Beschädigung und Trauma der Harnröhre

In Kriegszeiten erleiden bis zu 30 % der Verwundeten Schäden und Verletzungen der Harnröhre. Die überwiegende Mehrheit von ihnen hat offene Verletzungen. Diese Art von Verletzung tritt häufiger bei Männern auf. Bei Frauen ist die Harnröhre seltener beschädigt (nicht mehr als 6 %), meist bei Beckenfrakturen. Etwa 70 % der Harnröhrenverletzungen entstehen durch Verkehrsunfälle.

25 % sind die Folge eines Sturzes aus großer Höhe und 5 % sind die Folge anderer, auch iatrogener Ursachen.

Man unterscheidet geschlossene (subkutane) und offene Verletzungen sowie isolierte und kombinierte Verletzungen der Harnröhre. Geschlossene Verletzungen werden bei 96 % der Betroffenen beobachtet, offene Verletzungen nur bei 4 %.

ICD-10-Code

S37.3. Verletzungen der Harnröhre.

Was verursacht Schäden und Verletzungen der Harnröhre?

Ursachen für Schäden und Verletzungen der Harnröhre

Offene Verletzungen treten am häufigsten bei Schusswunden auf, geschlossene Verletzungen bei einem Beckenknochenbruch und einem Sturz auf den Damm. Manchmal kann diese Verletzung beim gewaltsamen Einführen medizinischer Instrumente (Metallkatheter, Bougie, Zystoskop, Resektoskop) in die Harnröhre sowie beim Durchgang von Steinen durch die Harnröhre, bei Penisschäden, Geburtstraumata, Prostataoperationen usw. auftreten.

Aus anatomischer und praktischer Sicht wird die Harnröhre üblicherweise in zwei Abschnitte unterteilt: den hinteren (fixierten) und den vorderen. Die Grenze zwischen ihnen bildet das Diaphragma urogenitale. Schäden an diesen beiden Abschnitten können sich hinsichtlich Entstehungsmechanismus, klinischem Verlauf und Behandlungstaktik erheblich unterscheiden. Aus diesem Grund werden sie üblicherweise getrennt betrachtet.

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Pathogenese von Schäden und Verletzungen der Harnröhre

Verletzungsmechanismus der Harnröhre. Bei direkter Einwirkung traumatischer Kraft wird in der Regel der schwammartige Teil der Harnröhre beschädigt.

In den allermeisten Fällen treten Harnröhrenverletzungen mit Frakturen der Beckenknochen (meist des Scham- und Sitzbeins) auf. In diesen Fällen sind die membranösen und prostatischen Anteile der Harnröhre besonders häufig geschädigt. Ein Bruch des prostatischen Anteils der Harnröhre ist äußerst selten. Eine Schädigung der Harnröhre entsteht durch die Spannung des Bandapparates und des Urogenitaldiaphragmas oder durch Knochenfragmente.

Verletzungen der hinteren Harnröhre

Schäden an der hinteren Harnröhre werden üblicherweise bei Beckenknochenfrakturen beobachtet (3,5-19 % der Beckenknochenfrakturen), die die Hauptursache für Schäden an diesem Teil der Harnröhre sind. Am häufigsten wird die Harnröhre bei Frakturen der horizontalen Schambeinäste beschädigt, insbesondere bei einer Diastase des Steißbein-Darmbein-Gelenks („stabile Fraktur“).

Die Hauptursachen für diese Verletzungen sind Verkehrsunfälle (75 %), Stürze aus großer Höhe und Quetschungen. Verschobene Beckenfrakturen führen in der Regel zu einer Dehnung des festen Anteils der Harnröhre, was zu einer Ablösung der Harnröhre von der Prostataspitze führen kann.

In 10–17 % der Fälle kommt es zu einem kombinierten Blasenriss, der die Diagnose erschweren kann.

Die Kräfte, die zu einer Beckenfraktur führen, werden üblicherweise nach der Aufprallrichtung in anteriorposteriore, laterale und vertikale Kräfte unterteilt, wobei die ersten beiden Gruppen sowohl zu einer stabilen als auch zu einer instabilen Fraktur führen können und die dritte - zur Bildung nur instabiler Frakturen ("Fraktur mit Verschiebung").

Bei einer stabilen Beckenfraktur kann es zu einer Verletzung der Harnröhre kommen, wenn eine äußere Krafteinwirkung alle vier Äste beider Schambeine bricht und ein schmetterlingsförmiges Fragment entsteht, das sich nach hinten bewegt, wodurch sich die Harnröhre von der Spitze der Prostata löst und der äußere Harnröhrenschließmuskel beschädigt wird.

Zu den instabilen Beckenfrakturen zählen Frakturen des vorderen oder seitlichen Beckenringsegments sowie des Ischiasgelenks. Dabei wird der hintere Teil der Harnröhre entweder direkt durch Knochenfragmente, durch die Verschiebung eines Knochenfragments, an dem die Harnröhre befestigt ist, oder durch eine Dehnung der Harnröhre beschädigt.

Wie Siegel et al. gezeigt haben, kommt es zu schwereren Schäden an den Beckenknochen und den unteren Harnwegen, wenn die schädigende Kraft in anteroposteriorer Richtung (im Vergleich zur lateralen Richtung) wirkt, und das Risiko einer retroperitonealen Blutung, eines Schocks und der Sterblichkeit steigt.

Trotz der weit verbreiteten Meinung, dass Beckenverletzungen am häufigsten zu Schäden an der Harnröhre oberhalb des Diaphragmas urogenitale und unterhalb der Prostataspitze führen, beweisen einige Studien das genaue Gegenteil. Laut Mouraviev und Santucci wiesen von 10 männlichen Leichen mit Beckenverletzungen und Harnröhrenruptur 7 eine Harnröhrenschädigung unterhalb des Diaphragmas urogenitale auf. Die Studie zeigte auch, dass bei einer vollständigen Ruptur der Harnröhre der Schleimhautdefekt immer größer (durchschnittlich 3,5 ± 0,5 cm) ist als der Defekt der äußeren Schicht (durchschnittlich 2,0 ± 0,2 cm). Darüber hinaus ist das Ausmaß des Defekts in dorsaler Richtung größer als in ventraler Richtung. Aufgrund der Schwere der Schäden an der Harnröhre und den Beckenknochen unterscheiden die Autoren zwei Arten von Schäden:

• einfach mit einer kleinen Symphysenverrenkung, allgemeiner Erhaltung der Harnröhre und relativ geringer Ablenkung der Schleimhaut - bis zu 3,3 cm;
• Komplex, bei dem eine erhebliche Luxation der Symphyse festgestellt wird. vollständige Divergenz der Harnröhrenstümpfe, oft mit Zwischenlagerung anderer Gewebe und stärkerer Ablenkung der Schleimhaut – bis zu 3,8 cm oder mehr;

In seltenen Fällen ist eine Schädigung der Harnröhre ohne Bruch der Beckenknochen möglich. Die Ursache für eine solche Schädigung kann ein stumpfes Trauma des Perineums sein.

Auch bei endoskopischen und offenen Vaginaloperationen kann es zu einer Schädigung der hinteren Harnröhre kommen. Auch ischämische Schäden an der Harnröhre und am Blasenhals bei langwierigen Wehen wurden beschrieben.

Bei Frauen kommt es meist zu einer unvollständigen Ruptur der Harnröhre in der Vorderwand. Eine vollständige Ruptur des vorderen oder hinteren Harnröhrenabschnitts ist äußerst selten.

Bei 2 % der Patienten kommt es während der TURP zu einer Extravasation oder Perforation der Harnröhre.

Klassifizierung von Harnröhrenverletzungen

Urologen verwenden eine Klassifizierung von Harnröhrenverletzungen, die von der Integrität der Haut abhängt, und unterteilen diese Verletzungen in geschlossene und offene.

Je nach Lokalisation der Schädigung kommt es zu Verletzungen der Harnröhre (Spongiosa), des Penis und der Prostata.

In Europa wird seit kurzem eine Klassifizierung geschlossener (stumpfer) Harnröhrenverletzungen verwendet, die auf retrograden Urethrographiedaten basiert. Darüber hinaus werden sie je nach Lokalisation aufgrund einiger Unterschiede in Diagnose und Behandlung in Verletzungen der vorderen und hinteren Harnröhrenabschnitte unterteilt.

