Herzrhythmus- und Erregungsleitungsstörungen: Medikamente

Eine Behandlung ist nicht immer erforderlich; die Vorgehensweise hängt von den Ausprägungen und dem Schweregrad der Arrhythmie ab. Asymptomatische Arrhythmien, die kein hohes Risiko darstellen, benötigen keine Behandlung, auch wenn sie mit einer Verschlechterung der Untersuchungsergebnisse einhergehen. Bei klinischen Manifestationen kann eine Therapie erforderlich sein, um die Lebensqualität des Patienten zu verbessern. Potenziell lebensbedrohliche Arrhythmien stellen eine Behandlungsindikation dar.

Die Therapie richtet sich nach der jeweiligen Situation. Bei Bedarf wird eine antiarrhythmische Behandlung verordnet, die Antiarrhythmika, eine Kardioversion/Defibrillation, die Implantation eines Herzschrittmachers oder eine Kombination dieser Maßnahmen umfasst.

Arzneimittel zur Behandlung von Herzrhythmusstörungen. Die meisten Antiarrhythmika werden je nach ihrer Wirkung auf elektrophysiologische Prozesse in der Zelle in vier Hauptklassen (Williams-Klassifikation) eingeteilt. Digoxin und Adenosinphosphat sind in der Williams-Klassifikation nicht enthalten. Digoxin verkürzt die Refraktärzeit der Vorhöfe und Ventrikel und wirkt vagotonisch, wodurch es die Reizleitung durch den AV-Knoten und dessen Refraktärzeit verlängert. Adenosinphosphat verlangsamt oder blockiert die Reizleitung durch den AV-Knoten und kann Tachyarrhythmien beenden, die während der Impulszirkulation durch diesen Knoten verlaufen.

1. Klasse

Natriumkanalblocker (membranstabilisierende Medikamente) blockieren schnelle Natriumkanäle und verlangsamen die Reizleitung durch Gewebe mit schnellen Ionenkanälen (funktionierende Vorhof- und Ventrikelmyozyten, His-Purkinje-System). Im Elektrokardiogramm kann sich ihre Wirkung durch eine Verbreiterung der P-Welle, des PR-Komplexes, eine Verlängerung des Intervalls oder eine Kombination dieser Zeichen äußern.

Klasse I wird je nach Entwicklungsgeschwindigkeit der Natriumkanalwirkungen unterteilt. Klasse lb ist durch eine schnelle Kinetik gekennzeichnet, lc durch eine langsame und la durch eine mittlere Geschwindigkeit. Die Kinetik der Natriumkanalblockade bestimmt die Herzfrequenz, bei der die elektrophysiologischen Effekte der jeweiligen Arzneimitteluntergruppe auftreten. Da Klasse lb durch eine schnelle Kinetik gekennzeichnet ist, treten ihre elektrophysiologischen Effekte nur bei hoher Herzfrequenz auf. Aus diesem Grund spiegelt ein bei normalem Rhythmus und normaler Herzfrequenz aufgezeichnetes Elektrokardiogramm keine Verlangsamung der Reizleitung durch das „schnelle“ Herzkanalgewebe wider. Medikamente der Klasse lb sind keine potenten Antiarrhythmika und haben nur eine minimale Wirkung auf das Vorhofgewebe. Da Klasse 1c durch eine langsame Kinetik gekennzeichnet ist, treten ihre elektrophysiologischen Effekte bei jeder Herzfrequenz auf. Daher zeigt ein bei normalem Rhythmus und normaler Herzfrequenz aufgezeichnetes Elektrokardiogramm üblicherweise eine Verlangsamung der Reizleitung durch das „schnelle“ Herzkanalgewebe. Medikamente der Klasse 1c sind wirksamere Antiarrhythmika. Da Klasse 1a eine intermediäre Kinetik aufweist, kann ihre Wirkung auf die Impulsleitung durch schnellleitendes Gewebe sichtbar sein, aber auch im Elektrokardiogramm bei normalem Rhythmus und normaler Herzfrequenz fehlen. Medikamente der Klasse 1a blockieren zudem repolarisierende Kaliumkanäle und verlängern so die Refraktärzeit des schnellleitenden Gewebes. EKG-Daten zufolge äußert sich dieser Effekt in einer Verlängerung des QT-Intervalls selbst bei normaler Herzfrequenz. Medikamente der Klassen 1b und 1c blockieren Kaliumkanäle nicht direkt.

