Kardiotokographie in den Wehen

Es wurde festgestellt, dass die fetale Herzaktivität in der ersten Phase der Wehen ohne Hypoxie keinen signifikanten Veränderungen unterliegt und die Herzfrequenz durchschnittlich 120-160 Schläge/min beträgt. Laut den Autoren hat auch ein Riss der Fruchtblase keinen Einfluss darauf.

In der zweiten Phase der Wehen können gefährlichere Situationen auftreten. GM Savelyeva et al. (1978) glauben, dass bei der Herzüberwachung die Kriterien für erste und ausgeprägte Anzeichen einer fetalen Hypoxie in der ersten und zweiten Phase der Wehen unterschiedlich sind. In der ersten Phase erachten die Autoren eine Bradykardie von bis zu 100 Schlägen/min und eine Tachykardie von nicht mehr als 180 Schlägen/min sowie eine periodisch auftretende Monotonie des Rhythmus und eine kurzfristige späte Verlangsamung der Herzfrequenz als erste Anzeichen einer Hypoxie. In der zweiten Phase der Wehen sind die ersten Anzeichen einer fetalen Hypoxie Bradykardie (90 – 110 Schläge/min), Arrhythmie, späte und Y-förmige Verlangsamung der Herzfrequenz außerhalb der Wehen.

Während der Wehen sollten bei der Analyse des Kardiotokogramms (CTG) drei Parameter systematisch berücksichtigt werden: die Höhe der Basalfrequenz des fetalen Herzschlags, die Variabilität der Basallinie und Abweichungen im Zusammenhang mit Uteruskontraktionen. Dezelerationen sind der wichtigste Parameter für den Zustand des Fötus. Sie werden als Abnahme der Basalfrequenz des Kardiotokogramms definiert, stehen im Zusammenhang mit Uteruskontraktionen und sind von einer Bradykardie zu unterscheiden, die sich lediglich als Abnahme des Basalniveaus des Kardiotokogramms ohne Uteruskontraktionen manifestiert. Bei der Beurteilung des Zustands des Fötus ist es äußerst wichtig, die zeitlichen Beziehungen zwischen Uteruskontraktionen und Dezelerationen zu bestimmen.

Derzeit werden in der wissenschaftlichen und praktischen Tätigkeit von Geburtshelfern weltweit drei Klassifikationen der Verzögerung am häufigsten verwendet:

• Caldeyro-Barcia-Klassifikation (1965);
• Hones Klassifikation (1967);
• Sureau-Klassifikation (1970).

Caldeyro-Barcia-Klassifikation. Beim chronologischen Vergleich der Zeitphasen der Uteruskontraktion mit Beginn, Dauer und Ende der fetalen Dezeleration wurden drei typischste Kurvenvarianten identifiziert. Es gibt zwei Arten der Dezeleration: tief I und tief II. Nach der Caldeyro-Barcia-Klassifikation ist die Dezeleration das zeitliche Verhältnis zwischen dem Tiefpunkt der Dezeleration und dem Höhepunkt der entsprechenden Uteruskontraktion.

Beim ersten Typ kommt es kurz nach Beginn der Wehe zu einer Verlangsamung des fetalen Herzschlags, die schnell vergeht, und mit dem Aufhören der Wehe normalisiert sich der fetale Herzschlag wieder (Dip I). Verzögerungen dieser Art dauern in der Regel nicht länger als 90 Sekunden und die Herzfrequenz beträgt mindestens 100 Schläge pro Minute.

Beim zweiten Typ beginnt die Verzögerung beim Fötus 30–50 Sekunden nach dem Höhepunkt der Wehe und hält noch einige Zeit nach dem Ende der Wehe an (Dip II). In diesem Fall liegt die fetale Herzfrequenz selten unter 120 Schlägen/min. Sehr selten kann die Verzögerung stärker sein – bis zu 60 Schlägen/min oder weniger. Die Dauer einer solchen Verzögerung beträgt in der Regel auch nicht mehr als 90 Sekunden. In solchen Fällen ist nach dem Ende der Wehe eine sogenannte kompensatorische Tachykardie möglich. Diese Art der Verzögerung geht oft mit einer Azidose beim Fötus einher.

