Wie wird Mukoviszidose behandelt?

Allgemeine Grundsätze der Behandlung von Mukoviszidose

Ein Patient mit Mukoviszidose sollte unmittelbar nach der Diagnose behandelt werden. Der Umfang der medikamentösen Interventionen hängt von den klinischen Manifestationen des Patienten und den Ergebnissen von Labor- und Instrumentenstudien ab.

Es ist vorzuziehen, Patienten mit Mukoviszidose in spezialisierten Zentren unter Beteiligung von Ernährungsberatern, Kinesiotherapeuten, Psychologen, Pflegekräften und Sozialarbeitern zu behandeln. Es ist auch notwendig, beide Elternteile des Patienten aktiv in den Behandlungsprozess einzubeziehen und ihnen die notwendigen Fähigkeiten zu vermitteln, um einem kranken Kind zu helfen.

Behandlungsziele bei Mukoviszidose

• Um dem Patienten die höchstmögliche Lebensqualität zu gewährleisten.
• Zur Vorbeugung und Behandlung von Exazerbationen chronischer Infektions- und Entzündungsprozesse im Bronchopulmonalsystem.
• Sorgen Sie für eine ausreichende Ernährung und Nährstoffe.

Wesentliche Bestandteile der Mukoviszidose-Behandlung

• Methoden der Bronchialdrainage und therapeutische Übungen.
• Diättherapie.
• Mukolytische Therapie.
• Antibakterielle Therapie.
• Ersatztherapie bei exokriner Pankreasinsuffizienz.
• Vitamintherapie.
• Behandlung von Komplikationen.

Methoden der Bronchialbaumdrainage und therapeutische Übungen

Die Kinesiotherapie ist ein wichtiger Bestandteil der komplexen Behandlung von Mukoviszidose. Das Hauptziel der Kinesiotherapie ist die Reinigung des Bronchialbaums von Ansammlungen zähflüssigen Auswurfs, der die Bronchien blockiert und die Entwicklung von Infektionskrankheiten des bronchopulmonalen Systems begünstigt. Folgende Kinesiotherapie-Methoden werden am häufigsten angewendet:

• posturale Drainage;
• Klopfmassage der Brust;
• aktiver Atemzyklus;
• kontrollierter Husten.

Kinesiotherapie ist für alle Neugeborenen und Kinder in den ersten Lebensmonaten angezeigt, die an Mukoviszidose erkrankt sind. Bei Säuglingen werden üblicherweise passive Kinesiotherapietechniken angewendet, darunter:

• Positionen, die den Abtransport von Schleim aus der Lunge verbessern;
• Kontaktatmung;
• Massage mit leichter Vibration und Streichung;
• Ballübungen.

Die Wirksamkeit bestimmter Methoden variiert je nach den individuellen Merkmalen der Patienten mit Mukoviszidose. Je jünger das Kind ist, desto mehr passive Drainagemethoden sollten angewendet werden. Neugeborene erhalten lediglich Perkussion und Thoraxkompressionen. Mit zunehmendem Alter des Kindes sollten schrittweise aktivere Methoden eingeführt werden, um den Patienten die Technik des kontrollierten Hustens beizubringen.

Regelmäßige Bewegungstherapie ermöglicht Ihnen:

• Exazerbationen chronischer bronchopulmonaler Prozesse wirksam behandeln und verhindern;
• richtige Atmung entwickeln;
• trainieren Sie die Atemmuskulatur;
• Verbesserung der Lungenbelüftung;
• den emotionalen Zustand des Kindes verbessern.

Bereits in der frühen Kindheit ist es notwendig, Patienten zu dynamischen Sportarten mit langfristiger Belastung mittlerer Intensität zu ermutigen, insbesondere im Freien. Körperliche Übungen erleichtern die Befreiung der Bronchien von zähflüssigem Auswurf und entwickeln die Atemmuskulatur. Einige Übungen stärken den Brustkorb und korrigieren die Körperhaltung. Regelmäßige körperliche Betätigung verbessert das Wohlbefinden kranker Kinder und erleichtert die Kommunikation mit Gleichaltrigen. In seltenen Fällen schließt der Schweregrad des Zustands des Patienten körperliche Betätigung vollständig aus.

Kinder mit Mukoviszidose sollten keine besonders traumatischen Sportarten (Gewichtheben, Fußball, Hockey usw.) betreiben, da eine langfristige Einschränkung der körperlichen Aktivität im Zusammenhang mit der Genesung von Verletzungen die Drainagefunktion der Lunge beeinträchtigt.

Diättherapie

Die Ernährung von Patienten mit Mukoviszidose sollte möglichst normal sein: Die Ernährung sollte ausreichend Eiweiß enthalten, Fette und andere Lebensmittel sollten nicht eingeschränkt werden. Der Energiewert der täglichen Ernährung von Patienten mit Mukoviszidose sollte 120-150 % des für gesunde Kinder gleichen Alters empfohlenen Wertes betragen, wobei Fette 35-45 % des Gesamtenergiebedarfs decken, Eiweiße 15 % und Kohlenhydrate 45-50 %. Der erhöhte Fettanteil in der Ernährung ist auf die Notwendigkeit zurückzuführen, die Steatorrhoe zu kompensieren.

