Bariatrische Chirurgie

Die bariatrische Chirurgie ist ein Zweig der Medizin, der sich mit den Ursachen, der Behandlung und der Vorbeugung von Fettleibigkeit befasst.

Der Begriff „Bariatrie“ leitet sich von den griechischen Wörtern „baros“ – Gewicht und „iatrics“ – Behandlung ab. Dieser Begriff wird seit 1965 verwendet. Die Bariatrie umfasst sowohl die medikamentöse als auch die chirurgische Behandlung.

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Bariatrische Operationen

Der „Goldstandard“ in der bariatrischen Chirurgie sind drei Arten von Operationen:

1. Einsetzen eines Magenballons (streng genommen handelt es sich dabei nicht um eine Operation, sondern um einen ambulanten endoskopischen Eingriff)
2. Magenbandoperation
3. Magenbypass-Operation

Nach modernen Anforderungen müssen alle bariatrischen Operationen ausschließlich laparoskopisch – d. h. ohne große chirurgische Schnitte – durchgeführt werden. Diese Technologie ermöglicht es, die postoperative Phase deutlich zu verkürzen und das Risiko postoperativer Komplikationen zu reduzieren.

Intragastraler Silikonballon

Die Installation eines intragastrischen Ballons wird als Gruppe gastrorestriktive Eingriffe klassifiziert. Diese Ballons sollen das Körpergewicht reduzieren. Ihr Wirkungsmechanismus beruht auf der Verringerung des Volumens der Magenhöhle beim Einführen in diese, was zu einer schnelleren Bildung eines Sättigungsgefühls aufgrund der teilweisen (reduzierten) Füllung des Magens mit Nahrung führt.

Der Ballon wird mit einer physiologischen Lösung gefüllt, wodurch er eine Kugelform annimmt. Der Ballon bewegt sich frei in der Magenhöhle. Die Ballonfüllung kann in einem Bereich von 400 - 800 cm3 eingestellt werden ^. Das selbstschließende Ventil ermöglicht es, den Ballon von externen Kathetern zu isolieren. Der Ballon wird in den Katheterblock gelegt, der für das Einführen des Ballons selbst vorgesehen ist. Der Katheterblock besteht aus einem Silikonschlauch mit einem Durchmesser von 6,5 mm, dessen ein Ende mit der Hülle verbunden ist, die den entleerten Ballon enthält. Das andere Ende des Schlauchs passt auf einen speziellen Luer-Lock-Konus, der mit dem Ballonfüllsystem verbunden ist. Der Katheterschlauch hat Markierungen, um die Länge des eingeführten Teils des Katheters zu kontrollieren. Zur Erhöhung der Steifigkeit wird im Inneren des hohlen Schlauchs ein Leiter platziert. Das Füllsystem wiederum besteht aus einer T-förmigen Spitze, einem Füllschlauch und einem Füllventil.

Laut Literatur geben verschiedene Autoren unterschiedliche Indikationen für die Implantation eines Magenballons zur Korrektur von Fettleibigkeit und Übergewicht an. Wir halten diese Methode für sinnvoll, wenn keine Kontraindikationen vorliegen.

Kontraindikationen für die Verwendung eines intragastrischen Ballons

• Erkrankungen des Magen-Darm-Trakts;
• schwere Herz-Kreislauf- und Lungenerkrankungen;
• Alkoholismus, Drogensucht;
• Alter unter 18 Jahren;
• das Vorhandensein chronischer Infektionsherde;
• mangelnde Bereitschaft oder Unfähigkeit des Patienten, die Diät einzuhalten;
• emotionale Instabilität oder andere psychische Eigenschaften des Patienten, die nach Ansicht des Chirurgen die Anwendung der angegebenen Behandlungsmethode unerwünscht machen.

Bei einem BMI (Body-Mass-Index) von unter 35 wird ein Magenballon als eigenständige Behandlungsmethode eingesetzt, bei einem BMI von über 45 (Superadipositas) dient der Magenballon der Vorbereitung einer nachfolgenden Operation.

