Grundlagen der plastischen Gesichtschirurgie

Nach Berücksichtigung aller allgemeinen Überlegungen erfolgt die Beurteilung der Gesichtsbereiche. Die praktische Methode besteht in einer systematischen Beurteilung einzelner ästhetischer Einheiten des Gesichts.

Diese Einheiten sind die Stirn und Augenbrauen, die Periorbitalregion, die Wangen, die Nase, die Perioralregion und das Kinn sowie der Hals. Es ist jedoch zu beachten, dass die Wechselwirkung der Merkmale der verschiedenen Einheiten miteinander berücksichtigt werden muss, um ein harmonisches oder disharmonisches Erscheinungsbild zu erzeugen.

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Plastische Chirurgie der Stirn

Kaum ein Gesichtsbereich ist so häufig chirurgischen Eingriffen ausgesetzt wie die alternde Stirn und die Augenbrauen. Kenntnisse der Anatomie und Ästhetik des oberen Gesichtsdrittels sind für die Durchführung adäquater Verjüngungsoperationen unerlässlich. Die Schichten der Stirnregion sind eine Verlängerung der Kopfhautschichten. Das Merkwort „SCALP“ beschreibt die fünf Schichten der Stirn: S (Haut), C (Subkutis), A (Galea aponeurotica), L (loses Areolargewebe) und P (Perikranium). Die Haut ist mit dem Subkutisgewebe verbunden. Der Sehnenhelm umgibt das gesamte Schädelgewölbe und ist vorne und hinten mit der Stirn- und Hinterhauptsmuskulatur verwoben. Unterhalb der oberen Schläfenlinie wird der Helm zur temporoparietalen Faszie. Das lose Areolargewebe (Subhelmet-Schicht) liegt zwischen dem Sehnenhelm und der Knochenhaut. Es handelt sich um eine avaskuläre Schicht, die dem Helm und oberflächlicheren Geweben das Gleiten über das Periost ermöglicht. Das Periost ist eine dicke Bindegewebsschicht, die an der äußeren Platte der Schädelknochen befestigt ist. Am Schnittpunkt der oberen und unteren Schläfenlinie verschmilzt das Periost mit der Temporalfaszie. Auf Höhe des oberen Orbitarands geht das Periost zudem in die Periorbitalfaszie über.

Die Bewegungen der Stirn und der Augenbrauen werden von vier Muskeln gesteuert: dem Frontalis, dem Procerus, dem Corrugator supercilii und dem orbitalen Teil des Musculus orbicularis oculi. Die paarigen Stirnmuskeln sind entlang der Mittellinie klar getrennt. Der Frontalmuskel entspringt dem Sehnenhelm und verbindet sich inferior mit dem Procerus, dem Corrugator supercilii und dem Musculus orbicularis oculi. Der Frontalmuskel hat keine knöchernen Anhänge. Er interagiert mit dem Hinterhauptsmuskel über seine Anheftung an den Sehnenhelm und verlagert so die Kopfhaut. Der Frontalmuskel hebt die Augenbraue an. Querfalten der Stirn entstehen durch chronische Kontraktion des Frontalmuskels. Ein Verlust der Innervation des Frontalmuskels führt zum Herabhängen der Augenbrauen auf der betroffenen Seite.

Der paarige Musculus corrugator supercilii entspringt am Stirnbein nahe dem oberen inneren Rand der Augenhöhle, verläuft durch den Musculus frontalis und den Musculus orbicularis oculi und setzt in der Dermis des mittleren Teils der Augenbraue an. Er zieht die Augenbraue nach medial und unten; übermäßige Spannung (Bewegung der Augenbrauen) führt zur Bildung vertikaler Furchen über dem Nasenrücken. Der Musculus procerus ist pyramidenförmig und entspringt an der Oberfläche der oberen seitlichen Knorpel und Knochen der Nase und setzt in der Haut im Bereich der Glabella an. Kontraktion führt dazu, dass die medialen Ränder der Augenbrauen absinken und sich horizontale Linien über der Nasenwurzel bilden. Der Musculus orbicularis umgibt jede Augenhöhle und verläuft zu den Augenlidern. Er entspringt am Periost der medialen Ränder der Augenhöhlen und setzt in der Dermis der Augenbrauen an. Diese Muskeln werden in den orbitalen, palpebralen (oberen und unteren) und tränenförmigen Anteil unterteilt. Die oberen medialen Fasern des Musculus orbicularis senken den medialen Teil der Augenbraue. Diese Fasern werden als Depressor supercilii bezeichnet. Der Musculus corrugator supercilii, der Musculus procerus und der Musculus orbicularis oculi arbeiten zusammen, um das Auge zu schließen und wirken den Bewegungen des Musculus frontalis entgegen. Ihre Überbeanspruchung verursacht horizontale und vertikale Linien auf dem Nasenrücken.