Eine Nahrungsergänzung ist für Kinder mit einem Body-Mass-Defizit von >10 % und Erwachsene mit einem Body-Mass-Index (BMI) <18,5 kg/m² angezeigt ^. Ältere Kinder und Erwachsene sollten zusätzlich kalorienreiche Produkte – Milchshakes oder Getränke mit hohem Glukosegehalt – zu sich nehmen. Gebrauchsfertige Nahrungsergänzungsmittel sollten nicht ohne besonderen Bedarf verschrieben werden. Die Nahrungsergänzung sollte nach folgendem Schema verordnet werden:

• Kinder im Alter von 1–2 Jahren erhalten zusätzlich 200 kcal/Tag;
• 3-5 Jahre – 400 kcal/Tag;
• 6-11 Jahre - 600 kcal/Tag:
• über 12 Jahre – 800 kcal/Tag.

Eine Sondenernährung (über eine nasogastrale Sonde, Jejunostomie oder Gastrostomie) wird angewendet, wenn eine Diättherapie nach 3 Monaten (6 Monaten bei Erwachsenen) wirkungslos ist oder das Körpergewichtsdefizit bei Kindern >15 % und bei Erwachsenen >20 % beträgt (vor dem Hintergrund einer optimalen Enzymersatztherapie und der Beseitigung aller möglichen psychischen Belastungen). Nur in schweren Fällen ist eine Umstellung auf eine teilweise oder vollständige parenterale Ernährung erforderlich.

Mukolytische Therapie bei Mukoviszidose

Bei Symptomen einer Bronchialobstruktion werden zusätzlich zur Bewegungstherapie Mukolytika und Bronchodilatatoren verschrieben. Die frühzeitige Gabe von Dornase Alpha, die eine ausgeprägte mukolytische und entzündungshemmende Wirkung hat und die Konzentration von Entzündungsmarkern (neutrophile Elastase, IL-8) in der Bronchoalveolarflüssigkeit senkt, ist gerechtfertigt. Inhalationen mit 0,9%iger Natriumchloridlösung können bereits ab den ersten Lebensmonaten eines Kindes als Mukolytikum eingesetzt werden.

Mukolytika reduzieren die Viskosität des Bronchialsekrets und sorgen für eine effektive mukoziliäre Clearance. Dadurch wird die Bildung von Schleimgerinnseln und die Verstopfung der Bronchiolen verhindert. Mukolytika haben die stärkste Wirkung auf die Schleimhaut der Atemwege und die rheologischen Eigenschaften des Bronchialschleims, wenn sie inhaliert werden.

Die wirksamsten Medikamente und Dosierungsschemata

• Ambroxol sollte oral in einer Dosis von 1–2 mg/kg Körpergewicht des Patienten pro Tag in 2–3 Dosen eingenommen oder intravenös in einer Dosis von 3–5 mg/kg Körpergewicht pro Tag verabreicht werden.
• Acetylcystein wird oral in einer Dosis von 30 mg/kg Körpergewicht pro Tag in 2–3 Dosen eingenommen oder intravenös in einer Dosis von 30 mg/kg Körpergewicht des Patienten pro Tag in 2–3 Injektionen verabreicht, oder eine 20%ige Lösung wird 3–4 Mal pro Tag in einer Dosis von 2–5 ml inhaliert.
• Dornase alfa wird einmal täglich in einer Dosis von 2,5 mg über einen Vernebler inhaliert.

Bei regelmäßiger Anwendung von Dornase alfa nehmen Häufigkeit und Schwere von Exazerbationen chronischer Infektions- und Entzündungsprozesse im Bronchopulmonalsystem ab und der Kontaminationsgrad des Lungengewebes mit S. aureus und P. aeruginosa nimmt ab. Bei Kindern unter 5 Jahren ist Dornase alfa nur bei strikter Einhaltung der richtigen Inhalationstechnik über eine Maske wirksam.

Die Anwendung von Mukolytika sollte mit Medikamenten und Methoden kombiniert werden, die den Abtransport von Bronchialschleim und Auswurf aus den Atemwegen beschleunigen. Um die mukoziliäre Clearance wiederherzustellen und zu verbessern und den Abtransport von Bronchialschleim zu beschleunigen, werden verschiedene Methoden der Bronchialbaumdrainage und therapeutische Übungen eingesetzt.

Antibakterielle Therapie

In letzter Zeit wurde eine antibakterielle Therapie bei Mukoviszidose empfohlen:

• beginnen, wenn die ersten Anzeichen einer Verschlimmerung des Infektions- und Entzündungsprozesses im Bronchopulmonalsystem auftreten;
• über einen ausreichend langen Zeitraum durchgeführt werden;
• zu prophylaktischen Zwecken verschreiben.

Mit dieser Taktik können wir die Entwicklung chronischer Infektionen der unteren Atemwege und das Fortschreiten von Veränderungen im Lungengewebe verhindern oder verlangsamen.

Antibakterielle Medikamente gegen Mukoviszidose müssen in hohen Einzel- und Tagesdosen verabreicht werden, was auf einige Besonderheiten der Erkrankung zurückzuführen ist:

• Aufgrund der hohen systemischen und renalen Clearance und des beschleunigten Leberstoffwechsels bleibt die Konzentration antimikrobieller Medikamente im Blutserum von Patienten mit Mukoviszidose relativ niedrig;
• pathogene Mikroorganismen befinden sich intrabronchial, was zusammen mit der eher geringen Fähigkeit der meisten antimikrobiellen Medikamente, sich im Auswurf anzusammeln, die Bildung bakterizider Konzentrationen des Wirkstoffs an der Infektionsstelle verhindert;
• Immer häufiger treten Mikroorganismenstämme auf, die gegen viele antimikrobielle Medikamente resistent sind (polyresistente Mikroflora).

