Zoonotische kutane Leishmaniose

Zoonotische kutane Leishmaniose (Synonyme: akute nekrotisierende, Wüsten- und ländliche Leishmaniose, feuchte kutane Leishmaniose, Pendin-Ulkus).

Epidemiologie der zoonotischen kutanen Leishmaniose

In einem erheblichen Teil des Verbreitungsgebiets von L. major ist die Große Sandrennmaus (Rhombomys opimus) das Hauptreservoir des Erregers. Natürliche Infektionen wurden bei Rotschwanz- und Mittagsrennmäusen, Langzehen-Zieselhörnchen und anderen Nagetieren sowie Igeln und einigen Raubtieren (Wieseln) nachgewiesen. Überträger sind Mücken verschiedener Arten der Gattung Phlebotomus, hauptsächlich Ph. papatasi. Sie werden 6–8 Tage nach dem Blutsaugen an Nagetieren infektiös.

Eine Infektion erfolgt durch den Stich einer befallenen Mücke. Die Krankheit ist durch eine ausgeprägte Sommersaisonalität gekennzeichnet, die mit dem Mückensommer zusammenfällt. Der Erreger kommt in ländlichen Gebieten vor und ist allgemein anfällig. In Endemiegebieten ist die Inzidenz am höchsten bei Kindern und Besuchern, da der Großteil der lokalen Bevölkerung im Kindesalter erkrankt und immun wird. Epidemische Ausbrüche sind möglich, teilweise erheblich. Wiederholte Erkrankungen sind äußerst selten.

Zoonotische kutane Leishmaniose ist in den Ländern Nord- und Westafrikas (und möglicherweise auch in anderen Regionen) sowie in Asien (Indien, Pakistan, Iran, Saudi-Arabien, der Arabischen Republik Jemen und den meisten anderen Ländern Westasiens) weit verbreitet und kommt auch in Turkmenistan und Usbekistan vor.

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Was verursacht zoonotische kutane Leishmaniose?

Die zoonotische kutane Leishmaniose wird durch L. major verursacht. Sie unterscheidet sich vom Erreger des anthroponotischen Subtyps der kutanen Leishmaniose durch eine Reihe biologischer und serologischer Merkmale.

Pathogenese der zoonotischen kutanen Leishmaniose

Das Krankheitsbild der zoonotischen kutanen Leishmaniose ähnelt dem der anthroponotischen Leishmaniose, allerdings kommt es bei primären Leishmaniosen zu einer beschleunigten Ulzerations- und Vernarbungsbildung.

Symptome der zoonotischen kutanen Leishmaniose

Die Inkubationszeit der zoonotischen kutanen Leishmaniose beträgt durchschnittlich 2-3 Wochen, kann aber auch länger sein – bis zu 3 Monate. Die Symptome der zoonotischen kutanen Leishmaniose sind nahezu identisch mit denen der anthroponotischen kutanen Leishmaniose. Die Entstehung des primären Leishmanioms ähnelt der Entwicklung des Granuloms bei der anthroponotischen Variante, jedoch ist das Leishmaniom bei zoonotischer Leishmaniose von Anfang an groß, ähnelt manchmal einem Furunkel mit einer entzündlichen Reaktion des umgebenden Gewebes, ist aber leicht schmerzhaft. Nach 1-2 Wochen beginnt die zentrale Nekrose der Leishmaniose, es bilden sich Geschwüre unterschiedlicher Form mit einem Durchmesser von bis zu 10-15 cm oder mehr mit unterminierten Rändern, reichlich serös-eitrigem Exsudat, das beim Abtasten schmerzhaft ist.

Um das primäre Leishmaniom herum bilden sich häufig mehrere kleine Knötchen – „Samenknötchen“, die sich dann in Geschwüre verwandeln und beim Verschmelzen Geschwürfelder bilden. Die Anzahl der Leishmaniome bei ländlicher Leishmaniose kann variieren (normalerweise 5-10), es wurde ein Fall beschrieben, in dem es mehr als 100 waren.

Leishmaniome treten am häufigsten an exponierten Körperteilen auf – den unteren und oberen Gliedmaßen sowie im Gesicht. Nach 2–4 (manchmal nach 5–6) Monaten beginnt die Epithelisierung und Vernarbung des Geschwürs. Vom Auftreten der Papel bis zur Narbenbildung vergehen nicht mehr als 6–7 Monate.

