Was verursacht reaktive Arthritis?

Derzeit umfasst die reaktive Arthritis hauptsächlich Erkrankungen, die mit Darm- und Urogenitalinfektionen verbunden sind, die mit dem Histokompatibilitätsantigen B27 (HLA-B27) assoziiert sind.

Zwei Gruppen von Arthritis:

• Urogenitalsystem;
• postenterokolitisch.

Ursachen der reaktiven Arthritis des Urogenitaltrakts:

• Chlamydia trachomatis (Cl. Trachomatis, Serovar D, K);
• Ureaplasma.

Ursachen der postenterokolitischen reaktiven Arthritis:

• Yersinia (Y. enterocolitica Serotyp 03 und 09, Y. pseudotuberculosis);
• Salmonellen (S. enteritidis, S. oranienburg, S. typhimurium);
• Shigella (S.flexneri 2-2 a);
• Campylobacter (Campylobacter jejuni).

Infektionen der Atemwege im Zusammenhang mit Mycoplasma-Pneumonie und insbesondere Chlamydia-Pneumonie sind häufige Ursachen für reaktive Arthritis.

Es gibt Hinweise auf einen Zusammenhang zwischen reaktiver Arthritis und Darminfektionen durch Clostridium difficile sowie einigen parasitären Infektionen. Es gibt jedoch keine Hinweise auf einen Zusammenhang zwischen dieser reaktiven Arthritis und HLA-B27.

Derzeit ist eine Chlamydieninfektion eine der häufigsten Ursachen für reaktive Arthritis. In der Struktur der reaktiven Arthritis macht die Chlamydienarthritis bis zu 80 % aus.

Infektionsquellen für Chlamydien sind Menschen, Säugetiere und Vögel. Menschen infizieren sich mit C. pneumoniae und C. psittaci durch Tröpfchen und Staub in der Luft. C. trachomatis wird sexuell, vertikal, durch Kontakt und im Haushalt übertragen, wenn der Fötus den infizierten Geburtskanal der Mutter passiert. Im Kindesalter spielt die sexuelle Übertragung keine Rolle. Bei einer Infektion mit allen Chlamydien-Typen kann sich eine reaktive Arthritis entwickeln.

Immunantwort auf die Einführung eines Mikroorganismus:

• Aktivierung von Makrophagen;
• lokale Bildung von sekretorischem IgA (Halbwertszeit 58 Tage);
• Aktivierung der zellulären Immunitätsverbindung;
• Produktion von IgM-Antikörpern gegen Chlamydien-Lipopolysaccharide (gattungsspezifisches Antigen) innerhalb von 48 Stunden nach der Infektion (Halbwertszeit 5 Tage);
• Synthese von IgG-Antikörpern gegen Chlamydien-Lipopolysaccharide vom 5. bis zum 20. Tag nach der Infektion (Halbwertszeit 23 Tage);
• Synthese von IgG-Antikörpern gegen das Hauptprotein der äußeren Membran (speziesspezifisches Antigen) nach 6-8 Wochen.

Bei Patienten mit chronischer Chlamydien-reaktiver Arthritis werden Anomalien in der Immunantwort festgestellt: eine Störung des Verhältnisses zwischen T-Suppressoren und T-Helfern (eine Abnahme der Anzahl der T-Helfer), eine deutliche Abnahme der relativen und absoluten Anzahl von B-Zellen und eine Abnahme der Anzahl natürlicher Killerzellen.

Alle Veränderungen der Immunantwort des Körpers des Patienten tragen zur Chronizität des Prozesses bei. Bei der Umsetzung der genetisch bedingten Veranlagung eines Individuums zur Entwicklung einer reaktiven Arthritis wird der Träger von HLA-B27 unterschieden.

Bei der Entwicklung der Krankheit werden infektiöse (frühe) und autoimmune (späte) Phasen unterschieden.

Entwicklungsstadien von Chlamydien

Eine Infektion ist das Eindringen eines Krankheitserregers in die Schleimhäute.

Primäre regionale Infektion – primäre Schädigung der Zielzellen. Zwei verschiedene Formen des Mikroorganismus (Elementar- und Retikulärkörperchen) sind an diesem Prozess beteiligt. Dauert 48–72 Stunden.

Verallgemeinerung des Prozesses:

• hämatogene und lymphatische Ausbreitung des Erregers;
• multiple Epithelzellläsionen;
• das Auftreten klinischer Symptome.

Entwicklung immunpathologischer Reaktionen, hauptsächlich bei Kindern mit HLA-B27.

Ergebnis des Infektionsprozesses. Der Prozess kann in einer der folgenden Phasen enden:

• Restphase (in Organen und Systemen kommt es zu morphologischen und funktionellen Veränderungen; der Erreger fehlt);
• chronische Chlamydienphase;
• Phase der Immunautoaggression.