Die Wahl des antimikrobiellen Arzneimittels hängt von der Art der aus dem Auswurf eines Patienten mit Mukoviszidose isolierten Mikroorganismen und ihrer Empfindlichkeit gegenüber antimikrobiellen Arzneimitteln, dem Zustand des Patienten und dem Vorhandensein von Komplikationen ab.

Antibakterielle Therapie bei Nachweis von S. aureus im Sputum

Der Nachweis von S. aureus im Sputum lässt darauf schließen, dass diese Verschlimmerung des Infektions- und Entzündungsprozesses im bronchopulmonalen System durch diesen Mikroorganismus verursacht wird. Präventive Behandlungen mit antimikrobiellen Medikamenten, die auf S. aureus wirken, sollten mindestens 1-2 Mal pro Jahr erfolgen. Manchmal erfordert der Krankheitsverlauf sehr häufige Wiederholungsbehandlungen mit kurzen Abständen. Leider erkennen nicht alle Spezialisten die Zweckmäßigkeit präventiver Behandlungen mit antimikrobiellen Medikamenten bei Mukoviszidose an.

Zur Vorbeugung und Behandlung leichter Exazerbationen sind die folgenden Medikamente und Behandlungsschemata am wirksamsten:

Azithromycin wird 3–5 Tage lang einmal täglich oral eingenommen, und zwar in folgender Dosierung:

• Kinder über 6 Monate – 10 mg/kg Körpergewicht des Kindes;
• Kinder mit einem Gewicht von 15-25 kg - 200 mg;
• Kinder mit einem Gewicht von 26-35 kg - 300 mg;
• Kinder mit einem Gewicht von 36–45 kg – 400 mg;
• Erwachsene - 500 mg.

Amoxicillium wird 3–5 Tage lang oral eingenommen, und zwar in folgender Dosierung:

• Kinder – 50–100 mg/kg Körpergewicht des Kindes pro Tag in 3–4 Dosen;
• Erwachsene - 1,0 g 4-mal täglich.

Clarithromycin wird 3–5 Tage lang oral eingenommen, und zwar in folgender Dosierung:

• Kinder mit einem Gewicht <8 kg – 7,5 mg/kg Körpergewicht des Kindes 2-mal täglich;
• Kinder 1-2 Jahre alt - 62,5 mg 2-mal täglich:
• Kinder 3-6 Jahre alt - 125 mg,
• Kinder von 7–9 Jahren – 187,5 mg 2-mal täglich;
• Kinder über 10 Jahre - 250 mg 2-mal täglich;
• Erwachsene - 500 mg 2-mal täglich.

Clindamycin wird 3–5 Tage lang oral eingenommen, und zwar in folgender Dosierung:

• Kinder – 20–30 mg/kg Körpergewicht des Kindes pro Tag in 3–4 Dosen;
• Erwachsene - 600 mg 4-mal täglich.

Cotrimoxazol wird 3–5 Tage lang zweimal täglich oral eingenommen, und zwar in folgender Menge:

• Kinder 6 Wochen - 5 Monate - 120 mg;
• Kinder 6 Monate - 5 Jahre - 240 mg;
• Kinder von 6-12 Jahren - 480 mg;
• Erwachsene - 960 mg.

Oxacillin wird 3–5 Tage lang oral eingenommen, und zwar in folgender Dosierung:

• Kinder – 100 mg/kg Körpergewicht des Kindes pro Tag in 4 Dosen;
• Erwachsene - 2,0 g 3-4 mal täglich.

Rifampicin wird 3–5 Tage lang oral eingenommen, und zwar in folgender Dosierung:

• Kinder - 10–20 mg/kg Körpergewicht des Kindes pro Tag in 1–2 Dosen;
• Erwachsene – 0,6–1,2 g/Tag in 2–4 Dosen.

Flucloxacillin oral 50–100 mg/kg/Tag in 3–4 Dosen für 3–5 Tage (Kinder); 1,0 g 4-mal täglich für 3–5 Tage (Erwachsene).

Fusidinsäure wird 3–5 Tage lang oral eingenommen, und zwar in folgender Menge:

• Kinder - 40–60 mg/kg Körpergewicht pro Tag in 3 Dosen;
• Erwachsene - 0,75 g 3-mal täglich.

Cefaclor wird 3–5 Tage lang dreimal täglich oral eingenommen, und zwar in folgender Dosierung:

• Kinder unter 1 Jahr - 125 mg;
• Kinder 1-7 Jahre - 250 mg;
• Kinder über 7 Jahre und Erwachsene – 500 mg.

Cefixim wird 3–5 Tage lang oral in 1–2 Dosen eingenommen, und zwar in der folgenden Dosierung:

• Kinder im Alter von 6 Monaten bis 1 Jahr – 75 mg/Tag;
• Kinder von 1–4 Jahren – 100 mg/Tag;
• Kinder von 5–10 Jahren – 200 mg/Tag;
• Kinder von 11–12 Jahren – 300 mg/Tag;
• Erwachsene – 400 mg/Tag.

Erythromycin wird 3–5 Tage lang oral eingenommen, und zwar in folgender Dosierung:

• Kinder - 30–50 mg/kg Körpergewicht des Kindes pro Tag, wobei die Dosis auf 2–4 Dosen aufgeteilt wird;
• Erwachsene - 1,0 g 2-mal täglich.

Im Falle einer schweren Verschlimmerung eines chronischen Infektions- und Entzündungsprozesses im Bronchopulmonalsystem sind die folgenden Medikamente und Dosierungsschemata am wirksamsten.

Vancomycin wird 14 Tage lang intravenös verabreicht, und zwar in folgender Dosierung:

• Kinder – 40 mg/kg Körpergewicht des Kindes pro Tag, wobei die Gesamtdosis auf 4 Verabreichungen aufgeteilt wird;
• Erwachsene - 1,0 g 2-4 mal täglich.