Klassifikation stumpfer Verletzungen der hinteren und vorderen Harnröhre

Bühne	Beschreibung der pathologischen Veränderungen
L	Dehnungsverletzung. Ruptur der Harnröhre ohne Paravasation gemäß retrograder Urethrographie
II	Gehirnerschütterung. Urethrorrhagie ohne Paravasation gemäß retrograder Urethrographie
III	Teilruptur der vorderen oder hinteren Harnröhre. Kontrastmittelaustritt an der Verletzungsstelle, jedoch mit Kontrastmittelanreicherung der proximalen Harnröhre und der Blase
IV	Vollständige Ruptur der vorderen Harnröhre. Extravasation von Kontrastmittel. Die proximale Harnröhre und die Blase werden nicht kontrastiert.
V	Vollständige Ruptur der hinteren Harnröhre. Extravasation von Kontrastmittel. Die Blase wird nicht kontrastiert.
VI	Es ist zu einer teilweisen oder hinteren Harnröhrenruptur mit gleichzeitiger Schädigung des Blasenhalses und/oder der Vagina gekommen.

Die Harnröhre kann sowohl vom Lumen als auch von außen beschädigt werden. Die wichtigsten Arten von geschlossenen Verletzungen der Harnröhre sind:

• Verletzung;
• unvollständiger Riss der Harnröhrenwand;
• vollständiger Riss der Harnröhrenwand;
• Unterbrechung der Harnröhre;
• Zerkleinern.

Bei offenen Verletzungen (Wunden) der Harnröhre unterscheidet man

• Verletzung;
• tangentiale und blinde Wunden ohne Beschädigung aller Wandschichten;
• tangentiale, blinde und penetrierende Wunden mit Schäden an allen Wandschichten
• Harnröhrenunterbrechungen;
• Zerkleinern.

Darüber hinaus werden die Harnröhrenrupturen unterteilt in:

• einfach - die Enden der gerissenen Harnröhre liegen auf derselben Achse und sind durch einen kleinen Spalt getrennt;
• Komplex - bei Vorhandensein einer signifikanten Diastase zwischen den Enden der gerissenen Harnröhre, die relativ zueinander verschoben sind.

Die Schwere der pathologischen Veränderungen nach einer Harnröhrenschädigung hängt von der Art der Schädigung und der Intensität der Harninfiltration ab. Sind alle Schichten des Harnkanals gerissen, gelangen Blut und Urin beim Wasserlassen in das die Harnröhre umgebende Gewebe. Dies führt zu einer Harninfiltration. Selbst steriler Urin, der in das umliegende Gewebe gelangt, löst einen Entzündungsprozess aus, der oft zu ausgedehnter Gewebenekrose führt. Die Intensität der Infiltration hängt maßgeblich vom Ausmaß der Schädigung, dem Grad der Gewebezerstörung und den Abwehrreaktionen des Patienten ab.

Bei einer Schädigung des schwammartigen Anteils der Harnröhre kommt es selbst bei erheblicher Gewebequetschung nicht zu einer Harninfiltration in das Beckengewebe.

Wenn die Harnröhre von der Blase abgerissen wird, bewegt sich der innere Schließmuskel nach oben. Der Urin wird in der Blase zurückgehalten und fließt periodisch, wenn die Blase voll ist, aus und sammelt sich im Beckenraum, wobei er allmählich in das perivesikale und Beckengewebe eindringt.

Darüber hinaus sammelt sich bei einem Bruch der Beckenknochen eine große Menge Blut in der Beckenhöhle. Der Schweregrad dieser Veränderungen hängt vom Zeitpunkt der Entstehung des Urohämatoms ab.

Bei einer Harninfiltration kann es auch nach einer Operation zu einer Wundkomplikation durch Eiterung mit anschließender Bildung massiver Narben kommen, die das Lumen der Harnröhre einengen.

Abhängig von der Integrität der Haut werden Schäden an der Harnröhre in geschlossene und offene unterteilt.

Je nach Lokalisation kommt es zu Verletzungen der schwammartigen (penisartigen), membranösen und prostatischen Anteile der Harnröhre.

Geschlossene Verletzungen der Harnröhre gehen in 40–60 % der Fälle mit Frakturen der Beckenknochen einher.

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Komplikationen bei Harnröhrenverletzungen

Bei Harnröhrenverletzungen treten Früh- und Spätkomplikationen auf. Die häufigsten Frühkomplikationen sind Harninfiltration sowie infektiöse und entzündliche Komplikationen ( Zystitis, Urethritis, Pyelonephritis, Beckenphlegmone, Urosepsis, Osteomyelitis der Beckenknochen). Diese Komplikationen führen oft unmittelbar zum Tod, insbesondere bei Schusswunden.

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Harninfiltration

Eine Harninfiltration im Beckenbereich mit anschließender Bildung einer Beckengewebephlegmone entwickelt sich meist 2–3 Wochen nach der Verletzung. Das klinische Bild der Harninfiltration hängt von der Lokalisation der Verletzung ab. Ist die Harnröhre oberhalb des Diaphragmas urogenitale geschädigt, infiltriert der Urin in den tiefen Raum des Perineums, manchmal steigt er in die Fossa iliaca auf und wird zur Wirbelsäule geleitet, wobei er das subperitoneale Gewebe ablöst. Seltener gelangt der Urin in den oberflächlichen Raum des Perineums. Am häufigsten sickert der Urin durch eine Ausdünnung des Septum rektovesikale und gelangt an den Seiten des Rektums entlang in die Fossa ischiorectalis. Ist die Harnröhre unterhalb des Diaphragmas urogenitale geschädigt, dringt der Urin in das Gewebe des oberflächlichen Raums des Perineums, des Bereichs des Hodensacks, des Penis, des Schambeins und der seitlichen Abschnitte des Bauches ein.

Im Falle einer Harninfiltration wird bei Patienten der Bereich der Harninfiltration sofort geöffnet, der Urin durch die Schaffung einer suprapubischen Fistel abgeleitet und eine intensive antibakterielle und entgiftende Therapie verordnet.

Phlegmone des Beckengewebes

Mit der Entwicklung einer Beckenzellgewebephlegmone verschlechtert sich der ohnehin schon ernste Zustand des Opfers schnell, die Körpertemperatur steigt stark an, die Zunge wird trocken, durstig, Schüttelfrost, Durchfall treten auf, der Patient verliert den Appetit. Bei offenen Verletzungen tritt stark riechender Eiter aus den Wundöffnungen aus. Wird der Patient nicht rechtzeitig operiert, verschlechtert sich sein Zustand: Die Gesichtszüge werden schärfer, der Patient ist im Delirium, die Haut wird fahl, mit kaltem, klebrigem Schweiß bedeckt, metastatische eitrige Herde treten in anderen Organen auf, Anurie tritt auf und der Patient stirbt an Urosepsis.

Blasenentzündung, Urethritis und Pyelonephritis

Es wird bei fast allen Opfern beobachtet. Allerdings wird die Pyelonephritis nur bei 20 % der Patienten (meist mit schwerer Harnröhrenschädigung und längerem Vorhandensein von Drainageschläuchen in den Harnwegen sowie mit Harninfiltration) durch Nierenversagen unterschiedlichen Ausmaßes kompliziert.

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Osteomyelitis der Beckenknochen

Bei einer Schädigung der Harnröhre entwickelt sich unter dem Einfluss von Harnverlust, Phlegmonen und Abszessen in der Nähe der Knochen eine Osteomyelitis der Beckenknochen. Die Entwicklung einer Osteomyelitis kann auch durch Urinverlust in den prävesikalen Raum mit einer tiefliegenden suprapubischen Fistel und schlechter Drainage begünstigt werden.

Striktur und Obliteration der Harnröhre

Zu den Spätkomplikationen von Harnröhrenverletzungen zählen am häufigsten die Striktur und Obliteration der Harnröhre sowie Harnfisteln.

Infolge des narbigen Ersatzes der Harnröhrenwände im umgebenden Gewebe nach einer Verletzung und wenn eine plastische Operation auf einen späteren Zeitpunkt verschoben wird, treten Strikturen, Obliterationen und Fisteln der Harnröhre auf. Eine solche Komplikation wird häufig nach rekonstruktiven Operationen an der Harnröhre beobachtet, die unmittelbar nach einer Verletzung durchgeführt wurden. Zur Diagnose dieser Strikturen werden absteigende und aufsteigende Urethrographien verwendet. Urethrogramme zeigen Bilder von verengten oder obliterierten Abschnitten der Harnröhre, deren Größe, Art und Lokalisation sowie den Zustand des hinter der Striktur liegenden Harnröhrenabschnitts. Mit der Zeit dehnt sich die Harnröhre aufgrund von Schwierigkeiten beim Wasserlassen über die Stelle der narbigen Stenose aus, der Tonus der Blase und der oberen Harnwege nimmt ab, es entwickelt sich eine Entzündung der Schleimhaut des Kanals, der Blase und es tritt eine Pyelonephritis auf.

