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Periphere Nervenverletzung: Symptome, Behandlung
Facharzt des Artikels
Zuletzt überprüft: 04.07.2025
Nach Angaben verschiedener Autoren machen Traumata peripherer Nerven 1,5 bis 3,5 % der Gesamtzahl der Verletzungen in Friedenszeiten aus, stehen hinsichtlich des Verlusts der Arbeitsfähigkeit an erster Stelle und führen in fast 65 % der Fälle häufig zu schweren Behinderungen der Patienten.
Die Chirurgie von Verletzungen und Erkrankungen des peripheren Nervensystems als Teilgebiet der restaurativen Neurochirurgie gewinnt in unserer Zeit zunehmend an Bedeutung, vor allem im Zusammenhang mit der Zunahme von Nerventraumata, darunter häusliche, Verkehrs- und Schussverletzungen, sowie mit der Zunahme von Läsionen peripherer Nerven, kombinierten und iatrogenen Verletzungen. Gleichzeitig erhalten viele Patienten mit Verletzungen und Erkrankungen des peripheren Nervensystems nicht immer rechtzeitig und qualifizierte medizinische Versorgung, was zu einer dauerhaften Behinderung führt (verschiedenen Angaben zufolge in 28-75 % der Fälle). Die überwiegende Mehrheit dieser Patienten sind junge Menschen im erwerbsfähigen Alter.
Was verursacht eine Verletzung peripherer Nerven?
Nervenverletzungen der oberen Extremitäten treten im unteren Drittel des Unterarms und der Hand auf (fast 55 % aller Verletzungen der oberen Extremitäten), wobei etwa 20 % davon mit einer Schädigung mehrerer Nerven einhergehen. Verletzungen in der Achselregion und im oberen Drittel der Schulter, die nur 6 % aller Verletzungen ausmachen, gehen häufig (fast die Hälfte der Fälle) mit einer Schädigung zweier oder mehrerer Nerven einher. Bei den unteren Extremitäten liegt die Risikozone im unteren Drittel des Oberschenkels – oberen Drittel des Schienbeins, wo fast 65 % aller peripheren Nervenverletzungen auftreten.
Es gibt noch immer keine allgemein anerkannte einheitliche Klassifikation peripherer Nervenverletzungen. Die überwiegende Mehrheit der Klassifikationen peripherer Nervenstammverletzungen unterscheidet sich formal und inhaltlich erheblich von Klassifikationsschemata für andere Verletzungen, beispielsweise des Bewegungsapparates.
Art der peripheren Nervenverletzung:
- Haushalt;
- Produktion;
- Kampf;
- Transport;
- iatrogen.
Symptome einer Nervenverletzung
Bei einer neurologischen Untersuchung zeigen sich Symptome, die für eine Nervenverletzung charakteristisch sind:
- Sensibilitätsstörungen (von Anästhesie im entsprechenden Innervationsgebiet mit vollständiger Schädigung des Nervenstamms bis hin zu Hypästhesie oder Parästhesie mit teilweiser Schädigung).
Schema zur Beurteilung sensorischer Beeinträchtigungen:
- S0 - Anästhesie in der autonomen Innervationszone;
- S1 – vage Schmerzempfindungen;
- S2 - Hyperpathie;
- S3 – Hypästhesie mit verminderter Hyperpathie;
- S4 – mäßige Hypästhesie ohne Hyperpathie;
- S5 normale Schmerzempfindlichkeit
- Störungen der Muskelkraft (in Form der Entwicklung peripherer Paresen und Lähmungen je nach Innervation eines bestimmten Nervs).
Schema zur Beurteilung der Muskelkraft
- M0 – Fehlen von Muskelkontraktionen (Lähmung);
- M1 – schwache Muskelkontraktionen ohne überzeugende Anzeichen einer Gelenkbewegung;
- M2 – Bewegungen unter der Bedingung, dass das Gewicht der Gliedmaße entfällt;
- МЗ - Bewegungen mit Überwindung des Gewichts der Gliedmaßen;
- M4 – Bewegungen mit Überwindung eines gewissen Widerstandes;
- M5 – vollständige klinische Genesung.
