Wie wird die juvenile systemische Sklerodermie behandelt?

Nichtmedikamentöse Behandlung der systemischen Sklerodermie

Den Patienten werden Physiotherapie, Massagen und Bewegungstherapie verordnet, die dazu beitragen, die Funktionsfähigkeit des Bewegungsapparates aufrechtzuerhalten, die Muskulatur zu stärken, den Bewegungsumfang der Gelenke zu erweitern und der Entstehung von Beugekontrakturen vorzubeugen.

Medikamentöse Behandlung der systemischen Sklerodermie

Als Basistherapie kommen Glukokortikosteroide, Zytostatika und Antifibrotika zum Einsatz.

Wirkstoffe mit Glukokortikosteroid-Aktivität

Bei klinischen und laborchemischen Anzeichen entzündlicher und immunologischer Aktivität in der Frühphase der systemischen Sklerodermie sind Glukokortikosteroide indiziert – Prednisolon oder Methylprednisolon in durchschnittlichen Dosen von 15–30 mg/Tag, gefolgt von deren Reduktion nach Erreichen der therapeutischen Wirkung und vollständigem Absetzen. Glukokortikosteroide helfen, den Hautprozess zu stabilisieren, lindern Manifestationen von Arthritis, aktiver Myositis, Serositis und Alveolitis. Bei schwerer Fibrose im Spätstadium der Erkrankung sind Glukokortikosteroide nicht nur unwirksam, sondern verstärken auch sklerotische Prozesse.

Es gibt vereinzelte Berichte über die Wirksamkeit der Pulstherapie mit Glukokortikosteroiden bei systemischer Sklerodermie zur Behandlung einer pulmonalen Hypertonie aufgrund einer Lungengefäßerkrankung ohne Thrombose und interstitielle Schädigung.

Zytotoxische Mittel

Cyclophosphamid ist ein Zytostatikum aus der Gruppe der Alkylanzien und das Mittel der Wahl zur Behandlung der interstitiellen Lungenerkrankung, einer diffusen Form der juvenilen systemischen Sklerodermie mit rasch fortschreitendem Verlauf.

Für die Anwendung von Cyclophosphamid bei Erwachsenen wurden verschiedene Behandlungsschemata vorgeschlagen, deren Wirksamkeit in retrospektiven Studien nachgewiesen wurde.

• Pulstherapie (intravenöse Verabreichung des Arzneimittels in Megadosen): einmal im Monat für 6 Monate, dann bei positiver Dynamik der Lungenfunktionstests – einmal alle 2 Monate, bei anhaltender positiver Dynamik – einmal alle 3 Monate.
• Die Gabe von Cyclophosphamid wird mit der täglichen oralen Gabe von Glukokortikosteroiden in einer Dosis von 0,5–0,8 mg/kg über 8 Wochen kombiniert, anschließend wird die Dosis für 12–18 Monate auf 0,3 mg/kg reduziert; die Dauer der Pulstherapie mit Cyclophosphamid beträgt mindestens 2 Jahre.
• Cyclophosphamid in einer Dosis von 750 mg (IV-Tropf) in Kombination mit Methylprednisolon in einer Dosis von 125 mg pro Infusion, die 6 Monate lang einmal alle 3 Wochen verabreicht wird.
• Die orale Gabe von 1–2 mg Cyclophosphamid pro Tag in Kombination mit 40 mg Prednisolon pro Tag jeden zweiten Tag gilt als vielversprechende Methode zur Behandlung der Anfangsstadien der interstitiellen Lungenerkrankung bei systemischer Sklerodermie.

Beide Schemata der Cyclophosphamid-Pulstherapie sind mit schwerwiegenden Nebenwirkungen verbunden: Leukopenie, Anämie, Lebertoxizität, hämorrhagische Zystitis, Haarausfall, Übelkeit, Erbrechen.

Methotrexat ist wirksam bei der Behandlung der frühen (<3 Jahre nach Krankheitsbeginn) diffusen systemischen Sklerodermie mit subkutaner und oraler Gabe. Methotrexat ist indiziert bei schweren Gelenk- und Muskelschäden, periartikulären Kontrakturen und ausgedehnten Hautläsionen. Viszerale Läsionen sind davon nicht betroffen. Methotrexat wird ^einmal wöchentlich in einer Dosis von 10 mg/m² zusammen mit Folsäure in einer Standarddosis verschrieben (täglich, außer am Tag der Methotrexat-Einnahme).