Antiarrhythmika (Williams-Klassifikation)

Vorbereitung

Dosen

Zielkonzentration

Nebenwirkungen

Kommentare

Klasse 1a. Anwendung: PES und PVCS, Unterdrückung von SVT und VT, Unterdrückung von AF, Vorhofflattern und VF

Disopyranid	Intravenöse Verabreichung: anfänglich 1,5 mg/kg über 5 Minuten, dann die Infusion mit 0,4 mg/kg pro Stunde fortsetzen. Orale Verabreichung (Präparat mit sofortiger Wirkstofffreisetzung): 100 oder 150 mg alle 6 Stunden. Orale Verabreichung (Form mit verzögerter Wirkstofffreisetzung): 200–300 mg alle 12 Stunden.	2–7,5 µg/ml	Anticholinerge Effekte (Harnverhalt, Glaukom, Mundtrockenheit, Doppeltsehen, Magen-Darm-Störungen), Hypoglykämie, Torsades de pointes, VT	Das Arzneimittel sollte bei Patienten mit eingeschränkter LV-Funktion mit Vorsicht angewendet werden. Bei Nierenversagen wird die Dosis reduziert. Nebenwirkungen können zum Absetzen des Medikaments führen. Bei einer Verbreiterung des QRS-Komplexes (> 50 % bei einem Basiswert von < 120 ms oder > 25 % bei einem Basiswert von > 120 ms) sollte die Anzahl der Infusionen oder die Dosis reduziert (oder das Medikament abgesetzt) werden. Die intravenöse Darreichungsform ist in den USA nicht erhältlich.
Procainamid	Intravenöse Verabreichung: 10–15 mg/kg Bolus mit einer Geschwindigkeit von 25–50 mg/min, dann kontinuierliche Infusion von 1–4 mg/min. Orale Verabreichung: 250–625 mg (manchmal bis zu 1 g) alle 3–4 Stunden	4-8 g/ml	Arterielle Hypotonie (bei intravenöser Verabreichung), serologische Veränderungen (hauptsächlich AHA) bei fast 100 % der Patienten, die es 12 Monate lang einnahmen, medikamenteninduzierter Lupus (Arthralgie, Fieber, Pleuritis) bei 15-20 % der Patienten; Agranulozytose bei weniger als 1 %, Pirouetten-Tachykardie, ventrikuläre Tachykardie	Durch Darreichungsformen mit langsamer Freisetzung können Sie eine häufige Einnahme vermeiden. Wenn sich der Komplex verbreitert (mehr als 50 % bei einem Ausgangswert <120 ms oder >25 % bei einem Ausgangswert >120 ms), sollte die Anzahl der Infusionen oder die Dosis reduziert werden (oder das Medikament sollte abgesetzt werden).
Chinidin	Orale Verabreichung: 200-400 mg alle 4-6 Stunden	2-6 µg/ml	Durchfall, Koliken und Blähungen, Fieber, Thrombozytopenie, Leberfunktionsstörungen, Pirouettentachykardie, VT, der Gesamtanteil der Nebenwirkungen beträgt 30 %.	Wenn sich der Komplex verbreitert (mehr als 50 % bei einem Ausgangswert <120 ms oder >25 % bei einem Ausgangswert >120 ms), sollte die Anzahl der Infusionen oder die Dosis reduziert werden (oder das Medikament sollte abgesetzt werden).

L b Klasse. Anwendung: Unterdrückung ventrikulärer Rhythmusstörungen (VES, VT, VF)

Lidocain	Intravenöse Verabreichung: 100 mg über 2 Minuten, gefolgt von einer Infusion von 4 mg/min (2 mg/min für Patienten über 65 Jahre)	2-5 µg/l	Tremor, Krämpfe; bei sehr schneller Verabreichung Schläfrigkeit, Delirium, Parästhesien	Um das Toxizitätsrisiko zu verringern, sollte die Dosis bzw. die Anzahl der Verabreichungen auf 2 mg/min alle 24 Stunden reduziert werden. Ausgedehnter First-Pass-Metabolismus durch die Leber
Mexiletin	Orale Verabreichung (Formulierung mit sofortiger Wirkstofffreisetzung): 100–250 mg alle 8 Stunden. Orale Verabreichung (Formulierung mit verlängerter Wirkstofffreisetzung): 360 mg alle 12 Stunden. Intravenöse Verabreichung: 2 mg/kg mit einer Rate von 25 mg/min, dann weitere Verabreichung von 250 mg in 1 Stunde, 250 mg in den nächsten 2 Stunden und kontinuierlich mit einer Rate von 0,5 mg/min	0,5–2 µg/ml	Übelkeit, Erbrechen, Zittern, Krämpfe	In den USA sind orale und intravenöse Formulierungen mit verlängerter Wirkstofffreisetzung nicht erhältlich.