Der intragastrische Silikonballon ist zur vorübergehenden Anwendung bei der Behandlung von Patienten mit Übergewicht und Adipositas vorgesehen. Die maximale Verweildauer des Systems im Magen beträgt 6 Monate. Nach Ablauf dieser Frist muss das System entfernt werden. Bei längerem Verbleib des Ballons im Magen zerstört der Magensaft die Ballonwand, der Füllstoff tritt aus, der Ballon verkleinert sich, wodurch der Ballon in den Darm wandern und einen akuten Darmverschluss verursachen kann.

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Zylinderinstallationstechnik

Nach der Standardprämedikation wird der Patient im Endoskopieraum auf die linke Seite gelegt. Ein Beruhigungsmittel (Relanium) wird intravenös verabreicht. Eine Sonde mit einem daran befestigten Ballon wird in die Speiseröhre eingeführt. Anschließend wird ein Fibrogastroskop in den Magen eingeführt und das Vorhandensein des Ballons in seiner Magenhöhle visuell bestätigt. Die Führung wird von der Sonde entfernt und der Ballon mit einer sterilen physiologischen Natriumchloridlösung gefüllt.

Die Flüssigkeit sollte langsam und gleichmäßig injiziert werden, um ein Platzen des Ballons zu vermeiden. Das Füllvolumen sollte durchschnittlich 600 ml betragen, wobei die Magenhöhle frei bleibt. Nach dem Füllen des Ballons wird das Fibrogastroskop bis zum Herzschließmuskel in die Speiseröhre eingeführt, der Ballon zur Kardia gezogen und die Sonde aus der Brustwarzenklappe entfernt. Dabei erzeugt das Fibrogastroskop einen Zug auf den Ballon in die entgegengesetzte Richtung, was das Entfernen des Leiters erleichtert.

Nach dem Entfernen der Sonde wird der Ballon auf Undichtigkeiten untersucht. Die Installation des Ballons kann ambulant in einem Endoskopieraum erfolgen, ohne dass der Patient stationär behandelt werden muss.

Ballonentfernungstechnik

Der Ballon wird entfernt, sobald die Flüssigkeit vollständig aus ihm entfernt ist. Dazu wird ein Spezialinstrument verwendet, bestehend aus einer 1,2 mm dicken Nadel, die an einem langen, starren Leiter – einem Faden – befestigt ist. Dieser Perforator wird durch den Fibrogastroskopkanal im 90-Grad-Winkel zum Ballon in den Magen eingeführt. Der Ballon wird dann in Richtung Magenvorhof verschoben und ist dadurch leichter manipulierbar. Anschließend wird die Ballonwand perforiert. Der Leiter mit der Nadel wird entfernt, die Flüssigkeit mittels Elektrosauger abgesaugt. Bei einem Zweikanal-Fibrogastroskop kann durch den zweiten Kanal eine Zange eingeführt werden, mit der der Ballon aus der Magenhöhle entfernt wird.

Vor dem Einsetzen des Ballons ist zu beachten, dass dieser Eingriff selbst keinen signifikanten Gewichtsverlust garantiert. Der Magenballon hilft, das Hungergefühl zu reduzieren, das Patienten während Diäten plagt. In den nächsten sechs Monaten muss der Patient eine kalorienarme Diät einhalten, maximal 1200 kcal pro Tag zu sich nehmen und seine körperliche Aktivität steigern (von einfachen Spaziergängen bis hin zu regelmäßiger Bewegung, am besten Wassersport).

Da der Patient Zeit hat, einen neuen konditionierten und unbedingten Nahrungsreflex zu entwickeln und zu festigen, kann er die Diät, die er während der Ballonbehandlung einhielt, ohne Schaden zu nehmen, fortsetzen. Nach der Ballonentfernung nimmt das Körpergewicht in der Regel um 2–3 kg zu. Eine erneute Ballonimplantation wird durchgeführt, sofern die erste erfolgreich war. Die Mindestzeit bis zur Implantation des zweiten Ballons beträgt einen Monat.

