Yersinia Hepatitis

Ierisiniose ist weit verbreitet und wird in allen Ländern der Welt registriert. In Weißrussland beispielsweise schwankt die Inzidenzrate zwischen 3,6 und 4,2 Fällen pro 100.000 Einwohner.

In Russland sind laut Statistik sehr unterschiedliche Morbiditätsraten bei Yersiniose zu beobachten. So wurde Pseudotuberkulose 2006 mit einer Häufigkeit von 3,14 Fällen und 2008 mit 2,63 Fällen pro 100.000 Einwohner registriert. Die Inzidenz bei Kindern war sehr hoch und betrug 2006 11,49 und 2008 12,55 Fälle pro 100.000 Kinder in Russland.

Forschungsdaten zufolge war die Inzidenz der Darm -Yersiniose Ende des 20. Jahrhunderts in Russland etwas geringer als die der Pseudotuberkulose, und die Häufigkeit der Darm-Yersiniose variierte in den Regionen des Landes erheblich – von 1,5 bis 15,5 %.

Die konstant niedrige Zahl offiziell registrierter Yersiniose-Fälle spiegelt nicht den wahren Stand der Krankheit wider.

Yersiniose tritt sowohl sporadisch als auch in Form epidemischer Ausbrüche auf.

In allen Ländern der Welt betrifft die Pseudotuberkulose vor allem Kinder, die intestinale Yersiniose betrifft Kinder und Erwachsene.

Wie entsteht eine Yersinia-Hepatitis?

Leberschäden entstehen höchstwahrscheinlich weniger durch das Eindringen von Yersinia in das Leberparenchym, sondern durch die Wirkung von Toxinen auf Windelzellen. Immunologische Mechanismen zur Eliminierung toxinhaltiger Hepatozyten können nicht ausgeschlossen werden. Derzeit liegen zahlreiche Studien vor, die auf die Beteiligung der T- und B-Immunsysteme an einer Yersinia-Infektion hinweisen. Laut LI Vasyakina (2001) kommt es in der akuten Phase der Yersinia-Hepatitis zu einer Unterdrückung beider Glieder der Immunantwort, während Th1- und Th2-Varianten der Immunantwort schwach ausgeprägt sind.

Morphologie

Morphologische Veränderungen in der Leber sind bei beiden Yersiniosen ähnlich. Es kommt zu einer Diskomplexierung der Leberstrahlen, lymphozytärer Infiltration mit einer großen Anzahl von Plasmazellen, bei Vorhandensein von Eosinophilen, dystrophischen Veränderungen der Hepatozyten, fokaler Nekrose von Leberzellen vor dem Hintergrund einer moderaten granulozytären Reaktion und möglicherweise kleinen Abszessen. Fibroblasten akkumulieren an der Außenseite der Granulome und es bildet sich eine Bindegewebskapsel. Es kommt zu Zerstörung und entzündlicher Infiltration der Gallengänge.

Symptome einer Yersinia-Hepatitis

Charakteristisch für die Yersiniose-Hepatitis ist ein akuter Krankheitsbeginn mit Anstieg der Körpertemperatur, meist auf 38–39 °C, sowie Vergiftungssymptomen wie Lethargie, Schwäche, Appetitlosigkeit und Bauchschmerzen. Gelbsucht tritt am 4.–6. Krankheitstag auf, seltener in der 2. Woche nach Krankheitsbeginn, vor dem Hintergrund anhaltenden Fiebers. Beim Abtasten des Bauches werden Schmerzen im rechten Hypochondrium und Epigastrium festgestellt. Nach unseren Beobachtungen und denen anderer Autoren vergrößert sich bei allen Patienten die Leber, ist 1,5–4 cm unterhalb des Rippenbogens tastbar, empfindlich und sogar schmerzhaft und von verdichteter Konsistenz. In 20–50 % der Fälle kommt es gleichzeitig zu einer Vergrößerung der Milz.

Bei einigen Patienten mit Yersiniose-Hepatitis [laut Forschungsdaten bei 6 von 15 und nach Beobachtungen von DI Shakhgildyap et al. (1995) – in der Mehrheit] wird gleichzeitig ein scharlachähnlicher Hautausschlag mit anschließender Abschälung festgestellt.

Fast alle Patienten haben tastbare Lymphknoten, hauptsächlich anterior und posterior zervikal, submandibulär, axillär und inguinal; diese Lymphknoten haben einen Durchmesser von 5–10 mm, sind schmerzlos und beweglich. Veränderungen im Oropharynx sind spärlich. Alle Patienten weisen eine leichte bis mittelschwere Hyperämie der Mandeln und Bögen auf. Die Mandeln sind mäßig hypertrophiert und sauber. Die Zunge ist weißlich belegt, eine papilläre Zunge kommt selten vor. Gelbsucht bei Yersiniose-Hepatitis variiert von leicht bis mittelschwer und ist in einigen Fällen intensiv.

