Die Wahl eines Medikaments zur Behandlung von Arthrose

Die Pharmakoökonomie ist eine Wissenschaft, deren Ziel die wirtschaftliche Bewertung der Wirksamkeit von Kosten und Ergebnissen im Zusammenhang mit dem Einsatz von Arzneimitteln ist. In westeuropäischen Ländern entwickelt sie sich seit den 60er und 70er Jahren des 20. Jahrhunderts.

Gegenstand der Forschung in der Pharmakoökonomie ist:

1. Ergebnisse der Pharmakotherapie, wenn möglich, Durchführung einer vergleichenden Analyse von mindestens zwei verschiedenen Behandlungsschemata (Technologien),
2. Sicherheit und Wirksamkeit neuer Medikamente,
3. wirtschaftliche Kosten der Durchführung von Pharmakotherapie und Diagnostik,
4. pharmakoepidemiologische Statistiken, die den Zusammenhang zwischen der Exposition gegenüber einem Arzneimittel und seinem Nutzen-Risiko-Profil während der Behandlung einer bestimmten Krankheit in einer bestimmten Bevölkerungsgruppe nach der Markteinführung des Arzneimittels widerspiegeln,
5. Daten aus randomisierten klinischen Studien eines Arzneimittels an einer Patientengruppe (Population),
6. Daten zur Arzneimittelversorgung der Patienten, Verbrauchsanalyse und Prognose des Bedarfs an einem Arzneimittel,
7. der Bedarf an Medikamenten (berechnet in absoluten und relativen Zahlen sowie in wirtschaftlichen Indikatoren).

Die Studiengegenstände der Pharmakoökonomie sind:

1. Kosten (in Werten) für eine wirksame Pharmakotherapie unter Einsatz verschiedener Technologien, wobei eine der Technologien mit der Pharmakotherapie verbunden ist, während die andere zusätzliche therapeutische Maßnahmen umfassen kann,
2. die Wirksamkeit der Pharmakotherapie, ausgedrückt in biologischen Gesundheitsparametern (z. B. Veränderungen des Glykämiespiegels bei Patienten mit Diabetes, des Lipidspiegels, Lebensverlängerung),
3. die Wirksamkeit von Behandlungsschemata (ermittelt durch pharmakoepidemiologische Studien; während der Beobachtung werden sowohl die Wirksamkeitsindikatoren des Arzneimittels als auch alle beobachteten Nebenwirkungen in der Bevölkerung erfasst).

Die allgemeine Struktur der wirtschaftlichen Kosten von Krankheiten lässt sich in direkte, indirekte und zusätzliche Kosten unterteilen.

1. Zu den direkten Kosten zählen:
   • Kosten für die Diagnose der Krankheit.
   • Die Kosten für die für die Behandlung erforderlichen Medikamente.
   • Kosten für Labortests.
   • Kosten für die Beseitigung der Nebenwirkungen eines Arzneimittels.
   • Kosten pro Bett und Tag.
   • Gehälter von medizinischem Personal.
   • Kosten für die Lieferung von Medikamenten, Patientenernährung.
   • Aufwendungen für die Auszahlung von Invaliditätsleistungen (aus den Sozialversicherungsträgern).
2. Indirekte oder indirekte medizinische Kosten - im Zusammenhang mit wirtschaftlichen Schäden durch die Verkürzung der Beschäftigungszeit des Patienten und seinen vorzeitigen Tod. Dies sind Kosten im Zusammenhang mit der Unfähigkeit eines Bürgers während einer Krankheit, der Gesellschaft nützlich zu sein und am Produktionsprozess teilzunehmen.
3. Weitere immaterielle Kosten der Erkrankung entstehen durch die psychoemotionalen Erfahrungen des Patienten und die Verschlechterung seiner Lebensqualität (aus diesen Gründen sind sie schwer zu quantifizieren).

Die wirtschaftlichen Kosten der Osteoarthritis sind aufgrund der hohen medizinischen, sozialen und wirtschaftlichen Belastung der Gesellschaft, die diese Krankheit (zusammen mit rheumatoider Arthritis) darstellt, von besonderem Interesse.

Eine Studie über die Kosten von Erkrankungen des Bewegungsapparates (Arthritis) in den Vereinigten Staaten

Jahr	Kosten für Patienten mit Arthritis
	Gesamt, Milliarden Dollar	Direkt, % der Gesamtkosten
1992	64,8	23
1995	82,4	23,6

Hinweis: *59 % der direkten Kosten entfielen auf die soziale Betreuung der Patienten und Besuche des Pflegepersonals; 15,5 % der direkten Kosten entfielen auf die medikamentöse Behandlung und die meisten davon waren auf die Verwendung von NSAR zurückzuführen.