Der gesamte Prozess vom Auftreten einer Papel oder eines Tuberkels bis zur vollständigen Vernarbung dauert 2 bis 5–6 Monate, also deutlich kürzer als bei der anthropogenen kutanen Leishmaniose.

Trotz der Unterschiede der Hautläsionen bei anthropogenen und zoozoischen Formen der Leishmaniose ist es manchmal schwierig, anhand des klinischen Bildes zu entscheiden, zu welchem Typ der beobachtete Fall gehört.

Nach der Erkrankung entwickelt sich eine stabile lebenslange Immunität sowohl gegen zoonotische als auch gegen anthroponotische Formen der kutanen Leishmaniose. Wiederholte Erkrankungen sind sehr selten.

Wenn Geschwüre an Gelenkfalten lokalisiert sind und mehrere Läsionen auftreten, führt die kutane Leishmaniose häufig zu vorübergehender Behinderung. Wenn sich im Gesicht, insbesondere an Nase und Lippen, ausgedehnte Infiltrate und Geschwüre bilden, bilden sich anschließend kosmetische Defekte.

Diagnose der kutanen Leishmaniose

Die Diagnose der kutanen Leishmaniose basiert auf anamnestischen, klinischen und Labordaten. Von großer Bedeutung ist der Hinweis auf den Aufenthalt des Patienten in einem Leishmaniose-Endemiegebiet während der Übertragungssaison. Die Diagnose einer „zoonotischen kutanen Leishmaniose“ in Endemiegebieten wird in der Regel anhand des klinischen Bildes gestellt. In nicht-endemischen Gebieten sind Laboruntersuchungen zur Bestätigung der Diagnose erforderlich, wobei die parasitologische Diagnostik – der Nachweis des Erregers im entnommenen Material aus den Hautläsionen des Patienten – von entscheidender Bedeutung ist. Das Material für die mikroskopische Untersuchung wird aus einem intakten Tuberkel oder einem Randinfiltrat des Ulkus entnommen. Dazu wird der infiltrierte Hautbereich nach der Behandlung mit Alkohol durch Kompression zwischen Daumen und Zeigefinger anemisiert, mit der Spitze eines Skalpells oder Skarifizierers ein Einschnitt vorgenommen und ein Gewebeabstrich vom Boden und den Wänden des Einschnitts entnommen. Der Abstrich wird auf einem entfetteten Objektträger ausgebreitet und an der Luft getrocknet. Die Ausstriche werden 3–5 Minuten mit Methylalkohol oder 30 Minuten mit 96%igem Ethylalkohol fixiert, anschließend nach Romanovsky gefärbt (35–40 Minuten) und in einem Immersionsölsystem (Objektiv 90°, Okular 7°) untersucht. Leishmanien (Amastigoten) kommen sowohl in Makrophagen als auch außerhalb in Form runder oder ovaler Körper von 3–5 µm Länge und 1–3 µm Breite vor. Das Zytoplasma der Leishmanien ist graublau gefärbt, der Zellkern rotviolett. Neben dem Zellkern ist ein Kinetoplast sichtbar – ein rundes, stäbchenförmiges Gebilde, das kleiner als der Zellkern und intensiver gefärbt ist.

Bei der zoonotischen kutanen Leishmaniose ist die Zahl der Leishmanien in den Läsionen im Anfangsstadium der Erkrankung höher; in der Heilungsphase und bei gezielter Behandlung werden sie seltener nachgewiesen.

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Wie kann man einer zoonotischen kutanen Leishmaniose vorbeugen?

Antiepidemie- und Präventivmaßnahmen bei Herden zoonotischer kutaner Leishmaniose sind deutlich komplexer und weniger wirksam als bei anthroponotischer Leishmaniose und hängen von der Struktur der Herde, der Art des vorherrschenden Infektionserregers und dem Zustand der natürlichen Biozönose in der Region ab. Zoonotische kutane Leishmaniose kann durch den breiten Einsatz aller Methoden zur Ausrottung wilder Wüstennagetiere verhindert werden. Die Bekämpfung von Mücken erfolgt nach den gleichen Grundsätzen wie bei anthroponotischer kutaner Leishmaniose. Es werden Impfungen mit einer Lebendkultur von L. major durchgeführt. Die Impfung erfolgt in der Herbst-Winter-Saison (jedoch nicht später als 3 Monate vor der Abreise zu einem endemischen Herd zoonotischer kutaner Leishmaniose); infolge der Impfung entwickelt sich eine starke, lebenslange Immunität.

