Was löst die juvenile rheumatoide Arthritis aus?

Die juvenile rheumatoide Arthritis wurde erstmals Ende des letzten Jahrhunderts von zwei berühmten Kinderärzten beschrieben: dem Engländer Still und dem Franzosen Shaffar. In den folgenden Jahrzehnten wurde diese Krankheit in der Literatur als Still-Shaffar-Krankheit bezeichnet.

Der Symptomkomplex der juvenilen chronischen Arthritis umfasste: symmetrische Gelenkschäden, Bildung von Deformationen, Kontrakturen und Ankylose; Entwicklung von Anämie, Vergrößerung der Lymphknoten, Leber und Milz, manchmal das Auftreten von Fieber und Perikarditis. In den 30er und 40er Jahren des letzten Jahrhunderts zeigten zahlreiche Beobachtungen und Beschreibungen des Still-Syndroms viele Gemeinsamkeiten zwischen rheumatoider Arthritis bei Erwachsenen und Kindern, sowohl in den klinischen Manifestationen als auch im Krankheitsverlauf. Die rheumatoide Arthritis bei Kindern unterschied sich jedoch weiterhin von der gleichnamigen Krankheit bei Erwachsenen. In diesem Zusammenhang schlugen die beiden amerikanischen Forscher Koss und Boots 1946 den Begriff „juvenile (jugendliche) rheumatoide Arthritis“ vor. Die nosologische Unterscheidbarkeit von juveniler rheumatoider Arthritis und rheumatoider Arthritis bei Erwachsenen wurde anschließend durch immunogenetische Studien bestätigt.

Die Ursachen der juvenilen rheumatoiden Arthritis sind bislang noch nicht ausreichend erforscht. Bekannt ist jedoch, dass es sich bei der juvenilen rheumatoiden Arthritis um eine polygene Erkrankung handelt. Vererbung und Umweltfaktoren spielen bei ihrer Entstehung eine Rolle.

Es gibt viele ätiologische Faktoren. Die häufigsten davon sind virale oder gemischte bakteriell-virale Infektionen, Gelenkverletzungen, Sonneneinstrahlung oder Unterkühlung, Impfungen, insbesondere vor dem Hintergrund oder unmittelbar nach einer akuten respiratorischen Virusinfektion oder bakteriellen Infektion.

Arthritis, die durch eine akute Virusinfektion verursacht wird, heilt in der Regel vollständig und von selbst aus. Die mögliche Rolle der Infektion kann indirekt durch die Tatsache bestätigt werden, dass chronische Arthritis am typischsten für Kinder mit verschiedenen Arten von Immundefizienzzuständen (mit selektivem IgA-Mangel, Hypogammaglobulinämie, Mangel der C-2-Komponente des Komplementsystems) ist. In diesem Fall ist die Infektion keine direkte Ursache für Arthritis, sondern spielt die Rolle eines Triggerfaktors des Autoimmunprozesses. Es wurde ein Zusammenhang zwischen dem Ausbruch der Krankheit und früheren ARVI sowie vorbeugenden Impfungen gegen Masern, Röteln und Mumps festgestellt. Interessanterweise wird das Auftreten von juveniler rheumatoider Arthritis nach einer Mumpsimpfung häufiger bei Mädchen beobachtet. Es sind Fälle bekannt, in denen sich juvenile rheumatoide Arthritis nach einer Hepatitis-B-Impfung manifestierte. Die Entwicklung von juveniler rheumatoider Arthritis wird auch mit einer peripartalen Infektion mit dem Influenzavirus A2H2N2 sowie einer Infektion mit dem Parvovirus B19 in Verbindung gebracht.

Die Rolle von Darminfektionen, Mykoplasmen und beta-hämolysierenden Streptokokken bei der Entwicklung der juvenilen rheumatoiden Arthritis wird von den meisten Rheumatologen nicht erkannt. Es ist jedoch bekannt, dass diese Infektionen die Ursache der reaktiven Arthritis sind und dass nur einige Patienten mit reaktiver Arthritis vollständig genesen. Dieser Krankheitsverlauf ist hauptsächlich charakteristisch für die reaktive Arthritis nach Yersiniose und die reaktive Arthritis in Verbindung mit einer Campylobacter-Infektion. Es ist bekannt, dass die meisten Patienten nach einer reaktiven Arthritis anschließend eine rezidivierende Oligoarthritis haben können und einige eine chronische Arthritis entwickeln, die sich in juvenile Spondyloarthritis, juvenile rheumatoide Arthritis oder sogar Psoriasis-Arthropathie (PSA) verwandelt. Dies hängt vom ätiologischen Faktor der reaktiven Arthritis und den immunologischen Eigenschaften des Makroorganismus ab, insbesondere vom Vorhandensein des HLA-B27-Antigens.

Der Zusammenhang zwischen juveniler rheumatoider Arthritis und Chlamydieninfektionen wurde bisher nicht untersucht. Allerdings nimmt die Prävalenz von Chlamydieninfektionen weltweit zu, und die Prävalenz von Arthritis mit Chlamydien-Ätiologie unter allen reaktiven Arthritisformen nimmt zu. Daher bedarf die Rolle der Chlamydieninfektion bei der Entstehung und Aufrechterhaltung chronischer Entzündungen in den Gelenken von Kindern mit juveniler rheumatoider Arthritis eingehender Untersuchungen. Unseren Daten zufolge sind etwa 80 % der Patienten mit juveniler rheumatoider Arthritis mit Chlamydien (hauptsächlich Cl. pneumoniae) infiziert.