In den letzten Jahren hat die pharmakoökonomische Forschung stark zugenommen. Dafür gibt es mehrere Gründe: steigende Kosten im Gesundheitswesen, die Notwendigkeit, Behandlungsprobleme bei einer Reihe von Krankheiten (HIV, Krebs) zu lösen, das Aufkommen neuer Technologien, die Verbesserung der Lebensqualität, die steigende Lebenserwartung sowie die dringende Notwendigkeit, das Kosten-Nutzen-Verhältnis zu analysieren.

Für die Pharmakoökonomie sind folgende Methoden der pharmakoökonomischen Analyse grundlegend:

1. „Kosten-Nutzen-Analyse“ (CEA) – bewertet Änderungen an allen Parametern, die einen pathophysiologischen Zustand verändern, beispielsweise Blutdruckindikatoren, sowie eine Reduzierung der finanziellen Kosten.
2. Die „Kosten-Nutzen-Analyse“ (KNA) ist eine ökonomische Analyse des Kosten-Nutzen-Verhältnisses, bei der der Nutzen, der durch die Verwendung eines bestimmten Arzneimittels erzielt wird, in Geldwerten durch Kosten ausgedrückt wird, wenn direkte Kosteneinsparungen nicht sofort ersichtlich sind.
3. Bei der Kosten-Nutzen-Analyse (CUA) handelt es sich um eine Analyse, bei der die Auswirkungen anhand ihres Nutzens für den Verbraucher ausgedrückt werden und die Kosten einer zusätzlichen Erhöhung der Lebenserwartung (beispielsweise die Kosten eines zusätzlichen vollen Lebensjahres) oder eines anderen Wertindikators für den Patienten geschätzt werden.
4. Unter „Kostenminimierung“ versteht man die Reduzierung der finanziellen Behandlungskosten.
5. Analyse der Beziehung zwischen den wirtschaftlichen Kosten der Behandlung und der Lebensqualität des Patienten, die durch den Indikator der zusätzlichen Anzahl von Jahren der Standardlebensqualität (QALY-Index - Quality Adjusted Life Years) bewertet wird.

Pharmakoökonomische Bewertungen können insbesondere verwendet werden, um Entscheidungen über bestimmte Technologien (Standards) der Behandlung, die Registrierung und den Kauf eines Arzneimittels, die Preisgestaltung, die Bewertung der Ergebnisse klinischer Studien usw. zu treffen. So kostet eine vollständige Behandlung mit einem teureren Arzneimittel den Patienten oft deutlich weniger als bei der Verwendung eines billigeren Arzneimittels, da sich die therapeutische Wirkung schnell und nachhaltig zeigt und die Dauer des Krankenhausaufenthalts verkürzt, da die Arzneimittelkosten nur 10–20 % der gesamten Krankenhauskosten betragen.

Die Durchführung von Expertenbewertungen von Arzneimitteln umfasst die Bewertung der folgenden Parameter:

• Sofortige klinische Wirkungen.
• Häufigkeit von Komplikationen.
• Jahrelanges Leben gerettet.
• Häufigkeit der Invalidität laut VTEK-Arbeitsunfähigkeitsmeldungen.
• Veränderung der Lebensqualität.
• Jahre „qualitativen“ Lebens gerettet.
• Erfüllung der Erwartungen oder Präferenzen des Patienten (40 % gelten als normal).
• Soziodemografische Indikatoren.
• Haushaltskosten.

Die erhaltenen Ergebnisse werden in Berechnungen umgesetzt, die als Grundlage für die Entwicklung einer Liste lebenswichtiger Arzneimittel und nationaler Richtlinien für Ärzte zur Verwendung von Arzneimitteln, die Ausarbeitung von Protokollen für das Patientenmanagement, die Entwicklung von Arzneimittelformularen und die Zusammenstellung von Formularlisten dienen.

Ein Beispiel für eine pharmakoökonomische Studie ist die in Großbritannien durchgeführte ökonomische Bewertung von Meloxicam im Vergleich zu Diclofenac, Piroxicam und Rofecoxib. Auf dieser Grundlage wurden therapeutische Strategien zur Behandlung von Osteoarthritis modelliert. Die Kosten-Nutzen-Analyse zweier traditioneller und am häufigsten verschriebener NSAR (Diclofenac und Piroxicam mit modifizierter Wirkstofffreisetzung) und zweier neuer COX-2-Hemmer (Meloxicam und Rofecoxib) sowie die Bewertung der Auswirkungen dieser Medikamente auf das Budget des britischen Gesundheitssystems zeigen Folgendes.