Laparoskopische horizontale Gastroplastik mit Silikonverband

Dieser Eingriff ist weltweit die am häufigsten durchgeführte Operation zur Behandlung von übergewichtigen und adipösen Patienten.

Indikationen

• Fettleibigkeit.

Kontraindikationen für das Anlegen von Verbänden

• Erkrankungen des Magen-Darm-Traktes.
• Schwere Herz-Kreislauf- und Lungenerkrankungen.
• Alkoholismus, Drogensucht.
• Alter unter 18 Jahren.
• Vorhandensein chronischer Infektionsherde.
• Häufige oder ständige Einnahme von NSAR (einschließlich Aspirin) durch Patienten.
• Die mangelnde Bereitschaft oder Unfähigkeit des Patienten, eine Diät einzuhalten.
• Allergische Reaktionen auf die Zusammensetzung des Systems.
• Emotionale Instabilität oder andere psychische Eigenschaften des Patienten, die nach Ansicht des Chirurgen die Anwendung der angegebenen Behandlungsmethode unerwünscht machen.

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Technik der Umsetzung

Das verstellbare Silikonband wird in den gleichen Fällen wie der intragastrische Silikonballon verwendet. Das Band ist ein 13 mm breiter Halter, der im befestigten Zustand einen Ring mit einem Innenumfang von 11 cm bildet. Ein 50 cm langer Schlauch ist mit dem Halter verbunden. Über den Halter wird eine aufblasbare Manschette gelegt, die eine einstellbare Inflationszone an der Innenseite der Manschetten-Halterung-Einheit bietet.

Nach dem Anlegen des Verbandes wird ein flexibler Schlauch an das Reservoir angeschlossen, aus dem die Flüssigkeit injiziert wird und der wiederum unter der Aponeurose im Gewebe der vorderen Bauchdecke implantiert wird. Es ist auch möglich, in das Unterhautgewebe in der Projektion der vorderen Bauchdecke und unter dem Schwertfortsatz zu implantieren. Bei letzteren Methoden beginnen diese Implantate jedoch mit Gewichtsverlust und einer Verringerung des Unterhautfettgewebes zu konturieren, was für die Patienten kosmetische Probleme verursacht. Mit Hilfe einer Manschette wird die Größe der Anastomose reduziert oder vergrößert. Dies wird durch Wechseln der aufblasbaren Manschette erreicht. Mit einer speziellen Nadel (5 cm oder 9 cm) durch die Haut können Sie das Flüssigkeitsvolumen im Reservoir durch Hinzufügen oder Entfernen von Flüssigkeit anpassen.

Der Wirkmechanismus basiert auf der Schaffung eines sogenannten „kleinen Magens“ mit einem Volumen von 25 ml mittels einer Manschette. Der „kleine Magen“ ist durch einen engen Durchgang mit dem größeren Restmagen verbunden. Dadurch entsteht beim Eintritt der Nahrung in den „kleinen Magen“ und der Reizung der Barorezeptoren ein Sättigungsgefühl bei geringerer Nahrungsaufnahme, was zu einer Einschränkung der Nahrungsaufnahme und in der Folge zu Gewichtsverlust führt.

Die erste Flüssigkeitsinjektion in die Manschette erfolgt frühestens 6 Wochen nach der Operation. Der Durchmesser der Anastomose zwischen dem „kleinen“ und „großen“ Ventrikel lässt sich durch die Einführung unterschiedlicher Flüssigkeitsmengen leicht anpassen.

Die Besonderheiten dieser Operation liegen in ihrem organerhaltenden Charakter, d. h. bei dieser Operation werden keine Organe oder Organteile entfernt, sowie in der geringeren Traumatisierung und höheren Sicherheit im Vergleich zu anderen chirurgischen Methoden zur Behandlung von Fettleibigkeit. Es ist zu beachten, dass diese Technik in der Regel laparoskopisch durchgeführt wird.

