Verätzungen der Speiseröhre - Behandlung

Behandlung von Verätzungen der Speiseröhre. Die Behandlungstaktik richtet sich nach dem Stadium der Läsion, ihrer klinischen Form, dem Zeitpunkt der Erstversorgung oder der Ankunft des Verletzten in der Notaufnahme oder im Krankenhaus, der seit der Vergiftung verstrichenen Zeit, der Menge, Konzentration und Art der ätzenden Flüssigkeit (Säure, Lauge usw.).

Basierend auf dem Zeitrahmen für die medizinische Versorgung wird die Behandlung chemischer Verbrennungen der Speiseröhre in eine Notfallbehandlung im akuten Stadium (zwischen dem 1. und 10. Tag nach der Verbrennung), eine frühzeitige Behandlung im subakuten Stadium oder vor dem Stadium der Strikturbildung (10-20 Tage) und eine späte Behandlung bei chronischer Ösophagitis nach Verbrennungen (nach 30 Tagen) unterteilt.

Die Notfallbehandlung ist in lokale und allgemeine Behandlungen unterteilt und umfasst die Verabreichung von Schmerzmitteln und Antihistaminika in Form von Injektionen und Gegenmitteln in Form von Flüssigkeiten, die die ätzende Substanz neutralisieren: Bei einer Alkalivergiftung werden schwache Säurelösungen (Essig-, Zitronen-, Weinsäure) und geschlagenes Eiweiß oral verabreicht; bei einer Säurevergiftung - Magnesiumoxid, Kreide, eine Natronlösung (1 Teelöffel pro 1/2 Glas warmes abgekochtes Wasser), Proteinflüssigkeit - 4 geschlagene Eiweiße pro 500 ml warmes abgekochtes Wasser, Schleimabkochungen. Diese Mittel sind 4 Stunden nach der Vergiftung wirkungslos, da sofort eine Verbrennung der Speiseröhre auftritt; sie zielen vielmehr darauf ab, die giftige Flüssigkeit, die in den Magen und möglicherweise weiter in den Darm gelangt ist, zu neutralisieren und zu binden. Eine Magenspülung bei Verätzungen der Speiseröhre wird aufgrund der Gefahr einer Speiseröhrenperforation praktisch nicht empfohlen, ist sie jedoch aus dem einen oder anderen Grund angezeigt, beispielsweise wenn Hinweise darauf vorliegen, dass das Opfer eine große Menge ätzender Flüssigkeit verschluckt hat (was passiert, wenn sich eine Person absichtlich selbst verletzt), werden eine leichte, dünne Sonde und Wasser bei Raumtemperatur in einer vom Alter des Opfers abhängigen Menge verwendet.

Zur Aufnahme giftiger Stoffe im Magen-Darm-Trakt wird Aktivkohle verwendet, die mit Wasser vermischt und in Form eines Breis oral eingenommen wird, 1 Esslöffel vor und nach der Magenspülung.

Bei allgemeiner Intoxikation wird eine forcierte Diurese angewendet. Die Methode basiert auf der Verwendung osmotischer Diuretika (Harnstoff, Mannitol) oder Saluretika (Lasix, Furosemid), die einen starken Anstieg der Diurese fördern, wodurch die Ausscheidung toxischer Substanzen aus dem Körper um das 5- bis 10-fache beschleunigt wird. Die Methode ist für die meisten Intoxikationen angezeigt, bei denen die Ausscheidung toxischer Substanzen vorwiegend über die Nieren erfolgt. Sie besteht aus drei aufeinanderfolgenden Verfahren: Wasserladung, intravenöse Verabreichung eines Diuretikums und Ersatzinfusion von Elektrolytlösungen. Eine bei einer schweren Vergiftung auftretende Hypovolämie wird vorläufig durch intravenöse Tropfinfusion von Plasmaersatzlösungen (Polyglucin, Hämodez und 5%ige Glucoselösung in einem Volumen von 1-1,5 l) über 1,5-2 Stunden kompensiert. Gleichzeitig wird empfohlen, die Konzentration der toxischen Substanz im Blut und Urin sowie den Hämatokritwert (normalerweise 0,40–0,48 für Männer, 0,36–0,42 für Frauen) zu bestimmen und stündlich eine kontinuierliche Blasenkatheterisierung zur Messung der Diurese durchzuführen.