Cefazolin wird 14 Tage lang intravenös oder intramuskulär verabreicht, und zwar in einer Dosierung von:

• Kinder – 50–100 mg/kg Körpergewicht des Kindes pro Tag, wobei die Gesamtdosis auf 3–4 Verabreichungen aufgeteilt wird;
• Erwachsene – 4,0 g/Tag, wobei die Gesamtdosis auf 4 Gaben aufgeteilt wird.

Ceftriaxon wird 14 Tage lang intravenös oder intramuskulär verabreicht, und zwar mit einer Rate von:

• Kinder – 50–80 mg/kg Körpergewicht des Kindes pro Tag, wobei die Gesamtdosis auf 3–4 Verabreichungen aufgeteilt wird;
• Erwachsene – 4,0 g/Tag, wobei die Gesamtdosis auf 4 Gaben aufgeteilt wird.

Cefuroxim wird 14 Tage lang intravenös oder intramuskulär verabreicht, und zwar in einer Dosierung von:

• Kinder – 30–100 mg/kg Körpergewicht des Kindes pro Tag, wobei die Gesamtdosis auf 3–4 Verabreichungen aufgeteilt wird;
• Erwachsene - 750 mg 3-4 mal täglich.

Flucloxacillin intravenös 100 mg/kg/Tag in 3–4 Dosen über 14 Tage (Kinder); 1,0–2,0 g 4-mal täglich über 14 Tage (Erwachsene).

Vancomycin wird in Fällen verschrieben, in denen die Verschlimmerung des Infektions- und Entzündungsprozesses im bronchopulmonalen System durch eine Infektion des Patienten mit Methicillin-resistenten Stämmen von S. aureus verursacht wird.

Antibakterielle Therapie beim Nachweis von H. influenzae im Auswurf Eine antibakterielle Therapie mit antimikrobiellen Medikamenten, die gegen H. influenzae wirksam sind, wird zur Vorbeugung (bei akuten respiratorischen Virusinfektionen, Nachweis dieses Mikroorganismus im Auswurf) und Behandlung von Exazerbationen chronischer Infektions- und Entzündungsprozesse im Bronchopulmonalsystem verordnet, die durch H. influenzae verursacht werden. Die Dauer der Standardantibakteriellen Therapie beträgt 14 Tage. Am häufigsten werden Azithromycin, Amoxicillin, Clarithromycin, Cotrimoxazol, Cefaclor und Cefixim verschrieben. Wenn Anzeichen einer Exazerbation des Infektions- und Entzündungsprozesses im Bronchopulmonalsystem anhalten und H. influenzae erneut nachgewiesen wird, sollten antimikrobielle Medikamente (Ceftriaxon, Cefuroxim) intravenös verabreicht werden.

Antibakterielle Therapie beim Nachweis von H. aeruginosa im Auswurf. Indikationen für die Verschreibung antimikrobieller Medikamente beim Nachweis von H. aeruginosa im Auswurf:

• Verschlimmerung eines chronischen Infektions- und Entzündungsprozesses im Bronchopulmonalsystem;
• Vorbeugung der Entwicklung einer chronischen Infektion (bei Patienten ohne Anzeichen einer Exazerbation, wenn H. aeruginosa zum ersten Mal isoliert wird) und des Fortschreitens des Infektions- und Entzündungsprozesses im bronchopulmonalen System (bei Patienten mit chronischer Besiedlung der unteren Atemwege durch H. aeruginosa).

Im Falle einer Exazerbation beginnt die antibakterielle Therapie mit der intravenösen Verabreichung antimikrobieller Medikamente im Krankenhaus. Bei positiver klinischer Dynamik kann die Behandlung ambulant fortgesetzt werden. Die Dauer der antibakteriellen Therapie sollte 14 Tage nicht unterschreiten.

Die folgenden Medikamente und Behandlungsschemata sind zur Ausrottung von H. aeruginosa am wirksamsten.

Azlocillin wird intravenös verabreicht, wobei die Tagesdosis auf 3–4 Gaben aufgeteilt wird, basierend auf der Berechnung:

• Kinder – 300 mg/kg Körpergewicht pro Tag;
• Erwachsene – 15 g/Tag.

Amikacin wird intravenös verabreicht mit einer Rate von:

• Kinder - 30–35 mg/kg Körpergewicht des Kindes einmal täglich;
• Erwachsene - 350-450 mg 2-mal täglich.

Gentamicin.

• Die Anwendung erfolgt in Form intravenöser Injektionen, die einmal täglich verabreicht werden, in einer Dosierung von:
  • Kinder - 8-12 mg/kg Körpergewicht des Kindes;
  • Erwachsene – 10 mg/kg Körpergewicht des Patienten.
• Bei Inhalationen, die 2-mal täglich durchgeführt werden, mit einer Rate von:
  • Kinder unter 5 Jahren - 40 mg;
  • Kinder von 5-10 Jahren - 80 mg;
  • Kinder über 10 Jahre und Erwachsene – 160 mg.

Colistin.

• Die Anwendung erfolgt in Form intravenöser Injektionen, wobei die Gesamtdosis auf 3 Injektionen aufgeteilt wird, basierend auf der Berechnung:
  • Kinder – 50.000 IE/kg Körpergewicht des Kindes pro Tag;
  • Erwachsene - 2.000.000 IE.
• Bei Inhalationen, die 2-mal täglich durchgeführt werden, mit einer Rate von:
  • Säuglinge - 500.000 IE;
  • Kinder von 1–10 Jahren – 1.000.000 IE;
  • Kinder über 10 Jahre und Erwachsene – jeweils 2.000.000 IE.

