Vakuum-Hypothermie-Fetal-Extraktion

Das Risiko einer fetalen Verletzung während einer operativen Entbindung durch den natürlichen Geburtskanal ist immer vorhanden, steigt jedoch vor dem Hintergrund einer fetalen Hypoxie (Asphyxie) stark an. Darüber hinaus verursachen geburtshilfliche Operationen selbst reflektorische Veränderungen der fetalen Herzaktivität, die sich in unterschiedlichem Ausmaß äußern und denen bei Asphyxie ähneln. Literaturdaten und geburtshilfliche Praxis zeigen, dass chirurgische Eingriffe während der Wehen oft mit fetaler Asphyxie einhergehen. In vielen Fällen werden Operationen bei drohender oder beginnender Asphyxie des intrauterinen Fötus sowie bei solchen Zuständen der Mutter (späte Toxikose, Blutung usw.) eingesetzt, die den Fötus selbst mit Asphyxie bedrohen.

Lange Zeit galten mechanische Traumata bei geburtshilflichen Operationen bei vielen Geburtshelfern als Hauptursache für Geburtstraumata mit Folgen in Form von Erstickung, Hirnblutungen oder neurologischen Symptomen bei Neugeborenen.

Derzeit mehren sich die Berichte, dass die Hauptursache für Schäden am zentralen Nervensystem des Fötus eine intrauterine Asphyxie ist, die aus verschiedenen Gründen auftritt und zu schweren Durchblutungsstörungen bis hin zum Auftreten von Hirnblutungen und Rupturen des Kleinhirntentoriums führen kann.

In den letzten Jahren wurde die entwickelte Methode der kraniozerebralen Hypothermie des Fötus während der Geburt erfolgreich zur Behandlung der fetalen Asphyxie eingesetzt.

In der modernen Biologie und Medizin gilt die Senkung der Gehirntemperatur – die „Hypothermie“ – als zuverlässige Methode, um die Widerstandsfähigkeit des Hirngewebes (das bekanntlich vor allem unter Hypoxie des Organismus leidet) gegen Sauerstoffmangel zu erhöhen, die Entstehung von Hypoxie zu verhindern und ihre pathologischen Folgen zu beseitigen. Sie ermöglicht es, den Organismus vorübergehend und reversibel auf ein reduziertes Vitalaktivitätsniveau zu versetzen. Zahlreiche Studien haben bewiesen, dass bei einer moderaten Senkung der Gehirntemperatur der Sauerstoffverbrauch des Gehirngewebes um 40-75 % sinkt.

Während des Abkühlprozesses sinkt der Sauerstoffverbrauch des Körpers mit jedem Grad Temperaturabfall um 5 %. Unter dem Einfluss der Unterkühlung nimmt die Bindung von Sauerstoff an Hämoglobin zu und die Löslichkeit von Kohlendioxid im Blut steigt.

Durch kraniozerebrale Hypothermie kann im Vergleich zur allgemeinen Hypothermie das Risiko von Komplikationen der Atemwege und des Herz-Kreislauf-Systems bei gleicher oder sogar stärkerer Kühlung des Gehirns verringert werden, da ein signifikanter Gradient zwischen der Temperatur des Gehirns und des Körpers erreicht wird. Experimente von Parkins et al. (1954) haben gezeigt, dass Tiere vor dem Hintergrund einer Hypothermie des Gehirns (32°) eine 30-minütige Trennung des Herzens vom Blutkreislauf schmerzlos überstehen konnten. Ähnliche Ergebnisse wurden auch von Allen et al. (1955) erzielt. Laut Duan-Hao-Shen (1960) führte die Unterbrechung des Blutflusses zum Gehirn durch die zervikalen Hirnarterien für 40-60 Minuten bei Kühlung des Kopfes (30°) bei Versuchstieren nicht zu irreversiblen Veränderungen. Bei einer Gehirntemperatur von 30,1–27,1° C (bzw. im Rektum 33–34° C) nahm die Blutfüllung um 40-50 % ab; bei tiefer Hypothermie verringerte sie sich um 65–70 %.