Zunächst wird Methotrexat mit Glukokortikosteroiden in einer Dosis von 0,5 mg/kg pro Tag über 6–8 Wochen kombiniert, gefolgt von einer Dosisreduktion auf eine Erhaltungsdosis von 0,1–0,25 mg/kg für 12–18 Monate, gefolgt von einem vollständigen Absetzen. Methotrexat sollte Kindern mit chronischen Infektionsherden mit Vorsicht verschrieben werden, und das Medikament sollte bei interkurrenten Erkrankungen vorübergehend abgesetzt werden. Die Methotrexat-Behandlung dauert mindestens 2 Jahre. Die Sicherheit der Behandlung muss durch vierteljährliche Überwachung des Blutbilds und der biochemischen Parameter der Leberfunktion überwacht werden.

Es gibt Hinweise auf eine größere Wirksamkeit von Methotrexat bei Kindern in hohen Dosen – 20–25 mg/m2 ^pro Woche intramuskulär oder subkutan.

Cyclosporin wird zur Behandlung der systemischen Sklerodermie eingesetzt, die potenzielle Nephrotoxizität schränkt jedoch den weitverbreiteten Einsatz des Arzneimittels in der klinischen Praxis ein, da eine sorgfältige Überwachung der Nierenfunktion und des Blutdrucks erforderlich ist.

Cyclosporin in einer Dosis von 2–3 mg/Tag wirkt sich positiv auf Hautveränderungen bei systemischer Sklerodermie aus, ohne den Zustand der inneren Organe zu beeinträchtigen.

Es gibt vereinzelte Berichte über die Wirksamkeit von Cyclosporin bei der Behandlung der progressiven interstitiellen Lungenerkrankung bei systemischer Sklerose, wenn Cyclophosphamid unwirksam ist.

Azathioprin in Kombination mit niedrigen Dosen von Glukokortikosteroiden kann zur Behandlung der interstitiellen Lungenerkrankung bei systemischer Sklerose eingesetzt werden, was zu einer Stabilisierung der Lungenfunktion und einer Verbesserung des Zustands von Patienten mit systemischer Sklerose führt. Dies wurde in Pilotstudien gezeigt.

Antifibrotische Therapie bei systemischer Sklerodermie

Penicillamin ist das am häufigsten verwendete Medikament dieser Gruppe zur Behandlung der systemischen Sklerodermie. Es stört die Kollagensynthese, zerstört Querverbindungen zwischen neu gebildeten Tropokollagenmolekülen, fördert dessen Ausscheidung aus dem Körper und hemmt die Fibroblastenfunktion. Das Medikament wird anfänglich in kleinen Dosen von durchschnittlich 3 mg/kg pro Tag verschrieben. Bei guter Verträglichkeit wird die Dosis schrittweise auf 8–10 mg/kg pro Tag (250–375 mg/Tag) erhöht, die der Patient 3–5 Jahre lang einnimmt. Die antifibrotische Wirkung von Penicillamin setzt langsam ein, wobei 6 Monate nach Behandlungsbeginn ein ausgeprägter klinischer Effekt beobachtet wird. Bei schnell fortschreitender Sklerodermie, diffuser Hautverhärtung und Fibrose innerer Organe wird Penicillamin 8 Wochen lang mit Glukokortikosteroiden in einer Dosis von 0,5 g/kg kombiniert. Anschließend wird die Dosis der Glukokortikosteroide schrittweise reduziert, bis sie nach 12–18 Monaten vollständig abgesetzt werden.

Der Nutzen einer hochdosierten Penicillamin-Behandlung ist nicht bestätigt. Das Medikament in mittleren Dosen wird von den Patienten in der Regel gut vertragen. Wenn jedoch Nebenwirkungen auftreten (dyspeptische Störungen, aphthöse Stomatitis, Hautausschläge, Nephropathie, Eosinophilie, Zytopenie usw.), ist eine Dosisreduktion oder ein Absetzen erforderlich.

Andere Arzneimittel

Die Wirksamkeit von Colchicin sowie den bisher als Antifibrotika eingesetzten a- und g-Interferonen konnte in offenen Studien nicht bestätigt werden, sodass eine Anwendungsempfehlung nicht möglich ist.

Korrektur von Mikrozirkulationsstörungen

Es werden Medikamente verschiedener Gruppen verwendet - Vasodilatatoren, Thrombozytenaggregationshemmer, gegebenenfalls Antikoagulanzien. Anwendungsgebiete - Raynaud-Syndrom und seine Komplikationen (Ischämie, Nekrose), pulmonale und renale Hypertonie.