Harnstoff in Form einer 30%igen Lösung oder einer 15%igen Mannitollösung wird intravenös per Jetstream in einer Menge von 1–2 g/kg über 10–15 Minuten verabreicht, Lasix (Furosemid) in einer Dosis von 80–200 mg. Nach Abschluss der Diuretikagabe wird eine intravenöse Infusion einer Elektrolytlösung begonnen (4,5 g Kaliumchlorid, 6 g Natriumchlorid, 10 g Glucose pro 1 Liter Lösung). Bei Bedarf wird dieser Maßnahmenzyklus nach 4–5 Stunden wiederholt, bis die toxische Substanz vollständig aus dem Blut entfernt ist. Es sollte jedoch auch berücksichtigt werden, dass sich ein Teil der toxischen Substanz in den parenchymatösen Organen ablagern und deren Funktionsstörung verursachen kann. Daher ist es ratsam, die Symptome einer solchen Funktionsstörung entsprechend zu behandeln. Die Menge der verabreichten Lösung sollte der ausgeschiedenen Urinmenge entsprechen und 800–1200 ml/h erreichen. Während und nach der forcierten Diurese ist es notwendig, den Ionengehalt (Kalium, Natrium, Kalzium) im Blut sowie den Säure-Basen-Haushalt zu überwachen und Störungen des Wasser-Elektrolyt-Haushalts umgehend auszugleichen.

Bei Anzeichen eines traumatischen (Schmerz-)Schocks wird eine Anti-Schock-Behandlung verordnet (Koffein und Morphin sind kontraindiziert), der Blutdruck wird durch intravenöse Verabreichung von Blut, Plasma, Glukose, Blutersatzflüssigkeiten (Reogluman), Rheopolglucin, Polyamin wiederhergestellt.

Eine frühzeitige Behandlung erfolgt nach der akuten Phase, um die Wahrscheinlichkeit einer narbigen Stenose der Speiseröhre zu verringern. Die Behandlung beginnt in der sogenannten „leichten“ Phase nach der Verbrennung, wenn die Reaktion auf Verbrennung und Entzündung auf ein Minimum reduziert ist, sich die Körpertemperatur normalisiert hat, sich der Zustand des Patienten verbessert hat und die Dysphagie minimiert oder vollständig verschwunden ist. Die Behandlung besteht in einer Bougierung der Speiseröhre, die in eine frühe, vor der Bildung einer narbigen Stenose und eine spätere, nach der Bildung der Stenose, unterteilt ist.

Bei der Bougierung werden spezielle Instrumente (Bougies) in bestimmte röhrenförmige Organe (Speiseröhre, Gehörgang, Harnröhre usw.) eingeführt, um diese zu erweitern. Die Anwendung der Bougierung ist seit der Antike bekannt. A. Gagman (1958) schreibt, dass bei Ausgrabungen in Pompeji bronzene Bougies für die Harnröhre gefunden wurden, die modernen sehr ähnlich sind. Früher wurden zur Bougierung Wachskerzen unterschiedlicher Größe verwendet. Es gibt verschiedene Methoden zur Bougierung der Speiseröhre. Üblicherweise wird die Bougierung bei Erwachsenen mit elastischen Bougies in zylindrischer Form mit konischem Ende oder unter Kontrolle einer Ösophagoskopie oder eines mit einer Olive ausgestatteten Metallbougies durchgeführt. Wird bei einer frühen Bougierung eine Schädigung der Speiseröhrenschleimhaut festgestellt, wird der Eingriff um einige Tage verschoben. Eine Kontraindikation für eine Bougierung der Speiseröhre ist das Vorhandensein von entzündlichen Prozessen in der Mundhöhle und im Rachen (Vorbeugung von Infektionen in der Speiseröhre). Vor der Bougierung der Speiseröhre wird die elastische Sonde sterilisiert und in steriles heißes Wasser (70 – 80 °C) getaucht, um sie aufzuweichen. Die mit sterilem Vaselineöl geschmierte Bougierung wird in die Speiseröhre des Patienten auf nüchternen Magen in sitzender Position mit leicht geneigtem Kopf eingeführt. Vor der Bougierung der Speiseröhre wird dem Patienten 10 Minuten zuvor 1 ml einer 0,1%igen Atropinsulfatlösung subkutan verabreicht und 2 – 3 ml einer 1%igen Diphenhydraminlösung intramuskulär verabreicht, die Zungenwurzel und die hintere Rachenwand werden mit einer 5%igen Kokainhydrochloridlösung oder einer 2%igen Da-Cain-Lösung geschmiert. Wir empfehlen, dem Patienten 10–15 Minuten vor der Bougierung eine Suspension aus Anästhesiepulver in Vaselineöl per os zu verabreichen, und zwar in einer Menge von 1 g des Arzneimittels pro 5 ml: Zusätzlich zur anästhetischen Wirkung erleichtert das Bestreichen der Speiseröhrenwand mit Öl das Vorschieben der Bougie im Bereich der Striktur.