Die klassisch beschriebene Position der weiblichen Augenbraue hat die folgenden Kriterien: 1) die Augenbraue beginnt medial an einer vertikalen Linie, die durch die Basis des Nasenflügels gezogen wird; 2) die Augenbraue endet lateral an einer schrägen Linie, die durch den äußeren Augenwinkel und die Basis des Nasenflügels gezogen wird; 3) das mediale und das laterale Ende der Augenbraue liegen etwa auf derselben horizontalen Ebene; 4) das mediale Ende der Augenbraue ist keulenförmig und wird lateral allmählich dünner; 5) die Spitze der Augenbraue liegt auf einer vertikalen Linie, die direkt durch den lateralen Limbus des Auges gezogen wird. Manche sind der Meinung, dass die Spitze oder Oberseite der Augenbraue idealerweise weiter lateral liegen sollte, d. h., die Spitze liegt auf einer vertikalen Linie, die durch den äußeren Augenwinkel gezogen wird, der dem lateralen Limbus gegenüberliegt.

Einige klassische Kriterien gelten auch für Männer, darunter die Lage des Apex, obwohl die gesamte Stirn nur eine minimale Wölbung aufweist und sich am oder knapp über dem oberen Augenhöhlenrand befindet. Eine übermäßige seitliche Anhebung der Stirn, die einen Brauenbogen verursacht, kann die männliche Stirn feminisieren. Eine übermäßige mediale Anhebung führt zu einem „kränklichen“ Aussehen. Im Vergleich zu Männern ist die Stirn von Frauen glatter und runder, mit weniger ausgeprägten Brauenwülsten und einem weniger spitzen nasofrontalen Winkel.

Die beiden wichtigsten altersbedingten Veränderungen des oberen Gesichtsdrittels sind herabhängende Augenbrauen und Falten aufgrund übermäßiger Gesichtsbeweglichkeit. Das Herabhängen der Augenbrauen wird hauptsächlich durch die Schwerkraft und den Verlust der elastischen Komponente der Dermis verursacht. Dies kann zu einem stirnrunzelnden oder wütenden Ausdruck der Augen und Augenbrauen führen. Die Augenbrauen sollten auf Asymmetrien untersucht werden, die mit beidseitigem Herabhängen einhergehen. Bei einseitigem Herabhängen sollten ätiologische Faktoren (wie z. B. eine Temporalastlähmung) berücksichtigt werden. Was zunächst als überschüssige Oberlidhaut (Dermatochalasis) erscheinen mag, kann tatsächlich ein Herabhängen der Stirnhaut sein. Klinisch zeigt sich dies am deutlichsten als seitliche Tränensäcke über den Oberlidern. Diese können so groß sein, dass sie das obere seitliche Gesichtsfeld einschränken und eine funktionelle Indikation für einen chirurgischen Eingriff darstellen. Versuche, die sackförmigen Hautfalten allein durch eine Blepharoplastik zu entfernen, ziehen lediglich den seitlichen Rand der Augenbrauen nach unten und verschlimmern die Augenbrauenptosis.

Neben herabhängenden Augenbrauen ist das alternde obere Gesichtsdrittel durch Falten erhöhter Beweglichkeit gekennzeichnet. Diese Falten entstehen durch die wiederholte Spannung der darunterliegenden Gesichtsmuskulatur. Chronische Kontraktion des Stirnmuskels nach oben führt zur Bildung von Querfalten auf der Stirn: Kurz gesagt, der Stirnmuskel sorgt für sein eigenes, nicht-chirurgisches Lifting. Wiederholtes Stirnrunzeln überbeansprucht den Procerus- und Corrugator-Muskel. Dies führt entsprechend zur Bildung von horizontalen Falten an der Nasenwurzel sowie vertikalen Falten zwischen den Augenbrauen.