Als Grundlage für die Durchführung der Studie dienten folgende Prämissen:

• Der weltweite Markt für NSAR zur Behandlung von Osteoarthritis und rheumatoider Arthritis beträgt 12,1 Milliarden US-Dollar.
• Rheumatische Erkrankungen sind einer der häufigsten Gründe für den Besuch von Allgemeinärzten und betreffen weltweit jeden zehnten Menschen.
• Im Jahr 1998 wurden 33 Millionen Rezepte für Erkrankungen des Bewegungsapparats im Wert von 254 Millionen Pfund ausgestellt.
• Im Jahr 1997 beliefen sich die Gesamtkosten für Arthritis (die Summe der direkten und indirekten Kosten) auf 733 Millionen Pfund.
• Osteoarthritis ist die wichtigste Ursache für Behinderungen und steht nach Herz-Kreislauf-Erkrankungen an zweiter Stelle der Ursachen für schwere Behinderungen.
• In Großbritannien werden jedes Jahr pro 250.000 Einwohner 500 bis 600 neue Fälle von Osteoarthritis diagnostiziert.
• Die Prävalenz von Arthrose steigt von 2 % bei Frauen unter 45 Jahren auf 30 % im Alter von 45 bis 64 Jahren und auf bis zu 68 % bei Frauen über 65 Jahren.
• bei Männern liegen diese Zahlen bei 3,25 bzw. 58 %;
• Es wurde festgestellt, dass etwa 50 % aller verschriebenen NSAR zur Behandlung von Schmerzen aufgrund von Osteoarthritis bestimmt sind, 15 % zur Behandlung von rheumatoider Arthritis;
• Meloxicam wurde 1996 auf dem britischen Markt eingeführt.
• In-vitro- und experimentelle pharmakologische Studien haben gezeigt, dass Meloxicam ein selektiver COX-2-Hemmer ist.
• Meloxicam verursacht weniger gastrointestinale Nebenwirkungen als herkömmliche NSAR wie Diclofenac.
• die Wirksamkeit von Meloxicam und Rofecoxib ist der von herkömmlichen NSAR gleichwertig;
• Die Anwendung von NSAR ist mit Nebenwirkungen verbunden, die von leichter Dyspepsie bis hin zu ulzerogenen Effekten und deren Komplikationen in Form von Perforation und Blutung reichen, sowie bei Risikopatienten auch Komplikationen an Nieren, Leber und Herz-Kreislauf-System hervorrufen können.

Da die Daten zu den vier NSAR nicht über denselben Zeitraum erhoben werden konnten, wurden zwei Versuchszeiträume untersucht: 4 Wochen und 6 Monate.

4-wöchiger Studienzeitraum. Die Daten zu Meloxicam, Diclofenac und Piroxicam (Häufigkeit von Nebenwirkungen und Dauer des Krankenhausaufenthalts über einen Zeitraum von 4 Wochen) basierten auf den Ergebnissen von 2 großen, doppelblinden, randomisierten klinischen Parallelgruppenstudien, MELISSA und SELECT (Meloxicam 7,5 mg wurde mit den nicht-selektiven NSAR Diclofenac MR – 100 mg und Piroxicam – 20 mg verglichen). Beide Studien spiegelten die Analyse der NSAR-Verschreibung wider. In der MELISSA-Studie erhielten 4635 Patienten Meloxicam und 4688 Patienten Diclofenac, in der SELECT-Studie erhielten 4320 Patienten Meloxicam und 4336 Patienten Piroxicam. Die in die Studien aufgenommenen Patienten waren über 18 Jahre alt und bei ihnen wurde Osteoarthritis diagnostiziert, die in der akuten Phase vor allem die Hüft-, Knie-, Oberschenkel- und Wirbelsäulengelenke betraf.

6-monatiger Studienzeitraum. Vergleichbare Daten für Rofecoxib wurden über einen Zeitraum von 6 Monaten erhoben. Daten für Rofecoxib und Diclofenac stammen aus dem FDA Medical Advisory Report (Studie 069, n = 2812). Die 6-Monats-Daten für Meloxicam basieren auf den Ergebnissen zweier Doppelblindstudien mit einer Dosierung von 7,5 mg (n = 169) und 15 mg (n = 306). Es ist zu beachten, dass der FDA-Bericht nur Daten zu gastrointestinalen Nebenwirkungen enthielt, während die beiden klinischen Studien für Meloxicam Daten zu allen Nebenwirkungen enthielten.