Veränderungen im biochemischen Bluttest sind typisch und äußern sich in einem Anstieg des Gesamtbilirubinspiegels mit einem Überwiegen der konjugierten Fraktion des Pigments, einer erhöhten Aktivität von Aminotransferasen, manchmal GTP und ALP, bei deutlichen Anzeichen einer Cholestase.

Forschungsdaten zufolge gibt es eine sehr große Bandbreite an Bilirubinwerten – von 30 bis 205 μmol/l, wobei der Wert der konjugierten Fraktion zwangsläufig den Wert des freien Bilirubins übersteigt.

Die Hyperfermentämie schwankt im Bereich einer 3- bis 10-fachen Erhöhung von ALT und AST, bei einigen Patienten übersteigt die Erhöhung der Transaminaseaktivität jedoch die Norm um das 40- bis 50-fache.

Der klinische Bluttest zeigt außer in Einzelfällen keine signifikanten Veränderungen. Forschungsdaten zufolge war der Leukozytenspiegel bei 13 von 15 Kindern mit Yersinia-Hepatitis normal, ohne Veränderungen der Neutrophilenformel. Nur bei zwei Patienten war der Leukozytenspiegel auf 10,0 × 10 ⁹ mit einer moderaten Linksbandverschiebung erhöht; bei ihnen war die BSG auf 20–24 mm/h erhöht.

Flow-Optionen

Die Yersiniose-Hepatitis ist durch einen gutartigen Verlauf gekennzeichnet. Die Bildung eines chronischen Prozesses wird nicht beobachtet. Gleichzeitig ist die Yersiniose durch einen Verlauf mit Exazerbationen und Rückfällen der Krankheit gekennzeichnet. Es wird darauf hingewiesen, dass bei der Gruppen-Yersiniose die Häufigkeit des wellenförmigen und rezidivierenden Krankheitsverlaufs höher ist als bei sporadischen Fällen, während sie bei der sporadischen Pseudotuberkulose 19,3 % und bei der intestinalen Yersiniose 16,4 % beträgt.

Diagnose einer Yersinia-Hepatitis

Die Diagnose einer Yersiniose, insbesondere im präklinischen Stadium, ist sowohl bei Erwachsenen als auch bei Kindern immer schwierig. Laut NP Kuprina et al. (2002) wurde nur bei einem Drittel der erkrankten Kinder die Diagnose Yersiniose zu Beginn der Erkrankung gestellt. Bei erwachsenen Patienten stimmt die präklinische Diagnose einer Yersiniose nur in 26,4 % der Fälle mit der endgültigen Diagnose überein.

Schwierigkeiten bei der Diagnose einer Yersiniose ergeben sich aufgrund der klinischen Vielfalt des Krankheitsbildes. Bei Fällen mit dem Hepatitis-Syndrom als führendem Krankheitsbild wird die Diagnose einer Yersiniose äußerst selten gestellt.

Die Labordiagnostik in Form bakteriologischer und serologischer Untersuchungen ist für die Diagnose einer Yersiniose von großer Bedeutung. Bakteriologische Untersuchungen von Kot, Urin, Blut und anderen biologischen Substraten sind derzeit nicht aussagekräftig genug.

Laut G.Ya. Tsensva et al. (1997) beträgt die Effektivität der bakteriologischen Forschung bei Ausbruchsfällen am 5. Tag nach Ausbruch der Krankheit nicht mehr als 67 %, am 10. Tag 36,7 %, am 15. Tag 45 % und in sporadischen Fällen 3-25 %.

Serologische Methoden werden in zwei Gruppen unterteilt: Methoden, die auf der Bestimmung von Antikörpern gegen den Erreger im Blutserum basieren, und Methoden zum direkten Nachweis bakterieller Antigene in verschiedenen biologischen Substraten (Blut, Urin, Koprofiltrat, Speichel).

Zur Bestimmung von Antikörpern gegen Yersinia werden mit handelsüblichen Erythrozytendiagnostika eine Agglutinationsreaktion und eine RIGA durchgeführt.