Harnfisteln

Fisteln der Harnröhre entstehen am häufigsten nach offenen Verletzungen des schwammigen Teils, insbesondere wenn nicht rechtzeitig eine suprapubische Fistel angelegt wurde. In der Regel bilden sich Fisteln an der Eintritts- oder Austrittswunde, an den Stellen von Schnitten aufgrund von Harninkontinenz und Hämatomen, an der Stelle spontan geöffneter Inkontinenz und Hämatomen oder an der Stelle spontan geöffneter Inkontinenz und Abszesse.

Diagnose von Harnröhrenfisteln

Die Diagnose von Harnröhrenfisteln basiert auf Anamnese und Untersuchungsdaten und ist nicht besonders schwierig. Mithilfe einer aufsteigenden oder absteigenden Urethrographie können der Zustand des Kanals und die Lage der Fistel bestimmt werden. Bei Fisteln erscheint der Schatten des Fistelgangs auf Urethrogrammen als Verlängerung des Schattens der Harnröhre in Form eines schmalen Kanals, der blind endet. Es gibt einzelne und mehrere Fistelgänge.

Bei urethrorektalen Fisteln wird durch das Urethrogramm die Füllung des Rektums bestimmt. Münden sich die Fistelgänge an der Haut des Penis, am Perineum oder an anderen für die Untersuchung zugänglichen Stellen, ist immer eine Urethrographie in Kombination mit einer Fistulographie erforderlich.

Fisteln der Harnröhre werden in der Regel operativ verschlossen. Bei eitrigen Fisteln wird das Narbengewebe zusammen mit der Fistel vollständig entfernt und der Gewebedefekt über dem in die Harnröhre eingeführten Katheter vernäht. Eine Lippenfistel kann auf verschiedene Arten verschlossen werden. Im einfachsten Fall wird die Fistel mit einem Randschnitt entfernt. Ein Katheter wird in die Blase eingeführt, an dem der Harnröhrendefekt mit Einzelknopfnähten verschlossen wird. Die Hautwunde wird dicht vernäht. In anderen Fällen werden bei kleinen Fisteln im vorderen Harnröhrenabschnitt folgende plastische Operationen durchgeführt:

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Operation Aliota

Die Fistel wird mit einer viereckigen Inzision exzidiert. Zwei parallele Inzisionen werden quer von beiden Ecken des Defekts in die Haut der Penisrückwand im Abstand von der Länge des Defekts gesetzt. Der entstandene Hautlappen wird über die aufgefrischten Fistelränder gezogen und mit Einzelknopfnähten an den Defekträndern vernäht. Nach der Wundheilung wird der Katheter entfernt.

Operation Albarran

Die Fistel wird mit einem Randschnitt exzidiert, anschließend werden zusätzliche Querschnitte oberhalb des oberen und unteren Wundendes gesetzt. Die Hautränder der Wunde werden mobilisiert und bilden zwei rechteckige Lappen. Der Harnröhrendefekt wird mit Einzelknopfnähten vernäht. Die Hautwunde wird mit separaten Nähten auf den Hautlappen verschlossen. Ein Katheter wird für 5-7 Tage in die Blase eingeführt.

Guyons Operation

Zunächst wird ein Katheter in die Blase eingeführt. Ober- und unterhalb der Fistel werden zwei identische Hautschnitte quer und parallel zueinander gesetzt und durch einen Mittellinienschnitt verbunden. Die Lappen werden mobilisiert und ihre Ränder neu vernäht. Am unteren Wundrand wird ein viereckiger Hautlappen mit der Basis zum Fistelgang hin ausgeschnitten. Der Lappen wird nach oben geklappt, und die Epidermisoberfläche dient zum Abdecken der Fistelöffnung in der Harnröhrenwand. Der überschüssige Lappen wird unter die Haut des oberen Wundrandes gelegt und fixiert. Die Wundfläche des Lappens wird mit seitlichen Hautlappen abgedeckt und vernäht. Die nach der Mobilisierung des viereckigen Lappens verbleibende Wunde wird zusammengezogen und vernäht. Ein Dauerkatheter verbleibt für 7–10 Tage.

Operation Holtzoff

Während der Operation werden Fisteln im mittleren Teil der Harnröhre mit aus dem Hodensack geschnittenen Hautlappen verschlossen. Zu diesem Zweck werden, in beide Richtungen 0,5 cm vom Umfang der Fistel zurückweichend, zwei parallele Inzisionen mit einem Übergang zum Hodensack gesetzt. Die Fistel wird am oberen Ende der Inzisionen exzidiert. Zwischen den Längsinzisionen wird, um eine Distanz gleich der Länge des Defekts nach unten zurückweichend, eine transversale Inzision gesetzt. Die Wundränder sind nach oben und unten getrennt und bilden zwei Hautlappen: einen inneren und einen äußeren. Der innere Lappen wird nach oben geklappt, mit der Epidermis nach innen, und dient zum Verschluss des Harnröhrendefekts. Der äußere Defekt wird über den inneren geschoben, sodass sich ihre Wundoberflächen berühren. Der äußere Lappen wird mit separaten Nähten an die Haut des Penis genäht, wobei der innere Lappen mit der Naht festgehalten wird.

Kombinierte Verletzungen führen häufig zu urethrorektalen Fisteln, die sehr schwer zu behandeln sind. Bei der chirurgischen Behandlung urethrorektaler Fisteln reicht es nicht aus, die Anastomose zu trennen und den Defekt von Rektum und Harnröhre zu schließen. Um einen Rückfall zu vermeiden, ist es notwendig, die Fistelöffnungen relativ zueinander zu verschieben. Zu diesem Zweck werden verschiedene plastische Operationen eingesetzt.

Jungs Operation

Der Patient wird auf den Rücken gelegt, die Oberschenkel werden gespreizt und zum Bauch gezogen. Durch einen Längsschnitt um den Anus werden die Harnröhre sowie die Vorder- und Seitenwände des Rektums bis zur Fistel freigelegt. Das Ostium wird präpariert und das Rektum mobilisiert. Die schwieligen Ränder der Fistelöffnung werden exzidiert und die Fistel mit Katgutnähten vernäht. Anschließend wird das Rektum vom äußeren Schließmuskel gelöst, nach unten abgesenkt und oberhalb der Fistelöffnung reseziert. Der proximale Abschnitt des resezierten Rektums wird am Anus fixiert. An der Stelle der Nähte an der Harnröhrenfistel wird eine Gummidrainage eingebracht. Der Urin wird durch die suprapubische Blasenfistel abgeleitet.

Eine urethrorektale Fistel kann auch dadurch beseitigt werden, dass die Anastomosen gelöst, die Fistelöffnungen verschlossen und anschließend ein Muskellappen zwischen Rektum und Harnröhre eingebracht wird. Hierzu kann der Musculus bulbospongiosus, der Musculus levator ani, der feine Oberschenkelmuskel oder ein Lappen aus dem Musculus gluteus maximus verwendet werden. Am einfachsten ist der Musculus gluteus maximus. Bei dieser Operation wird der Urin über eine suprapubische Blasenfistel abgeleitet. Dazu wird eine bogenförmige Inzision am Damm gesetzt, die in Richtung der Fossa ischiorectalis verlängert und unter dem Sitzbeinhöcker bis zum Sakrokokzygealgelenk geführt wird. Die Haut mit dem Unterhautgewebe wird abgetrennt und der Musculus gluteus maximus freigelegt.

Die urethrorektale Anastomose wird gelöst und gespalten. Die Fistel von Rektum und Harnröhre wird vernäht. Ein Muskellappen aus dem Musculus gluteus maximus wird mobilisiert und mit Einzelknopfnähten an der Vorderwand des Rektums fixiert, wodurch die Fistelöffnung abgedeckt wird. Eine Gummidrainage wird in die Wunde eingelegt und vernäht.

Diagnose von Harnröhrenverletzungen

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Klinische Diagnostik von Harnröhrenverletzungen

Symptome einer Harnröhrenschädigung:

• Urethrorrhagie;
• schmerzhaftes Wasserlassen oder Unfähigkeit zu urinieren;
• Hämaturie;
• Palpation - gefüllte Blase:
• Hämatom und Schwellung.

Liegt keine Urethrorrhagie und/oder Hämaturie vor, ist die Wahrscheinlichkeit einer Harnröhrenschädigung sehr gering und kann durch eine Blasenkatheterisierung, die bei Patienten mit Mehrfachverletzungen ohnehin durchgeführt wird, leicht ausgeschlossen werden.