Bei überschüssiger Oberlidhaut sind zusätzliche Eingriffe wie eine Blepharoplastik erforderlich, da sie den Schnitt im Augenbrauenbereich kaschieren kann. Auch die Stirnhöhe sollte beurteilt werden, da manche Eingriffe nicht nur eine Anhebung bewirken, sondern auch sekundär die vertikale Höhe der Stirn verbessern (vergrößern oder verkleinern). Während alle Stirnoperationen die Stirn und die Stirn anheben, haben Brauenliftings unterschiedliche (wenn überhaupt) Auswirkungen auf die Stirn.

Plastische Chirurgie der Periorbitalregion

Die Periorbitalregion umfasst die oberen und unteren Augenlider, die inneren und äußeren Augenwinkel sowie den Augapfel. Auch hier müssen Größe, Form, Lage und Symmetrie der einzelnen Komponenten beurteilt werden. Bei der Beurteilung sind die Merkmale der übrigen Gesichtspartien zu berücksichtigen. Der Abstand zwischen den Augenwinkeln sollte in etwa der Breite eines Auges entsprechen. Bei Kaukasiern sollte dieser Abstand auch dem Abstand zwischen den Nasenflügeln an der Basis entsprechen. Bei Negroiden und Mongoloiden trifft diese Regel aufgrund der breiteren Nasenbasis nicht immer zu.

Der Hauptmuskel in diesem Bereich ist der Musculus orbicularis oculi. Dieser Muskel wird von den Schläfen- und Jochbeinästen des Gesichtsnervs innerviert. Der orbitale Anteil dieses Muskels umschließt die Augenhöhle und zieht sich wie ein Schließmuskel zusammen, wodurch das Blinzeln ausgelöst wird. Dieser Muskelanteil setzt sich seitlich an der Haut der Schläfen- und Jochbeinregion an, was mit zunehmendem Alter Falten und Krähenfüße verursacht.

Die ersten Anzeichen der Hautalterung treten häufig an den Augenlidern auf. Dies ist hauptsächlich auf schlaffe Haut (Dermatochalasis), die Bildung von falschem Orbitalfett durch das Orbitalseptum und eine Hypertrophie des Musculus orbicularis zurückzuführen. Das häufigste Problem der oberen Augenlider ist die Dermatochalasis, gefolgt von der Bildung hervortretender Fettpolster. Dieses Problem lässt sich durch eine traditionelle Oberlidstraffung mit Fettabsaugung gut behandeln.

An den Unterlidern treten Haut-, Fett- und Muskelprobleme oft isoliert oder kombiniert auf. Isolierte Pseudofetthernien treten häufig bei relativ jungen Patienten auf und werden mit einer transkonjunktivalen Blepharoplastik behandelt. Kleinere Dermatochalasis kann mit begrenzten Hautexzisionen, chemischen Peelings oder Laser-Resurfacing behandelt werden. Viele sehr junge Patienten weisen eine isolierte Hypertrophie des Musculus orbicularis oculi auf, meist nach häufigen Seitenblicken. Dies ist häufig bei Menschen zu beobachten, die beruflich lächeln, wie z. B. Nachrichtensprechern oder Politikern. Diese Hypertrophie manifestiert sich als dünner Grat entlang des Unterlidrandes, der eine Muskelexzision oder Volumenreduktion erfordert.

Wangensäcke müssen von Jakobsmuscheln unterschieden werden. Wangensäcke sind geschwollene, schlaffe Bereiche am Rande der ästhetischen Wange, in denen sich mit zunehmendem Alter Fett oder Flüssigkeit ansammelt. Manchmal ist eine direkte Exzision erforderlich. Jakobsmuscheln hingegen bestehen meist aus eingezogenen Muskeln und Haut. Sie können im Rahmen einer erweiterten Unterlidstraffung korrigiert werden.