Kinder mit juveniler rheumatoider Arthritis weisen erhöhte Antikörpertiter gegen bakterielle Peptidglykane auf, was indirekt auf die Rolle einer bakteriellen Infektion bei der Entstehung dieser Erkrankung hinweisen könnte. Es gibt auch Hinweise auf einen Zusammenhang zwischen juveniler rheumatoider Arthritis und einer Infektion durch Mycoplasma pneumoniae.

Eine erbliche Veranlagung zur juvenilen rheumatoiden Arthritis wird durch Fälle dieser Erkrankung in der Familie, Studien an Zwillingspaaren und immungenetische Daten bestätigt.

In der Weltliteratur gibt es zahlreiche Informationen über den Zusammenhang von Histokompatibilitätsantigenen mit juveniler rheumatoider Arthritis im Allgemeinen sowie mit einzelnen Formen und Varianten der Erkrankung. Es wurden immunogenetische Marker für das Risiko, an juveniler rheumatoider Arthritis zu erkranken, und schützende Histokompatibilitätsantigene identifiziert, die bei Patienten mit juveniler rheumatoider Arthritis deutlich seltener vorkommen als in der Bevölkerung. Immunogenetische Studien haben die grundlegenden Unterschiede zwischen juveniler rheumatoider Arthritis und rheumatoider Arthritis bei Erwachsenen bestätigt. Die am häufigsten genannten Marker für das Risiko, an juveniler rheumatoider Arthritis zu erkranken, sind die Antigene A2, B27, B35, DR5 und DR8. Laut Literatur hat das DR2-Antigen eine schützende Wirkung.

Es gibt eine Reihe von Hypothesen, die den Zusammenhang zwischen Infektionsfaktoren und Histokompatibilitätsantigenen mit der Entstehung rheumatischer Erkrankungen erklären. Die häufigste ist die Hypothese der Antigenmimikry.

Dieses Modell passt am ehesten zu reaktiver Arthritis und Morbus Bechterew. Es ist bekannt, dass die Struktur des HLA-B27-Antigens einigen Proteinen der Zellmembran zahlreicher Mikroorganismen ähnelt. Es wurde eine kreuzserologische Reaktivität zwischen HLA-B27 und Chlamydien, Yersinien, Salmonellen, Mykoplasmen und Campylobacter festgestellt, die die Ursache von reaktiver Arthritis und Reiter-Syndrom sind, sowie mit Klebsiella, dem eine mögliche ätiologische Rolle bei der Entwicklung von Spondylitis ankylosans zugeschrieben wird. Im Falle einer Infektion mit diesen Mikroorganismen beginnt das Immunsystem des HLA-B27-Trägers, Antikörper zu produzieren, die mit körpereigenen Zellen kreuzreagieren, die eine ausreichend große Zahl von HLA-B27-Molekülen exprimieren. Antikörper, die als Reaktion auf infektiöse Antigene produziert werden, werden mit der Weiterentwicklung eines autoimmunen Entzündungsprozesses zu Antikörpern.

Bei einer Kreuzreaktion kann es zudem zu einer Beeinträchtigung der Erkennung fremder Mikroorganismen kommen, was zur Entwicklung einer chronischen Langzeitinfektion führen kann. Dadurch wird die anfängliche Immunschwäche noch verstärkt.

Die Rolle einer Virusinfektion bei der Entwicklung einer chronischen Arthritis ist weniger klar.

Es ist bekannt, dass mehr als 17 Viren eine Infektion mit akuter Arthritis verursachen können (darunter Röteln-, Hepatitis-, Epstein-Barr-, Coxsackie-Viren usw.).

Die ätiologische Rolle von Viren bei der Entwicklung einer chronischen Arthritis ist nicht bewiesen. Allerdings wird vor dem Hintergrund immunologischer Defekte eine mögliche Rolle von Coxsackie-, Epstein-Barr- und Parvoviren bei der Entwicklung einer primären chronischen Virusinfektion vermutet. Der arthritogene Effekt einer Virusinfektion ist in diesem Fall hypothetisch mit Histokompatibilitätsantigenen der Klasse II verbunden, die dem Immunsystem fremde Antigene, Viren, präsentieren. Durch die Interaktion seines HLA-Rezeptors mit einem viralen Antigen wird jedoch ein Neoantigen gebildet, das vom Immunsystem als fremd erkannt wird. Infolgedessen entwickelt sich eine Autoimmunreaktion gegen das eigene, modifizierte HLA. Dieser Mechanismus der Beziehung zwischen Histokompatibilitätsantigenen und einer Prädisposition für Krankheiten wird als Hypothese der Modifikation von HLA-Antigenen bezeichnet.

Die erbliche Veranlagung zu juveniler rheumatoider Arthritis wird durch familiäre Fälle dieser Erkrankung, die Ergebnisse einer Studie an Zwillingspaaren und immunogenetische Daten bestätigt. Die am häufigsten verwendeten Marker für das Risiko, an juveniler rheumatoider Arthritis zu erkranken, sind die Antigene A2, B27 und seltener B35, DR5, DR8.