Laut Lowe et al. werden Urethrorrhagie, perineales Hämatom und Prostatahochstand jedoch in 57 % der Fälle bei der körperlichen Untersuchung nicht erkannt. Dies lässt sich dadurch erklären, dass diese Symptome bei einer schnellen Krankenhauseinlieferung des Patienten keine Zeit haben, sich zu entwickeln. Daher kann das Fehlen offensichtlicher Anzeichen einer Harnröhrenschädigung bei der körperlichen Untersuchung nicht als Grund angesehen werden, eine weitere Untersuchung des Patienten bei Verdacht auf eine solche Schädigung (instabile Beckenfraktur usw.) abzulehnen.

Der nächste Schritt ist die Erhebung der Anamnese. Beckenfrakturen sowie Verletzungen des Penis und des Perineums sollten immer den Verdacht auf eine mögliche Schädigung der Harnröhre wecken. Bei penetrierenden Wunden ist es notwendig, die Parameter der verwendeten Waffe (Kaliber, Projektilgeschwindigkeit) zu ermitteln. Bei wachen Patienten ist es notwendig, Daten zum letzten Wasserlassen (Strahlintensität, Schmerzen beim Wasserlassen) zu erheben. Folgende Symptome einer Urinextravasation nach TUR der Prostata werden beobachtet:

• Angst;
• Übelkeit und Erbrechen;
• Bauchschmerzen, trotz Spinalanästhesie sind die Schmerzen meist im Unterbauch oder Rücken lokalisiert. lokalisiert

Eine Urethrorrhagie mit Schädigung der hinteren Harnröhre wird in 37-93 % der Fälle und der vorderen Harnröhre in 75 % der Fälle festgestellt. In dieser Situation sollten instrumentelle Eingriffe bis zur vollständigen Untersuchung ausgeschlossen werden.

Eine Hämaturie nur beim ersten Wasserlassen nach einem Trauma kann auf eine Harnröhrenschädigung hinweisen. Es ist zu beachten, dass die Intensität von Hämaturie und Urethrorrhagie nur sehr schwach mit der Schwere der Harnröhrenverletzung korreliert. Fallon et al. Von 200 Patienten mit Beckentrauma hatten 77 eine Mikrohämaturie, von denen nur einer eine signifikante Harnröhrenschädigung aufwies.

Schmerzen und Unfähigkeit zum Wasserlassen können ebenfalls auf eine mögliche Schädigung der Harnröhre hinweisen.

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Hämatom und Schwellung

Bei Verletzungen der vorderen Harnröhre kann die Lage des Hämatoms Aufschluss über das Ausmaß der Schädigung geben. Liegt das Hämatom entlang des Penis, wird es durch die Buck-Faszie begrenzt. Ist diese Faszie gerissen, wird die Colis-Faszie zum begrenzenden Faktor, und das Hämatom kann sich nach oben bis zur Thorakoklavikularfaszie und nach unten entlang der Fascia lata ausbreiten. Im Dammbereich entsteht eine schmetterlingsförmige Schwellung. Bei Frauen mit einem Beckentrauma kann eine Schwellung der Schamlippen auf eine Schädigung der Harnröhre hinweisen.

Eine Hochlage der Prostata, die bei einer digitalen rektalen Untersuchung festgestellt wird, weist auf eine vollständige Trennung der Harnröhre hin.

Bei einem Beckenknochenbruch und einem großen Hämatom ist es jedoch, insbesondere bei jungen Patienten, nicht immer möglich, die Prostata zu ertasten. Eine abnorme Position der Prostata wird in 34 % der Fälle durch eine digitale rektale Untersuchung beim Abreißen der Harnröhre festgestellt.

Instrumentelle Diagnostik von Schäden und Verletzungen der Harnröhre

Radiologische Untersuchung. Die retrograde Urethrographie gilt als „Goldstandard“ zur Diagnose von Harnröhrenschäden. Ein 12–14-Kanal-Foley-Katheter wird in die Kahnbeingrube eingeführt, der Ballon mit 2–3 ml gefüllt, 20,0 ml eines wasserlöslichen Kontrastmittels langsam injiziert und eine Röntgenaufnahme bei 30°-Neigung des Körpers angefertigt. Dadurch können Beckenknochenbrüche, das Vorhandensein eines Fremdkörpers oder eines Knochenfragments in der Projektion der Harnröhre oder Blase erkannt werden. Wird eine Harnröhrenschädigung diagnostiziert, wird üblicherweise eine Zystostomie angelegt, die anschließend zur Durchführung einer Zystographie und einer absteigenden Urethrographie dient. Letztere wird nach einer Woche durchgeführt, wenn eine primäre verzögerte Urethroplastik geplant ist, oder nach drei Monaten, wenn eine verzögerte Urethroplastik geplant ist.

Wenn die retrograde Urethrographie die proximale Harnröhre nicht darstellen kann, können eine MRT und eine Endoskopie über eine suprapubische Fistel Aufschluss geben. Die Endoskopie kann mit einer retrograden Urethrographie kombiniert werden.

Die Klassifizierung von Harnröhrenverletzungen basiert auf retrograden Urethrographiedaten, ist jedoch relativ, da das Vorhandensein einer Extravasation im Verletzungsbereich ohne Visualisierung der proximalen Abschnitte nicht auf eine vollständige Durchtrennung der Harnröhre hindeutet. In diesem Fall ist es möglich, einen brückenartigen Abschnitt der Harnröhrenwand zu erhalten, der die Bildung einer großen Diastase zwischen den Enden verhindert.

Ultraschall gilt nicht als Routinemethode zur Diagnose von Harnröhrenverletzungen, kann jedoch bei der Diagnose eines Beckenhämatoms oder einer hohen Blasenposition bei der Planung einer Zystostomie sehr hilfreich sein.

CT und MRT werden bei der Erstuntersuchung von Patienten mit Harnröhrenschäden nicht eingesetzt, da diese Untersuchungen wenig aussagekräftig sind. Sie dienen hauptsächlich der Diagnose von Begleitverletzungen der Blase, der Nieren und der intraabdominalen Organe.

Vor einer verzögerten Rekonstruktion der Harnröhre aufgrund schwerer Schäden wird mittels MRT die Anatomie des Beckens, die Richtung und Schwere der Verlagerung der Prostata- und Membranabschnitte der Harnröhre, das Ausmaß ihres Defekts und die Art der Begleitschäden (Penisschenkel, Schwellkörper) abgeklärt.

Endoskopische Untersuchung. Eine endoskopische Untersuchung kann bei Frauen nach einer vorläufigen retrograden Urethrographie durchgeführt werden.

Behandlung von Schäden und Verletzungen der Harnröhre

Hinterer Teil der Harnröhre

Es ist wichtig, zwischen einer Stenose der hinteren Harnröhre und ihrer vollständigen Ruptur zu unterscheiden, bei der zwischen dem proximalen und distalen Ende der Harnröhre ein bestimmter mit Narbengewebe gefüllter Bereich verbleibt (die Harnröhrenwände fehlen in diesem Bereich vollständig).

Teilruptur der hinteren Harnröhre. In diesem Fall wird eine Zystostomie oder ein Harnröhrenkatheter angelegt, gefolgt von einer erneuten retrograden Urethrographie zwei Wochen später. Typischerweise heilen solche Verletzungen ohne Strikturbildung oder mit der Bildung einer kurzen Striktur, die durch optische Urethrotomie oder Dilatation beseitigt werden kann. Laut Glassberg et al. ist bei Kindern die suprapubische Drainage der Blase einer transurethralen Katheterisierung vorzuziehen.

Eine der häufigsten Ursachen für partielle Harnröhrenverletzungen ist die Perforation der Prostatakapsel während der TUR der Prostata. Bei Verdacht auf eine Perforation sollte die Operation so schnell wie möglich durchgeführt werden, wobei die Blutstillung sichergestellt sein muss. Blutungen müssen gestillt werden, auch wenn die Paravasation zunimmt. Über 90 % dieser Patienten können durch Abbruch der Operation und alleiniges Einführen eines transurethralen Katheters in die Blase geheilt werden. Bei ausgedehnter Paravasation und Verdacht auf eine Infektion des perivesikalen Gewebes sollte eine suprapubische Drainage der Blase durchgeführt werden.

Geschlossene Verletzungen der Harnröhre

Die Behandlungstaktik bei partieller Schädigung der vorderen Harnröhre kann auf die Anlage eines suprapubischen Stomas oder eines Harnröhrenkatheters reduziert werden. Dies ermöglicht später auch die Untersuchung der Harnröhre. Die Zystostomie bleibt etwa 4 Wochen erhalten und gewährleistet die Wiederherstellung der Harnröhre. Vor der Entfernung der Zystostomie ist eine funktionelle Zystourethrographie indiziert.