Andere periorbitale Probleme sollten untersucht werden, darunter hängende Augenlider, Anophthalmus, Exophthalmus, hängende oder verschobene Unterlider und seitliche Tränensäcke. Wie bereits erwähnt, wird die seitliche Tränensäcke durch hängende Augenbrauen sowie überschüssige Augenlidhaut verursacht. Ein gängiger Test zur Beurteilung des Herabhängens des Unterlids ist der Pinch-Test, bei dem das Unterlid zwischen Daumen und Zeigefinger gegriffen und vom Augapfel weggezogen wird. Ein abnormales Ergebnis ist eine verzögerte Rückkehr des Augenlids zum Augapfel oder eine Rückkehr erst nach dem Blinzeln. Auch eine Freilegung der Sklera unter dem Unterlid oder ein Ektropium (Umstülpung des Augenlidrandes) wird beobachtet. Etwa 10 % der Normalbevölkerung weisen eine altersunabhängige Freilegung der Sklera unter dem Unterlid auf. Enophthalmus kann auf ein früheres Orbitatrauma hinweisen und eine Orbitarekonstruktion erfordern. Exophthalmus kann auf eine endokrine Orbitopathie zurückzuführen sein, die eine endokrinologische Untersuchung erforderlich macht. Bei einer Fehlstellung des Augapfels oder einer Funktionsstörung des äußeren Augenmuskels ist eine Konsultation mit einem Augenarzt und die Anfertigung von Bildern der Augenhöhle erforderlich.

Ptosis, Entropium (Umkehrung des Augenlidrandes), Ektropium und übermäßiges Herabhängen des Unterlids können im Rahmen einer Blepharoplastik korrigiert werden. Übermäßige Bewegungsfalten, wie Krähenfüße, können ohne Eingriffe in die Gesichtsmuskulatur nicht beseitigt werden. Dies kann durch Lähmung oder Zerstörung der Äste des Gesichtsnervs erreicht werden, die die Muskeln innervieren. In der Praxis wird die Methode der chemischen Lähmung mit Botulinumtoxin angewendet.

Plastische Chirurgie der Wangen

Die Wangen bilden eine ästhetische Einheit, die sich seitlich bis zur Ohrspeicheldrüsenfalte, medial bis zur Nasolabialfalte, oben bis zum Jochbogen und dem Unterrand der Augenhöhle sowie unten bis zum Unterrand des Unterkiefers erstreckt. Das markanteste Merkmal der Wange ist der Jochbeinvorsprung (Jochbein). Der Jochbeinvorsprung besteht aus dem Jochbein und dem Oberkieferknochen. Ein ausgeprägter Jochbeinvorsprung gilt als Zeichen von Jugend und Schönheit. Er verleiht dem Gesicht Form und Kraft. Eine Unterentwicklung der Wangenknochen kann durch eine Unterentwicklung der Vorderfläche des Oberkieferknochens oder seitlich durch eine Unterentwicklung des Jochbeinvorsprungs verursacht werden.

Die Wangenmuskulatur lässt sich in drei Schichten unterteilen. Die tiefste Schicht besteht aus dem Musculus buccinatore (Trompetenmuskel), der aus der tiefen Gesichtsfaszie entspringt und sich am Mundwinkel mit dem Musculus orbicularis oris verflechtet. Die nächste Schicht wird durch den M. caninus (nach der Pariser Nomenklatur der Muskel, der den Mundwinkel anhebt) repräsentiert, der aus der Fossa canina entspringt, und den Musculus quadratus labii superioris, der aus drei Abschnitten besteht, die aus dem Bereich der Oberlippe entspringen (nach der Pariser Nomenklatur sind dies der Musculus zygomaticus minor, der die Oberlippe anhebt, und der Muskel, der die Oberlippe und den Nasenflügel anhebt).

Sowohl der Caninus als auch der Quadratus labii superioris setzen am Orbicularis oris an. Schließlich treffen der Jochbeinmuskel und der Lachmuskel an der lateralen Kommissur zusammen. Alle diese Muskeln entspringen an knöchernen Vorsprüngen des Oberkiefers oder der Sutura pterygomandibularis. Sie enden entweder in der oberflächlichen Faszie der perioralen Haut oder in den tiefen Muskeln der Oberlippe. Sie werden von den Jochbeinästen und den bukkalen Ästen des Gesichtsnervs innerviert. Diese Muskeln bewirken, dass sich das mittlere Gesichtsdrittel nach oben und seitlich bewegt und ihm einen fröhlichen Ausdruck verleiht.

