Trauma des Augapfels

Ein Trauma bei geschlossenem Auge wird oft als stumpfes Trauma definiert. Die Korneoskleralmembranen des Augapfels bleiben intakt, es kann jedoch zu intraokularen Schäden kommen.

Bei einer offenen Verletzung des Augapfels handelt es sich um eine penetrierende Wunde an der Hornhaut oder Lederhaut.

Eine Augapfelprellung ist eine geschlossene Verletzung, die durch ein stumpfes Trauma entsteht. Die Verletzung kann an der Einwirkungsstelle des verletzenden Gegenstandes oder in einem entfernteren Segment lokalisiert sein.

Ein Augapfelriss ist eine durch ein stumpfes Trauma verursachte, penetrierende Wunde. Der Augapfel ist an seiner schwächsten Stelle gerissen, die sich möglicherweise nicht an der Aufprallstelle befindet.

Augapfelverletzung – eine Wunde, die durch einen scharfen Gegenstand an der Aufprallstelle verursacht wird.

Eine oberflächliche Wunde des Augapfels ist eine nicht eindringende Wunde, die durch einen scharfen Gegenstand verursacht wird.

Bei einer penetrierenden Verletzung des Augapfels handelt es sich um eine einzelne Wunde, die meist durch einen scharfen Gegenstand verursacht wird und keinen Austrittsweg aufweist. Eine solche Wunde kann mit dem Vorhandensein eines Fremdkörpers einhergehen.

Eine Perforation (Durchbruch) besteht aus zwei durchgehenden Wunden, von denen eine der Eintritts- und die andere der Austrittspunkt ist. Sie wird in der Regel durch einen verletzenden Gegenstand mit hoher Aufprallgeschwindigkeit verursacht.

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Stumpfes Trauma des Augapfels

Die häufigsten Ursachen für stumpfe Traumata sind Tennisbälle, Gummibänder von Gepäckwagen und Sektkorken. Als schwerstes stumpfes Trauma gilt eine anterior-posteriore Kompression mit gleichzeitiger äquatorialer Expansion, hervorgerufen durch einen kurzfristigen, aber signifikanten Anstieg des Augeninnendrucks. Obwohl ein solcher Aufprall primär durch das iridokristalline Diaphragma und den Glaskörper gemildert wird, können Schäden auch an entfernter Stelle, beispielsweise am hinteren Augenpol, auftreten. Das Ausmaß der intraokularen Schädigung hängt von der Schwere der Verletzung ab und konzentriert sich aus unbekannten Gründen größtenteils sowohl auf den vorderen als auch auf den hinteren Augenabschnitt. Neben bestehenden intraokularen Schäden ist ein stumpfes Trauma auch aufgrund von Fernkomplikationen gefährlich, daher ist eine dynamische Beobachtung unerlässlich.

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Verletzungen des Augapfels im vorderen Augenabschnitt