Mögliche Frühkomplikationen sind Strikturen und Infektionen bis hin zur Abszessbildung, periurethralen Divertikeln und selten auch einer nekrotisierenden Fasziitis.

Geschlossene Verletzungen der vorderen Harnröhre gehen mit einer Erschütterung des Schwellkörpers einher, die die Unterscheidung lebensfähiger Harnröhrenabschnitte an der Verletzungsstelle erschwert; aus diesem Grund ist bei solchen Beobachtungen eine dringende Urethroplastik nicht angezeigt.

Feine Strikturen, die sich nach einem Trauma bilden, können endoskopisch präpariert werden. Bei groben Strikturen bis zu 1 cm Länge kann eine Urethroplastik in Form einer Anastomose durchgeführt werden.

Bei länger anhaltenden Strikturen wird 3–6 Monate nach der Verletzung eine Lappenplastik der Harnröhre durchgeführt. Eine primäre Wiederherstellung der Harnröhre erfolgt ausnahmsweise bei einer Ruptur des Schwellkörpers, bei der die Harnröhre meist nur teilweise geschädigt ist.

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Penetrierende Verletzungen der Harnröhre

Bei Verletzungen der vorderen Harnröhre durch langsame Schusswaffen, Klingenwaffen oder Tierbisse, die häufig mit Verletzungen von Penis und Hoden einhergehen, ist eine primäre chirurgische Wiederherstellung indiziert (die Bildung von nicht exprimierten Strikturen wird in 15 % der Fälle oder weniger beobachtet). Die Anastomose wird spannungsfrei mit wasserdichten Nähten hergestellt. Die Kontinuität der Harnröhre kann auch ohne Naht durch die Anlage eines Harnröhrenkatheters wiederhergestellt werden; allerdings steigt dann die Wahrscheinlichkeit einer Strikturbildung (78 %).

Bei einer vollständigen Ruptur im Bereich der Harnröhrenschädigung wird der Schwellkörper distal und proximal mobilisiert, der Stumpf aufgefrischt und eine End-zu-End-Anastomose an einem 14-Fr-Katheter angelegt. Kleinere Rupturen können mit resorbierbarem Nahtmaterial genäht werden. Es wird eine perioperative Prophylaxe durchgeführt. Nach 10–14 Tagen wird eine Zystourethrographie mit liegendem Harnröhrenkatheter durchgeführt, danach (sofern kein Paravasat vorliegt) wird der Katheter entfernt. Beträgt der Harnröhrendefekt nach der Mobilisierung mehr als 1 cm, ist eine primäre Wiederherstellung nicht möglich. Die Marsupialisation der Harnröhrenenden erfolgt mit wasserdichten Doppelreihennähten und die Anlage einer suprapubischen Harnfistel. Nach 3 Monaten erfolgt die rekonstruktive Operation.

Bei einer Schädigung der vorderen Harnröhre kann auch die Methode der suprapubischen Drainage der Blase ohne Wiederherstellung des geschädigten Bereichs erfolgreich angewendet werden. In 80 % der Fälle werden positive Ergebnisse festgestellt.

Bei Schusswaffenverletzungen der vorderen Harnröhre, insbesondere bei Verlust großer Harnröhrenabschnitte und starker Quetschung des umliegenden Gewebes, ist als erster Behandlungsschritt eine suprapubische Blasendrainage angezeigt.

Santucci et al. stellten die Ergebnisse einer der umfangreichsten Studien zur Behandlung vorderer Harnröhrenstrikturen mittels anastomotischer Urethroplastik vor. An der Studie nahmen 168 Patienten teil. Die durchschnittliche Länge der Strikturen betrug 1,7 cm. Die durchschnittliche Nachbeobachtungszeit nach der Behandlung betrug sechs Monate, wobei bei 8 Patienten ein Wiederauftreten der Striktur beobachtet wurde (bei 5 Patienten wurde eine optische Urethrotomie durchgeführt und bei 3 Patienten eine End-zu-End-Anastomose wiederholt). Komplikationen waren selten – anhaltende Vernarbung eines kleinen Wundbereichs, Skrotalhämatom und erektile Dysfunktion (jede dieser Komplikationen trat in 1–2 % der Fälle auf). Pansadoro und Emiliozzi beschrieben die Ergebnisse der endoskopischen Behandlung vorderer Harnröhrenstrikturen bei 224 Patienten. Wiederkehrende Strikturen wurden in 68 % der Fälle beobachtet. Wiederholte Urethrotomien erhöhten die Wirksamkeit der Behandlung nicht. Bei Strikturen von nicht mehr als 1 cm Länge wurde eine günstigere Prognose festgestellt.

Somit lässt sich die differenzierte Behandlung von Harnröhrenverletzungen je nach Art auf Folgendes reduzieren:

• Typ I – keine Behandlung erforderlich:
• Bei den Typen II und III kann eine konservative Behandlung (Zystostomie oder Harnröhrenkatheter) erforderlich sein.
• Typen IV und V: primäre oder verzögerte endoskopische oder offene chirurgische Behandlung:
• Typ VI – eine primäre Wiederherstellung ist erforderlich.

Vollständiger Riss der Harnröhre

Behandlungsmethoden bei vollständigem Harnröhrenriss.

• Primäre endoskopische Wiederherstellung der Harnröhrendurchgängigkeit.
• Dringende offene Urethroplastik.
• Verzögerte primäre Urethroplastik.
• Verzögerte Urethroplastik.
• Verzögerte endoskopische Inzision.

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Primäre Wiederherstellung

Bei stabilen hämodynamischen Parametern des Patienten, der Möglichkeit der Steinschnittlage und fehlenden Kontraindikationen für eine Anästhesie ist eine endoskopische Wiederherstellung der Harnröhrendurchgängigkeit innerhalb der ersten zwei Wochen möglich. Die Vorteile dieser Methode sind folgende.

• Führt zu einer Verringerung der Strikturentwicklung (10 % gegenüber 60 %), sodass bei etwa einem Drittel der Patienten eine erneute Operation vermieden werden kann.
• Eine Rekonstruktion der Harnröhre nach Narbenbildung ist einfacher durchzuführen (endoskopische Dissektion bzw. Dilatation).
• Wird die Harnröhrenplastik zu einem späteren Zeitpunkt durchgeführt, ist sie technisch einfacher, da beide Enden der Harnröhre auf einer „gleichen Linie“ liegen.

Nachteile: Erektile Dysfunktion wird bei 40–44 % der Patienten beobachtet (mit verzögerter Genesung – bei 11 %). Harninkontinenz – bei 9–20 % (mit verzögerter Genesung – bei 2 %).

Einige Autoren liefern ermutigendere Daten: Erektile Dysfunktion – in 21 % der Fälle (häufiger keine vollständige erektile Dysfunktion, aber eine Abnahme der Erektion), Belastungsinkontinenz – in 3,7 %. Striktur – in 68 % (von 36 Patienten mit wiederkehrenden Harnröhrenstrikturen wurden nur 13 weiteren schwerwiegenden Manipulationen unterzogen). Hussman et al. stellten bei der Untersuchung von 81 Patienten keinen signifikanten Unterschied zwischen früher und verzögerter Genesung fest. Ähnliche Ergebnisse wurden auch von anderen Autoren erzielt.

Diametral entgegengesetzte Daten werden von Mouraviev et al. präsentiert. Die Studie umfasste 96 Patienten mit schwerem Beckentrauma und Harnröhrenschäden. Bei verzögerter Wiederherstellung der Harnröhre ist das Risiko von Komplikationen höher als bei frühzeitiger Wiederherstellung: Striktur – in 100 % (bei frühzeitiger Wiederherstellung – in 49 %), Impotenz – in 42,1 % (bei frühzeitiger Wiederherstellung – in 33,6 %), Harninkontinenz – in 24,9 % (bei frühzeitiger Wiederherstellung – in 17,7 %) der Beobachtungen.

Primäre Wiederherstellungsmethoden:

• Einfaches Einführen eines Katheters durch einen Harnröhrendefekt
• Kathetereinführung mit einem flexiblen Endoskop und einem zweidimensionalen Fluoroskop.
• Rekonstruktion der Harnröhre mittels koaxillärem Magnetkatheter und ergänzenden linearen Anpassungssonden.
• Evakuierung des Beckenhämatoms und Dissektion der Prostataspitze (mit oder ohne Naht der Anastomose) an einem Harnröhrenkatheter. Das Spannen des Katheters oder das Halten von Dammnähten zur Fixierung der Prostata in der gewünschten Position führen nicht immer zur Beseitigung des Defekts und können zudem zu einer Nekrose der Muskeln des inneren Blasenschließmuskels und in der Folge zu Harninkontinenz führen.

