Wie werden Non-Hodgkin-Lymphome behandelt?

Von grundlegender Bedeutung ist die adäquate Behandlung initialer Syndrome, die durch die Lokalisation und Masse des Tumors (Kompressionssyndrome) und durch dessen Zerfall bedingte Stoffwechselstörungen (Tumorlysesyndrom) verursacht werden. Beim Non-Hodgkin-Lymphom beginnen die therapeutischen Maßnahmen unmittelbar nach der Aufnahme des Patienten ins Krankenhaus mit der Sicherstellung eines venösen Zugangs und der Entscheidung über Notwendigkeit und Art der Infusion sowie der antibakteriellen Therapie. Die Erstbehandlung des Non-Hodgkin-Lymphoms erfolgt über einen peripheren Katheter, die Katheterisierung der Zentralvene erfolgt unter Vollnarkose gleichzeitig mit diagnostischen Verfahren. Die Überwachung biochemischer Parameter ist für die rechtzeitige Erkennung von Stoffwechselstörungen obligatorisch.

Grundlage der wirksamen Behandlung von Non-Hodgkin-Lymphomen im Kindesalter ist die Polychemotherapie. Deren Behandlungsschemata und Intensität richten sich nach der Variante und dem Stadium der Erkrankung. Bei allen Non-Hodgkin-Lymphomen im Kindesalter ist die Prävention von Neuroleukämie obligatorisch. Eine lokale (an der Läsionsstelle) Strahlentherapie wird nur in seltenen Fällen (zur Reduktion der Tumormasse beim Kompressionssyndrom) angewendet.

Verschiedene Länder bieten ungefähr gleich wirksame Behandlungsprogramme für Non-Hodgkin-Lymphome bei Kindern an. In Europa sind dies die Protokolle der BFM-Gruppe (Deutschland, Österreich) und der SFOP (Frankreich). Programme, die auf den Protokollen der BFM-Gruppe von 1990 und 1995 basieren, sind weit verbreitet, werden jedoch leider nicht immer einheitlich und korrekt angewendet.

Die Behandlungsprogramme für verschiedene Arten von Non-Hodgkin-Lymphomen variieren. Sie hängen von der histologischen Struktur und dem Immunphänotyp des Tumors ab. Lymphoblastische Lymphome aus Vorläuferzellen (hauptsächlich T-, seltener B-Linie) sollten unabhängig von ihrer immunologischen Zugehörigkeit gleich behandelt werden. Eine andere Taktik wird für die meisten Non-Hodgkin-Lymphome im Kindesalter mit einem reiferen B-Zell-Immunphänotyp angewendet – das Burkitt-Lymphom und großzellige B-Zell-Lymphome. Im Rahmen des BFM wird ein separates Protokoll für anaplastisch-großzellige und periphere T-Zell-Lymphome vorgeschlagen. Daher erhalten die meisten Kinder mit Non-Hodgkin-Lymphomen (ca. 80 %) eine Therapie nach einem von zwei grundlegenden Protokollen:

• für B-Zell-Non-Hodgkin-Lymphome und für B-Zell-akute lymphatische Leukämie;
• für nicht-B-Zell-lymphoblastische Non-Hodgkin-Lymphome.

Die Behandlung der letztgenannten Tumorgruppe ist keine leichte Aufgabe und bisher nicht erfolgreich genug. Es müssen neue Programme mit anderen Medikamentengruppen, insbesondere Immuntherapien, entwickelt werden.

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Grundelemente der programmatischen Polychemotherapie

Lymphoblastische Lymphome aus Vorläuferzellen, überwiegend T-Zellen, seltener Non-Hodgkin-Lymphome aus B-Zellen:

• eine langfristige kontinuierliche Polychemotherapie, ähnlich den Programmen zur Behandlung der akuten lymphatischen Leukämie mit Glukokortikosteroiden, Vincristin, Cyclophosphamid, Methotrexat usw. (Gesamtdauer 24–30 Monate);
• Basismedikamente - Anthracyclin-Derivate:
• kontinuierliche Erhaltungstherapie mit Mercaptopurin und Methotrexat für 1,5–2 Jahre;
• die Intensität der Anfangsphase der Therapie wird durch das Stadium der Erkrankung bestimmt;
• Zur Prävention und Therapie von ZNS-Schäden gehören die obligatorische endolumbale Gabe von Zytostatika (Cytarabin und Methotrexat) und Glukokortikosteroiden in altersgerechter Dosierung sowie eine Schädelbestrahlung mit einer Dosis von 12–24 Gy bei Patienten mit Lymphomen im Stadium III–IV.