- Störungen im Trophismus von Muskulatur und Haut im Bereich des geschädigten Nervs.
In einigen Fällen wird bei Verletzungen peripherer Nerven ein Schmerzsyndrom festgestellt (Schmerzen im Nervenstamm selbst mit Ausstrahlung in die Innervationszone, das Vorhandensein des Tinel-Symptoms - stechender Schmerz mit Ausstrahlung entlang des Nervenstamms beim Klopfen an der Verletzungsstelle und manchmal die Entwicklung komplexer Schmerzsyndrome wie Amputationsschmerzsyndrom oder komplexes regionales Schmerzsyndrom Typ 2 mit der Entwicklung von Kausalgie). Sehr oft geht eine teilweise Schädigung der Nerven, insbesondere des medianen und tibialen Abschnitts des Ischiasnervs, mit einem Schmerzsyndrom einher.
Unter den peripheren Nervenverletzungen stellen Verletzungen des Plexus brachialis hinsichtlich Schweregrad, Klinik und Behandlung eine besondere Gruppe dar. Sie entstehen meist durch Zug auf die Nervenstämme, beispielsweise bei einem Sturz vom Motorrad, bei Luxationen des Schultergelenks usw. Eine der ersten Beschreibungen des klinischen Bildes einer Verletzung des Plexus brachialis stammt von II. Pirogov in „Die Prinzipien der militärischen Feldchirurgie“ (1866), Duchenn (1872) beschrieb eine Verletzung des oberen Hauptstamms des Plexus brachialis, und Erb (1874) beschrieb diese Art von Verletzung detaillierter und kam aufgrund klinischer und elektrophysiologischer Untersuchungen zu dem Schluss, dass die häufigste Rupturstelle in solchen Fällen der Bereich an der Verbindungsstelle der Spinalnerven C5-C6 ist (Erb-Punkt). Bei einer Schädigung des Plexus brachialis vom Typ Duchenne-Erb (vor allem Funktionsstörungen des Nervus suprascapularis, des Nervus axillaris, des Nervus musculocutaneus und teilweise des Nervus radialis) sind die charakteristischsten Symptome Paresen bzw. Lähmungen der Muskulatur des Schultergürtels und der Schulter bei relativ erhaltener Funktion der Unterarm- und Handmuskulatur sowie Sensibilitätsstörungen im Innervationsbereich C5-C6.
Symptome einer Schädigung des unteren Rumpfes wurden von Dejerine-Klumpke (1885) beschrieben, der als erster feststellte, dass das Horner-Syndrom mit einer Schädigung des ersten thorakalen Spinalnervs oder seiner sympathischen Äste verbunden ist. Im Gegensatz zum oberen Typ ist eine Schädigung des Plexus brachialis vom Dejerine-Klumpke-Typ (hauptsächlich Funktionsstörungen der Ulnaris- und Medianusnerven) durch Paresen und Lähmungen der Muskeln in den distalen Teilen der Extremität (Unterarm, Hand) und Sensibilitätsstörungen in der Innervationszone von C7, C8-Th1 gekennzeichnet.
Neben diesen klassischen Formen gibt es noch eine Totalform der Schädigung des Plexus brachialis.
Es gibt mehrere Schweregrade der Schädigung des Plexus brachialis:
- Stufe I – präganglionäre Schädigung der Wurzeln des Plexus brachialis;
- Grad II – Schädigung der Spinalnerven:
- mit ausgeprägten retrograden Veränderungen bis zu den Vorderhörnern des Rückenmarks;
- mit geringfügigen retrograden Veränderungen;
- Stufe III – Schäden an den Stämmen, Bündeln oder langen Ästen des Plexus brachialis.
Diagnose einer peripheren Nervenverletzung
Die Diagnose einer Nervenverletzung erfolgt auf der Grundlage einer umfassenden Untersuchung, die Folgendes umfasst: Beschwerden des Patienten, Anamnese mit obligatorischer Klärung der Umstände der Verletzung, eine gründliche Untersuchung des Patienten und der Verletzungsstelle (die Wahrscheinlichkeit einer Schädigung des Nervenstamms wird unter Berücksichtigung des Verletzungsorts beurteilt), neurologische Untersuchung und zusätzliche Forschungsmethoden.
