Ventrikuläre Tachykardie bei Kindern: Symptome, Diagnose, Behandlung

Die ventrikuläre Tachykardie nimmt in der Arrhythmologie einen besonderen Platz ein, da sie eine große Variabilität der klinischen Manifestationen und in einigen Fällen eine hohe Wahrscheinlichkeit einer ungünstigen Prognose aufweist. Viele ventrikuläre Tachykardien sind mit einem hohen Risiko für Kammerflimmern und infolgedessen für einen plötzlichen Herztod verbunden. Die ventrikuläre Tachykardie ist ein ventrikulärer Rhythmus mit einer Herzfrequenz von 120-250 pro Minute, der aus drei oder mehr aufeinanderfolgenden ventrikulären Komplexen besteht. Der ventrikuläre Komplex ist meist breit, deformiert, oft wird eine AV-Dissoziation festgestellt, manchmal eine retrograde Aktivierung der Vorhöfe mit 1:1-Überleitung. Der ungünstigste Verlauf der ventrikulären Tachykardie tritt bei Neugeborenen, Patienten mit Long-QT-Syndrom und organischen Herzerkrankungen auf. In Abwesenheit einer organischen Pathologie verläuft die Arrhythmie in den meisten Fällen lange Zeit günstig. Bei länger anhaltender ventrikulärer Tachykardie im Kindesalter ist jedoch eine Zunahme hämodynamischer Störungen infolge der Arrhythmie zu verzeichnen, die mit der Entwicklung eines Kreislaufversagens und einer Verschlechterung der Prognose verbunden ist.

Epidemiologie

Bei Kindern ist die ventrikuläre Tachykardie eine relativ seltene Arrhythmie. Ihre Prävalenz im Kindesalter wurde nicht untersucht. Sie tritt bei Kindern mit einer Häufigkeit von bis zu 6 % aller Arrhythmien auf. Das Verhältnis zwischen ventrikulärer Tachykardie und SVT beträgt 1:70.

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Ursachen der ventrikulären Tachykardie

Bei Kindern wird ventrikuläre Tachykardie häufig durch organische Herzerkrankungen verursacht: dilatative Kardiomyopathie, Myokarditis, arrhythmogene rechtsventrikuläre Dysplasie, Herztumoren, ischämische Läsionen bei Patienten mit Koronararterienanomalien, anatomische Ursachen nach chirurgischer Korrektur angeborener Herzfehler. Weitere Ursachen für ventrikuläre Tachykardie können Phäochromozytom, Überdosierung von Herzglykosiden und Antiarrhythmika sein. In über 70 % der Fälle wird die ventrikuläre Tachykardie bei Kindern als idiopathisch angesehen.

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Symptome einer ventrikulären Tachykardie

Die Schwere der klinischen Symptome hängt vom Vorhandensein oder Fehlen einer organischen Herzerkrankung, dem Alter, der klinischen Variante der ventrikulären Tachykardie und den Eigenschaften des elektrophysiologischen Substrats der Arrhythmie ab. Bei Patienten mit organischen Herzerkrankungen geht die Tachykardie meist mit Symptomen eines Kreislaufversagens einher; Kinder spüren Unterbrechungen im Herzbereich (nicht-paroxysmale ventrikuläre Tachykardie). Eine paroxysmale ventrikuläre Tachykardie geht mit Herzklopfen, Beschwerden im Brustbereich, oft Schwäche, Schwindel und Angstgefühlen einher; bei einem längeren Anfall entwickeln sich Symptome eines Kreislaufversagens. In manchen Fällen geht der Anfall mit Bewusstlosigkeit einher. Neugeborene zeigen häufig Tachypnoe, Kurzatmigkeit, Blässe oder Zyanose der Haut, Lethargie, Schwäche, eine vergrößerte Leber und Ödeme. Ältere Kinder mit idiopathischer nichtparoxysmaler ventrikulärer Tachykardie sind trotz der anhaltenden nichtparoxysmalen ventrikulären Tachykardie oft asymptomatisch oder weisen nur minimale klinische Manifestationen auf. In Familien mit Kindern mit lebensbedrohlichen Arrhythmien wurde eine hohe Inzidenz plötzlicher Todesfälle in jungem Alter (unter 40 Jahren) berichtet.