Meropenem wird intravenös verabreicht, wobei die Gesamtdosis auf 3 Gaben aufgeteilt wird, basierend auf der Berechnung:

• Kinder – 60–120 mg/kg Körpergewicht des Kindes pro Tag;
• Erwachsene – 3–6 g/Tag.

Piperacillin wird intravenös verabreicht, wobei die Gesamtdosis auf 3 Injektionen aufgeteilt wird, basierend auf der Berechnung:

• Kinder – 200–300 mg/kg Körpergewicht pro Tag;
• Erwachsene - 12,0-16,0 g/Tag.

Piperacillin mit Tazobactam wird intravenös verabreicht, wobei die Gesamtdosis auf 3 Injektionen aufgeteilt wird, basierend auf der Berechnung:

• Kinder – 90 mg/kg Körpergewicht des Kindes pro Tag;
• Erwachsene – 2,25–4,5 g/Tag.

Tobramycin.

• Die Anwendung erfolgt in Form intravenöser Injektionen, die einmal täglich verabreicht werden, in einer Dosierung von:
  • Kinder - 8,0–12,0 mg/kg Körpergewicht des Kindes pro Tag;
  • Erwachsene – 10 mg/kg Körpergewicht des Patienten pro Tag.
• Bei Inhalationen, die 2-mal täglich durchgeführt werden, mit einer Rate von:
  • Kinder unter 5 Jahren - 40 mg,
  • Kinder 5-10 Jahre - 80 mg:
  • Kinder über 10 Jahre und Erwachsene – 160 mg.

Cefepim wird intravenös verabreicht, wobei die Gesamtdosis auf 3 Gaben aufgeteilt wird, basierend auf der Berechnung:

• Kinder – 150 mg/kg Körpergewicht des Kindes pro Tag;
• Erwachsene – 6,0 g/Tag.

Ceftazidim.

• o Es wird in Form von intravenösen Injektionen verwendet, wobei die Gesamtdosis auf 2 Injektionen aufgeteilt wird, basierend auf der Berechnung:
  • Kinder - 150-300 mg/kg Körpergewicht des Kindes;
  • Erwachsene – 6–9 g/Tag.
• Inhalationen von 1,0–2,0 g 2-mal täglich.

Ciprofloxacin.

• Nehmen Sie es oral ein und teilen Sie die Tagesdosis auf zwei Dosen auf, basierend auf der Berechnung:
  • Kinder - 15–40 mg/kg Körpergewicht des Kindes pro Tag;
  • Erwachsene - 1,5-2,0 g/Tag.
• Die Verabreichung erfolgt intravenös, wobei die Gesamtdosis auf zwei Injektionen aufgeteilt wird, basierend auf der Berechnung:
  • Kinder – 10 mg/kg Körpergewicht des Kindes pro Tag;
  • Erwachsene – 400 mg/Tag.

Gleichzeitig werden 2-3 antimikrobielle Medikamente aus verschiedenen Gruppen verschrieben, was die Resistenzentwicklung von H. aeruginosa verhindert und zur Erzielung der maximalen klinischen Wirkung beiträgt. Am häufigsten werden Kombinationen von Aminoglykosiden mit Cephalosporinen der 3.-4. Generation verwendet. Es ist ratsam, die Kombinationen der gegen Pseudomonas aeruginosa wirksamen Antibiotika regelmäßig zu wechseln. Es ist zu beachten, dass die Laborbestimmung der Empfindlichkeit des Mikroorganismus gegenüber Antibiotika nicht immer vollständig mit dem klinischen Ansprechen auf die Therapie übereinstimmt.

Es empfiehlt sich, die Aminoglykosidkonzentration im Blut 48 Stunden nach der ersten Verabreichung zu bestimmen. Bei hohen Aminoglykosiddosen sollte diese Untersuchung 1-2 Mal pro Woche wiederholt werden. Besonderes Interesse an antimikrobiellen Wirkstoffen der Aminoglykosid-Klasse liegt auch darin begründet, dass sie in der Lage sind, die Funktion des defekten Proteins bei einigen Mutationen des Gens für den Transmembran-Leitfähigkeitsregulator der Mukoviszidose wiederherzustellen.

Bis vor kurzem wurden antimikrobielle Medikamente in Form von Aerosolen nur ergänzend zur enteralen und parenteralen Antibiotikatherapie eingesetzt. Dabei handelt es sich um eine Alternative zur systemischen Gabe, da sie eine schnelle Bereitstellung der notwendigen antimikrobiellen Wirkstoffkonzentration im Infektionsherd ermöglicht und das Risiko systemischer Toxizitätseffekte minimiert. Experimentelle Daten zeigen jedoch, dass nur 6-10 % des eingesetzten Antibiotikums die distalen Lungenabschnitte erreichen. Daher ist eine Erhöhung der Antibiotikadosis zur Inhalation nicht nur sicher für den Patienten, sondern auch zur Erzielung einer maximalen therapeutischen Wirkung ratsam. Zur Inhalation von Antibiotika sollten Düsenvernebler sowie spezielle Medikamente und deren Darreichungsformen (Tobi, Bramitob) verwendet werden.