Unter den Methoden zur zusätzlichen Diagnostik peripherer Nervenschäden sind elektrophysiologische Methoden von größter Bedeutung. Die aussagekräftigsten Methoden zur Untersuchung der Funktion des neuromuskulären Apparats sind Untersuchungen evozierter Potentiale (EP) von Nerven und Muskeln, Elektroneuromyographie (ENMG), intramuskuläre Elektromyographie (EMG), Registrierung somatosensorisch evozierter Potentiale (SSEP) und evozierter sympathischer Hautpotentiale (ESSP). Zur Beurteilung der motorischen Funktion des Nervs werden Indikatoren wie die Latenzzeit, die Amplitude der M-Reaktion (das Potential, das im Muskel während der elektrischen Stimulation des motorischen Nervs auftritt) und die Geschwindigkeit der Erregungsleitung (VEC) verwendet. Zur Beurteilung der Sensibilitätsfunktion peripherer Nerven wird die Methode zur Bestimmung der VEC während antidromer oder orthodromer Stimulation verwendet.
Eine Knochenröntgenaufnahme wird bei Verdacht auf Frakturen, Nervenkompression durch Knochenkallus oder Metallplatten sowie bei Luxationen durchgeführt. Darüber hinaus ist der Einsatz dieser Methode gerechtfertigt, um den Konsolidierungsgrad von Knochenfragmenten zu klären, der in den meisten Fällen die konservative und chirurgische Taktik bestimmt.
Die MRT als hochinformative Untersuchungsmethode wird nur in einigen diagnostisch komplexen Fällen von Läsionen der Plexus brachialis und lumbosacralis, des Ischiasnervs und im Rahmen der Differentialdiagnostik bei Läsionen der Wirbelsäule und anderer Hirnregionen eingesetzt. Für die Diagnostik ist die MRT im Vergleich zu anderen Methoden außergewöhnlich aussagekräftig, da sie die direkte Visualisierung der Spinalwurzeln, die Identifizierung traumatischer Meningozele, die durch die Ablösung der Wurzeln vom Rückenmark entstehen, den Grad der Ausprägung des atrophischen Prozesses des Rückenmarks sowie die Beurteilung des Zustands der Muskeln, die von einzelnen Nerven oder Plexus innerviert werden, als Ganzes ermöglicht.
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Behandlung peripherer Nervenverletzungen
Die Versorgung von Patienten mit peripheren Nervenverletzungen erfolgt stufenweise. In der Notfallversorgung von Patienten mit peripheren Nervenverletzungen besteht der Standard in der dringenden Verlegung des Patienten in eine medizinische Einrichtung (Traumazentren, Trauma-, Chirurgie- oder Polytraumaabteilungen). Bei isolierten Verletzungen peripherer Nerven ist die sofortige Einweisung des Patienten in eine spezialisierte mikrochirurgische oder neurochirurgische Abteilung die optimale Lösung.
Die wichtigsten Aktivitäten, die in der Phase der medizinischen Notfallversorgung durchgeführt werden sollten:
- Besichtigung und Beurteilung der Schadensart und des Schadensumfangs einschließlich der Begleitschäden.
- Beurteilung des Allgemeinzustandes des Opfers.
- Blutungen stoppen.
- Ruhigstellung der verletzten Gliedmaße(n).
- Falls angezeigt, Schmerzmittel verabreichen, Anti-Schock- und Reanimationsmaßnahmen durchführen.
Wenn bei der Durchführung einer neurologischen Untersuchung Schwierigkeiten auftreten, sollte eine Verletzung peripherer Nerven vermutet werden, wenn: Schäden an den Hauptgefäßen, Motorradverletzungen (Verletzung des Plexus brachialis), Frakturen der Beckenknochen und des Schlüsselbeins vorliegen.