Klassifikation der ventrikulären Tachykardie

Die elektrophysiologische Klassifikation der ventrikulären Tachykardie umfasst die topische Lokalisation der Arrhythmie (linksventrikulär, rechtsventrikulär, faszikulär), ihren Mechanismus ( Reentry, Ektopie, Triggeraktivität) und ihre Morphologie (monomorph, polymorph, bidirektional). Gemäß der Klassifikation von Lown sollte die ventrikuläre Tachykardie in die Abstufungen IVB-V der ventrikulären Rhythmusstörungen eingeteilt werden. Die klinische und elektrokardiographische Klassifikation der ventrikulären Tachykardie umfasst die Unterteilung in paroxysmal und nicht paroxysmal; anhaltend und instabil (eine ventrikuläre Tachykardie, die länger als 30 s anhält, wird als anhaltend angesehen, in der Pädiatrie – mehr als 10 s); polymorph (mehrere Morphologien des Ventrikelkomplexes) und monomorph; idiopathisch (ohne Anzeichen einer strukturellen Herzpathologie und klinischer Syndrome) und VT aufgrund einer organischen Myokardschädigung; relativ hämodynamisch stabil und instabil; rechten und linken Ventrikel.

Kammerflimmern ist eine chaotische, asynchrone Erregung einzelner Muskelfasern oder kleiner Fasergruppen. Diese lebensbedrohliche ventrikuläre Arrhythmie führt zum Herzstillstand und zum Blutkreislaufstillstand.

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Diagnose einer ventrikulären Tachykardie

Elektrokardiographische Anzeichen einer ventrikulären Tachykardie sind recht spezifisch. Der Tachykardierhythmus übersteigt den Sinusrhythmus um mindestens 10 %. Die Breite des Ventrikelkomplexes beträgt bei Neugeborenen und Kleinkindern 0,06–0,11 s und bei Kindern über 3 Jahren immer mehr als 0,09 s. Die QRS-Morphologie unterscheidet sich immer von der im Sinusrhythmus mit normaler Überleitung zu den Ventrikeln und stimmt in der Regel mit derQRS -Morphologie ventrikulärer Extrasystolen überein. Die P- Welle kann in drei Varianten erkannt werden:

• negativ retrograd, dem QRS-Komplex folgend;
• nicht definiert;
• normaler Sinus mit einer geringeren Frequenz als ventrikuläre Komplexe. Das RR- Intervall ist regelmäßig, kann aber bei Sinus-„Captures“ unregelmäßig sein.

Silks und Garson schlugen Kriterien für die „bevorzugte“ Diagnose einer ventrikulären Tachykardie im Kindesalter vor:

• das Vorhandensein einer AV-Dissoziation, die bei den meisten Kindern mit ventrikulärer Tachykardie vorliegt;
• bei einer 1:1-retrograden Vorhofaktivierung folgt die P- Welle jedem QRS-Komplex;
• zeichnen Sie regelmäßig Fusionskomplexe oder Sinuserfassungen auf;
• Die Tachykardie-Rhythmusfrequenz beträgt 167–500 pro Minute und sollte 250 pro Minute nicht überschreiten.

EKG-Kriterien für Kammerflimmern sind kontinuierliche Wellen unterschiedlicher Form und Amplitude mit einer Frequenz von 200–300 pro Minute (großwelliges Flimmern) bzw. 400–600 pro Minute (kleinwelliges Flimmern). Elektrophysiologisch ist das Myokard bei Kammerflimmern in viele Zonen fragmentiert, die sich in unterschiedlichen Phasen der Erregung und Erholung der elektrischen Aktivität befinden.

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Behandlung der ventrikulären Tachykardie

Kinder mit hämodynamisch instabiler ventrikulärer Tachykardie, persistierender paroxysmaler ventrikulärer Tachykardie und Kammerflimmern benötigen eine Notfallbehandlung. Lidocain wird langsam intravenös in einer Dosis von 1 mg/kg alle 5 Minuten (maximal 3 Gaben) oder in einer Lösung von 20–50 µg/kg pro Minute verabreicht, bis eine klinische Wirkung eintritt. Amiodaron (langsam intravenös, dann tropfweise in einer Dosis von 5–10 mg/kg) und Magnesiumsulfat (einmalig intravenös 25–50 mg/kg) werden ebenfalls eingesetzt. Reanimationsmaßnahmen sollten vorzugsweise unter Kontrolle der EKG-Daten durchgeführt werden.