Studien weisen auf eine Verringerung der Blutflussrate in den Hirngefäßen während der kraniozerebralen Hypothermie hin. Während dieses Prozesses erscheinen allmählich langsame Potenziale im Elektroenzephalogramm, und die bioelektrische Aktivität des Gehirns wird unterdrückt. Laut dem Autor halbierte sich bei mäßiger Hypothermie, d. h. einem Abfall der Gehirntemperatur auf 28 °C, die Intensität des Blutflusses in den Hauptgefäßen. Die ins Gehirn gelangende Blutmenge nahm ab, je schneller die Temperatur sank. Das wichtigste Ergebnis der kraniozerebralen Hypothermie ist ihre Fähigkeit, die Nutzungsdauer der Sauerstoffreserven deutlich zu verlängern und die funktionelle Aktivität unter Bedingungen ihrer Insuffizienz aufrechtzuerhalten. Die durch die kraniozerebrale Hypothermie geschaffenen Bedingungen sind als schonend anzusehen, da sie die Aktivität der lebenswichtigen Körperfunktionen auf ein neues, ökonomischeres Niveau heben.

Die Durchführung einer kraniozerebralen Hypothermie unter hypoxischen Bedingungen in einem klinischen Umfeld verfolgt mehrere Ziele:

• Verringerung des Sauerstoffbedarfs des Körpers und insbesondere des Gehirns;
• Vorbeugung oder Beseitigung eines Hirnödems durch Wiederherstellung des Blutflusses und der Mikrozirkulation in den Hirngefäßen;
• Wiederherstellung des Gleichgewichts zwischen der Bildung und Entfernung von H ⁺ -Ionen.

Hypothermie führt zwar zu einer Verringerung des Sauerstoffverbrauchs des Hirngewebes, beeinträchtigt jedoch nicht dessen Fähigkeit zur Sauerstoffaufnahme. Die positive Eigenschaft der kraniozerebralen Hypothermie liegt in der Möglichkeit einer schnellen, effektiven Hypothermie über einen relativ kurzen Zeitraum.

Grundlage für die Entwicklung und Einführung der Methode der kraniozerebralen Hypothermie des Fötus und Neugeborenen unter hypoxischen Bedingungen in die klinische Praxis waren die Beobachtungen einer großen Zahl von Autoren, die die Unbedenklichkeit der Kühlung des Fötus während der Hypothermie des Körpers der Mutter nachwiesen, durch die die Temperatur des Fötus gesenkt wurde. Hypothermie wurde bei schwangeren Frauen durchgeführt, wenn aufgrund schwerer Erkrankungen des Herz-Kreislauf-Systems und des Gehirns Indikationen für eine Operation vorlagen. Die Sicherheit der Kühlung des Körpers der Mutter für den Fötus wurde in experimentellen Studien nachgewiesen, die zeigten, dass ein Unterbrechung der Blutzirkulation bei der Mutter und ein Temperaturabfall unter 0 ° mit der normalen Entwicklung des Fötus vereinbar sind, mit Ausnahme des Stadiums der Schwangerschaft, in dem sich die Hämochorialplazenta bildet. Tiere, die während der intrauterinen Entwicklung einer Kühlung unterzogen wurden, hatten anschließend normale Nachkommen. Experimente an Hunden zeigten, dass eine Abnahme der Gebärmutterblutzirkulation während einer allgemeinen Hypothermie den Zustand des Fötus nicht verschlechtert. Die Autoren kommen zu dem Schluss, dass Hypothermie die Widerstandsfähigkeit des Fötus gegenüber Hypoxie erhöht, da durch die Temperaturabnahme die Stoffwechselaktivität und der Sauerstoffverbrauch stark reduziert werden.

