Was verursacht eine chronische tubulointerstitielle Nephritis?

Die Hauptursachen einer chronischen tubulointerstitiellen Nephritis sind:

• Medikamente:
  • NSAIDs und nicht-narkotische Analgetika;
  • 5-Aminosalicylsäure;
  • Lithiumpräparate;
  • Immunsuppressiva (Cyclosporin, Tacrolimus);
  • Zytostatika (Cisplatin);
  • Diuretika (Furosemid, Ethacrynsäure, Thiazide);
  • traditionelle Medizin (chinesische Kräuter).
• Umweltfaktoren:
  • Lithium;
  • führen;
  • Cadmium.
• Stoffwechselstörungen:
  • Störungen des Harnsäurestoffwechsels;
  • Hyperkalzämie;
  • Hypokaliämie;
  • Hyperoxalurie.
• Systemische Erkrankungen:
  • Sarkoidose;
  • Sjögren-Krankheit und -Syndrom.
• Andere:
  • Balkan-endemische Nephropathie.

Die chronische tubulointerstitielle Nephritis (medikamentöse Variante) ist im Gegensatz zu vielen anderen Varianten der chronischen Nephropathie potenziell vermeidbar. Die meisten Fälle stehen im Zusammenhang mit der Langzeitanwendung von NSAR und nicht-narkotischen Analgetika; der Begriff Analgetika-Nephropathie wird hierfür verwendet.

Die Entwicklung einer analgetischen Nephropathie wird durch eine chronische Blockade der renalen Prostaglandinsynthese unter Einwirkung von NSAIDs und nicht-narkotischen Analgetika verursacht, begleitet von einer signifikanten Verschlechterung der renalen Hämodynamik mit Ischämie hauptsächlich der tubulointerstitiellen Strukturen. Progressive tubulointerstitielle Entzündung und Fibrose führen zu einer irreversiblen Verschlechterung der Nierenfunktion. Darüber hinaus ist ein charakteristisches Merkmal der analgetischen Nephropathie die Verkalkung der Nierenpapillen. Eine ausgeprägte karzinogene Wirkung wird N-hydroxylierten Metaboliten von Phenacetin zugeschrieben.

Das Risiko einer Analgetika-Nephropathie steigt bei langfristiger Einnahme hochdosierter Medikamente. Die meisten NSAR und nicht-narkotischen Analgetika werden rezeptfrei verkauft, was Patienten zu einer unkontrollierten Einnahme verleitet. Die Kombination von NSAR und nicht-narkotischen Analgetika mit Koffein und Codein führt zur Entwicklung einer psychischen Abhängigkeit. Darüber hinaus nehmen Patienten mit chronischen Schmerzsyndromen (Arthrose, Rückenschmerzsyndrom, Migräne) häufig Medikamente zur Prophylaxe ein, was zu einer deutlichen Erhöhung ihrer Dosierungen führt.

Eine Nierenfunktionsstörung in der Anamnese unter Penicillin-Antibiotika stellt aufgrund einer gewissen Gemeinsamkeit ihrer Antigenstruktur eine relative Kontraindikation für die Anwendung von Cephalosporinen dar. Bei Patienten mit einer durch NSAR verursachten akuten tubulointerstitiellen Nephritis können diese Medikamente in Zukunft verschrieben werden, wobei Dosierung und Dauer der Anwendung sorgfältig überwacht werden sollten.

Die langfristige unkontrollierte Anwendung von Thiazid- und Schleifendiuretika, insbesondere in hohen Dosen (z. B. bei Frauen zur Gewichtsreduktion), führt zur Entwicklung einer Hyperkaliämie, begleitet von einer kaliumpenischen Nephropathie. Die chronische kaliumpenische tubulointerstitielle Nephritis ist durch eine Abnahme des Nierenblutflusses und des SCF gekennzeichnet; bei längerem Verlauf bilden sich Zysten.

Die Entwicklung einer chronischen medikamenteninduzierten tubulointerstitiellen Nephritis ist auch bei der Gabe von Aminosalicylsäure und ihren Derivaten möglich, die zur Behandlung chronisch-entzündlicher Darmerkrankungen, einschließlich Morbus Crohn, eingesetzt werden. Männer sind häufiger betroffen.

Eine chronische medikamenteninduzierte tubulointerstitielle Nephritis tritt bei der Einnahme von Zytostatika (Platinpräparaten), Ciclosporin und Tacrolimus auf.

Bei der Anwendung einiger chinesischer Kräuter kommt es zu tubulointerstitiellen Schäden. Der im Urin ausgeschiedene Proteinpool besteht sowohl aus Albumin als auch aus niedermolekularen Proteinen, die normalerweise von tubulären Epithelzellen resorbiert werden; es entsteht eine Glukosurie. Die in diesen Kräutern enthaltene Aristolochiasäure begünstigt die Entwicklung bösartiger Tumoren der Harnwege.