Die frühe Bougierung beginnt 5-10 Tage (bis zum 14. Tag) nach der Verbrennung. Es wird eine vorläufige Röntgenuntersuchung der Speiseröhre und des Magens durchgeführt, die oft zusammen mit der Speiseröhre betroffen sind. Nach Ansicht einiger Spezialisten ist eine Bougierung der Speiseröhre auch dann ratsam, wenn keine erkennbaren Anzeichen einer beginnenden Stenose der Speiseröhre vorliegen, was erfahrungsgemäß den Verlauf nachfolgender Stenose verlangsamt und deren Schweregrad verringert.

Bei Erwachsenen beginnt die Bougierung mit den Bougierungen Nr. 24–26. Die Bougierung wird vorsichtig eingebracht, um eine Perforation der Speiseröhre zu vermeiden. Passiert die Bougierung die Striktur nicht, wird eine dünnere Bougierung verwendet. Die in die Striktur eingebrachte Bougierung verbleibt 15–20 Minuten in der Speiseröhre, bei Verengungstendenz bis zu einer Stunde. Am nächsten Tag wird für kurze Zeit eine Bougierung gleichen Durchmessers eingebracht, gefolgt von einer Bougierung der nächsthöheren Nummer, die für die erforderliche Zeit in der Speiseröhre verbleibt. Treten Schmerzen, Unwohlsein oder Fieber auf, wird die Bougierung um mehrere Tage verschoben.

Früher wurde die Bougierung einen Monat lang täglich oder jeden zweiten Tag durchgeführt, auch wenn keine Anzeichen einer Ösophagusstenose vorlagen, und dann 2 Monate lang 1-2 Mal pro Woche, und erfahrungsgemäß ist dies mit Bougie Nr. 32-34 möglich.

Eine frühe Bougierung bei Kindern zielt darauf ab, die Entwicklung einer Verengung des Speiseröhrenlumens in der Phase der Reparaturprozesse und eine Vernarbung der betroffenen Wand zu verhindern. Laut dem Autor ist eine Bougierung, die in den ersten 3-8 Tagen nach der Verbrennung begonnen wird, für das Opfer ungefährlich, da sich die morphologischen Veränderungen in dieser Zeit nur auf die Schleim- und Submukosa erstrecken und daher das Perforationsrisiko minimal ist. Indikationen für eine frühe Bougierung sind eine normale Körpertemperatur für 2-3 Tage und das Verschwinden akuter allgemeiner Intoxikationserscheinungen. Nach dem 15. Tag nach der Verbrennung wird die Bougierung sowohl für das Kind als auch für den Erwachsenen gefährlich, da die Vernarbungsphase der Speiseröhre beginnt, sie starr und leicht biegsam wird und die Wand noch nicht genügend Festigkeit erlangt hat.

