techniken für eine rechtzeitige und korrekte Diagnostik, von der nicht nur die Lebensqualität eines Patienten mit erhaltenem Sehvermögen, sondern oft auch das Leben selbst abhängt. In einigen Fällen hilft die Dopplerographie in Kombination mit B-Scan, teurere, manchmal invasive Eingriffe wie Röntgenangiographie und CT, MRT zu vermeiden und übertrifft diese bei einigen Krankheiten an Informationsgehalt.