Das Wangenfettpolster ist ein fester Bestandteil des Kauraums. Interessanterweise hängt seine Ausprägung nicht mit dem allgemeinen Grad der Fettleibigkeit einer Person zusammen. Es besteht aus dem Hauptteil und drei Hauptfortsätzen: temporal, bukkal und pterygoideus. Deutliche Wangenkrümmung kann teilweise auf den Absinken des Wangenfetts zurückzuführen sein. Klinisch kann sich der Absinken des Wangenfetts als überschüssiges Volumen im unteren Wangenbereich oder als pralle Wangen im mittleren Unterkieferkörper äußern.

Das Wangenfettpolster wird durch eine intraorale Inzision oberhalb des dritten Oberkiefermolaren lokalisiert. Die chirurgisch relevanten Strukturen sind hier der Parotisgang und der Wangenast des Gesichtsnervs. Daher ist es wichtig, nicht das gesamte Wangenfett zu entfernen, sondern nur das Fett, das zum Vorstehen neigt.

Abhängig vom Nasolabialsaum und der Ausprägung der Nasolabialfalte verändert sich der seitlich und unmittelbar angrenzende Wangenbereich, bestehend aus dem Wangenfettpolster und der darüber liegenden Haut, altersbedingt. Die Nasolabialfalte ist die wohl auffälligste Falte im Gesicht. Sie entsteht durch die direkte Anheftung der Gesichtsmuskulatur an die Haut oder durch die Bewegungskräfte, die vom oberflächlichen muskulären aponeurotischen System (SMAS) über vertikale Bindegewebssepten auf die Haut übertragen werden. Mit zunehmendem Alter verkümmert das Fett im oberen und mittleren Gesichtsbereich und lagert sich im Submentalbereich ab. Die Bildung einer Submalarvertiefung mit zunehmendem Alter führt zu eingefallenen Wangen.

Die Jochbeineminenz kann durch intraorale Implantate augmentiert werden. Eine Rhytidektomie mit korrekter Zugrichtung in Kombination mit einer Jochbeineminenz-Augmentation kann die Ausprägung der Nasolabialfalte reduzieren. Die Nasolabialgrenze kann durch Implantation oder erweiterte Rhytidektomie direkt geglättet werden. Eine vollständige Entfernung dieser Falte ist nicht möglich und wahrscheinlich sogar unerwünscht, da sie ein wichtiges Gesichtselement darstellt, das die ästhetische Einheit der Wange von der Nasolabialregion trennt. Eine Rhytidektomie kann zudem die Definition des Unterkieferrandes verbessern und das Wangenfettpolster neu positionieren.

Plastische Chirurgie der Nase

Die Nase ist aufgrund ihrer zentralen Lage in der Frontalebene und ihrer Prominenz in der Sagittalebene die markanteste der ästhetischen Einheiten des Gesichts. Geringste Asymmetrien und Abweichungen fallen hier stärker auf als in anderen Gesichtsbereichen. Die Proportionen der Nase sollten mit dem restlichen Gesicht und der Körperstruktur harmonieren. Eine lange, schmale Nase wirkt bei einer kleinen, stämmigen Person mit breitem Gesicht deplatziert, ebenso wie eine breite, kurze Nase bei einer großen, schlanken Person mit länglichem Gesicht.

Die Muskeln der Nasenpyramide sind rudimentärer Natur und haben wenig Einfluss auf das statische und dynamische Erscheinungsbild der Nase. Ausnahmen bilden die Muskeln, die die Nasenlöcher erweitern und die Nasenscheidewand absenken, welche von der Oberlippe ausgehen und sich bis zum Nasenboden und zur Nasenscheidewand erstrecken.

Die Nase wird üblicherweise anhand ihrer Länge, Breite, Projektion und Rotation beschrieben. Verschiedene Winkel und Maße werden verwendet, um die Nase und ihr Verhältnis zum restlichen Gesicht zu beschreiben. Im Allgemeinen verläuft der Nasenrücken vom mittleren Rand der Augenbrauen bis über die Spitze sanft nach unten. Ein leichter Höcker an der Knochen-Knorpel-Verbindung ist bei beiden Geschlechtern akzeptabel, bei Männern aber wahrscheinlich angemessener. Die Spitze sollte zweiteilig sein, und idealerweise sollten 2–4 mm der Basis des Septums im Profil sichtbar sein. Bei Kaukasiern nähert sich die Nasenbasis einem gleichseitigen Dreieck. Ein größerer Abstand zwischen den Nasenflügeln ist bei Asiaten und Negroiden normal. Bei kleineren Menschen wird eine stärkere Rotation der Nasenspitze besser wahrgenommen als bei größeren.