Klasse 1c. Anwendung: Unterdrückung von PES und PVCs, SVT und VT, AF oder Vorhofflattern und VF

Flecainid

Orale Verabreichung: 100 mg alle 8-12 Stunden. Intravenöse Verabreichung: 1–2 mg/kg über 10 Min.

0,2-1 mkg/ml

Manchmal Doppeltsehen und Parästhesien; erhöhte Mortalität bei Patienten, die einen Herzinfarkt mit asymptomatischem oder minimal symptomatischem VES hatten

Die intravenöse Form ist in den USA nicht erhältlich. Wenn sich der QRS-Komplex verbreitert (> 50 % bei Ausgangswert <120 ms oder > 25 % bei Ausgangswert >120 ms) oder das QTk-Intervall > 550 ms ansteigt, sollte die Infusionsrate oder die Dosis reduziert werden (oder das Medikament abgesetzt werden).

Klasse II (β-Blocker). Anwendung: SVT (PES, ST, SVT, AF, Vorhofflattern) und ventrikuläre Arrhythmien (oft als adjuvante Medikamente)

Propranolol

Orale Verabreichung 10-30 mg 3-4 mal täglich. Intravenöse Verabreichung 1-3 mg (kann bei Bedarf nach 5 Minuten wiederholt werden)

Klasse III (membranstabilisierende Medikamente). Anwendung: jede Tachyarrhythmie, außer VT vom Typ "Pirouette"

Amiodaron	Oral 600–1200 mg/Tag für 7–10 Tage, dann 400 mg/Tag für 3 Wochen, dann Erhaltungsdosis (idealerweise 200 mg/Tag). Intravenös 150–450 mg über 1–6 Stunden (je nach Dringlichkeit), dann Erhaltungsdosis 0,5–2,0 mg/min.	1–2,5 µg/ml	Lungenfibrose (bei etwa 5 % der Patienten, die länger als 5 Jahre behandelt wurden), die tödlich sein kann; Verlängerung des QTk; manchmal Torsade de pointes, Bradykardie	Das Medikament hat eine nicht-kompetitive β-Adrenoblocker-Wirkung und blockiert Kalzium- und Natriumkanäle für lange Zeit. Aufgrund der Verlängerung der Refraktärzeit kann Amiodaron zu einer ausreichenden Repolarisation des gesamten Herzens führen. Die intravenöse Form kann zur Wiederherstellung des Rhythmus verwendet werden
Azimilid	Orale Verabreichung 100-200 mg einmal täglich	200-1000 ng/ml	VT vom Typ „Pirouette“
Dofetilid	Intravenöse Verabreichung 2,5–4 µg/ml. Orale Verabreichung 500 µg 2-mal täglich, wenn CC > 60 ml/min; 250 µg 2-mal täglich, wenn CC 40–60 ml/min; 125 µg 2-mal täglich, wenn CC 20–40 ml/min	Nicht definiert	VT vom Typ „Pirouette“	Das Medikament ist kontraindiziert, wenn die OTc länger als 440 ms anhält oder der CC < 20 ml/min beträgt.
Ibutilid	Intravenöse Verabreichung an Patienten mit einem Gewicht von 60 kg oder mehr mg durch intravenöse Infusion, an Patienten mit einem Gewicht von weniger als 60 kg 0,01 mg/kg über 10 Minuten, dann Wiederholung nach 10 Minuten, wenn die erste Verabreichung wirkungslos ist	Nicht definiert	VT vom Typ „Pirouette“ (in 2 % der Fälle)	Das Medikament wird verwendet, um die Häufigkeit von Vorhofflimmern (der Effekt manifestiert sich in einer Verringerung der Herzfrequenz um 40 %) und Vorhofflattern (jeweils 65 %) zu reduzieren.
Sotalol	Orale Verabreichung 80–160 mg alle 12 Stunden. Intravenöse Verabreichung 10 mg über 1–2 Minuten.	0,5–4 µg/ml	Ähnlich wie Klasse II; kann die LV-Funktion beeinträchtigen und Torsades de pointes verursachen	Das Medikament ist ein Betablocker; die racemische Form (DL) hat Klasse-II-Eigenschaften, wobei die Aktivität des D-Isomers in Klasse III überwiegt. In der klinischen Praxis wird ausschließlich die racemische Form von Sotalol verwendet. Das Medikament sollte bei Nierenversagen nicht verschrieben werden.
Bretylliumtosylat	Intravenöse Verabreichung: Initialdosis 5 mg/kg, dann 1–2 mg/min als Dauerinfusion. Bei MI: Initialdosis 5–10 mg/kg, kann bis zu einer Gesamtdosis von 30 mg/kg wiederholt werden. Erhaltungsdosis bei MI: 5 mg/kg alle 6–8 Stunden.	0,8–2,4 µg/ml	Arterielle Hypotonie	Das Medikament hat Eigenschaften der Klasse II. Die Wirkung kann sich innerhalb von 10–20 Minuten entwickeln. Bretiliumtosylat wird zur Behandlung potenziell tödlicher refraktärer ventrikulärer Tachyarrhythmien (resistente VT, rezidivierendes Kammerflimmern) eingesetzt und ist in der Regel innerhalb von 30 Minuten nach der Verabreichung wirksam.