Neugeborene Tiere sind deutlich widerstandsfähiger gegen Kälte. Dies wurde in den Experimenten von Fairfield (1948) gezeigt, der die Körpertemperatur neugeborener Ratten auf + 2,5 °C senkte, während in einigen Beobachtungen eine Stunde lang keine Herzkontraktionen auftraten und kein Sauerstoffverbrauch beobachtet wurde, während die Tiere überlebten. Laut Davey et al. (1965), Kamrin, Mashald (1965) und Herhe et al. (1967) verliefen Schwangerschaft und Geburt bei intrakraniellen Operationen an schwangeren Frauen unter allgemeiner Hypothermie komplikationslos. Nach den Operationen wurden keine negativen Auswirkungen auf den Fötus und seine weitere Entwicklung beobachtet. Hess, Davis (1964) führten während einer Operation an einer schwangeren Frau unter allgemeiner Hypothermie eine kontinuierliche EKG-Aufzeichnung von Mutter und Fötus durch. Die Beobachtung dauerte 16 Stunden – vom Beginn der Hypothermie bis zur Wiederherstellung der Normaltemperatur. Mit sinkender Temperatur sank der Blutdruck, der Puls der Mutter verlangsamte sich und die fetale Herzfrequenz sank. Nach Beginn der Erwärmung wurden die Ausgangsparameter kehrte allmählich auf das Ausgangsniveau zurück. Einen Monat nach der Operation setzten die Wehen ein. Der Apgar-Score des Kindes bei der Geburt betrug 7. Barter et al. (1958) beschrieben 10 Fälle von Hypothermie während eines Kaiserschnitts aufgrund von Eklampsie mit günstigem Ausgang für Mutter und Fötus. Herhe, Davey (1967) stellten bei einer speziellen psychologischen Untersuchung eines 4-jährigen Kindes, dessen Mutter in der 36. Schwangerschaftswoche unter allgemeiner Hypothermie einer intrakraniellen Operation unterzogen wurde, keine Abweichungen in der psychomotorischen Entwicklung des Kindes fest. Die Anwendung der Methode der kraniozerebralen Hypothermie des Fötus während der Wehen, die erstmals in der Geburtshilfe von KV Chachava, P. Ya. Kintraya et al. (1971) angewendet wurde, ermöglichte die Durchführung einer Kryotherapie des Fötus während seiner Hypoxie, wenn andere Methoden zur Beeinflussung des Fötus zur Verbesserung seines funktionellen Zustands wirkungslos waren. Nach den Daten von P. Ya. Kintraya et al. (1971) stellten fest, dass der Einsatz dieser Methode bei komplizierten Geburten die perinatale Mortalität um 24,3 % senkte. AA Lominadze (1972) kam zu dem Schluss, dass sich während der kraniozerebralen Hypothermie des Fötus während der Wehen der Funktionszustand seines Herz-Kreislauf-Systems verbessert, Widerstand und Tonus der Hirngefäße normalisiert werden, der intrakraniale Druck sinkt und die Hirndurchblutung verbessert wird. Klinische, neurologische und elektrophysiologische (EKG, EEG, REG) Untersuchungen von Kindern, die vor dem Hintergrund einer kraniozerebralen Hypothermie eine intrauterine Asphyxie erlitten hatten, bestätigten, dass der Einsatz dieser Methode die Entwicklung irreversibler Veränderungen im fetalen Gehirn verhindert und die Erholungsprozesse im zentralen Nervensystem des Neugeborenen beschleunigt. Gleichzeitig kam es in der Neugeborenenperiode nach der Hypothermie zu einem allmählichen Anstieg der Körpertemperatur (über 48 Stunden). Dies kann positiv bewertet werden.da die Normalisierung der Stoffwechselvorgänge in den Geweben des zentralen Nervensystems nach einer Asphyxie vergleichsweise langsamer erfolgt. Eine niedrigere Gehirntemperatur reduziert somit den Sauerstoffbedarf des Gewebes nicht nur während der Asphyxie, sondern auch in der anschließenden Phase der Erholung beeinträchtigter Funktionen.