1. Hornhauterosion ist eine fluoreszeingefärbte Störung der Epithelschicht. Liegt sie in der Projektion der Pupille, kann die Sehkraft deutlich eingeschränkt sein. Dieser recht schmerzhafte Zustand wird üblicherweise mit Zykloplegie und der Verabreichung einer antibakteriellen Salbe behandelt. Obwohl früher das Abdecken die Standardbehandlung war, ist heute klar, dass die Hornhaut ohne Abdecken schneller und schmerzfreier heilt.
2. Ein Hornhautödem kann sich sekundär aufgrund einer lokalen oder diffusen Funktionsstörung des Hornhautendothels entwickeln. Es ist in der Regel mit Falten der Descemet-Membran und einer Stromaverdickung verbunden, die sich spontan zurückbilden.
3. Ein Hyphäma (Blutung in die Vorderkammer) ist eine häufige Komplikation. Die Blutungsquelle sind die Gefäße der Iris oder des Ziliarkörpers. Rote Blutkörperchen setzen sich ab und bilden einen Flüssigkeitsspiegel, dessen Größe gemessen und dokumentiert werden sollte. Ein traumatisches Hyphäma ist in der Regel harmlos und von kurzer Dauer, erfordert aber tägliche Beobachtung, bis es von selbst abheilt. Das unmittelbare Risiko besteht in einer Nachblutung, die in der Regel schwerwiegender ist als das primäre Hyphäma und jederzeit innerhalb der Woche nach der Verletzung (normalerweise innerhalb der ersten 24 Stunden) auftreten kann. Die Hauptziele der Behandlung sind die Verhinderung einer Nachblutung, die Kontrolle des Anstiegs des Augeninnendrucks und die Vermeidung von Komplikationen. Es werden dreimal täglich 25 mg/kg Tranexansäure oral verabreicht, zusammen mit Antibiotika. Es gibt unterschiedliche Meinungen, aber eine Mydriasis mit Atropin ist unerlässlich, um weitere Blutungen zu verhindern. Zur Kontrolle des Augeninnendrucks ist ein mehrtägiger Krankenhausaufenthalt ratsam. Bei einem Anstieg des Drucks wird eine Behandlung verordnet, um eine sekundäre Hornhautdurchblutung zu verhindern. Bei traumatischer Uveitis werden Steroide und Mydriatika verschrieben.
4. Die Iris kann strukturelle und/oder funktionelle Anomalien aufweisen.
   • Schüler. Eine schwere Prellung geht oft mit einer vorübergehenden Myod einher, die durch Pigmentablagerungen an der vorderen Linsenkapsel (Vossius-Ring) verursacht wird und der Größe der engen Pupille entspricht. Eine Schädigung des Irissinsphinkters führt zu einer traumatischen Mydriasis, die dauerhaft ist: Die Pupille reagiert träge oder gar nicht auf Licht, die Akkommodation ist eingeschränkt oder fehlt;
   • Iridodialyse – Trennung der Iris vom Ziliarkörper an der Wurzel. In diesem Fall ist die Pupille meist D-förmig, und die Dialyse erscheint als dunkler bikonvexer Bereich in der Nähe des Limbus. Die Iridodialyse kann asymptomatisch sein, wenn der Defekt vom Oberlid bedeckt ist; befindet er sich im Lumen des Augenschlitzes, begleitet von monokularer Diplopie und einem blendenden Lichteffekt, ist manchmal eine chirurgische Wiederherstellung des Defekts erforderlich. Traumatische Aniridie (360-Grad-Iridodialyse) ist äußerst selten;
   • Der Ziliarkörper kann auf ein schweres stumpfes Trauma mit einem vorübergehenden Stopp der Kammerwassersekretion (Ziliarschock) reagieren, was zu Hypotonie führt. Risse, die sich bis zur Mitte des Ziliarkörpers erstrecken (Winkelrezession), bergen das Risiko eines sekundären Glaukoms.
5. Augenlinse
   • Katarakt ist eine häufige Folge eines stumpfen Traumas. Der vorgeschlagene Mechanismus umfasst sowohl eine traumatische Schädigung der Linsenfasern selbst als auch einen Riss der Linsenkapsel mit Flüssigkeitseintritt, die Hydratisierung der Linsenfasern und infolgedessen deren Opazität. Eine ringförmige Opazität unter der vorderen Linsenkapsel kann in der Projektion des Vossius-Rings lokalisiert sein. Oft entwickelt sich eine Opazität unter der hinteren Kapsel in den kortikalen Schichten entlang der hinteren Nähte („Extrusionskatarakt“), die anschließend verschwinden, stabil bleiben oder mit dem Alter fortschreiten kann. Bei starker Opazität ist eine chirurgische Behandlung erforderlich;
   • Eine Subluxation der Linse kann durch einen Riss des stützenden Bandapparates entstehen. Eine subluxierte Linse ist meist in Richtung der intakten Zonula Zinna verschoben; bei einer Verschiebung nach hinten vertieft sich die Vorderkammer an der Rissstelle der Zonula Zinna. Der Rand der subluxierten Linse kann bei Mydriasis sichtbar sein, und die Iris zittert bei Augenbewegungen (Iridodenese). Eine Subluxation verursacht eine partielle Aphakie in der Pupillenprojektion, die zu einer monokularen Diplopie führen kann; zusätzlich kann durch die Linsenverschiebung ein Linsenastigmatismus auftreten;
   • Eine Luxation mit einem 360°-Ruptur der subziliaren Zonula ist selten und die Linse kann in den Glaskörper oder in die Vorderkammer verlagert werden.
6. Eine Bulbusruptur ist die Folge eines schweren stumpfen Traumas. Die Ruptur ist meist im vorderen Augenabschnitt, in der Projektion des Schlemm-Kanals, lokalisiert und führt zum Prolaps intraokularer Strukturen wie Linse, Iris, Ziliarkörper und Glaskörper. Gelegentlich tritt die Ruptur im hinteren Augenabschnitt (okkult) mit geringfügig sichtbaren Schäden im vorderen Kompartiment auf. Klinisch sollte eine okkulte Ruptur bei Asymmetrie in der Tiefe der Vorderkammer und einem Abfall des Augeninnendrucks im verletzten Auge vermutet werden. Die Prinzipien des Nähens von Sklerallupturen werden im Folgenden beschrieben.