Vergleichsdaten zur Häufigkeit der Entwicklung von Nebenwirkungen (UE) aus dem Verdauungstrakt bei der Einnahme von NSAR Meloxicam und Diclofenac (gemäß der MELISSA-Studie)

Indikator	Meloxicam 7,5 mg	Diclofenac 100 mg
Anzahl der Patienten, die NSAR einnehmen	35	4688
Anzahl der Krankenhausaufenthalte aufgrund unerwünschter Ereignisse	3 (0,06 %)	11 (0,23 %)
Durchschnittlicher Krankenhausaufenthalt aufgrund unerwünschter Ereignisse	1,7 Tage	11,3 Tage
Gesamtzahl der Krankenhaustage aufgrund unerwünschter Ereignisse	5	121
Gesamtzahl der Tage, die aufgrund einer Lungenembolie auf der Intensivstation verbracht wurden	0	31

Mithilfe eines Modells, auch „Entscheidungsbaum“ genannt, wurden die Behandlungskosten für jedes NSAID unter Berücksichtigung der folgenden Faktoren berechnet:

1. Zu den Risikofaktoren für die Entwicklung gastrointestinaler Nebenwirkungen zählen Alter, Magengeschwüre in der Vorgeschichte sowie die gleichzeitige Einnahme von Kortikosteroiden und Antikoagulanzien.
2. Bei etwa 25 % der Personen, die NSAR einnehmen, wurden endoskopisch Geschwüre bestätigt.
3. Obwohl schwere Nebenwirkungen (Geschwüre, Blutungen, Perforationen) relativ selten sind, können sie zum Tod führen.
4. In den USA sind durch NSAR verursachte Gastropathien jedes Jahr die Ursache für über 70.000 Krankenhausaufenthalte und über 7.000 Todesfälle.

Obwohl die Häufigkeit von Blutungen, Ulzerationen und Perforationen gering ist, können die damit verbundenen Kosten erheblich sein (Laparoskopie 848–1.200 £, Endoskopie 139–200 £, Aufnahme auf die Intensivstation 910–2.500 £).

Kosten verschiedener NSAIDs für eine 28-tägige Behandlung

Vorbereitung	Kosten für NSAR pro Behandlungszyklus (£)
Diclofenac MR 100 mg	9.36
Piroxicam 20 mg	3,95
Meloxicam 7,5 mg	9.33
Rofecoxib	21,58

Kosten der Behandlung mit verschiedenen NSAR pro Patient

Vorbereitung	Kosten pro Patient (GBP)
Diclofenac MR 100 mg	51
Piroxicam 20 mg	35
Meloxicam 7,5 mg	30

Hinweis: Die Kosten wurden zu Preisen von 1998 berechnet.

Die Ergebnisse einer sechsmonatigen Studie zeigten, dass die Behandlung mit Meloxicam (146 £) günstiger war als mit Rofecoxib (166 £). Dies führte zu einer Ersparnis von 3,33 £ pro Patient und Monat. Unter Berücksichtigung des jährlichen Verbrauchs (Anzahl der ausgestellten Rezepte) von Meloxicam, Diclofenac und Piroxicam beträgt die Gesamtkostenersparnis mit Meloxicam mehr als 25 Millionen £ pro Jahr.

Jährlicher Verbrauch verschiedener NSAR (berechnet anhand der Anzahl eingelöster Rezepte)

Vorbereitung	Anzahl der für OA ausgestellten NSAID-Rezepte	Marktanteil von NSAID nach Verschreibungsvolumen, %
Meloxicam	303 900	7,46
Piroxicam	109 800	2,70
Diclofenac	1 184 900	29.09

Von großem Interesse sind die zusammengefassten Daten einer vergleichenden pharmakoökonomischen Analyse der Behandlungskosten mit generischen und Marken-NSAIDs, die in der Schweiz durchgeführt wurde.

Eine andere Studie analysierte die pharmakoökonomischen Indikatoren einer 6-monatigen Behandlung mit Celecoxib bei Patienten mit Osteoarthritis und rheumatoider Arthritis im Vergleich zu anderen Behandlungsschemata: Referenz-NSAID, NSAID + Protonenpumpenblocker, NSAID + H ₂ -Rezeptorantagonist, NSAID + Misoprostol, Diclofenac / Misoprostol. Zu diesem Zweck wurde ein analytisches Modell entwickelt – das Celecoxib Outcome Measurement Evaluation Tool (COMET), das es ermöglichte, den relativen Einfluss einer Reihe von Indikatoren (Risiko von Komplikationen aus dem Verdauungstrakt, Einfluss der Dosis auf die Kosten der Celecoxib-Behandlung pro Tag, Kosten der Behandlung von Komplikationen, relatives Risiko von Nebenwirkungen der Celecoxib-Behandlung im Vergleich zu anderen NSAIDs) auf die erwarteten Kosten der Celecoxib-Behandlung abzuschätzen.