Bei fetaler Asphyxie während der Wehen und der Notwendigkeit einer operativen Entbindung durch den natürlichen Geburtskanal verwendet die moderne Geburtshilfe Geburtszangen oder eine Vakuumextraktion des Fötus. Die instrumentelle Extraktion des Fötus ist eine extreme geburtshilfliche Maßnahme. Wie KV Chachava (1969) schrieb, greift der Geburtshelfer zu Instrumenten, wenn die Gesundheit und das Leben von Mutter und Fötus gefährdet sind. Wenn es um Indikationen für eine Operation aufgrund des bedrohlichen Zustands des Fötus geht, dann handelt es sich in erster Linie um Asphyxie, eine Durchblutungsstörung. Zange und Vakuumextraktor sind so konstruiert, dass sie den Kopf für die anschließende Traktion zuverlässig fixieren. Und eine solche Fixierung bleibt für das Neugeborene nicht spurlos und kann an sich Asphyxie und zerebrale Durchblutungsstörungen verursachen.

Bei einer operativen Entbindung steigt im Vergleich zur Spontangeburt naturgemäß die perinatale Morbidität und Mortalität. So zeigten laut Friedbeig (1977) die Ergebnisse einer Analyse von 14.000 Geburten, dass bei Kaiserschnittentbindungen während der Schwangerschaft häufiger Kinder mit einem niedrigen Apgar-Wert geboren werden (21,5 %). Ein Kaiserschnitt beeinträchtigt nicht nur die Anpassung des Kindes an das extrauterine Leben in den ersten Lebensminuten, sondern auch den Verlauf der gesamten frühen Neugeborenenperiode. So betrug die perinatale Mortalität bei Kaiserschnittentbindungen 3,8 %, bei Spontangeburten 0,06 %.

Geburtshilfliche Operationen zur Entbindung durch den natürlichen Geburtskanal sind für den Fötus besonders gefährlich. Unter den Methoden der operativen Entbindung durch den natürlichen Geburtskanal ist die Vakuumextraktion des Fötus heute eine der am häufigsten verwendeten. Es ist zu beachten, dass in manchen Fällen die Vakuumextraktion die einzig mögliche Entbindungsoperation ist, um ein lebendes Kind zu bekommen. Laut Altaian et al. (1975) betrug die perinatale Mortalitätsrate bei Verwendung einer Geburtszange 2,18 % und bei der Vakuumextraktion 0,95 %. Die Häufigkeit schwerer mütterlicher Traumata beträgt 16,4 % bei Verwendung einer Geburtszange und 1,9 % bei Verwendung einer Vakuumextraktion. Laut MA Mchedlishvili (1969) wurde die höchste Mortalitätsrate in der Gruppe der mit einer Geburtszange entbundenen Kinder (7,4 %) festgestellt, dann in der Gruppe der per Kaiserschnitt entbundenen Kinder (6,3 %) und die niedrigste bei Verwendung einer Vakuumextraktion (4,4 %). Ein identisches Muster wurde in den Arbeiten von VN Aristova (1957, 1962) gefunden. Laut GS Muchiev und OG Frolova (1979) betrug die perinatale Mortalität bei Frauen, deren Geburt mit einer Geburtszange endete, 87,8 % und bei einer Vakuumextraktion des Fötus 61 %. Laut Plauche (1979) treten bei Verwendung eines Vakuumextraktors in 14,3 % der Fälle subaponeurotische Hämatome, in 12,6 % Schürfwunden und Schädelverletzungen, in 6,6 % Kephalhämatome und in 0,35 % der Fälle intrakranielle Blutungen auf. Bei der Beurteilung der Häufigkeit früher und später neurologischer Störungen bei Kindern wurde nur ein geringer Unterschied zwischen Geburten mit einem Vakuumextraktor und Spontangeburten festgestellt. Man kam zu dem Schluss, dass der Vakuumextraktor bei technischer Richtigkeit und Indikation im Einzelfall wirksam und weniger traumatisch ist als andere instrumentelle Entbindungsmethoden.