Präventive Antibiotikatherapien bei chronischer Besiedlung der unteren Atemwege mit H. aeruginosa erhöhen die Lebenserwartung der Patienten. Gleichzeitig hat die Durchführung präventiver Antibiotikatherapien praktisch keinen Einfluss auf die Resistenz von Mikroorganismenstämmen, sondern nur bei rechtzeitiger Umstellung der verwendeten Medikamente. Leider sind die Kosten solcher Kurse recht hoch, sodass die Indikation für ihre Durchführung eine fortschreitende Verschlechterung der FVD ist.

Die antibakterielle Therapie wird häufig ambulant (zu Hause) eingesetzt, da diese Taktik erhebliche Vorteile bietet:

• kein Risiko einer Kreuzinfektion und der Entwicklung einer Superinfektion;
• Beseitigung psychoemotionaler Probleme, die durch den Aufenthalt in einer medizinischen Einrichtung verursacht werden;
• wirtschaftliche Machbarkeit.

Um die Möglichkeit einer antibakteriellen Therapie zu Hause zu beurteilen, muss Folgendes berücksichtigt werden:

• der Zustand des Kindes;
• Ort und Bedingungen des Familienwohnsitzes;
• die Möglichkeit einer ständigen Konsultation des Patienten mit Spezialisten; die Möglichkeit der Familie, für die angemessene Pflege des Patienten zu sorgen;
• das Niveau der Kommunikationsfähigkeiten und der Bildung der Eltern des Kindes. Grundprinzipien der Durchführung vorbeugender antibakterieller Therapien bei chronischer Besiedlung der unteren Atemwege mit H. aeruginosa;
• Alle 3 Monate sollte eine 2-wöchige antibakterielle Therapie mit intravenösen antimikrobiellen Arzneimitteln durchgeführt werden.
• unter Berücksichtigung der Empfindlichkeit der Mikroflora müssen 2-3 antimikrobielle Medikamente in Kombination eingenommen werden.
• kontinuierliche Inhalation antimikrobieller Medikamente.

Bei häufigen Exazerbationen des Infektions- und Entzündungsprozesses im bronchopulmonalen System sollte die Dauer der Antibiotikatherapie bei intravenöser Verabreichung auf 3 Wochen erhöht und (oder) die Intervalle zwischen den Therapiezyklen verkürzt und (oder) zwischen den Therapiezyklen Ciprofloxacin oral eingenommen werden.

Im Falle einer H. aeruginosa -Kultur aus Sputum:

• Bei der ersten Aussaat müssen 3 Wochen lang Inhalationen mit Colistin in einer Dosis von 1.000.000 IE 2-mal täglich durchgeführt werden, zusammen mit der oralen Verabreichung von Ciprofloxacin in einer Menge von 25–50 mg/kg Körpergewicht des Patienten pro Tag, wobei die Gesamtdosis auf 2 Dosen aufgeteilt wird.
• bei der erneuten Aussaat ist es notwendig, 3 Wochen lang Inhalationen mit Colistin in einer Dosis von 2.000.000 IE 2-mal täglich durchzuführen, zusammen mit der oralen Verabreichung von Ciprofloxacin in einer Menge von 25–50 mg/kg Körpergewicht des Patienten pro Tag, wobei die Gesamtdosis auf 2 Dosen aufgeteilt wird;
• mehr als 3-mal in 6 Monaten, sollten Inhalationen mit Colistin 12 Wochen lang mit 2.000.000 IE 2-mal täglich zusammen mit der oralen Verabreichung von Ciprofloxacin in einer Menge von 25-50 mg/kg Körpergewicht des Patienten pro Tag durchgeführt werden, wobei die Gesamtdosis auf 2 Dosen aufgeteilt wird.

Wenn H. aeruginosa nach negativen Ergebnissen der bakteriologischen Untersuchung über mehrere Monate im Auswurf nachgewiesen wird, sollten Patienten, die sich zuvor einer antibakteriellen Therapie mit intravenöser Verabreichung von Arzneimitteln unterzogen haben, 12 Wochen lang zweimal täglich Inhalationen mit 2.000.000 IE Colistin zusammen mit einer oralen Verabreichung von Ciprofloxacin in einer Menge von 25–50 mg/kg Körpergewicht des Patienten pro Tag erhalten, wobei die Gesamtdosis auf 2 Dosen aufgeteilt wird.

Antibakterielle Therapie bei Nachweis von B. cepacia im Sputum

Patienten, bei denen B. cepacia im Auswurf nachgewiesen wurde, sollten von anderen Patienten mit Mukoviszidose isoliert werden, da sich Fälle einer schweren und schnellen Entwicklung einer B. cepacia-Infektion aufgrund der Resistenz dieses Erregers gegenüber den meisten antimikrobiellen Medikamenten nicht vorhersagen lassen.

Im Falle einer leichten Exazerbation sind die folgenden Medikamente und Behandlungsschemata am wirksamsten:

Kinder über 12 Jahre und Erwachsene sollten 14 Tage lang einmal täglich 100–200 mg Doxycyclin oral einnehmen.

Cotrimoxazol wird 14 Tage lang zweimal täglich oral eingenommen, und zwar in folgender Dosierung:

• Kinder 6 Wochen - 5 Monate - 120 mg; Kinder 6 Monate - 5 Jahre - 240 mg;
• Kinder von 6-12 Jahren - 480 mg;
• Erwachsene - 960 mg.

Chloramphenicol wird 14 Tage lang viermal täglich in einer Dosis von 25 mg/kg Körpergewicht des Patienten oral eingenommen.

Ceftazidim wird in Form von Inhalationen von 1,0–2,0 g 2-mal täglich über 14 Tage angewendet.