Mit der Zeit schwächt sich das Knorpelgerüst der Nasenspitze ab, wodurch sich die Spitze erweitert, herabhängt und verlängert und möglicherweise die Atemwege blockiert. Die Nasenlöcher können sich weiten, und der Winkel zwischen Nasenansatz und Oberlippe kann spitzer werden und herabhängen. Auch eine Verdickung der Nasenhaut kann auftreten, ähnlich wie bei Rosazea.

Eine markante Nase in Kombination mit einem hypoplastischen Unterkiefer ist ästhetisch ungünstig und kann in der Regel durch eine Kombination aus Reduktionsrhinoplastik und Augmentationsmentoplastik korrigiert werden. Im Gegensatz dazu sollte bei Patienten mit markantem Unterkiefer und Kinn auf eine Nasenverkleinerung verzichtet werden, um die Balance und Harmonie des Gesichts zu erhalten und eine Verschlechterung des prognathen Erscheinungsbildes, insbesondere im Profil, zu verhindern.

Plastische Chirurgie der Perioralregion und des Kinns

Die periorale Region umfasst den Gesichtsteil von den Subnasale- und Nasolabialfalten bis zum Menton, der unteren Grenze der Weichteilkontur des Kinns. Die Konturen des Kinns werden durch die Form und Lage des Unterkieferknochens und, im Falle eines Kinnrückgangs, durch die ihn bedeckenden Weichteile bestimmt. Nach der Nase ist das Kinn die häufigste Ursache für Auffälligkeiten bei der Profiluntersuchung.

Zu den für die Gesichtsbewegungen rund um den Mund verantwortlichen Muskeln gehören der Musculus mentalis, der Musculus quadratus labii inferioris und die dreieckigen Muskeln, die in der Ebene tiefer liegen als das Platysma (gemäß der Pariser Nomenklatur sind die letzten beiden Gruppen der Muskel, der den Mundwinkel senkt, der Muskel, der die Unterlippe senkt, und der Musculus transversus des Kinns). Diese Muskelgruppen sind im Bereich der Unterlippe in den Musculus orbicularis oris eingeflochten. Diese Muskelgruppen werden vom Marginalis des Unterkiefers aus dem Gesichtsnervensystem innerviert. Diese Muskeln kontrahieren und senken die Unterlippe. Sie alle sind in der Unterkante des Unterkieferknochens eingebettet.

Die wörtliche Entsprechung des Begriffs Mikrogenie ist „kleines Kinn“. Bei Patienten mit normalem Biss (Angle-Klasse I: Der mesiobukkale Höcker des ersten Oberkiefermolaren liegt auf der mesiobukkalen Furche des ersten Unterkiefermolaren) wird Mikrogenie diagnostiziert, indem eine vertikale Linie vom Lippenrot der Unterlippe zum Kinn gezogen wird. Verläuft diese Linie vor dem Weichteilpogonion, liegt Mikrogenie vor. Besonderes Augenmerk sollte vor der Operation auf die laterale Ansicht gelegt werden, da die Aufgabe des Chirurgen darin besteht, das Kinn bis zur vertikalen Linie der Unterlippe anzuheben. Bei Männern ist eine leichte Überkorrektur akzeptabel, während bei Frauen eine Unterkorrektur eher akzeptabel ist.

Die Gesamtbalance des Gesichts im Profil lässt sich am besten beurteilen, indem zusätzlich die Projektion des Nasenrückens berücksichtigt wird. Computergestützte Bildrekonstruktionen haben oft dazu beigetragen, den möglichen positiven Einfluss einer Kinnvergrößerung auf die Ergebnisse einer Rhinoplastik zu veranschaulichen. Die wichtigsten chirurgischen Verfahren zur Korrektur von Mikrogenie sind Implantation und Genioplastik. Für alloplastische Implantate im Unterkiefer wird am häufigsten Silastic verwendet.