Klasse IV (Kalziumkanalblocker). Anwendung: Beendigung der SVT, Verringerung der Häufigkeit von Vorhofflimmern und Vorhofflattern

Verapamil	Orale Verabreichung 40–120 mg dreimal oder bei Anwendung der verlängerten Form 180 mg einmal täglich bis zu 240 mg zweimal täglich. Intravenöse Verabreichung 5–15 mg über 10 Minuten. Orale Verabreichung zu prophylaktischen Zwecken 40–120 mg dreimal täglich	Nicht definiert	Kann bei Patienten mit VT die Entwicklung von Kammerflimmern provozieren; hat eine negativ inotrope Wirkung	Die intravenöse Form wird verwendet, um Tachykardie mit einem engen ventrikulären Komplex zu stoppen, einschließlich Tachykardie vom AV-Knoten (die Wirksamkeitshäufigkeit beträgt fast 100 %, wenn 5-10 mg intravenös über 10 Minuten angewendet werden).
Diltiazem	Orale Verabreichung (Präparat mit verzögerter Freisetzung) 120–360 mg 1-mal täglich. Intravenöse Verabreichung von 5-5 mg/Stunde für bis zu 24 Stunden	0,1–0,4 µg/ml	Kann bei Patienten mit VT Kammerflimmern hervorrufen; hat eine negativ inotrope Wirkung	Die intraartikuläre Form wird am häufigsten verwendet, um die ventrikuläre Frequenz bei Vorhofflimmern oder Vorhofflattern zu senken.

Andere Antiarrhythmika

Adenosinphosphat	6 mg schneller intravenöser Bolus, bei Bedarf 2-mal wiederholen, bis zu 12 mg. Bolus in 20 ml isotonischer Natriumchloridlösung auflösen	Nicht definiert	Vorübergehende Dyspnoe, Brustbeschwerden, Gesichtsrötung (in 30-60 % der Fälle), Bronchospasmus	Das Medikament verlangsamt oder blockiert die Leitung auf der Ebene des AV-Knotens. Die Wirkdauer ist extrem kurz. Kontraindikationen sind Asthma bronchiale und hochgradiger AV-Block. Dipyridamol verstärkt die Wirkung des Arzneimittels.
Digoxin	Intravenöse Verabreichung: Aufsättigungsdosis 0,5 mg. Orale Verabreichung (Erhaltungsdosis) 0,125-0,25 mg/Tag	0,8–1,6 µg/ml	Appetitlosigkeit, Übelkeit, Erbrechen und häufig schwere Arrhythmien (ventrikuläre Extrasystole, ventrikuläre Tachykardie, atriale Extrasystole, Sinustachykardie, AV-Block 2. und 3. Grades und Kombinationen dieser Arrhythmiearten)	Kontraindikationen sind eine antegrade Überleitung oder das Vorhandensein funktionierender akzessorischer Leitungsbahnen (Manifestation des WPW-Syndroms); es kann zu einer übermäßigen Wirkung auf das ventrikuläre Myokard kommen (Digoxin verkürzt die Refraktärzeit in den Zellen der akzessorischen Leitungsbahnen).