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Schäden am hinteren Teil des Augapfels

1. Eine hintere Glaskörperabhebung kann mit einer Glaskörperblutung einhergehen. Im vorderen Glaskörper können sich Pigmentzellen in Form von „Tabakstaub“ befinden.
2. Bei einer Netzhauterschütterung kommt es zu einer Erschütterung des sensorischen Teils der Netzhaut, was zu einer wolkenartigen Schwellung in Form eines gräulichen Bereichs führt. Eine Gehirnerschütterung verursacht meist Veränderungen in den temporalen Quadranten des Augenhintergrunds, manchmal auch in der Makula. In diesem Fall spricht man vom „Kirschkern“-Symptom. Die Prognose für leichte Fälle ist gut, mit spontaner, komplikationsloser Abheilung innerhalb von 6 Wochen. Schwere Makulaschäden können mit einer Netzhautblutung einhergehen. Posttraumatische Veränderungen können auch in der Ferne auftreten: progressive Pigmentdystrophie und Bildung eines Makulalochs.
3. Eine Aderhautruptur betrifft die Aderhaut selbst, die Bruch-Membran und das Pigmentepithel. Die Ruptur kann direkt oder indirekt sein. Direkte Rupturen befinden sich im vorderen Bereich der betroffenen Seite und verlaufen parallel zur Linea serrata, während indirekte Rupturen gegenüber der betroffenen Stelle liegen. Eine frische Ruptur kann teilweise durch eine subretinale Blutung verdeckt sein, die die innere Membran durchbrechen und anschließend unter die hypoploide Membran oder in den Glaskörper bluten kann. Nach einiger Zeit, nachdem sich die Blutung zurückgebildet hat, erscheint ein weißer, vertikaler Streifen freiliegender Sklera in Form einer Sichel, oft mit Beteiligung der Makula oder Freilegung der Sehnervenpapille. Ist die Makula geschädigt, ist die Sehprognose schlecht. Eine seltene Spätkomplikation ist eine sekundäre Neovaskularisation der Aderhaut, die zu Blutungen, Vernarbungen und Sehverschlechterung führen kann.
4. Netzhautrisse, die eine Netzhautablösung verursachen können, werden in drei Haupttypen unterteilt:
   • eine Netzhautablösung, verursacht durch Zug des unelastischen Glaskörpers entlang seiner Basis. Eine mögliche Ablösung der Glaskörperbasis verursacht das „Korbgriff“-Zeichen, das einen Teil des Ziliarepithels, die „gezackte“ Linie und die angrenzende Netzhaut umfasst, unter der der angrenzende Glaskörper eingeklemmt ist. Eine traumatische Ruptur kann in jedem Sektor auftreten, ist aber im Superonasalbereich häufiger, möglicherweise weil die Auswirkungen des traumatischen Faktors am häufigsten in der unteren temporalen Richtung auftreten. Obwohl Rupturen während eines Traumas auftreten, entwickelt sich eine Netzhautablösung meist nach mehreren Monaten. Bei intaktem Glaskörper ist der Prozess langsam;
   • Äquatorialrupturen kommen seltener vor und werden durch ein direktes Trauma der Netzhaut an der Stelle der Verletzung der Lederhaut verursacht. Manchmal können solche Rupturen mehr als ein Segment betreffen (Riesenrupturen);
   • Ein Makulaloch kann sowohl im Rahmen einer Verletzung als auch in der Spätphase infolge einer Netzhauterschütterung entstehen.
5. Sehnerv
   • Die Optikusneuropathie ist eine seltene, aber schwerwiegende Komplikation, die zu erheblichem Sehverlust führt und durch Prellungen des Kopfes, insbesondere der Stirn, verursacht wird. Es wird angenommen, dass ein solcher Aufprall eine Stoßwelle auf den Sehnervenkanal überträgt und diesen schädigt. In der Regel sind die Sehnervenpapille und der Augenhintergrund zu Beginn intakt. Erst objektive Untersuchungen zeigen Veränderungen der Papille. Weder eine Steroidbehandlung noch eine chirurgische Dekompression des Sehnervenkanals verhindern die Entwicklung einer Optikusatrophie innerhalb von 3-4 Wochen.
   • Eine Sehnervenabriss ist eine seltene Komplikation und tritt meist auf, wenn ein verletzender Gegenstand zwischen Augapfel und Orbitawand eingeklemmt wird und das Auge verlagert. Der entscheidende Mechanismus ist eine plötzliche, kritische Rotation oder Vorwärtsverschiebung des Augapfels. Der Riss kann isoliert oder mit anderen Augen- oder Orbitaverletzungen assoziiert sein. Die Ophthalmoskopie zeigt eine Vertiefung, wo der Sehnervenkopf von seinem Ansatz abgerissen wurde. Eine Behandlung ist nicht indiziert; die Sehprognose hängt davon ab, ob der Riss partiell oder vollständig ist.