Unterkieferhypoplasie ist eine erworbene Erkrankung, die durch unterschiedlich stark ausgeprägten Knochenabbau im Unterkiefer entsteht. Eine adäquate kieferorthopädische Retention kann helfen, dem allgemeinen Rückgang der Unterkiefergröße, insbesondere der Alveolarknochenhöhe, entgegenzuwirken. Mit zunehmendem Alter kommt es zudem zu fortschreitender Weichteilatrophie und Knochenschwund im Bereich zwischen Kinn und Kiefer. Die entstehende Furche wird als Prämaxillarisfurche bezeichnet. Dies ist wichtig, denn obwohl ein gelungenes Facelift den Unterkieferbereich verbessern kann, bleibt diese auffällige Furche bestehen.

Die Untersuchung eines Patienten mit Unterkieferhypoplasie ähnelt der bei Mikrogenie, wobei insbesondere auf das Vorhandensein einer normalen Okklusion geachtet wird. Unterkieferhypoplasie sollte nicht mit Retrognathie verwechselt werden. Letztere führt zu einer Angle-Klasse-II-Okklusion und wird durch Knochentransplantationen, beispielsweise eine sagittale Spaltosteotomie, korrigiert.

Der chirurgische Ansatz bei Unterkieferhypoplasie ist derselbe wie bei Mikrogenie. Der Hauptunterschied liegt in der Art des verwendeten Silikonimplantats. Bei ausgeprägter Hypoplasie des Unterkieferkörpers wird ein größeres Implantat gewählt. Die Form des Implantats trägt bei Bedarf auch zur sekundären Korrektur der Mikrogenie bei. Manche Patienten haben keinen ausgeprägten Unterkieferwinkel (meist angeboren) und können davon profitieren.

Wie die Unterkieferhypoplasie spielt auch die Okklusion eine wichtige Rolle bei der Gestaltung des unteren Gesichts. Eine kieferorthopädische Korrektur kann neben der Normalisierung der Okklusion auch die normale Lippenbeziehung wiederherstellen. Veränderungen der Okklusion, insbesondere im Zusammenhang mit Knochenresorption im zahnlosen Unterkiefer, können die Proportionen des mittleren und unteren Gesichtsbereichs stören. Es kann zu einer Resorption des Alveolarknochens, einer Verringerung des vertikalen Abstands zwischen Ober- und Unterkiefer sowie zu erheblichen Weichteilstörungen kommen. Solche Veränderungen können durch Zahnersatz nur teilweise ausgeglichen werden.

Mit zunehmendem Alter verlängert sich die Oberlippe, der Lippenrotrand wird dünner und die Gesichtsmitte verschiebt sich (Retrusion). Zudem bilden sich periorale Fältchen, die vertikal vom Lippenrotrand ausgehen. Ein weiteres Phänomen ist die Entstehung und Vertiefung von Marionettenfalten, die eine beidseitige Fortsetzung der Nasolabialfalten nach unten darstellen, ähnlich den vertikalen Linien am unteren Gesichtsrand einer Bauchrednerpuppe. Kinn und Wangenknochen können durch die Umverteilung der sie bedeckenden Haut und des Unterhautgewebes weniger hervortreten. Es ist eine Höhenabnahme der Skelettkomponente im mittleren und unteren Gesichtsbereich zu beobachten.

Die meisten Lippenoperationen dienen der Verkleinerung oder Vergrößerung der Lippen. Volle Lippen werden derzeit bevorzugt. Die Oberlippe sollte voller sein und im Profil leicht über die Unterlippe hinausragen. Lippenvergrößerungen werden mit verschiedenen Materialien durchgeführt, darunter autologe Haut und Fett, Homo- oder Xenokollagen und poröses Polytetrafluorethylen.

Plastische Halschirurgie

Die Wiederherstellung des zervikomentalen Winkels ist ein wichtiger Bestandteil der Verjüngungschirurgie. Der Hals hat in der Jugend eine klar definierte Mandibularlinie, die einen submandibulären Schatten wirft. Die Haut im submentalen Dreieck ist flach und straff. Der Unterhautmuskel (Platysma) ist glatt und gut straff. Darüber hinaus erzeugen die am Zungenbein befestigten Muskeln einen zervikomentalen Winkel von 90° oder weniger. Diese Faktoren verleihen dem Hals eine jugendliche Kontur und ein jugendliches Aussehen.