Die Ösophagus-Bougierung erfolgt mit weichen, elastischen Bougies mit stumpfem Ende und Polyvinylchlorid, verstärkt mit Seidenbaumwollgewebe und lackiertem Überzug, oder einer weichen Magensonde. Die Bougie-Nummer muss unbedingt dem Alter des Kindes entsprechen.

Vor dem Blockieren wird das Kind mit Armen und Beinen in ein Laken gewickelt. Der Assistent hält es fest auf seinen Knien, umfasst mit seinen Beinen die Yogis des Kindes, hält mit einer Hand den Körper des Kindes und mit der anderen den Kopf in einer orthograden (geraden) Position. Der Bougie wird nach der obigen Methode hergestellt. Der Bougie wird ohne Gewaltanwendung entlang der Speiseröhre geführt und dort 2 Minuten (nach SD Ternovsky) bis 5-30 Minuten belassen. Die Bougie von Kindern wird 45 Tage lang dreimal pro Woche in einem Krankenhaus durchgeführt, wobei die Größe des Bougies schrittweise entsprechend dem normalen Durchmesser der Speiseröhre eines Kindes dieses Alters vergrößert wird. Bei einem positiven Ergebnis wird das Kind zur ambulanten Behandlung entlassen, die aus einer wöchentlichen einmaligen Bougie über 3 Monate besteht. In den folgenden 6 Monaten wird die Bougie zunächst zweimal im Monat und dann einmal im Monat durchgeführt.

In den allermeisten Fällen kommt es zu einer vollständigen Genesung eines frühen Ösophagusverschlusses. Dies wird durch die Gabe von Antibiotika, die sekundäre Komplikationen verhindern, und von Steroidmedikamenten, die fibroplastische Prozesse hemmen, erleichtert.

Spätbehandlung von Verätzungen der Speiseröhre. Sie ist notwendig, wenn keine frühzeitige Behandlung erfolgt oder diese unregelmäßig durchgeführt wird. In den meisten Fällen tritt eine Narbenstenose der Speiseröhre auf. Bei solchen Patienten wird eine Spätbougierung durchgeführt.

Eine späte Ösophagusbougierung wird nach einer gründlichen allgemeinen klinischen Untersuchung des Patienten sowie einer Röntgen- und Ösophagoskopie-Untersuchung durchgeführt. Die Bougierung beginnt mit den Bougies Nr. 8–10 und geht schrittweise zu Bougies mit größerem Durchmesser über. Der Eingriff wird täglich oder jeden zweiten Tag durchgeführt, bei ausreichender Wirkung 1–2 Mal pro Woche für 3–4 Monate, manchmal bis zu sechs Monate oder länger. Es ist jedoch zu beachten, dass es aufgrund der Dichte des Narbengewebes und der hartnäckigen Striktur nicht immer möglich ist, die Bougie bis zur letzten Nummer zu bringen. Bei Bougies mittlerer Größe, die verflüssigte und zerkleinerte, dichte Lebensmittel sowie während einer Kontrollröntgenuntersuchung eine dicke Masse Bariumsulfat durchlassen, muss man aufhören. Es ist auch zu beachten, dass Unterbrechungen der Bougierung das erzielte Ergebnis beeinträchtigen und die Ösophagusstriktur sich wieder verengt. Auch bei einem guten und relativ stabilen Ergebnis einer Bougierung besteht die Tendenz zur Verengung der Striktur. Daher sollten Patienten nach einer Verätzung der Speiseröhre und einer Bougierung überwacht und gegebenenfalls einer erneuten Behandlung unterzogen werden.