Bei Ineffektivität der Notfall-Antiarrhythmikatherapie bei ventrikulärer Tachykardie und zunehmender Herzinsuffizienz ist eine Kardioversion angezeigt. Bei Kindern wird sie mit einer initialen Entladung von 2 J/kg durchgeführt. Bei anhaltendem Paroxysmus wird die Entladung auf 4 J/kg erhöht. Nach einiger Zeit kann die Entladung von 4 J/kg wiederholt werden.

Procainamid und Propranolol werden verwendet, um Paroxysmen ventrikulärer Tachykardie bei Kindern zu stoppen. Bei Kindern mit faszikulärer ventrikulärer Tachykardie sind Antiarrhythmika der Klasse IV wirksam, um Tachykardieparoxysmen zu stoppen. Kinder mit nicht-paroxysmaler anhaltender ventrikulärer Tachykardie ohne zentrale hämodynamische Störungen benötigen eine kontinuierliche antiarrhythmische Therapie mit Arzneimitteln der Klassen I–IV. Bei monomorpher ventrikulärer Tachykardie wird eine Monotherapie mit einem der Antiarrhythmika zur Wiederherstellung des Rhythmus angewendet. Es ist zu berücksichtigen, dass im Kindesalter die Inzidenz von Nebenwirkungen und Komplikationen, einschließlich proarrhythmischer Effekte, höher ist als bei Erwachsenen. Dies erfordert eine sorgfältige Indikationsstellung und den Einsatz einer begleitenden metabolischen und vegetotropen Therapie. Indikationen für eine interventionelle Behandlung sind das Vorhandensein klinischer Symptome und Anzeichen einer Myokardfunktionsstörung beim Patienten. In Fällen, in denen eine interventionelle Behandlung nicht möglich ist (erhöhtes Risiko intraoperativer Komplikationen), werden Antiarrhythmika verschrieben. Bei paroxysmalen Formen der ventrikulären Tachykardie sind interventionelle Behandlungsmethoden vorzuziehen.

Bei einer ventrikulären Tachykardie infolge einer Myokarditis oder einer autoimmunen Myokardschädigung wird eine einmalige entzündungshemmende/immunsuppressive Therapie mit Prednisolon durchgeführt. Es werden Behandlungszyklen mit NSAR, Stoffwechselmedikamenten und Antioxidantien verordnet. Die antiarrhythmische Therapie erfolgt analog zur Behandlung der monomorphen ventrikulären Tachykardie bei Kindern ohne organische Myokardschädigung. Zur Verbesserung der hämodynamischen Parameter bei chronischer Kreislaufinsuffizienz werden ACE-Hemmer eingesetzt.

Wenn die ventrikuläre Tachykardie durch die Entwicklung eines Lungenödems kompliziert wird, wird eine syndromale Therapie durchgeführt und Antikoagulanzien verschrieben.

Die Entwicklung von Synkopen während der Therapie, kritische Sinusbradykardien, die die Möglichkeiten einer nachfolgenden antiarrhythmischen Therapie einschränken, sowie das Fortbestehen eines hohen Risikos für einen plötzlichen Herztod während der Behandlung (bewertet anhand der Konzentration einzelner Risikofaktoren) erfordern eine interventionelle Behandlung.

Prognose der ventrikulären Tachykardie

Die Prognose für Kinder mit monomorpher ventrikulärer Tachykardie ohne organische Pathologie ist relativ günstig. Bei organischen Veränderungen im Herz-Kreislauf-System hängt die Prognose der ventrikulären Tachykardie von den Behandlungsergebnissen der Grunderkrankung und der Arrhythmiekontrolle ab. Bei polymorpher ventrikulärer Tachykardie wird die Langzeitprognose als ungünstig eingeschätzt, die Einführung interventioneller Behandlungsmethoden in die Praxis ermöglicht jedoch eine Erhöhung der Therapiereserven. Bei Kindern mit CYMQ-T hängt die Prognose von der molekulargenetischen Variante der Erkrankung und der Wirksamkeit einer komplexen Therapie hinsichtlich der Verringerung der Anzahl und Schwere modifizierbarer Risikofaktoren für Synkope und plötzlichen Herztod ab.