Es ist nicht ratsam, neurochirurgische Eingriffe an peripheren Nerven in nicht spezialisierten medizinischen Einrichtungen durchzuführen. In diesem Stadium ist es notwendig, Begleitläsionen auszuschließen; eine vorläufige Diagnose zu stellen; Reanimations- und Anti-Schock-Maßnahmen durchzuführen; die Entwicklung infektiöser Komplikationen zu verhindern (primäre chirurgische Behandlung durchführen, antibakterielle Therapie verschreiben); einen Eingriff durchzuführen, um Blutungen endgültig zu stoppen und Frakturen zu immobilisieren; bei geschlossenen Verletzungen peripherer Nerven und Plexus eine restaurative Behandlung zu verschreiben und eine regelmäßige (mindestens alle 2-4 Jahre) elektroneuromyografische Überwachung der Qualität der Wiederherstellung der Funktion des neuromuskulären Apparats sicherzustellen.
Patienten ohne respiratorische Insuffizienz und mit stabiler Hämodynamik müssen in spezialisierte neurochirurgische Kliniken transportiert werden. In spezialisierten mikrochirurgischen oder neurochirurgischen Kliniken sollte eine detaillierte Beurteilung des neurologischen Zustands durchgeführt, das neurologische Ausmaß der Schädigung der peripheren Nerven und/oder Plexus bestimmt, eine ENMG durchgeführt werden, um den Grad des Funktionsverlusts zu beurteilen und das Ausmaß der geschlossenen Schädigung detailliert zu bestimmen. Nach der Untersuchung sollte eine Diagnose gestellt werden, die Art, Typ und Ausmaß der Schädigung, Art und Lokalisation der Begleitläsionen, neurologische Symptome und Komplikationen widerspiegelt.
Die chirurgische Behandlung peripherer Nervenverletzungen sollte so schnell erfolgen, wie es der Zustand des Patienten zulässt. Um technische Fehler im Stadium der chirurgischen Behandlung traumatischer Verletzungen peripherer Nerven zu vermeiden, müssen eine Reihe von Bedingungen erfüllt sein, ohne die ein chirurgischer Eingriff an Nervenstämmen kontraindiziert ist (Anwesenheit eines Spezialisten mit mikrochirurgischen Fähigkeiten und perfekter Kenntnis der topografischen Anatomie peripherer Nerven, der in der Lage ist, Art, Grad und Ausmaß der Nervenschädigung genau zu diagnostizieren; Vorhandensein von mikrochirurgischen Geräten, Instrumenten, Nahtmaterial, Ausrüstung für intraoperative Elektroden bei Gnostikern).
Bei offenen Verletzungen peripherer Nerven ist die optimale Methode das Vernähen des Nervs im Rahmen der primären chirurgischen Behandlung (PST), wenn die oben genannten Bedingungen vorliegen. Sind diese Bedingungen nicht erfüllt, sollte der chirurgische Eingriff so schnell wie möglich durchgeführt werden (vorzugsweise innerhalb von zwei Wochen oder in extremen Fällen innerhalb des ersten Monats nach der Verletzung).
Bei geschlossenen Verletzungen ist es ratsam, Patienten frühzeitig an spezialisierte medizinische Einrichtungen zu überweisen, eine intensive konservative restaurative Behandlung und eine ständige dynamische Überwachung mit obligatorischer ENMG-Kontrolle durchzuführen. Bei fehlenden Anzeichen einer Wiederherstellung der Nervenfunktion innerhalb von 4-6 Wochen oder bei ineffektiver Wiederherstellung vor dem Hintergrund einer intensiven Therapie innerhalb von 3-6 Monaten (abhängig vom Krankheitsbild und den ENMG-Daten) wird ein chirurgischer Eingriff in einer spezialisierten Abteilung empfohlen.
Bei isolierten Verletzungen peripherer Nerven und Plexus treten in der Regel keine Schwierigkeiten bei der Diagnose auf, und die Qualität der Patientenversorgung hängt vollständig von der optimalen Behandlungstaktik und deren technischer Unterstützung ab. Die Einhaltung der Rahmenbedingungen bei der Versorgung von Patienten mit Nervenverletzungen ermöglicht es, die Frage der chirurgischen Behandlung im optimalen Zeitrahmen zu klären – in den ersten 14 Tagen (oder sogar in den ersten 12 Stunden) bei offenen Verletzungen und in 1–3 Monaten bei geschlossenen Verletzungen peripherer Nerven. In diesem Fall sollte die bestmögliche Versorgung in spezialisierten mikrochirurgischen und neurochirurgischen Abteilungen in Betracht gezogen werden.