Chronische tubulointerstitielle Nephritis aufgrund von Umweltfaktoren

Umweltfaktoren, darunter Schwermetalle, können die Entwicklung einer chronischen tubulointerstitiellen Nephritis verursachen; Lithium- und Blei-Nephropathie sind die häufigsten.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Lithium-Nephropathie

Eine Lithiumintoxikation entsteht, wenn sich Salze dieser Substanz in der Umwelt anreichern. Die meisten Fälle von Nierenschäden sind jedoch auf die langfristige Einnahme lithiumhaltiger Medikamente bei der Behandlung manisch-depressiver Psychosen zurückzuführen.

Mehr als 50 % der Patienten, die lithiumhaltige Medikamente einnehmen, entwickeln eine distale renale tubuläre Azidose aufgrund einer gestörten Protonensekretion in den distalen Tubuli unter dem Einfluss von Lithium. Lithium reduziert direkt die Bildung von zyklischem AMP in den Epithelzellen der distalen Tubuli, was zu einer signifikanten Verringerung der Anfälligkeit dieser Zellen für eine Stimulation durch das antidiuretische Hormon führt. Lithium hat eine direkte toxische Wirkung auf die Tubuluszellen und fördert deren Dehydratation. Ein weiterer Faktor, der zu tubulointerstitiellen Schäden bei Patienten unter Lithiumeinnahme beiträgt, ist Hyperkalzämie.

Blei-Nephropathie

Die Entwicklung einer tubulointerstitiellen Nephropathie ist charakteristisch für eine chronische Bleivergiftung. Derzeit sind vor allem Bleiquellen im Haushalt gefährlich (siehe „Lebensstil und chronische Nierenerkrankungen“). Schäden am renalen Tubulointerstitium werden durch die Exposition gegenüber Blei und Uraten verursacht. Das Risiko einer Bleivergiftung steigt bei prädisponierenden Faktoren, vor allem metabolischen:

• Hypophosphatämie;
• Eisenmangelzustände;
• überschüssiges Vitamin D;
• Sonneneinstrahlung.

Cadmiumnephropathie

Übermäßiger Cadmiumkonsum führt zu chronischer tubulointerstitieller Nephritis. Gelangen übermäßige Mengen dieses Elements in die Umwelt, ist eine erhöhte Inzidenz cadmiumbedingter Nierenschäden zu beobachten: Die größten Ausbrüche wurden in Belgien und Japan beobachtet. Derzeit sind Fälle von chronischer tubulointerstitieller Nephritis im Zusammenhang mit einer Cadmiumvergiftung selten.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Strahlennephropathie

Ionisierende Strahlung in Dosen über 2000 Rad führt zur Entwicklung einer tubulointerstitiellen Strahlennephritis. Sie tritt bei Patienten mit bösartigen Tumoren und Strahlentherapie sowie bei Empfängern von Knochenmarktransplantaten auf. Bei letzteren entwickeln sich nephrotoxische Wirkungen ionisierender Strahlung bereits bei niedrigeren Dosen (1000–1400 Rad).

Ionisierende Strahlung beeinflusst vorwiegend die Endothelzellen der Nierenglomeruli. Der Tod von Endothelzellen in Kombination mit einer intrakapillären Thrombose führt zu einer schweren Ischämie der tubulointerstitielle Strukturen der Nieren, begleitet von deren Atrophie. Entzündliche Infiltrate fehlen häufig, daher empfiehlt es sich, zur Beschreibung von Strahlenschäden am tubulointerstitielle Nierengewebe den Begriff „Nephropathie“ anstelle von „Nephritis“ zu verwenden. In der Regel entwickelt sich eine tubulointerstitielle Fibrose.

Die Entwicklung einer Strahlennephropathie wird durch die Kombination der Exposition gegenüber ionisierender Strahlung mit anderen Faktoren, die das Nierengewebe schädigen können (einige Zytostatika, sekundäre Hyperurikämie bei Patienten mit bösartigen Tumoren), begünstigt. Eine Verkürzung der Strahlentherapiesitzungen und eine Verlängerung der Pausen zwischen den Sitzungen verringern das Risiko von Nierenschäden.

Chronische tubulointerstitielle Nephritis bei systemischen Erkrankungen

Chronische tubulointerstitielle Nephritis entwickelt sich häufig bei systemischen Erkrankungen (insbesondere bei Sarkoidose). Ein weiterer Faktor, der die Entwicklung von Nierentubulointerstitiumschäden bei Sarkoidose begünstigt, ist die Pathologie des Kalziumstoffwechsels, die durch eine Verletzung der Umwandlung von Vitamin D in die aktive Form verursacht wird, da die Makrophagen von Sarkoidgranulomen das Enzym 1a-Hydroxylase und nicht 24-Hydroxylase enthalten. Infolgedessen entwickeln sich Hyperkalziurie und Hyperkalzämie.

[ 10 ]