Ein unattraktiver Hals kann angeborene oder erworbene anatomische Ursachen haben. Zu den angeborenen Ursachen zählen eine tiefe Position des Zungenbein-Schilddrüsen-Komplexes und die Ansammlung von Halsfett, sowohl oberhalb als auch unterhalb des Platysmamuskels. Mit zunehmendem Alter treten die erwarteten Veränderungen im unteren Gesichts- und Halsbereich auf. Dazu gehören ein Zungenbeinvorfall, Streifenbildung des Platysmamuskels und überschüssige Haut. Das Erscheinungsbild des Halses wird außerdem stark durch Mikrogenie, Unterkieferhypoplasie, Malokklusion, Kinnrücklage und die prämentale Furche beeinflusst, die bereits erwähnt wurden.

Patienten sollten stets auf diese Erkrankungen untersucht werden. Ein standardisierter präoperativer Evaluierungsplan für den unteren Gesichts- und Halsbereich gewährleistet die Wahl der richtigen Operationstechnik. Die Beurteilung vor der chirurgischen Halsverjüngung erfolgt nach folgendem Schema: 1) Beurteilung der ausreichenden Skelettunterstützung, 2) Notwendigkeit der Einbindung des SMAS-Platysma-Muskelkomplexes, 3) Notwendigkeit einer Fettkonturierung und 4) Notwendigkeit einer Hautstraffung.

Die ideale Position des Zungenbeins liegt auf Höhe des vierten Halswirbels. Patienten mit einer anatomisch niedrigen Zungenbeinposition weisen einen stumpfen zervikomentalen Winkel auf, der die chirurgischen Möglichkeiten einschränkt. Der wichtigste chirurgische Ansatz zur Konturierung des Fettgewebes ist die Liposkulptur, entweder durch Fettabsaugung oder direkte Lipektomie. Die chirurgische Korrektur der Streifenbildung des Platysmamuskels besteht aus einer begrenzten anterioren horizontalen Myotomie mit Exzision der erhabenen hypertrophierten Muskelränder. Die neu gebildeten vorderen Ränder des Platysmamuskels werden mit Nähten verbunden. Das Spannen des Platysmamuskels hilft auch, den Zungenbeinprolaps zu korrigieren.

Die bevorzugte Methode zur Entfernung überschüssiger Halshaut ist der obere laterale Facelift-Lappen. Diese beidseitige Spannung hebt die Hautkomponente des Kinn-Kinn-Anhängers an. Befindet sich überschüssige Haut an der Vorderseite des Halses, ist eine submentale Inzision mit lokaler Hautexzision erforderlich. Eine übermäßige Hautexzision sollte vermieden werden, da sie zur Bildung hervorstehender Kegel an den Seiten der genähten Inzision führt. Eine übermäßige Hautexzision kann auch die Halslinie verändern und die jugendliche Kinn-Kinn-Kontur zerstören.

Bei manchen Patienten mit Fettablagerungen im Nackenbereich und junger, elastischer Haut mit minimalem Überschuss kann eine alleinige Fettabsaugung erforderlich sein. Dieser Hauttyp ist noch nicht entspannt und hat ein Formgedächtnis. Eine lokale Exzision der Haut ist hier nicht erforderlich, da die Haut am Hals nach oben gezogen wird und die submentale Kontur erhalten bleibt.

Ohrplastik

Bei Patienten mit abstehenden Ohren kann eine kosmetische Operation sinnvoll sein. Die Spitze der Ohrmuschel sollte auf gleicher Höhe mit dem äußeren Ende der Augenbraue liegen. Der untere Ohransatz sollte auf gleicher Höhe mit dem Übergang zwischen Nasenflügel und Gesichtsebene liegen. Im Profil ist das Ohr nach hinten geneigt. Bei einer Rhytidektomie ist darauf zu achten, die Ohren nicht nach vorne zu ziehen, da dies den chirurgischen Eingriff verraten würde. Das Verhältnis von Breite zu Länge der Ohren beträgt 0,6:1. Die Ohren sollten einen Winkel von etwa 20–25° zur Haut am Hinterkopf bilden, und der mittlere Teil des Ohrs sollte nicht mehr als 2 cm vom Kopf entfernt sein.

Mit zunehmendem Alter nimmt die Größe der Ohren zu. Ihr Vorsprung nimmt aufgrund einer Vergrößerung des Concho-Skaphoid-Winkels zu, und die Anthelixfalte kann teilweise verloren gehen. Veränderungen am Ohrläppchen können mit dem langfristigen Tragen von Ohrringen verbunden sein.