• Kalziumkanalblocker führen zu einer moderaten, aber zuverlässigen Verringerung der Häufigkeit und Schwere von Vasospasmusanfällen. Die Dosis von Kalziumkanalblockern bei Kindern wird unter Berücksichtigung der individuellen Verträglichkeit, des Alters und des Gewichts des Kindes ausgewählt. Kurzwirksame Medikamente - Nifedipin, verlängerte Medikamente - Nifedipin (Corinfar Retard), Amlodipin (Norvasc), deren Ernennung vorzuziehen ist.
• Angiotensin-Converting-Enzym (ACE)-Hemmer – Captopril, Enalapril – werden Patienten mit echter Nierensklerodermie verschrieben, die von schwerer Vasokonstriktion und arterieller Hypertonie begleitet wird. Bei Erwachsenen wird Captopril dreimal täglich mit 12,5–50 mg, Enalapril mit 10–40 mg täglich angewendet.
• Der selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer Ketanserin hat sich in placebokontrollierten Studien bei Erwachsenen in einer Dosis von 60–120 mg/Tag bei der Behandlung des Raynaud-Syndroms als wirksam erwiesen.
• Angiotensin-II-Rezeptor-Antagonisten – Losartan 25–100 mg täglich. Eine Pilotstudie verglich die Wirksamkeit von Losartan (50 mg/Tag) und Nifedipin (40 mg/Tag) über 12 Wochen zur Behandlung des sekundären Raynaud-Syndroms bei systemischer Sklerodermie. Darüber hinaus wurde unter Losartan eine Abnahme der Schwere von Vasospasmen im Vergleich zu Nifedipin beobachtet, und nur unter Losartan wurde eine Abnahme der Anfallshäufigkeit beobachtet. Es wird zur Langzeitbehandlung eingesetzt.
• Sympatholytika, insbesondere Prazosin, haben eine vorübergehende Wirkung, die nach einigen Wochen verschwindet.
• In der klinischen Praxis wird Pentoxifyllin (Trental) häufig in hohen Dosen verwendet (bei Erwachsenen bis zu 400 mg dreimal täglich), es gibt jedoch keine kontrollierten Studien, die die Ergebnisse seiner Anwendung bewerten.

Niedermolekulare Heparine werden zur Behandlung des schweren Raynaud-Syndroms eingesetzt. Die Wirkung tritt nach 4-wöchiger Behandlung ein.

In den letzten Jahren wurden das synthetische Analogon des Prostaglandin E1 Alprostadil (iv 0,1–0,4 µg/kg pro min) und Iloprost (iv 0,5–2 ng/kg pro min) zur Behandlung schwerer ischämischer Komplikationen bei Patienten mit systemischer Sklerodermie eingesetzt, was eine schnelle Besserung des Zustands der Patienten ermöglicht. Die Behandlung umfasst durchschnittlich 7–10 Infusionen.

Lokale Behandlung der systemischen Sklerodermie

Äußerlich wird eine 20–30%ige Dimethylsulfoxidlösung unter Zusatz von Vasodilatatoren und entzündungshemmenden Mitteln auf die betroffenen Hautpartien aufgetragen. Die Verabreichung der Medikamente erfolgt mittels Phonophorese. Es werden Salben mit Kortikosteroiden angewendet – Methylprednisolonaceponat (Advantan), Mometason (Elocom); vasotrope Medikamente – Heparinsalbe, Troxerutin (Troxevasin); Mittel zur Verbesserung des Gewebetrophismus – Chondroitinsulfat (Chondroxid), Actovegin, Solcoseryl, Contractubex usw.

Chirurgische Behandlung der systemischen Sklerodermie

Eine chirurgische Behandlung wird bei Kindern praktisch nicht angewendet.

Indikationen für eine Facharztkonsultation

Wenn die Sklerodermie-Läsionen auf Kopf und Gesicht lokalisiert sind, müssen die Patienten einen Augenarzt (Spaltlampenuntersuchung) und einen Neurologen aufsuchen.

Indikationen für einen Krankenhausaufenthalt

• Neu diagnostizierte juvenile systemische Sklerodermie für eine vollständige Untersuchung und Auswahl der Behandlung.
• Die Notwendigkeit, den Zustand des Kindes zu überwachen und die Behandlung zu kontrollieren, sowie ihre Wirksamkeit und Verträglichkeit zu beurteilen.
• Das Auftreten von Anzeichen einer Krankheitsprogression und die Notwendigkeit einer Anpassung der Behandlung.

Vorhersage

Die Lebensprognose bei Kindern mit systemischer Sklerodermie ist deutlich günstiger als bei Erwachsenen. Die Sterblichkeitsrate bei Kindern mit systemischer Sklerodermie unter 14 Jahren beträgt nur 0,04 pro 1.000.000 Einwohner pro Jahr. Die 5-Jahres-Überlebensrate von Kindern mit systemischer Sklerodermie beträgt 95 %. Todesursachen sind fortschreitende kardiopulmonale Insuffizienz und eine Nierenkrise bei Sklerodermie. Die Bildung ausgeprägter kosmetischer Defekte, eine Behinderung der Patienten aufgrund von Funktionsstörungen des Bewegungsapparates und die Entwicklung viszeraler Läsionen sind möglich.

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