Im Falle einer schweren Verschlimmerung des durch B. cepacia verursachten Infektions- und Entzündungsprozesses im Bronchopulmonalsystem ist die kombinierte Einnahme von 2 oder 3 antimikrobiellen Arzneimitteln (Fluorchinolone, Cephalosporine der 3.–4. Generation, Carbapeneme, Chloramphenicol) erforderlich.

Ceftazidim mit Ciprofloxacin wird 14 Tage lang intravenös verabreicht, wobei die Tagesdosis auf 2 Gaben aufgeteilt wird, basierend auf der Berechnung:

• Kinder – 150–300 mg/kg Körpergewicht des Kindes pro Tag Ceftazidim und 10 mg/kg pro Tag Ciprofloxacin;
• Erwachsene – 6–9 g/Tag Ceftazidim und 400 mg/Tag Ciprofloxacin.

Meropenem wird 14 Tage lang intravenös verabreicht, wobei die Gesamtdosis auf 3 Gaben aufgeteilt wird, basierend auf der Berechnung:

• Kinder – 60–120 mg/kg Körpergewicht des Kindes pro Tag;
• Erwachsene – 3–6 g/Tag.

Chloramphenicol wird 14 Tage lang viermal täglich in einer Dosis von 25 mg/kg Körpergewicht des Patienten oral eingenommen.

Im Falle einer durch andere Mikroorganismen verursachten Exazerbation werden die Kombination der antibakteriellen Medikamente und das Behandlungsschema anhand der Daten des Antibiogramms ausgewählt oder es werden Medikamente verschrieben, die traditionell gegen diese Infektionsformen wirksam sind.

Entzündungshemmende Therapie

Eine antibakterielle Therapie bei chronischer Besiedlung der unteren Atemwege durch P. aeruginosa führt lediglich zu einer klinischen Besserung und einer Verringerung des mikrobiellen Kontaminationsgrads, unterdrückt jedoch nicht die übermäßige Immunreaktion des Körpers des Patienten, die die Ausrottung der Infektion verhindert.

Die langfristige Anwendung systemischer Glukokortikoide in niedrigen Dosen trägt nicht nur zur Stabilisierung des Zustands des Patienten bei, sondern verbessert auch funktionelle und klinische Indikatoren. Am häufigsten wird Prednisolon zur Erhaltungstherapie in einer Dosierung von 0,3–0,5 mg/kg Körpergewicht des Patienten pro Tag verschrieben. Die orale Einnahme sollte jeden zweiten Tag (kontinuierlich) erfolgen. Bei inhalativen Glukokortikoidformen treten Nebenwirkungen langsamer und in geringeren Mengen auf.

Nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR) haben eine relativ ausgeprägte entzündungshemmende Wirkung, bei langfristiger Anwendung treten jedoch häufig schwerwiegende Komplikationen auf. Die Möglichkeit einer Langzeitanwendung von NSAR, die selektiv die Cyclooxygenase-2 bei Mukoviszidose hemmen, wird diskutiert, ihre entzündungshemmende Wirkung ist jedoch geringer als die früherer Analoga.

Makrolide wirken nicht nur antimikrobiell, sondern auch entzündungshemmend und immunmodulatorisch. Bei langfristiger Anwendung dieser Medikamente verlangsamt sich das Fortschreiten des chronischen Infektions- und Entzündungsprozesses im Bronchopulmonalsystem bei Mukoviszidose. Diese Medikamente sollten zusätzlich zur Basistherapie verschrieben werden:

• bei chronischer Besiedlung der unteren Atemwege durch H. aeruginosa;
• mit niedrigen FVD-Werten.

Die folgenden Medikamente und Behandlungsschemata sind am wirksamsten:

• Azithromycin wird 6 Monate oder länger zweimal wöchentlich oral in einer Dosis von 250 mg/Tag eingenommen.
• Clarithromycin wird 6 Monate oder länger jeden zweiten Tag oral in einer Dosis von 250 mg/Tag eingenommen.

Substitutionstherapie bei exokriner Pankreasinsuffizienz

Eine Substitutionstherapie mit Mikrosphären-Pankreasenzymen sollte allen Neugeborenen mit Mukoviszidose verabreicht werden, die klinische Manifestationen des Darmsyndroms (49 %) oder niedrige Elastase-1-Konzentrationen im Stuhl aufweisen. Während der Substitutionstherapie ist Folgendes zu überwachen:

• Koprogrammindikatoren; Häufigkeit und Art des Stuhlgangs;
• monatliche Gewichtszunahme und Wachstumsdynamik des Patienten.

Um eine ausreichende Fettaufnahme wiederherzustellen, sollten hochwirksame Pankreasenzyme eingesetzt werden. In den meisten Fällen ermöglicht diese Anwendung, Steatorrhoe auszugleichen und das Körpergewichtsdefizit ohne die Verwendung spezieller biologisch aktiver Nahrungsergänzungsmittel zu reduzieren.

Einer der wichtigsten Indikatoren für die Angemessenheit der Behandlung und die Kompensation des Zustands des Patienten ist die Dynamik der Gewichtszunahme (bei Kindern) und des BMI (bei Erwachsenen). Gewichtsdefizit entsteht durch:

• Störungen der Verdauung und Aufnahme von Fetten und Proteinen aufgrund einer unzureichenden exokrinen Funktion der Bauchspeicheldrüse;
• unzureichende Nahrungsaufnahme bei Unwohlsein der Patienten;
• relativ hohe Energienutzungsraten, die auf die erhöhte Belastung der Atmungsorgane zurückzuführen sind;
• chronischer Infektions- und Entzündungsprozess in der Lunge mit häufigen Exazerbationen.