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Nicht zufällige Verletzungen des Augapfels

Bei Kindern unter 2 Jahren sollten nicht zufällige Verletzungen als Fall von körperlicher Misshandlung des Kindes (Rocked-Baby-Syndrom) betrachtet werden. Dieses Syndrom kann bei charakteristischen ophthalmologischen Symptomen und dem Fehlen einer alternativen Erklärung vermutet werden. Die Diagnose sollte mit einem Kinderarzt besprochen werden (auf Kinder spezialisierte Krankenhäuser sollten eine Gruppe zur Untersuchung von Kindesmisshandlungsfällen haben). Die Verletzungen können durch schwere Reisekrankheit verursacht sein, eine gründliche Untersuchung kann aber auch Anzeichen traumatischer Auswirkungen aufdecken. Hirnschäden werden häufiger als Folge von Hypoxie und Ischämie aufgrund von Apnoe angesehen als durch Kompression oder Aufprall.

1. Sie äußern sich häufig in Reizbarkeit, Schläfrigkeit und Erbrechen, was zunächst fälschlicherweise als Magen-Darm-Entzündung oder eine andere Infektion diagnostiziert wird, sodass das Vorliegen von Schäden nicht erfasst wird.
2. Systemische Erkrankungen: Subduralhämatom und Kopfverletzungen von Schädelfrakturen bis hin zu Weichteilprellungen. Viele der überlebenden Patienten weisen neurologische Erkrankungen auf.
3. Augenerkrankungen sind zahlreich und unterschiedlich.

Eine Netzhautblutung (einseitig oder beidseitig) ist das häufigste Symptom. Die Blutung betrifft in der Regel verschiedene Schichten der Netzhaut und ist am hinteren Pol am deutlichsten sichtbar, obwohl sie sich oft bis in die Peripherie ausdehnt.