Bei kombinierten Schäden an peripheren Nerven hängt die Qualität der Patientenversorgung von der Art der Schädigung und der Schwere des Zustands des Patienten ab. Bei geschlossenen Knochenbrüchen und Luxationen mit gleichzeitiger Schädigung des peripheren Nervs sind folgende Maßnahmen angezeigt:
- Bei geschlossener Reposition (Reposition) - Rehabilitationstherapie, Beobachtung und ENMG in der Dynamik. Bei fehlenden Anzeichen einer Wiederherstellung der Nervenfunktion (ineffektive Wiederherstellung) mit intensiver Rehabilitationsbehandlung ist innerhalb von 1-3 Monaten (abhängig vom Krankheitsbild und den ENMG-Daten) ein chirurgischer Eingriff in einer Fachabteilung angezeigt.
- Bei offener Reposition (Reposition) erfolgt eine Revision des Nervs während der Operation mit anschließender Taktik abhängig vom Operationsbefund. Bei Sehnen- und Nervenschäden ist eine einzeitige rekonstruktive Operation optimal, um die Integrität der betroffenen anatomischen Strukturen wiederherzustellen. Auch bei Nerven- und Gefäßschäden ist eine einzeitige rekonstruktive Operation wünschenswert.
Solche Patienten sollten schnellstmöglich in spezialisierte Abteilungen gebracht und operiert werden, vor allem um die normale Durchblutung der Extremität wiederherzustellen. Die Frage eines Eingriffs an peripheren Nerven sollte in diesem Fall in Abhängigkeit von der Komplexität des chirurgischen Eingriffs, seiner Dauer und dem somatischen Zustand des Patienten entschieden werden.
Eine schwierige Patientengruppe mit kombinierten Verletzungen der peripheren Nerven, vor allem diagnostisch, sind Patienten, die aus lebenswichtigen Gründen eine Notfallversorgung benötigen. Dies sind Opfer, die neben Verletzungen der Plexus und einzelner Nervenstämme auch Verletzungen des Schädels und des Gehirns, der inneren Organe, der Hauptblutgefäße sowie multiple Knochenbrüche aufweisen. Sie benötigen sowohl am Unfallort als auch während der Evakuierung Reanimationsmaßnahmen. In diesem Fall ist der rechtzeitige Transport solcher Opfer in spezialisierte medizinische Einrichtungen entsprechend der Lokalisation der dominanten Verletzung von großer Bedeutung. Die anfängliche Behandlungsphase für Patienten dieser Gruppe besteht hauptsächlich aus Reanimation. Die begleitende Verletzung der Plexus und einzelner Nervenstämme wird von Ärzten meist wenig beachtet und daher oft nicht diagnostiziert. Selbst eine diagnostizierte Nervenverletzung kann jedoch aufgrund der Schwere des Zustands des Patienten nicht operiert werden. Die optimale Lösung ist die stationäre Aufnahme solcher Patienten in Polytrauma-Abteilungen oder Krankenhäusern unter Aufsicht erfahrener Spezialisten unterschiedlicher Qualifikation, einschließlich Neurochirurgen.
Eine weitere komplexe Opfergruppe sind Patienten mit iatrogenen Läsionen peripherer Nerven. Da die meisten dieser Patienten aufgrund der Möglichkeit irreversibler Veränderungen der Nervenstämme dringend eine spezialisierte Behandlung benötigen, ist es ratsam, diese Patienten schnellstmöglich in spezialisierte neurochirurgische Einrichtungen zu überweisen.
Kontraindikationen für neurochirurgische Eingriffe bei Schäden an peripheren Nerven:
- Schock, Atemwegs- und Herz-Kreislauf-Erkrankungen;
- Entwicklung infektiöser Komplikationen an der Verletzungsstelle oder dem geplanten chirurgischen Zugang.