Wenn das Körpermassedefizit behoben ist, verbessert sich die Prognose der gesamten Erkrankung deutlich. Die Patienten werden aktiver, haben Lust auf Bewegung und ihr Appetit verbessert sich.

Bei einem Malabsorptionssyndrom bei Patienten mit Mukoviszidose sollten moderne Präparate mit Pankreasenzymen verschrieben werden. Moderne Präparate zur Enzymersatztherapie, die in der medizinischen Praxis weit verbreitet sind, sind Mikrogranulate oder Minisphären mit Pankreasenzymen [die Dosis des Präparats wird üblicherweise in Lipaseaktivität – in Aktionseinheiten (AE) – angegeben], die in Gelatinekapseln verpackt sind. Solche Darreichungsformen lösen sich nur im alkalischen Milieu des Zwölffingerdarms auf, ohne im sauren Milieu des Magens zerstört zu werden, was eine maximale Wirksamkeit des Präparats gewährleistet.

Die Einnahme von Enzymen zu den Mahlzeiten kann auf zwei Arten erfolgen:

• die gesamte Dosis des Arzneimittels wird unmittelbar vor den Mahlzeiten eingenommen;
• Die Gesamtdosis ist in zwei Teile aufgeteilt – ein Teil wird vor den Mahlzeiten eingenommen, der andere – zwischen dem ersten und zweiten Gang.

Pankreasenzyme sollten nicht nach den Mahlzeiten eingenommen werden. Kapseln mit kleinen, beschichteten Mikrogranulaten oder Minisphären können geöffnet und deren Inhalt gleichzeitig mit einer kleinen Menge Nahrung eingenommen werden. Bei Patienten mit Mukoviszidose können sie im Ganzen geschluckt werden, ohne sie zu öffnen. Die Dosierung von Enzympräparaten zur Substitutionstherapie der exokrinen Pankreasinsuffizienz sollte individuell festgelegt werden. Bei der Dosierung von Mikrosphären-Pankreasenzymen bei Mukoviszidose sollten die folgenden Empfehlungen beachtet werden:

• Säuglinge sollten etwa 4000 IE pro 100–150 ml Milch zu sich nehmen;
• für Kinder über einem Jahr:
• 2000–6000 U/kg Körpergewicht des Kindes pro Tag;
• 500–1000 E/kg Körpergewicht des Kindes vor (oder während) der Hauptmahlzeit;
• 250–500 E/kg Körpergewicht des Kindes vor (oder während) zusätzlichen Mahlzeiten.

Erhöhter Säuregehalt der Magen- oder Pankreassäfte kann dazu führen, dass die Einnahme einer Enzymersatztherapie keinen klinischen Effekt hat (Dosen von Medikamenten, die während der Mahlzeiten eingenommen werden und 3000 U/kg Körpergewicht des Patienten überschreiten, sind unwirksam). In diesem Fall löst sich die Hülle der Mikrogranulate oder Minisphären im sauren Milieu des Zwölffingerdarms und Dünndarms nicht auf und das Enzym wirkt nicht. In diesem Fall sollten Medikamente, die die Sekretion von Salzsäure in der Magenschleimhaut hemmen, über einen längeren Zeitraum eingenommen werden: Histamin-H2-Rezeptorantagonisten _oder Protonenpumpenhemmer.

Leider kann die moderne medikamentöse Therapie die Anzeichen einer Pankreasinsuffizienz bei Mukoviszidose nicht vollständig beseitigen. Es ist unangemessen und sogar gefährlich, die Enzymdosis ständig zu erhöhen, wenn nur die Steatorrhoe anhält. Wenn die Enzymersatztherapie unwirksam ist und ausgeprägte klinische Anzeichen eines Malabsorptionssyndroms über einen längeren Zeitraum bestehen bleiben, ist eine gründliche zusätzliche Untersuchung erforderlich.

Neben Pankreasenzympräparaten ist die ständige Einnahme fettlöslicher Vitamine (A, D, E und K) erforderlich. Bei Patienten mit Mukoviszidose, die keine Vitamine einnehmen, entwickelt sich häufig eine Hypovitaminose A. Niedrige Vitamin-E-Spiegel im Plasma können sich klinisch lange Zeit nicht manifestieren. Vitamin K sollte Patienten verschrieben werden, wenn Anzeichen einer Leberschädigung auftreten und sie langfristig antimikrobielle Medikamente einnehmen. Bei der Wahl der Tagesdosis fettlöslicher Vitamine für Patienten mit Mukoviszidose sollte berücksichtigt werden, dass diese die Standardaltersdosis um das Zweifache oder mehr überschreiten sollte.

Empfohlene Tagesdosis fettlöslicher Vitamine für Menschen mit Mukoviszidose

Vitamin	Alter	Tagesdosis
A	-	5000-10 000 U
D	-	400-800 U
E	0-6 Monate 6-12 Monate 1-4 Jahre 4-10 Jahre 10 Jahre	25 mg 50 mg 100 mg 100-200 mg 200-400 mg
ZU	0-1 Jahr Über ein Jahr alt	2-5 mg 5-10 >mg

Gentherapie

Die Forschung zum Einsatz von Gentherapien bei Mukoviszidose ist im Gange. Vektoren, die das intakte Gen des Mukoviszidose-Transmembran-Leitfähigkeitsregulators enthalten, wurden bereits entwickelt. Leider traten bei Studien zur Verabreichung dieser Medikamente dosisabhängige entzündliche und immunologische Nebenwirkungen auf. Es dürfte noch fünf bis zehn Jahre dauern, bis diese Behandlungsmethoden in der Praxis eingesetzt werden können.

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