Bei einer akuten und gewundenen narbigen Stenose der Speiseröhre ist eine ausreichende Ernährung des Patienten über den Mund und eine herkömmliche wirksame Bougierung nicht möglich. In diesen Fällen wird zur Herstellung einer ausreichenden Ernährung eine Gastrostomie eingeführt, die auch für eine Endlos-Bougierung verwendet werden kann. Das Wesentliche dabei ist, dass der Patient einen starken Nylonfaden durch den Mund schluckt, der in die Gastrostomie herausgeführt wird. Daran wird ein Bougie befestigt, und das aus dem Mund kommende Ende des Fadens wird mit seinem anderen Ende festgebunden. Durch Zug am unteren Ende des Fadens wird der Bougie in die Speiseröhre eingeführt und dann durch ihre Striktur und die Gastrostomie wieder herausgeführt. Dieser Zyklus wird mehrere Tage hintereinander wiederholt, bis eine herkömmliche Bougierung möglich ist.

Dieselbe Methode lässt sich auch bei vielen kranken Kindern mit später Bougierung anwenden, bei denen es nicht möglich ist, die Striktur auf einen akzeptablen Durchmesser zu erweitern, der selbst mit flüssiger Nahrung eine zufriedenstellende Ernährung gewährleisten würde. In diesem Fall wird, um das Kind zu retten, eine Gastrostomie gelegt, durch die die Ernährung erfolgt. Nachdem sich der Zustand des Kindes verbessert hat, erhält es einen 1 m langen Seidenfaden Nr. 50, den es mit Wasser schlucken soll. Danach wird die Gastrostomie geöffnet und der Faden zusammen mit dem Wasser entfernt. Der dünne Faden wird durch einen dicken ersetzt. Das obere Ende wird durch den Nasengang geführt (um ein Beißen auf den Faden zu vermeiden) und mit dem unteren verbunden. Eine Bougie wird an den Faden gebunden und von der Mundseite oder retrograd von der Fistelseite her durchgezogen. Die Bougierung „mit dem Faden“ („endlose“ Bougierung) wird 2-3 Monate lang 1-2-mal pro Woche durchgeführt. Sobald die Durchgängigkeit der Speiseröhre stabil ist, wird der Faden entfernt und die Bougierung ambulant über den Mund für ein Jahr fortgesetzt. Angesichts der Möglichkeit eines erneuten Auftretens der Striktur wird die Gastrostomie 3–4 Monate nach der Fadenentfernung geschlossen, sofern die Speiseröhre weiterhin durchgängig ist.

Die chirurgische Behandlung von Strikturen der Speiseröhre nach Verbrennungen wird in palliative und pathogenetische unterteilt, d. h. in die Beseitigung der Stenose durch Methoden der plastischen Chirurgie. Zu den palliativen Methoden gehört die Gastrostomie, die in Fällen durchgeführt wird, in denen eine Bougierung nicht das gewünschte Ergebnis bringt. In Russland war VA Basov 1842 der erste, der eine Gastrostomie bei Tieren durchführte. Der französische Chirurg I. Sediyo war 1849 der erste, der eine Gastrostomie bei einem Menschen durchführte. Mit Hilfe dieses chirurgischen Eingriffs wird eine Gastrostomie angelegt, eine Magenfistel zur künstlichen Ernährung von Patienten mit Speiseröhrenobstruktion. Die Gastrostomie wird bei angeborener Atresie der Speiseröhre, ihrer narbigen Stenose, Fremdkörpern, Tumoren, frischen Verbrennungen und Wunden des Kau- und Schluckapparates und der Speiseröhre sowie bei chirurgischen Eingriffen an der Speiseröhre zur plastischen Beseitigung ihrer Obstruktion und Bougierung "ohne Ende" angewendet. Eine Gastrostomie zur Ernährung muss folgende Anforderungen erfüllen: Die Fistel muss eng an den in den Magen eingeführten Gummi- oder PVC-Schlauch anliegen und darf bei vollem Magen nicht auslaufen. Sie muss einen ausreichend dicken Schlauch haben, damit der Patient sowohl flüssige als auch dicke Nahrung zu sich nehmen kann. Sie darf keine Nahrung aus dem Magen austreten lassen, wenn der Schlauch vorübergehend entfernt wird oder von selbst herausfällt. Es gibt verschiedene Methoden der Gastrostomie, die diese Anforderungen erfüllen. Zur Verdeutlichung zeigen wir ein Diagramm der Gastrostomie nach LV Serebrennikov.

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