Einfache oder endoskopische Rekonstruktion der hinteren Harnröhre

Die Methode ist, sofern durchführbar, recht effektiv und hinsichtlich der Komplikationen günstig und minimalinvasiv. Sie kann sowohl unmittelbar nach der Verletzung als auch innerhalb weniger Wochen danach durchgeführt werden. Moundouni et al. führten bei 29 Patienten (23 mit kompletter und 6 mit inkompletter Harnröhrenruptur) innerhalb von 1–8 Tagen nach der Verletzung eine frühzeitige Wiederherstellung der hinteren Harnröhre durch. Während der weiteren Beobachtung (durchschnittlich 68 Monate) unterzogen sich 4 Patienten einer perinealen Urethroplastik und 12 transurethralen Manipulationen. Impotenz wurde bei 25 der 29 Patienten nicht beobachtet. Intrakavernöse Injektionen von Prostaglandin E wurden bei 4 Patienten zur Erektion eingesetzt. Harninkontinenz wurde bei keinem der Patienten beobachtet.

Ähnliche Ergebnisse wurden auch von Ying-Nao, Melekos, Jepson, Tahan und Cohen in ihren Studien mit einer kleinen Patientenzahl berichtet. Porter et al. berichteten über elf beispiellose Fälle primärer Harnröhrenrekonstruktion innerhalb von 1 bis 24 Stunden nach der Verletzung mithilfe koaxillärer Magnetkatheter. Während der Nachbeobachtung (durchschnittlich 6,1 Monate) entwickelten 5 Patienten Strikturen, für deren Beseitigung durchschnittlich 1,4 Eingriffe pro Patient erforderlich waren. Harninkontinenz wurde nicht beobachtet. Rehman et al. empfehlen die Verwendung eines C-Bogen-Fluoroskops, das während des Eingriffs ein zweidimensionales Bild liefert, um die Effizienz der posterioren Harnröhrenrekonstruktion zu verbessern.

Gleichzeitig mit der endoskopischen Rekonstruktion wird eine suprapubische Drainage angelegt, mit deren Hilfe 3–6 Wochen nach der Verletzung eine antegrade (auch retrograde, seitlich des Harnröhrenkatheters) Urethrographie durchgeführt wird. Kommt es nicht zu einer Kontrastmittelextravasation, wird der Katheter entfernt. Die Methode wird auch bei Operationen mit kombinierten Verletzungen angewendet, sofern der Zustand des Patienten stabil ist.

Bei der primären Genesung lauten die allgemeinen Statistiken zu Komplikationen wie folgt:

• erektile Dysfunktion - 35 %;
• Harninkontinenz - 5 %;
• Wiederauftreten der Striktur – 60 % der Beobachtungen.

Dringende offene Urethroplastik

Viele Autoren halten solche Taktiken für nicht angezeigt, da in der akuten Phase die schlechte Visualisierung und Differenzierung anatomischer Strukturen deren Mobilisierung und Vergleich erschwert. Aufgrund von Hämatomen und Ödemen ist es unmöglich, den Grad der Harnröhrenschädigung genau zu bestimmen. Bei dieser Technik treten Harninkontinenz und Erektionsstörungen in der postoperativen Phase häufig auf (21 bzw. 56 %). Webster et al. sind der Ansicht, dass diese Methode nur in seltenen Fällen angewendet werden sollte, in denen eine sogenannte Hochlage der Prostata, begleitende Schäden an Rektum und Blasenhals sowie anhaltende Blutungen festgestellt werden.

Verzögerte primäre Urethroplastik

Es ist bekannt, dass die Wahl des Behandlungszeitpunkts bei Verletzungen der hinteren Harnröhre maßgeblich von der Wahl der Methoden und des Zeitpunkts zur Behandlung von Beckenknochenfrakturen abhängt. Die flächendeckende Einführung neuer Methoden zur Behandlung von Beckenknochenfrakturen mittels externer und interner Fixierung hat die Möglichkeit geschaffen, die Behandlungstaktiken bei Verletzungen der hinteren Harnröhre zu überprüfen.

Nach 10–14 Tagen Blasendrainage mittels einer unmittelbar nach der Verletzung angelegten Zystostomie ist eine verzögerte primäre Urethroplastik möglich, da sich das Hämatom in dieser Zeit auflöst. Die Urethroplastik erfolgt endoskopisch, abdominal oder perineal. Die primäre Urethroplastik bietet ein 80 % positives Ergebnis ohne Strikturbildung. Diese Methode gilt auch als die beste Behandlungsoption für Harnröhrenverletzungen bei Frauen, da sie die normale Harnröhrenlänge und die Harnkontinenz aufrechterhält.

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Verzögerte Urethroplastik

Bei einer verzögerten Behandlung einer Schädigung der subprostatischen Harnröhre bildet sich meist ein kurzer Defekt (Diastase) zwischen dem hinteren und vorderen Harnröhrenabschnitt. In solchen Fällen kann die Integrität der Harnröhre durch einen perinealen Zugang in Steinschnittlage wiederhergestellt werden. Das gesamte Bindegewebe zwischen dem schwammartigen Harnröhrenabschnitt und der Prostataspitze wird entfernt, die Harnröhrenstümpfe aufgefrischt und ihre Integrität durch eine End-zu-End-Anastomose wiederhergestellt. Bei einer Defektlänge von 2–2,5 cm ist eine Mobilisierung der Harnröhre nach proximal um 4–5 cm möglich. Dank der Elastizität der Harnröhre kann der Defekt dadurch verschlossen werden.

Wenn der Defekt zwischen Prostata- und Spongiosaanteil der Harnröhre aufgrund der hohen Prostata 2–3 cm überschreitet, besteht das nächste Manöver darin, den vorderen Harnröhrenabschnitt um 8 cm zu trennen, die proximalen Schwellkörper voneinander zu trennen, eine untere Pubektomie durchzuführen und die Harnröhre suprakrural zu verlagern. Morey verwendete diese Methode in 37 % der Fälle zur Durchführung einer posterioren Urethroplastik. Webster et al. erreichten mit der beschriebenen Methode eine spannungsfreie End-zu-End-Anastomose bei einem Defekt von bis zu 7 cm.

Koraitim hat eine vergleichende Analyse seiner eigenen 100 Beobachtungen mit veröffentlichten Daten von 771 Beobachtungen anderer Autoren durchgeführt und ist zu folgenden Ergebnissen gelangt: Bei sofortiger Wiederherstellung der Harnröhre (n=326) tritt in 53 % der Fälle eine erneute Striktur auf, in 5 % eine Harninkontinenz und in 36 % eine Impotenz. Anschließend wurden 42 % der erfolgreich operierten Patienten zusätzlichen Manipulationen unterzogen, um die wiederkehrenden Strikturen zu beheben. In 33 % der Fälle war eine Urethroplastik zwingend erforderlich. Die primäre Wiederherstellung der Harnröhre (n=37) endete in 49 % der Fälle mit einer Striktur, in 21 % mit Harninkontinenz und in 56 % mit Impotenz. Zum Vergleich: Die Anlage einer suprapubischen Fistel vor einer verzögerten Wiederherstellung (n=508) endete in 97 % der Fälle mit einer Striktur, in 4 % mit Harninkontinenz und in 19 % mit Impotenz.

Nach einer verzögerten Urethroplastik ist die Rate der erneuten Strikturen um 10 % geringer und die der durch den Eingriff verursachten Impotenz liegt bei 2,5–5 %.

Corriere analysierte die Ergebnisse von 63 Fällen anteriorer Urethroplastik, von denen 58 perineal und 5 mit kombiniertem peritoneal-perinealem Zugang durchgeführt wurden. Die durchschnittliche Nachbeobachtungszeit betrug ein Jahr. Folgende Komplikationen wurden beobachtet:

• Rektalverletzung - in 2 Fällen;
• Wiederauftreten der Striktur, das einen erneuten chirurgischen Eingriff erfordert – in 3 Fällen;
• Strikturen, die durch Dilatation oder optische Exzision überwunden wurden – in 20 Fällen.