• Periokulare Ekchymosen und subkonjunktivale Blutungen.
• Geringe Sehfunktion und afferente Pupillendefekte.
• Bei etwa 20 % der Betroffenen kommt es zu einem Verlust des Sehvermögens, in der Regel als Folge einer Hirnschädigung.

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Penetrierendes Trauma des Augapfels

Penetrierende Verletzungen kommen bei Männern dreimal häufiger vor als bei Frauen und ereignen sich bereits in jungen Jahren. Die häufigsten Ursachen sind Körperverletzung, häusliche Unfälle und Sportverletzungen. Die Schwere der Verletzung wird durch die Größe des verletzenden Gegenstands, seine Aufprallgeschwindigkeit und das Material des Gegenstands bestimmt. Scharfe Gegenstände wie Messer verursachen gut angepasste Wunden am Augapfel. Die Schwere der Verletzung durch einen Fremdkörper wird jedoch durch seine kinetische Energie bestimmt. Beispielsweise hat ein großes Luftgewehrgeschoss, obwohl es sich relativ langsam bewegt, eine hohe kinetische Energie und kann daher erhebliche intraokulare Schäden verursachen. Im Gegensatz dazu hat ein sich schnell bewegendes Granatsplitterfragment eine geringe Masse und verursacht daher einen gut angepassten Riss mit geringeren intraokularen Schäden als ein Luftpistolengeschoss.

Bei penetrierenden Wunden ist es äußerst wichtig, den Infektionsfaktor zu berücksichtigen. Eine Endophthalmitis oder Panophthalmitis ist oft schwerwiegender als die ursprüngliche Wunde und kann sogar zum Verlust des Auges führen.

Traktionsbedingte Netzhautablösung

Eine traktive Netzhautablösung kann die Folge eines Glaskörperprolaps in die Wunde und eines Hämophthalmus sein, der die Fibroblastenproliferation in Richtung des eingeschlossenen Glaskörpers stimuliert. Die anschließende Kontraktion dieser Membranen führt zu Spannung und Verdrehung der peripheren Netzhaut an der Stelle der Glaskörperfixierung und schließlich zur traktiven Netzhautablösung.

Taktik

Die Erstbeurteilung sollte in der folgenden Reihenfolge durchgeführt werden:

• Bestimmen der Art und des Ausmaßes lebensbedrohlicher Probleme.
• Verletzungsverlauf, einschließlich Umstände, Zeitpunkt und Verletzungsobjekt.
• Vollständige Untersuchung beider Augen und Augenhöhlen.

Spezialstudien

• Bei Verdacht auf einen Fremdkörper sind einfache Röntgenaufnahmen angezeigt.
• Zur Diagnose und Lokalisierung intraokularer Fremdkörper wird die CT der konventionellen Röntgenaufnahme vorgezogen. Diese Untersuchung ist auch hilfreich bei der Bestimmung der Integrität intrakranieller, fazialer und intraokularer Strukturen.
• Ultraschall kann bei der Diagnose von Fremdkörpern im Auge, geplatzten Augäpfeln und suprachoroidalen Blutungen hilfreich sein.

Bei metallischen Fremdkörpern im Auge und bei Netzhautablösung ist die MRT kontraindiziert. Sie hilft auch bei der Planung chirurgischer Behandlungen, wie etwa der Platzierung von Infusionsports während einer Vitrektomie oder der notwendigen Drainage einer suprachorialen Blutung.

• Zur Beurteilung der Integrität der Netzhaut sind elektrophysiologische Untersuchungen erforderlich, insbesondere wenn seit der Verletzung einige Zeit vergangen ist und der Verdacht auf das Vorhandensein eines intraokularen Fremdkörpers besteht.

Grundsätze der Primärverarbeitung

Die Methode der Primärbehandlung hängt von der Schwere der Wunde und den damit verbundenen Komplikationen ab, wie z. B. Iriseinklemmung, Entleerung der Vorderkammer und Schäden an intraokularen Strukturen.