Bei bestimmungsgemäßer Verwendung erwies sich der Vakuumextraktor als wirksames Hilfsmittel und mit weniger Nebenwirkungen als eine Geburtszange. Die Kinder wurden am 1. und 5. Tag nach der Geburt mithilfe der Brazelton Neonatal Behavior Scale und standardmäßigen nephrologischen Untersuchungen untersucht. Die mit dem Vakuumextraktor extrahierten Kinder reagierten am 1. Tag in Verhaltenstests schlechter auf externe Reize und zeigten in der neurologischen Untersuchung weniger optimale Reaktionen als die Kontrollgruppe. Diese Unterschiede zwischen den Gruppen verschwanden am 5. Tag. Es zeigte sich, dass die niedrigste perinatale Mortalität (1,5 %) und Morbidität (1,6 – 2,1 %) bei Kindern in Fällen beobachtet wurde, in denen die Indikationen für den Einsatz einer Geburtszange ohne intrauterine fetale Asphyxie eine Herzerkrankung der Mutter oder Wehenschwäche waren. Beim Einsatz einer Geburtszange aufgrund einer späten Schwangerschaftstoxikose oder drohender intrauteriner Asphyxie oder einer Kombination dieser Indikationen erhöhten sich die perinatale Mortalität und Morbidität der Kinder um das 3- bis 4-Fache. Letztere nahm mit zunehmender Dauer der intrauterinen Asphyxie ebenfalls zu. Auch die perinatale Mortalität nahm mit zunehmender Dauer der Wehen und der wasserfreien Periode zu, ein solcher Zusammenhang mit der Morbidität der Kinder während ihrer späteren Entwicklung konnte jedoch nicht festgestellt werden.

Laut KV Chachava (1962), dem ersten Anwender der Vakuumextraktion in den GUS-Staaten, ist die Verwendung einer Geburtszange bei klinisch-neurologischen und elektrophysiologischen Untersuchungen von Kindern, die mit einer Geburtszange und einem Vakuumextraktor entnommen wurden, ein gröberer Eingriff und verursacht neben neurologischen Komplikationen häufig erhebliche Veränderungen der elektrischen Hirnaktivität. Bei Verwendung eines Vakuumextraktors, der das Risiko einer Hirnschädigung deutlich reduziert, zeigt das Elektroenzephalogramm in den meisten Fällen ein normales Bild. Bei der Untersuchung von Neugeborenen, die mit einer Geburtszange und einem Vakuumextraktor entnommen wurden, kamen Wissenschaftler zu dem Schluss, dass ihr klinisch-neurologischer Status sowie elektrophysiologische Indikatoren (EKG, EEG) auf eine größere schädigende Wirkung der Geburtszange im Vergleich zu einem Vakuumextraktor hinweisen. Bei der Untersuchung des Säure-Basen-Haushalts des Blutes von Mutter und Fötus während der Vakuumextraktion wurde eine Azidose des Blutes von Mutter und Fötus bei spontanen und operativen Entbindungen festgestellt, und die Vakuumextraktion hat keinen negativen Einfluss auf den Säure-Basen-Haushalt des Blutes von Mutter und Fötus. Eine Reihe von Forschern stellte einen Anstieg der Anzahl von Neugeborenen mit Netzhautblutungen während der fetalen Vakuumextraktion im Vergleich zu Spontangeburten fest. Forschungsdaten zufolge wurden Netzhautblutungen bei 31 % der Neugeborenen nach Spontangeburten und bei 48,9 % nach der Vakuumextraktion festgestellt. Es wird angenommen, dass das Auftreten von Netzhautblutungen weniger mit der Vakuumextraktion selbst zusammenhängt, sondern mit der geburtshilflichen Situation, die diesen Eingriff erforderlich machte. Die Vakuumextraktion des Fötus ist derzeit die häufigste geburtshilfliche Operation.

Es ist zu beachten, dass viele Autoren beim Vergleich der langfristigen Folgen von Geburtszangen- und Vakuumextraktionsoperationen die Position des Kopfes im Becken nicht berücksichtigen. Daher vergleichen mehrere Studien die Vakuumextraktion des Fötus mit dem an den Beckeneingang gedrückten Kopf mit der Hohlraum- oder Geburtszange. Beim Vergleich von Operationen mit gleichen Indikationen und Erkrankungen kommen viele Forscher zu dem Schluss, dass die Vakuumextraktion des Fötus für Kinder schonender ist als die Anwendung einer Geburtszange. Die meisten ungünstigen Ergebnisse bei ihrer Anwendung sind auf einen Verstoß gegen die Operationsregeln zurückzuführen (schnelle Vakuumbildung, ständige Traktion, Abweichung von der Beckenachse und Abreißen der Geräteschale).