Die Hauptindikation für die Anwendung der Klassen 1a und 1c ist die SVT und für alle der Klasse I die VT. Die gefährlichste Nebenwirkung ist proarrhythmisch, d. h. eine durch die Einnahme des Arzneimittels verursachte Arrhythmie, die schwerwiegender ist als die vorherige. Klasse 1a kann die Entwicklung einer VT vom „Pirouette“-Typ provozieren, Arzneimittel der Klassen 1a und 1c verursachen atriale Tachyarrhythmien in einem ausreichenden Ausmaß, um eine atrioventrikuläre Überleitung im Verhältnis 1:1 mit einer deutlichen Erhöhung der Überleitungsfrequenz zu den Ventrikeln zu erreichen. Alle Arzneimittel der Klasse I können eine VT verschlimmern. Sie neigen auch dazu, die ventrikuläre Kontraktilität zu unterdrücken. Da diese Nebenwirkungen von Antiarrhythmika der Klasse I häufiger bei Patienten mit organischen Herzerkrankungen auftreten, werden diese Arzneimittel für solche Patienten im Allgemeinen nicht empfohlen. Diese Arzneimittel werden normalerweise nur Patienten ohne strukturelle Herzerkrankungen oder Patienten mit strukturellen Pathologien verschrieben, für die es keine Behandlungsalternative gibt.

II. Klasse

Medikamente der Klasse II sind β-Adrenozeptor-Blocker, die vor allem auf Gewebe mit langsamen Leitbahnen (SA- und AV-Knoten) wirken, wo sie die Automatizität reduzieren, die Reizleitungsgeschwindigkeit verlangsamen und die Refraktärzeit verlängern. Dadurch verlangsamt sich die Herzfrequenz, das PR-Intervall verlängert sich und der AV-Knoten führt häufige Vorhofdepolarisationen mit geringerer Frequenz durch. Antiarrhythmika der Klasse II werden vor allem zur Behandlung von SVT eingesetzt, darunter Sinustachykardie, Reentry-Syndrom auf AV-Knoten-Ebene, Vorhofflimmern und Vorhofflattern. Diese Medikamente werden auch zur Behandlung von VT eingesetzt, um die Schwelle für Kammerflimmern (VF) zu erhöhen und die ventrikulären proarrhythmogenen Effekte der Stimulation β-Adrenozeptoren zu reduzieren. β-Adrenozeptor-Blocker werden im Allgemeinen gut vertragen; zu den Nebenwirkungen zählen schnelle Ermüdung, Schlafstörungen und gastrointestinale Störungen. Diese Medikamente sind bei Patienten mit Asthma bronchiale kontraindiziert.

III. Klasse

Dabei handelt es sich hauptsächlich um Kalziumkanalblocker, die die Dauer des Aktionspotentials und die Refraktärzeit sowohl in schnell- als auch in langsamkanaligem Gewebe verlängern. Dadurch wird die Fähigkeit aller Herzgewebe, Impulse mit hoher Frequenz zu leiten, gehemmt, die Reizleitung selbst leidet jedoch nicht signifikant. Durch die Verlängerung des Aktionspotentials nimmt die Automatizitätsfrequenz ab. Die wichtigste Veränderung im Elektrokardiogramm ist die Verlängerung des QT-Intervalls. Medikamente dieser Klasse werden zur Behandlung von SVT und VT eingesetzt. Medikamente der Klasse III bergen das Risiko einer Proarrhythmie, hauptsächlich einer VT vom Typ „Pirouette“.

IV. Klasse

Beinhaltet Nicht-Dihydropyridin-Kalziumkanalblocker, die das kalziumabhängige Aktionspotential in Geweben mit langsamen Kalziumkanälen hemmen. Dadurch wird die Automatizität reduziert, die Reizleitung verlangsamt und die Refraktärzeit verlängert. Die Herzfrequenz verlangsamt sich, das PR-Intervall verlängert sich, und der AV-Knoten leitet Vorhofimpulse mit niedrigerer Frequenz weiter. Medikamente dieser Klasse werden hauptsächlich zur Behandlung von SVT eingesetzt.