Immunantwort

Die Immunantwort auf die Einführung des Mikroorganismus äußert sich in folgenden Vorgängen: Aktivierung von Makrophagen; lokale Bildung von sekretorischem IgA (Halbwertszeit 58 Tage); Aktivierung der zellulären Immunität; Bildung von IgM-Antikörpern gegen Chlamydien-Lipopolysaccharide (gattungsspezifisches Antigen) innerhalb von 48 Stunden nach der Infektion (Halbwertszeit 5 Tage). Die Synthese von IgG-Antikörpern gegen Chlamydien-Lipopolysaccharide erfolgt ebenfalls zwischen dem 5. und 20. Tag nach der Infektion (Halbwertszeit 23 Tage); Synthese von IgG-Antikörpern gegen das Hauptprotein der äußeren Membran (speziesspezifisches Antigen) nach 6-8 Wochen.

Die Produktion von Antikörpern sowie die Phagozytose durch Makrophagen sind nur möglich, wenn sich die Chlamydienzelle im Elementarkörperstadium im Interzellularraum befindet. Um Chlamydien vollständig zu beseitigen, reichen Antikörper nicht aus. Befindet sich Chlamydien im Retikulärkörperstadium innerhalb der Zelle, ist es für Antikörper, Lymphozyten und Makrophagen völlig unzugänglich. Daher ist bei einem trägen oder asymptomatischen Verlauf die Antikörpermenge im Blut meist gering.

Bei Patienten mit chronischer Chlamydien-reaktiver Arthritis werden Anomalien in der Immunantwort festgestellt, nämlich: eine Verletzung des Verhältnisses zwischen T-Suppressoren und T-Helfern (eine Abnahme der Anzahl der T-Helfer), eine deutliche Abnahme der relativen und absoluten Anzahl von B-Zellen und eine Abnahme der Anzahl natürlicher Killerzellen.

Alle oben genannten Veränderungen der Immunantwort des Körpers des Patienten tragen zur Entwicklung einer Chronizität des Prozesses bei.

Pathogenese der reaktiven Arthritis

Bei der Entstehung einer reaktiven Arthritis im Zusammenhang mit einer Darminfektion spielen Infektion und genetische Veranlagung die Hauptrolle. Die wahre Natur der Beziehung zwischen Mikro- und Makroorganismus ist jedoch noch unklar.

„Arthritogene“ Mikroorganismen dringen in die Darmschleimhaut ein und vermehren sich in polymorphkernigen Leukozyten und Makrophagen. Anschließend dringen Bakterien und ihre Stoffwechselprodukte vom primären Herd in die Zielorgane ein. Experimentellen Studien zufolge sind Mikroorganismen am längsten in Zellen nachweisbar, die HLA-B27 exprimieren.

Die Rolle von HLA-B27 bei der Entstehung von reaktiver Arthritis ist nicht vollständig geklärt. Dieses Antigen gehört zur Klasse 1 der Leukozytenantigene des menschlichen Haupthistokompatibilitätskomplexes (HLA), kommt auf der Oberfläche der meisten Körperzellen (einschließlich Lymphozyten und Makrophagen) vor und ist an der Immunantwort beteiligt. Es wird angenommen, dass HLA-B27 die Entwicklung einer abnormen Immunantwort auf pathogene Darm- und Urogenitalmikroflora verursacht. Im Blutserum von Patienten finden sich manchmal Antikörper, die mit HLA-B27 kreuzreagieren. Das Histokompatibilitätsantigen B27 führt aufgrund des Phänomens der mikrobiellen Antigenmimikry zu kreuzserologischen Reaktionen mit Chlamydien und einigen gramnegativen Enterobakterien. Dieser Hypothese zufolge enthält die Zellwand zahlreicher Darmbakterien und Chlamydien Proteine, die Fragmente enthalten, die strukturell einzelnen Abschnitten des HLA-B27-Moleküls ähneln. Man geht davon aus, dass kreuzreagierende Antikörper körpereigene Zellen, die eine ausreichende Anzahl von HLA-B27-Molekülen exprimieren, schädigen können. Andererseits wird angenommen, dass eine solche Kreuzreaktion die Bildung einer adäquaten Immunantwort gegen intrazelluläre Parasiten und deren wirksame Eliminierung verhindert und so zur Persistenz der Infektion beiträgt.

Die Bedeutung genetischer Faktoren für die Pathogenese der reaktiven Arthritis wird durch ihre enge Verbindung mit HLA-B27 belegt, das bei 80–90 % der Fälle bei Harnwegsarthritis und etwas seltener bei postenterokolitischer Arthritis nachgewiesen wird (Hypothese der mikrobiellen Mimikry).