Im ersten Jahr zeigten 42 Patienten einen normalen Harnabsatz. Fünf Patienten litten an einer neurogenen Blasenfunktionsstörung und führten regelmäßig einen Selbstkatheterismus durch, fünf Patienten litten an Dranginkontinenz und fünf an mittelschwerer Belastungsinkontinenz. 31 Patienten mit normaler Erektionsfähigkeit vor der Operation zeigten postoperativ keine Verschlechterung ihrer Erektion. Die übrigen 29 Patienten litten vor und unmittelbar nach der Operation an Erektionsstörungen. Neun von ihnen hatten jedoch innerhalb eines Jahres ihre Erektion wiederhergestellt.

Koraitim untersuchte auch Kinder mit posttraumatischen Strikturen der membranösen Harnröhre. Strikturen traten am häufigsten als Folge von Beckenfrakturen vom Typ Malgaigne (35 % der Fälle) und der sogenannten Luxation (26 % der Fälle), einer Diastase des Iliosakralgelenks oder ohne diese auf. Laut der Studie wurden die besten Ergebnisse nach perinealer und transsymphysialer Urethroplastik mit End-zu-End-Anastomose in 93 bis 91 % der Fälle erzielt.

Die Autoren der Studie raten von der Anwendung einer transskrotalen zweistufigen Urethroplastik und einer transurethralen Urethrotomie ab, da im ersten Fall das Ergebnis unbefriedigend ist und im zweiten Fall die Möglichkeit einer weiteren Urethroplastik aufgrund der eingeschränkten Beweglichkeit der vorderen Harnröhre verloren gehen kann. Hafez et al. stellten in einer Studie mit 35 Kindern, die sich einer Urethroplastik in Form einer Anastomose der hinteren oder bauchigen Teile der Harnröhre unterzogen, bei 31 Patienten (89 %) ein günstiges Ergebnis fest. Von den verbleibenden 4 Patienten unterzogen sich zwei erfolgreich einer optischen Urethrotomie und die restlichen 2 einer wiederholten Urethroplastik in Form einer Anastomose.

Eine posteriore Urethraplastik ist, sofern technisch machbar, einer Lappenplastik immer vorzuziehen, da letztere ein höheres Risiko für eine wiederkehrende Harnröhrenstenose birgt (31 % gegenüber 12 % im 10-jährigen Follow-up). Zum chirurgischen Zugang: Im Vergleich zum perinealen Zugang ist der pubektomische Zugang traumatischer, dauert länger, verursacht einen höheren Blutverlust und anhaltende postoperative Schmerzen. Daher sollte ein pubektomischer Zugang wohl nur in seltenen Fällen gewählt werden, und nur ein erfahrener Urologe sollte die Operation durchführen.

Die vorgelegten Daten belegen überzeugend, dass als Goldstandard der Behandlung die verzögerte Wiederherstellung der Harnröhre 3 Monate nach der Verletzung mittels eines einstufigen perinealen Ansatzes angesehen werden sollte.

Bei der Untersuchung des Blasenhalses und der proximalen Harnröhre vor einer Urethroplastik stellten Iselin und Webster einen Zusammenhang zwischen dem Grad der Blasenhalsöffnung und der postoperativen Harninkontinenz fest. Zur Beurteilung des Blasenhalses wurden Zystographie und/oder suprapubische Zystoskopie eingesetzt.

Patienten, die nach einer rekonstruktiven Operation Inkontinenz entwickelten, hatten im Durchschnitt einen größeren inneren Harnring (durchschnittlich 1,68 cm) als Patienten ohne dieses Problem (durchschnittlich 0,9 cm). Auf dieser Grundlage schlagen die Autoren der Studie vor, bei Patienten mit hohem Risiko für postoperative Harninkontinenz zusätzlich zur Urethroplastik eine Rekonstruktion des Blasenhalses durchzuführen, um die Harnkontinenz sicherzustellen (Einbau eines künstlichen Schließmuskels, Kollagenimplantation um die Harnröhre).

McDiarmid et al. operierten 4 Patienten mit offensichtlichen Anzeichen einer Blasenhalsinsuffizienz vor der Operation und führten lediglich eine Urethroplastik in Form einer Anastomose ohne Rekonstruktion des Halses durch, wobei kein einziger Fall von postoperativer Harninkontinenz festgestellt wurde. Die Autoren kamen zu dem Schluss, dass ein kombinierter peritoneal-perinealer Ansatz mit Wiederherstellung des Blasenhalses nur bei Patienten mit offensichtlicher Schädigung und Verschiebung des Blasenhalses, mit Komplikationen (kutane Harnröhrenfistel, residualer Entzündungsprozess, Harnröhrendivertikel etc.) sowie mit begleitender Striktur der vorderen Harnröhre durchgeführt werden sollte.

Wie bereits erwähnt, kommt es nach Rupturen der hinteren Harnröhre in 20–60 % der Fälle zu erektiler Dysfunktion. Zu den beitragenden Faktoren zählen Alter, Länge des Defekts und Art der Beckenfraktur. Eine beidseitige Fraktur der Schambeinäste ist die häufigste Ursache für Impotenz.

Dies ist auf eine beidseitige Schädigung der Schwellkörper im Bereich des Prostata-Membran-Abschnitts der Harnröhre (unmittelbar hinter der Schambeinfuge) zurückzuführen. In mehr als 80 % der Fälle ist die erektile Dysfunktion teilweise mit einer beeinträchtigten Blutversorgung infolge einer Schädigung der Schambeinäste verbunden. Als weitere Ursache für erektile Dysfunktion gilt die Ablösung der Schwellkörper von den Schambeinästen. Ein chirurgischer Eingriff erhöht jedoch nicht die Häufigkeit der Wiederherstellung der Erektionsfähigkeit.

Bei der Untersuchung des Problems der erektilen Dysfunktion im Zusammenhang mit einer Schädigung der hinteren Harnröhre kam Dhabuvvala zu dem Schluss, dass die Ursache eher in der Verletzung selbst als in der rekonstruktiven Operation liegt. Gleichzeitig kann eine erektile Dysfunktion nicht nur bei kombinierten Schädigungen des Beckens und der Harnröhre auftreten, sondern auch bei Beckenfrakturen ohne Schädigung der Harnröhre. Ursache ist eine Schädigung der Schwellkörpernerven.

Angesichts des objektiven Zusammenhangs zwischen hinteren Harnröhrenverletzungen durch Beckenfrakturen und Impotenz schlagen Shenfeld, Armenakas und Co-Autoren vor, die Ursache der Impotenz vor einer Urethroplastik zu ermitteln. Zu diesem Zweck empfehlen sie eine MRT des Beckens, einen nächtlichen Tumeszenztest und eine Duplexsonographie der Penisgefäße mit einem Pharmakotest, gegebenenfalls ergänzt durch eine Angiographie.

Die häufigsten im MRT festgestellten Auffälligkeiten sind Prostataverlagerung (86,7 %) und Schädigungen der Schwellkörper (80 %). Nach rekonstruktiver Harnröhrenchirurgie beobachteten einige Autoren sogar Fälle einer Wiederherstellung der Erektionsfähigkeit. Bei anderen Patienten waren intrakavernöse Injektionen vasoaktiver Medikamente wirksam. Auch eine erfolgreiche Revaskularisierung des Penis wurde beschrieben.

Mundy fasste die Probleme der Urethroplastik zusammen und stellte fest, dass Impotenz im Zusammenhang mit dieser Manipulation tatsächlich häufiger auftritt als in verschiedenen Berichten dargestellt und der schmerzhafteste Aspekt in diesem Bereich ist. Es lässt sich schlussfolgern, dass das Problem weiterhin besteht und weiterer eingehender Forschung bedarf.

Bei Versagen der End-zu-End-Anastomose-Urethroplastik ist eine erneute Urethroplastik indiziert – wiederum in Form einer End-zu-End-Anastomose oder eines Lappens, die je nach Länge der Striktur und dem Vorhandensein begleitender Komplikationen entweder perineal, pubektomisch oder kombiniert peritoneal-perineal durchgeführt wird. Mit der richtigen Operationstaktik können bis zu 87 % positive Ergebnisse erzielt werden. Auch die optische Urethrotomie wird erfolgreich eingesetzt, ergänzt durch mehrere Sondendilatationen der Harnröhre im 6-wöchigen Abstand.

Die folgenden Bedingungen gelten als Hindernisse für die Durchführung einer primären Urethroplastik.