Bei Pseudotuberkulose treten spezifische Agglutinine in der ersten Krankheitswoche auf, nehmen jedoch während der Rekonvaleszenz zu. Beispielsweise werden in der ersten Krankheitswoche nur bei 30 % der Patienten Antikörper mit einem Titer von 1:100 nachgewiesen, in der zweiten, dritten, vierten und fünften Woche bei 65,7 %, 65,9 %, 70 bzw. 69,8 %, wobei sich die Titer im Vergleich zum Ausgangswert um das Zweifache oder mehr erhöhen.

Laut NP Kuprina et al. (2000) ist in der 3.–4. Krankheitswoche ein deutlicher Anstieg der Titer spezifischer Antikörper bei Yersiniose zu beobachten, wobei die Antikörpertiter 1:800–1:1200 erreichen. Bei 30 % der Patienten wurde die Diagnose Yersiniose jedoch nur auf der Grundlage klinischer und epidemiologischer Daten gestellt, da die Ergebnisse serologischer Untersuchungen negativ waren.

Bei 10 der 5 von uns beobachteten Patienten mit Yersiniose-Hepatitis wurden spezifische Antikörper in Titern von 1:100 bis 1:800 nachgewiesen, meist in der 3.-5. Woche der Erkrankung.

Bei erwachsenen Patienten mit intestinaler Yersiniose in generalisierten Krankheitsformen werden spezifische Antikörper in hohen Titern – bis zu 1:6400 – nachgewiesen.

Der Nachweis von Yersinia-Antigenen in Koprofiltraten ist in der ersten Krankheitswoche am effektivsten. Beispielsweise werden in diesem Zeitraum in 40–80 % der Fälle Yersinia-Antigene in Koprofiltraten nachgewiesen, und bei intestinaler Yersiniose beträgt die Nachweishäufigkeit des Erregerantigens 31–51,6 %.

Yersiniosen müssen aufgrund ihres klinischen Polymorphismus von vielen Infektionskrankheiten abgegrenzt werden. Die Differentialdiagnose erfolgt beispielsweise bei akuten respiratorischen Virusinfektionen, akuten Darminfektionen, infektiöser Mononukleose, Scharlach, Röteln, Zytomegalievirus sowie septischen und typhusähnlichen Infektionen. Bei überwiegendem Hepatitis-Syndrom ist der Ausschluss einer Virushepatitis notwendig. Negative Ergebnisse der serologischen Analyse auf Hepatitis-Virusmarker sind von entscheidender Bedeutung.

Gleichzeitig ist bekannt, dass Yersiniose in Kombination als Mischinfektion mit Virushepatitis A, B, C, einschließlich chronischer Virushepatitis, auftreten kann. Bei der klinischen Unterscheidung zwischen Yersiniose-Hepatitis und Virushepatitis sind folgende Punkte wichtig: eine lange Periode subfebriler und fieberhafter Temperatur bei Yersiniose, das Vorhandensein von katarrhalischen Phänomenen im Oropharynx, eine Zunahme mehrerer Lymphknotengruppen, das Auftreten eines kleinpunktigen oder makulopapulösen Hautausschlags mit anschließender Abschälung bei einigen Patienten, was bei Virushepatitis nicht beobachtet wird. Von besonderer Bedeutung ist die epidemiologische Anamnese hinsichtlich des Verzehrs von rohem Gemüse, Milch und anderen Milchprodukten, insbesondere bei Gruppenerkrankungen.

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Behandlung der Yersinia-Hepatitis

In der etiotropen Therapie der Yersiniose werden Metronidazol (Trichopolum), Rifampicin und Chloramphenicol (Levomycetin) eingesetzt, mit Einschränkungen bei Kleinkindern. Bei Erwachsenen werden häufig Tetracyclin-Medikamente eingesetzt, vor allem Doxycyclin. Fluorchinolone der dritten Generation (Ciprofloxacin) werden erwachsenen Patienten mit Yersiniose verschrieben. Wenn eine parenterale Verabreichung erforderlich ist, werden Cephalosporine der dritten Generation sowie Aminoglykoside (Amikacin, Sisomicin) und Chloramphenicol (Levomycetinsuccinat) verschrieben.

Die Antibiotika werden 10 Tage lang verabreicht, bei schweren Formen der Erkrankung 2–3 Wochen.

Eines der wichtigen Kriterien für das Absetzen einer antibakteriellen Therapie ist die Normalisierung der Körpertemperatur; auch die Regression pathologischer klinischer Manifestationen wird berücksichtigt.

Prävention von Yersinia-Hepatitis

Um eine Infektion mit Yersinien zu verhindern, müssen bei der Lagerung, Verarbeitung und dem Verkauf von Lebensmitteln, insbesondere Gemüse, die Hygienestandards eingehalten werden. Eine spezifische Prävention wurde bisher nicht entwickelt.