- fehlende Voraussetzungen für chirurgische Eingriffe an peripheren Nerven,
Absolute Indikationen für einen neurochirurgischen Eingriff sind:
- offene Verletzungen peripherer Nerven mit vollständiger Funktionsbeeinträchtigung;
- geschlossene Verletzungen infolge von Knochenbrüchen, wenn eine offene Reposition durchgeführt wird (es ist eine Revision des entsprechenden Nervenstamms erforderlich);
- Injektionsverletzungen peripherer Nerven durch aggressive Medikamente (Calciumchlorid, Cordiamin);
- fortschreitende Abnahme der Funktion des Nervenstamms bei zunehmendem Ödem, Kompression oder Hämatom.
Relative Indikationen für neurochirurgische Eingriffe sind:
- Schädigung peripherer Nerven, die mit einem teilweisen Funktionsverlust einhergeht;
- Injektionsverletzungen peripherer Nerven mit nicht aggressiven Medikamenten;
- iatrogene geschlossene Verletzungen peripherer Nerven;
- Traktion und andere geschlossene traumatische Verletzungen peripherer Nerven;
- Schäden an peripheren Nerven, die mit einem erheblichen Defekt einhergehen (hauptsächlich zum Zwecke der Durchführung rekonstruktiver orthopädischer Eingriffe);
- Verletzungen der peripheren Nerven durch elektrisches Trauma.
Operationen bei Nervenverletzungen
Die Hauptvoraussetzung für den chirurgischen Zugang ist die Möglichkeit, den Nerv im Bereich der Schädigung in proximaler und distaler Richtung ausreichend zu betrachten. Dies ermöglicht eine freie Manipulation des Nervenstamms, eine korrekte Beurteilung der Art und des Ausmaßes der Schädigung und eine anschließende adäquate Intervention. Der chirurgische Zugang sollte möglichst atraumatisch sein und unter Beachtung der Kraftlinien- und Langer-Linienverläufe erfolgen. Er sollte nicht direkt über der Projektionslinie des Nervenstamms erfolgen, damit sich später keine groben Narben bilden, die neben einem kosmetischen Defekt eine sekundäre Kompression des Nervenstamms nach sich ziehen.
Bei einer Kompression eines Nervenstamms wird eine Neurolyse durchgeführt (Entfernung von Gewebe, das den Nerv oder seine Fasern komprimiert). Bei einer Beeinträchtigung der anatomischen Integrität des Nervs ist eine Naht erforderlich. In diesem Fall ist eine Naht am Epineurium (Epineuralnaht), am Epineurium mit Erfassung des Perineuriums (Epineuralnaht) oder durch die Naht einzelner Nervenfasern (Faszikelnaht) möglich.
Wenn es nicht möglich ist, die Enden des beschädigten Nervs durch Mobilisierung, Verschiebung in ein anderes anatomisches Bett usw. anzupassen, wird eine Autoplastik durchgeführt (ein Abschnitt eines anderen Nervenstamms wird zwischen die Enden des beschädigten Nervs genäht. In diesem Fall werden kleinere Spendernerven verwendet, beispielsweise der Nervus suralis). Wenn es nicht möglich ist, die Integrität des beschädigten Nervenstamms wiederherzustellen, wird eine Neurotisierung durchgeführt (Nähen des distalen Endes des beschädigten Nervs an das proximale Ende eines anderen Nervs, dessen Funktion geopfert werden kann, um die Funktion der vom beschädigten Nervenstamm innervierten Muskeln zu gewährleisten).
Die Hauptanforderungen sowohl an die Naht als auch an den anderen Stamm sind eine möglichst genaue Übereinstimmung der Enden unter Berücksichtigung der faszikulären Struktur des Nervs und die Spannungsfreiheit (Halterung der Naht mit einem 7/0-Faden).
Bei Patienten mit Nervenverletzungen sollte nach dem Eingriff mindestens alle vier Wochen eine ausführliche neurologische Untersuchung durchgeführt werden. Nach Abschluss der neurochirurgischen Behandlung wird der Patient in die Rehabilitations- oder Neurologieabteilung verlegt.