Eine hochwirksame vorbeugende Maßnahme war früher die Leishmanisierung – die künstliche Infektion („Impfung“) mit einem virulenten Stamm von L. major. Diese Methode wurde zu Beginn des 20. Jahrhunderts vom russischen Parasitologen E. I. Martsinovsky vorgeschlagen und untersucht. Der nach der „Impfung“ auftretende Prozess unterscheidet sich nicht vom natürlichen Verlauf der zoonotischen kutanen Leishmaniose. Der Vorteil dieser Methode ist die Bildung nur eines Leishmanioms, das an der ausgewählten Impfstelle lokalisiert ist. Nach der Vernarbung entwickelt der „Geimpfte“ eine dauerhafte Immunität gegen wiederholte Infektionen. Ähnliche Präventionsmaßnahmen wurden in der Vergangenheit in der UdSSR (Zehntausende Geimpfte), Israel (Tausende Geimpfte) und dem Iran (Hunderttausende Geimpfte) durchgeführt. Manchmal (bei 1-5 %) entwickelten sich an der Impfstelle sehr große Geschwüre. Nach einer Massenimpfkampagne im Iran entwickelten einige der Geimpften (5 %) Geschwüre, die mehrere Jahre lang nicht heilten und schwer zu behandeln waren. Die Leishmanisierung wird derzeit praktisch nicht angewendet, mit Ausnahme von Usbekistan, wo begrenzte Impfungen durchgeführt werden.

Eine gute Wirkung wurde laut Wissenschaftlern aus Turkmenistan nach einer saisonalen (Juli-August) Chemoprophylaxe erzielt, die durch die wöchentliche Gabe von 0,1 g (eine Tablette) des Malariamedikaments Pyrimethamin (Chloridin) erfolgte.

Eine sehr wirksame Maßnahme zur Vorbeugung von Leishmaniose ist der Schutz vor Mückenangriffen. Zu diesem Zweck empfiehlt es sich, abends, unmittelbar vor Sonnenuntergang und die ganze Nacht über spezielle mückenabweisende Substanzen – Repellents – sowie ein feinmaschiges Netz zu verwenden.

Ukrainische Staatsbürger, die ins Ausland reisen, können sich während der aktiven Infektionssaison (Mai - September) in den Nachbarländern mit Leishmaniose infizieren: Aserbaidschan (VL), Armenien (VL), Georgien (VL), Südkasachstan (VL, ZKL), Kirgisistan (VL), Tadschikistan (VL, ZKL), Usbekistan (ZKL, VL). Die Krim gilt als endemisch für VL, wo in der Vergangenheit vereinzelte Fälle von VL registriert wurden.

Unter den Ländern des fernen Auslands stellt Indien die größte Gefahr in Bezug auf Kala-Azar dar, wo jährlich Zehntausende Fälle dieser Krankheit registriert werden. VL kann am häufigsten in den Ländern des Nahen Ostens und Nordafrikas infiziert werden, wo es neben der viszeralen auch Herde der Ausbreitung der mukokutanen Leishmaniose gibt.

Die wichtigste Maßnahme zur Vorbeugung einer zoonotischen kutanen Leishmaniose für Bürger, die auch nur kurzzeitig in die genannten Regionen reisen, ist der Schutz vor Mückenbefall. Zur Vorbeugung einer zoonotischen kutanen Leishmaniose können zusätzlich eine Impfung mit einer Lebendkultur und eine Chemoprophylaxe mit Pyrimethamin empfohlen werden. Es ist zu beachten, dass Impfungen bei Kindern unter 1 Jahr, Patienten mit Haut- oder chronischen Erkrankungen (Tuberkulose, Diabetes usw.) sowie Personen, die zuvor an kutaner Leishmaniose erkrankt waren, kontraindiziert sind. Pyrimethamin ist bei Erkrankungen der blutbildenden Organe, der Nieren und während der Schwangerschaft kontraindiziert.