B-Zell-Non-Hodgkin-Lymphome (Burkitt- und Burkitt-ähnliches Lymphom, diffuse großzellige B-Zell-Lymphome):

• 5- bis 6-tägige Kurse hochdosierter Polychemotherapie nach einem streng definierten Schema;
• die wichtigsten Medikamente sind hochdosiertes Methotrexat und Cyclophosphamid (Fraktionierung);
• die zytostatische Belastung (Anzahl der Zyklen) wird durch das Stadium der Erkrankung, die Masse des Tumors (berechnet anhand der LDH-Aktivität) und die Möglichkeit seiner vollständigen Resektion bestimmt;
• eine unterstützende Therapie wird nicht angewendet;
• Gesamtdauer der Behandlung: 2–6 Kurse von 1 bis 6 Monaten;
• Prävention von ZNS-Schäden durch endolumbale Gabe von Zytostatika.

Bei der Behandlung von ZNS-Läsionen ist die Verwendung des Omayo-Reservoirs angezeigt. Bei Hochrisikopatienten (Stadium IV und akute lymphatische B-Zell-Leukämie) muss bei fehlender vollständiger Remission innerhalb der im Protokoll festgelegten Fristen über die Möglichkeit einer allogenen oder autogenen hämatopoetischen Stammzelltransplantation, den Einsatz einer gezielten Immuntherapie und anderer experimenteller Ansätze entschieden werden.

Das in den letzten Jahren erschienene Medikament Rituximab (Mabthera), das humanisierte Anti-CD20-Antikörper enthält, hat gute Ergebnisse bei der Behandlung aggressiver B-Zell-Lymphome bei Erwachsenen gezeigt. Das Medikament ermöglichte es, die Refraktärität des Tumors zu überwinden, ohne eine ausgeprägte toxische Wirkung auf den Patienten auszuüben. Es werden Studien zur Einbeziehung von Rituximab in Polychemotherapieprogramme für Kinder mit akuter lymphatischer B-Zell-Leukämie, refraktärem Verlauf und Rückfällen von B-Zell-Non-Hodgkin-Lymphomen durchgeführt.

Das Behandlungsprotokoll für anaplastisch-großzelliges Lymphom wiederholt praktisch die oben genannten Elemente einer Polychemotherapie ohne anschließende Unterstützung. Die Intensität der Polychemotherapie ist geringer als im Protokoll für B-Zell-Non-Hodgkin-Lymphom, hauptsächlich aufgrund einer niedrigeren Methotrexat-Dosis (mit Ausnahme des Stadiums IV der Erkrankung, das bei dieser Art von Lymphom selten auftritt).

Die Heilungsrate (5-Jahres-ereignisfreies Überleben) bei Kindern mit den wichtigsten Typen des Non-Hodgkin-Lymphoms beträgt je nach Stadium der Erkrankung etwa 80 %: Bei lokalisierten Tumoren der Stadien I und II beträgt die Überlebensrate fast 100 %, in „fortgeschrittenen“ Stadien (III und IV), insbesondere bei ZNS-Schäden, ist diese Zahl niedriger – 60-70 %. Deshalb ist es äußerst wichtig, die Krankheit rechtzeitig zu erkennen und die Behandlung in einem frühen Stadium der Krankheit zu beginnen, die radikalste Therapie anzuwenden und auch nach neuen Wegen zu suchen, den Tumor zu beeinflussen.

Behandlung des rezidivierten Non-Hodgkin-Lymphoms

Die Behandlung von Rückfällen des Non-Hodgkin-Lymphoms ist eine schwierige Aufgabe und beim Burkitt-Lymphom praktisch hoffnungslos. Auch bei anderen Lymphomarten ist die Wirksamkeit der Behandlung im Falle eines Rückfalls sehr gering. Neben der intensiven Polychemotherapie können experimentelle Methoden zur Behandlung von Rückfällen eingesetzt werden - Immuntherapie mit Antikörpern gegen Tumor-B-Zellen (Rituximab) und hämatopoetische Stammzelltransplantation.

Behandlungsprotokolle für Lymphome im Kindesalter umfassen die detaillierte Entwicklung diagnostischer und therapeutischer Maßnahmen unter Berücksichtigung der Besonderheiten des Krankheitsverlaufs, möglicher Notfallsituationen sowie Empfehlungen zur Beurteilung der Wirksamkeit der Behandlung und der dynamischen Überwachung der Patienten nach deren Abschluss. Die Umsetzung der Programmtherapie ist unter strikter Einhaltung nicht nur der Polychemotherapie-Schemata, sondern des gesamten Komplexes der oben genannten Maßnahmen in spezialisierten Abteilungen als Teil multidisziplinärer, hochqualifizierter Kinderkrankenhäuser möglich. Nur dieser Ansatz ermöglicht es uns, gute Behandlungsergebnisse für das Non-Hodgkin-Lymphom zu erzielen - eine hochmaligne und eine der häufigsten onkologischen Erkrankungen im Kindesalter.