• Distraktionsdefekt von 7–8 cm oder mehr. In diesem Fall kann eine Lappeninterposition aus Haut aus dem perineoskrotalen Bereich oder vom Penis verwendet werden.
• Fistel. Um eine ausreichende Beseitigung der Fistel zu gewährleisten, ist ein kombinierter abdominal-perinealer Zugang möglich.
• Kombinierte Striktur der vorderen Harnröhre. Bei einer Spongiofibrose der vorderen Harnröhre kann der Stopp des Blutflusses durch die Bulbärarterien infolge der Mobilisierung zu einer Störung der Ernährung führen.
• Harninkontinenz. Ist der äußere Harnröhrenschließmuskel durch Zerstörung geschädigt, übernimmt der Schließmuskel des Blasenhalses die Harnretention. Eine gleichzeitige Schädigung des Blasenhalses führt jedoch sehr wahrscheinlich zur Entwicklung einer Harninkontinenz. In diesem Fall ist ein kombinierter abdomino-perinealer Zugang erforderlich. Da Harninkontinenz häufig durch eine zirkuläre Fixierung des Blasenhalses mit Narbengewebe verursacht wird, kann in solchen Fällen eine Mobilisierung des Halses zur Beseitigung der Inkontinenzsymptome führen. Der Eingriff sollte durch die Entfernung von Resthämatomen und die Verlagerung eines Lappens vom großen Netz auf einem Stiel zur palmaren Harnröhrenwand ergänzt werden, um einer Fibrose vorzubeugen und die Beweglichkeit des Halses zu gewährleisten.

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Lappen-Urethroplastik

Es werden Urethroplastiken mit Lappenplastiken aus der Arteria radialis, dem Blinddarm und der Blasenwand beschrieben. Am häufigsten werden hierfür Lappenplastiken aus der Haut und der Schleimhaut der Wange verwendet. Der Hautlappen wird hauptsächlich aus dem Hodensack und dem Penis entnommen und kann sowohl frei als auch gestielt verwendet werden. Als Hauptnachteile dieses Kunststoffs gelten anhaltendes Haarwachstum, das Auftreten von Hyperkeratose in feuchter Umgebung und die Bildung von Harnröhrendivertikeln.

Als „Goldstandard“ des Kunststoffmaterials für die Lappen-Urethroplastik gilt derzeit ein Lappen aus der Mundschleimhaut. Dies liegt an folgenden Eigenschaften:

• Anpassung an feuchte Bedingungen;
• Haarmangel;
• einfacher Zugang;
• Resistenz gegen Infektionen;
• das Vorhandensein einer dicken Schleimhaut, die ihre Bildung erleichtert und die Bildung von Divertikeln verhindert, selbst wenn sie für eine ventrale Urethroplastik verwendet werden;
• das Vorhandensein einer dünnen, geeigneten Platte, die eine schnelle Fusion fördert.

Der aus der Mundschleimhaut entnommene Lappen für die Urethroplastik kann dorsal, ventral und tubulär platziert werden, sowohl ein- als auch zweizeitig. Die besten Ergebnisse wurden mit der einzeitigen dorsalen Urethroplastik der vorderen Harnröhre erzielt (Wirksamkeit 96,2 % bei einer durchschnittlichen Nachbeobachtungszeit von 38 Monaten).

Verzögerte endoskopische optische Inzision

Vor dem Eingriff müssen die Länge der Harnröhrenstriktur bzw. des obliterierten Harnröhrenabschnitts, die Lage der Prostata und der Zustand des Blasenhalses abgeklärt werden. Hierzu reichen in der Regel eine Kontrazystourethrographie und eine digitale rektale Untersuchung aus. Der Eingriff ist bei einem kurzen Harnröhrendefekt, einem kompetenten Blasenhals und einem minimalen Abstand zwischen Prostata und bauchigem Teil der Harnröhre indiziert.

Eine gebogene Metallsonde wird durch eine Zystostomie in die blind endende proximale Harnröhre eingeführt, anschließend wird unter Sichtkontrolle ein Urethrotom in die Harnröhre eingeführt und ein Einschnitt vorgenommen.

Um die Dammschleimhaut zu durchleuchten, wird das Zystoskop suprapubisch eingeführt. Anschließend wird die Harnröhre in Richtung Licht präpariert (Sitting-to-the-Light). Die Sitting-to-the-Light-Technik ist durch die Verwendung eines C-Bogen-Durchleuchtungsgeräts zur stereotaktilen Führung effektiver geworden. Am Ende der Manipulation werden ein Harnröhrenkatheter und eine suprapubische Drainage für 1–3 Wochen gelegt, die nach weiteren 2 Wochen entfernt werden.

EI-Abd präsentierte Daten aus einer Studie mit 352 Patienten mit hinteren Harnröhrenverletzungen ohne damit verbundene Blasenverlagerung nach oben. Alle Patienten unterzogen sich einer Zystostomie. Bei 284 Patienten entwickelten sich Strikturen, die durch eine verzögerte optische Exzision beseitigt wurden. Bei den übrigen 68 Patienten entwickelte sich eine vollständige Obliteration, die durch eine endoskopische Resektion beseitigt wurde, wodurch die Voraussetzungen für eine weitere Urethrotomie geschaffen wurden (ein ähnliches Verfahren wird auch von Liberman und Barry beschrieben). Diese Methode dient der Erleichterung einer entfernten Urethroplastik.

Infolgedessen konnte in 51,8 % der Fälle die Durchgängigkeit der Harnröhre sichergestellt werden, die übrigen Patienten unterzogen sich einer offenen Urethroplastik. Impotenz wurde infolge dieses Eingriffs nicht beobachtet. Die Entwicklung eines falschen Harnröhrenverlaufs, Belastungsinkontinenz oder einer Rektumschädigung ist möglich. Laut Chiou et al. ermöglichen aggressive endoskopische Verfahren mit serieller optischer Urethrotomie trotz der aufgeführten Komplikationen bei vollständiger Obliteration der hinteren Harnröhre oft eine vollständige Beseitigung der Strikturen innerhalb von 2 Jahren, ohne dass eine Urethroplastik erforderlich ist.

Marshall stellt eine Methode zur endoskopischen Behandlung eines vollständig obliterierten Abschnitts der hinteren Harnröhre von maximal 3 cm Länge mittels Ballonkatheter und Führungsdraht vor. Der Ballonkatheter wird antegrad durch eine Trokar-Epizystostomie in die Harnröhre eingeführt. Beim Aufblasen dehnt sich der Ballon aus, was zum Abbau des Narbengewebes führt, das anschließend mittels optischer Urethrotomie exzidiert werden kann.

Die Methode ermöglicht gute Ergebnisse ohne schwerwiegende Komplikationen. Dogra und Nabi präsentierten eine interessante Methode zur ambulanten Behandlung der vollständigen Obliteration der hinteren Harnröhre mittels drahtgeführter Urethrotomie und YAG-Laser. Zur Stabilisierung der Harnröhre war manchmal später eine optische Urethrotomie erforderlich. Bei 61 von 65 Patienten wurde ein positives Ergebnis ohne Komplikationen festgestellt. Bei zwei Patienten kam es zu einer erneuten Obliteration.

Die Platzierung intraurethraler Stents bei Strikturen und Obliterationen der hinteren Harnröhre wird nicht empfohlen, da Bindegewebe durch die Stentwand in das Lumen der Harnröhre hineinwachsen und zu wiederholten Obliterationen führen kann.

Im Gegensatz zu dieser Meinung beschrieben Milroy et al. acht Beobachtungen zur endourethralen Anwendung endovaskulärer Stents. 4–6 Monate nach deren Einsetzen wurde anstelle einer Obliteration eine Epithelisierung der Stentinnenfläche beobachtet. Die kurze Beobachtungszeit der Patienten lässt keine Rückschlüsse auf die Langzeitergebnisse dieser Methode zu.

Zusammenfassend lässt sich sagen, dass die Vielzahl der Behandlungsmethoden für Verletzungen der hinteren Harnröhre keineswegs auf deren Inkonsistenz hindeutet. Obwohl es keine universellen Behandlungsmethoden für Verletzungen der hinteren Harnröhre gibt, kann man mit Sicherheit sagen, dass sich offene chirurgische und endoskopische Behandlungsmethoden bei Männern ergänzen. Die Wahl der Methode hängt von der Art der Verletzung und den Merkmalen des klinischen Verlaufs sowie von der persönlichen Erfahrung des Urologen, der instrumentellen Ausstattung etc. ab. Im Einzelfall sollte die Wahl der am besten geeigneten Behandlungsmethode auf einer korrekten analytischen Bewertung all dieser Umstände basieren.

Der führende Spezialist für Harnröhrenrekonstruktion, Turner-Wagwick, betont die besondere Rolle der Individualität des Urologen auf diesem Gebiet. Er weist darauf hin, dass die derzeitige rasante Entwicklung der Urologie dazu geführt hat, dass die Rekonstruktion der Harnröhre im Gegensatz zur optischen Urethrotomie und Harnröhrendilatation nicht als allgemeiner professioneller Eingriff gilt.

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