Um die subtilsten Abweichungen in der Psyche von Vorschul- und Schulkindern zu beurteilen, werden sie einer psychologischen Untersuchung unterzogen. Zu diesem Zweck werden verschiedene Tests verwendet, um den geistigen Entwicklungsstand des Kindes, die Art der Persönlichkeitserfahrung und die Fantasie des Kindes zu ermitteln. Es gab keinen Zusammenhang zwischen dem Koeffizienten der geistigen Entwicklung und den Entbindungsmethoden. Es gab auch keinen Zusammenhang zwischen dem Koeffizienten der geistigen Entwicklung und der Häufigkeit einer späten Toxikose während der Schwangerschaft, verlängerter Wehen oder der Beurteilung des Zustands des Kindes gemäß der Apgar-Skala. Der geistige (56 % der Kinder begannen im Durchschnitt mit 18,4 Lebensmonaten zu sprechen) und körperliche Entwicklungsstand (65 % der Kinder begannen mit 12,8 Lebensmonaten zu laufen) der Kinder war gleich.

Abschließend sei darauf hingewiesen, dass sich die Vakuumextraktion und die Anwendung einer Geburtszange nicht gegenseitig ausschließen, wie einige moderne Autoren betonen, und dass jede von ihnen ihre eigenen Bedingungen, Indikationen und Kontraindikationen hat.

Bekanntlich gibt es keine sicheren Entbindungsoperationen für Fötus und Mutter. Sofern der Fötus nicht den schädigenden Auswirkungen einer Hypoxie ausgesetzt ist, verursachen kurzfristige Entbindungsoperationen mit Vakuumextraktion oder Geburtszange unter günstigen Geburtsbedingungen (normale Becken- und Kopfgröße, Position des Kopfes im Beckenraum) in der Regel keine Schäden am Fötus. Bei fetaler Asphyxie steigt das Schädigungsrisiko mit jeder chirurgischen Interventionsmethode, deren Ausmaß direkt von der Dauer und Schwere der Asphyxie sowie der Operationsdauer abhängt. Moderne Methoden der operativen Entbindung durch den natürlichen Geburtskanal sind trotz großer Erfolge in der praktischen Geburtshilfe noch immer recht unvollkommen. Daher ist die Erfindung und Einführung neuer Entbindungsinstrumente in die geburtshilfliche Praxis, die eine möglichst schonende und atraumatische Entnahme des Fötus ermöglichen, von nicht geringer Bedeutung.

Eine Analyse von Literaturdaten und eigene Untersuchungen zeigen, dass die kraniozerebrale Hypothermie des Fötus während der Wehen eine neue, wirksame Methode zur Bekämpfung von Hypoxie darstellt und das ZNS des Fötus vor intrakraniellen Geburtstraumata schützt, deren Risiko bei instrumenteller Entbindung besonders hoch ist. Darüber hinaus kommen die meisten Autoren zu dem Schluss, dass bei fetaler Hypoxie in Kombination mit anderen Indikationen für eine chirurgische Entbindung, die bekanntlich oft kombiniert werden, die Vakuumextraktion eine schonendere und in manchen Fällen die einzig mögliche Operation ist.

Da es in der einheimischen Literatur keine monografischen Arbeiten über die Anwendung der Methode der fetalen Hypothermie bei geburtshilflichen Operationen zur Entbindung von Babys gibt und auch keine Daten über eine vergleichende Bewertung der Operation Kaiserschnitt, der Geburtszange und des Vakuum-Hypotherm-Extraktors in der perinatalen Versorgung des Fötus vorliegen, geben wir hier eine detaillierte Beschreibung des Vakuum-Hypotherm-Extraktors sowie der Operationstechnik, Indikationen und Kontraindikationen für diese Operation.