1. Kleine Hornhautwunden mit erhaltener Vorderkammer müssen nicht genäht werden, da sie häufig spontan oder durch Abdeckung mit einer weichen Kontaktlinse heilen.
2. Mittelgroße Hornhautwunden müssen in der Regel genäht werden, insbesondere wenn die Vorderkammer flach oder mitteltief ist. Reicht der Riss bis zum Limbus, ist es wichtig, die angrenzende Sklera freizulegen und den Skleraverschluss fortzusetzen. Eine flache Vorderkammer kann nach dem Nähen der Hornhaut spontan heilen. Ist dies nicht der Fall, sollte die Kammer mit einer Salzlösung repariert werden. Nach der Operation kann für einige Tage eine Kontaktlinse als Verband verwendet werden, um die Tiefe der Vorderkammer zu erhalten.
3. Hornhautverletzungen mit Irisprolaps. Die Behandlung richtet sich nach Ausmaß und Schwere der Verletzung.
   • Ein kleiner Teil der Iris wird für kurze Zeit eingeklemmt und dann wieder an seinen Platz zurückgeschoben. Durch die Einführung von Acetylcholin in die Kammer wird die Pupille verengt.
   • Große Inkarzerationen des prolabierten Irisanteils sollten exzidiert werden, insbesondere wenn die Inkarzeration schon mehrere Tage andauert oder die Iris nicht mehr lebensfähig erscheint, da die Gefahr einer Endophthalmitis besteht.
4. Hornhautwunden mit Linsenschädigung werden durch Vernähen der Wunde und Entfernung der Linse mittels Phakoemulsifikation oder Vitreotom behandelt. Letztere Methode ist bei Glaskörperschäden vorzuziehen. Die primäre Implantation einer Intraokularlinse trägt zu besseren funktionellen Ergebnissen und einem geringeren Anteil an Folgekomplikationen bei.
5. Vordere Skleralwunden, die auf die Insertionen des Musculus rectus (d. h. vor der Tillaux-Spirale und der Linea serrata) beschränkt sind, haben eine bessere Prognose als hintere Wunden. Vordere Skleralwunden können mit schwerwiegenden Komplikationen wie Iridozylärenprolaps und Glaskörperkompression einhergehen. Unsachgemäß behandelt, kann eine Kompression zu einer nachfolgenden vitreoretinalen Traktion und Netzhautablösung führen. Jeder Eingriff sollte mit einer Reposition des prolabierten, lebensfähigen Uveagewebes, einer Resektion des prolabierten Glaskörpers und einem Wundverschluss einhergehen.

Wegen der Gefahr einer Glaskörpertraktion sollten zur Entfernung des Glaskörpers keine Zellstofftupfer verwendet werden.

6. Hintere Sklerawunden gehen oft mit Netzhautrissen einher, mit Ausnahme oberflächlicher Wunden. Die Sklerawunde wird von vorne nach hinten identifiziert und vernäht. Manchmal ist es notwendig, den Netzhautriss prophylaktisch zu behandeln.

Während der Behandlung ist es sehr wichtig, keinen übermäßigen Druck auf das Auge auszuüben und Zug zu vermeiden, um den Verlust von Augeninhalt zu verhindern oder zu minimieren.

Zweck der Weiterverarbeitung

Falls erforderlich, wird ein sekundäres Debridement bei einem Trauma des hinteren Augenabschnitts in der Regel 10 bis 14 Tage nach dem primären Debridement durchgeführt. Dies gibt nicht nur Zeit für die Wundheilung, sondern ermöglicht auch die Entwicklung der hinteren Glaskörperabhebung, was die Vitrektomie erleichtert. Die Hauptziele des sekundären Debridements sind:

• Entfernen Sie Trübungen der Medien wie Katarakte und Hämophthalmus, um die Sehkraft zu verbessern.
• Zur Stabilisierung gestörter intraretinaler Verhältnisse, um Langzeitkomplikationen wie einer traktionsbedingten Netzhautablösung vorzubeugen.