Magenbypass-Operation

Die Operation wird bei Menschen mit schweren Formen von Fettleibigkeit angewendet und kann sowohl offen als auch laparoskopisch durchgeführt werden. Diese Methode bezieht sich auf kombinierte Operationen, die eine restriktive Komponente (Verkleinerung des Magenvolumens) und einen Bypass (Verkleinerung des Darmabsorptionsbereichs) kombinieren. Durch die erste Komponente kommt es zu einem schnellen Sättigungseffekt aufgrund der Reizung der Magenrezeptoren durch eine geringere Menge an aufgenommener Nahrung. Die zweite Komponente sorgt für die Begrenzung der Absorption von Nahrungsbestandteilen.

Der „Dünnmagen“ bildet sich im oberen Teil des Magens mit einem Volumen von 20–30 ml und ist direkt mit dem Dünndarm verbunden. Der verbleibende große Teil des Magens wird nicht entfernt, sondern lediglich vom Nahrungsdurchgang ausgeschlossen. Die Nahrungspassage erfolgt somit über folgenden Weg: Speiseröhre – „Dünnmagen“ – Dünndarm (Verdauungsschleife, siehe Abbildung unten). Magensaft, Galle und Pankreassaft gelangen über eine weitere Schleife (biliopankreatische Schleife) in den Dünndarm und vermischen sich hier mit der Nahrung.

Es ist bekannt, dass das Sättigungsgefühl unter anderem durch die Impulse der Magenrezeptoren entsteht, die durch die mechanische Reizung der in den Magen gelangenden Nahrung aktiviert werden. Durch die Verkleinerung des Magens (der am Verdauungsprozess beteiligt ist) entsteht schneller ein Sättigungsgefühl, wodurch der Patient weniger Nahrung zu sich nimmt.

Die Gewichtsabnahme dauert 16 bis 24 Monate und erreicht 65 - 75 % des ursprünglichen Übergewichts. Ein weiterer Vorteil der Operation ist ihre effektive Wirkung bei Typ-2-Diabetes und die positive Auswirkung auf die Lipidzusammensetzung des Blutes, wodurch das Risiko für Herz-Kreislauf-Erkrankungen verringert wird.

Die wichtigsten Komplikationen nach einem Magenbypass in der frühen postoperativen Phase sind:

• Anastomoseninsuffizienz;
• akute Erweiterung des kleinen Ventrikels;
• Obstruktion im Bereich der Roux-Y-Anastomose;
• Entwicklung von Seromen und Eiterung im Bereich der postoperativen Wunde.

In der späten postoperativen Phase ist zu beachten, dass die Möglichkeit besteht, dass Komplikationen auftreten, die mit der Ausgrenzung eines Teils des Magens und des Zwölffingerdarms aus dem Verdauungsprozess verbunden sind:

• Anämie;
• Vitamin-B12-Mangel;
• Kalziummangel mit der Entwicklung von Osteoporose;
• Polyneuropathie, Enzephalopathie.

Darüber hinaus kann es insbesondere beim Verzehr großer Mengen süßer Speisen zu einem Dumping-Syndrom kommen.

Zu prophylaktischen Zwecken in der postoperativen Phase ist die Einnahme von Multivitaminen, Vitamin B 12 zweimal im Monat in Form von Injektionen, Kalziumpräparaten in einer Dosis von 1000 mg pro Tag und Eisenpräparaten für Frauen mit erhaltener Menstruationsfunktion erforderlich, um die Entwicklung einer Anämie zu verhindern, die mit dem Ausschluss eines Teils des Magens und des Zwölffingerdarms von der Verdauung verbunden ist. Um die Entwicklung eines Magengeschwürs zu verhindern, wird empfohlen, Omeprazol 1-3 Monate lang einzunehmen, 1 Kapsel pro Tag.

Einige Autoren sind der Ansicht, dass eine Magenbypass-Operation in den ersten 18 bis 24 Schwangerschaftswochen kontraindiziert ist.