Durchschnittliche Dosen einzelner NSAR und tägliche Gesamtkosten der NSAR-Behandlung

Vorbereitung	Durchschnittliche Dosis (mg/Tag)	Durchschnittliche Kosten (Schweizer Franken) pro Tag
Generische NSAIDs
Diclofenac	116	1,53
Ibuprofen	1206	1,34
Flurbiprofen	193	1,60
Alle NSAIDs Generika		1,49
Marken-NSAIDs
Voltaren (Diclofenac)	111	2.12
Brufen (Ibuprofen)	1124	1,55
Tilur (Acemetacin)	143	2.03
Aulin (Nimesulid)	198	1,24
Felden (Piroxicam)	24.2	1,65
Nisulid (Nimesulid)	222	1.3
Mobicox (Meloxicam)	9,71	2.04
Lodin (Etodolac)	636	2,81
Apranax (Naproxen)	996	2,85
Indocide (Indomethacin)	116	0,93
Tilcotil (Tenoxicam)	13.3	1,68
Proxen (Naproxen)	760	2,53
Alle Marken-NSAIDs		1,87

Erwartete Kosten für eine 6-monatige Behandlung mit Celecoxib und anderen Therapien

Backmuster	Erwartete Kosten (Schweizer Franken)
	Absolute	Unterschied zu Celecoxib
Celecoxib	435,06
NSAR	509,94	74,88
Diclofenac/Misoprostol	521,95	86,89
NSAR + Misoprostol	1033,63	598,57
NSAR+H2 RA	1201.09	766,03
NSAIDs + BPN	1414,72	979,66

Hinweis: H2 RA-H2-Rezeptorantagonisten, BPN-Protonenpumpenblocker.

Die Analyse der zu erwartenden Kosten in Abhängigkeit vom Risiko der Entwicklung von Nebenwirkungen aus dem Magen-Darm-Trakt zeigte, dass die Behandlung mit Celecoxib durch die niedrigsten Kosten gekennzeichnet war; die höchsten zu erwartenden Kosten wurden bei der Verwendung von Kombinationen aus NSAIDs + Misoprostol, NSAIDs + H2 R und NSAIDs + BPN festgestellt.

Im Vergleich zu anderen in dieser Studie verwendeten Behandlungsschemata wies die Celecoxib-Therapie somit ein optimales Kosten-Nutzen-Verhältnis auf.

Von 1992 bis 1995 stiegen die Gesamtkosten (direkte und zusätzliche) um 27,1 %. Von 1988 bis 1995 stiegen die Gesamtkosten um 70,6 %.

Die präsentierten Daten zur Pharmakoökonomie am Beispiel der Osteoarthrose weisen somit auf die Notwendigkeit hin, diese Praxis in der Ukraine umzusetzen. Eine vorläufige Analyse der Einstellung von Rheumatologen zu diesem Problem deutet auf eine unzureichende Einschätzung der Bedeutung der Pharmakoökonomie in ihrer praktischen Tätigkeit hin. Laut einer Umfrage, die im Unterricht an der Schule für Rheumatologen durchgeführt wurde, hören 34 % der Ärzte zum ersten Mal einen Bericht über Pharmakoökonomie, 97 % der Befragten wenden den pharmakoökonomischen Ansatz bei der Auswahl eines Medikaments im Verhältnis zu den finanziellen Möglichkeiten des Patienten an und halten es für notwendig, die in der weltweiten Praxis bekannten Erfahrungen in der Ukraine umzusetzen. 53 % sind jedoch der Meinung, dass die Pharmakoökonomie in der praktischen Tätigkeit eines Rheumatologen nicht berücksichtigt werden sollte. Die weitere Ausbildung des Weltbildes eines Arztes in Fragen der rationalen Anwendung eines Medikaments sollte einen systemischen Ansatz verfolgen, der sowohl administrative als auch pädagogische Aktivitäten umfasst, angefangen bei den Institutionen des Gesundheitsministeriums und der Akademie der Medizinischen Wissenschaften der Ukraine bis hin zu praktizierenden Ärzten. Selbstverständlich müssen bei solchen Arbeiten die Interessen der Patienten berücksichtigt werden.

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