Hones Klassifizierung. Diese Klassifizierung berücksichtigt zwei Hauptkriterien – die Beziehung zwischen dem Zeitpunkt des Kontraktionsbeginns und dem Beginn der Verzögerung sowie deren Form. Hone identifiziert drei Arten der Verzögerung:

• frühe Verzögerungen beginnen mit Uteruskontraktionen und haben eine regelmäßige Form. Diese Verzögerungen werden derzeit aufgrund der Kompression des fetalen Kopfes als physiologisch angesehen;
• späte Verzögerungen beginnen 30-50 Sekunden nach Beginn der Uteruskontraktion und haben ebenfalls eine regelmäßige Form. Sie werden durch fetale Hypoxie verursacht;
• Variable Dezelerationen sind durch unterschiedliche Zeitpunkte ihres Auftretens im Verhältnis zum Beginn der Uteruskontraktionen gekennzeichnet und stellen eine Kombination der ersten beiden Dezelerationstypen dar. Sie variieren in Form und Verhältnis der Dezelerationen zueinander. Darüber hinaus unterscheiden sie sich in Bezug auf die Uteruskontraktionen. Das Auftreten solcher Dezelerationen ist mit einer Kompression der Nabelschnur verbunden. Hält die Kompression der Nabelschnur nicht lange an, hat sie keine schädlichen Auswirkungen auf den Fötus. Eine langfristige Kompression der Nabelschnur oder ein deutlicher Anstieg des intrauterinen Drucks können jedoch schädliche Auswirkungen auf den Fötus haben. Variable Dezelerationen können auch beim Vena-cava-inferior-Syndrom beobachtet werden.

Suro-Klassifizierung. Es gibt drei Arten der Verzögerung: gleichzeitige Verzögerung, Restverzögerung und Verzögerungsamplitude.

Bei gleichzeitiger Verzögerung fällt das Ende der Kontraktion zeitlich mit dem Ende der Verzögerung zusammen.

Die Residualverzögerung ist dadurch gekennzeichnet, dass nach dem Ende der Kontraktion eine sogenannte Restverzögerung bestehen bleibt.

Die Verzögerungsamplitude ist die Amplitude der Verzögerung im Verhältnis zum Basisniveau.

Es gibt drei Arten von Verzögerungsamplituden: mäßig, bedrohlich und gefährlich.

Bei gleichzeitigen Verzögerungen liegt eine moderate Amplitude innerhalb von 30 Schlägen/min, eine bedrohliche Amplitude liegt bei bis zu 60 Schlägen/min, und wenn sie darüber liegt, ist die Amplitude gefährlich.

Bei Restverzögerungen liegt die moderate Amplitude bereits bei 10 Schlägen/min, die bedrohliche Amplitude bei bis zu 30 Schlägen/min und 30-60 Schläge/min gelten als gefährliche Amplitude.

Die Klassifizierung von Suro basiert auf den folgenden Prinzipien:

• alle Verzögerungen müssen berücksichtigt werden;
• Als am aussagekräftigsten gelten Verzögerungen, wenn sie in Form einer späten Verzögerung erfolgen oder im Verhältnis zur Uteruskontraktion verlängert sind.
• die Gefahr für den Fötus steigt mit zunehmender Verzögerungsamplitude (dieses Muster wurde sowohl für späte als auch für variable Verzögerungen festgestellt);
• Derzeit gibt es noch erhebliche Meinungsverschiedenheiten über den pathophysiologischen Ursprung von Verzögerungen, daher ist es zunächst notwendig, ihren prognostischen Wert zu kennen, und wenn es Daten zur Kompression der Nabelschnur gibt, dann sollte der Geburtshelfer diese Art der Verzögerung als eine Gefahr für den Fötus betrachten.

Auf Grundlage der vorliegenden Daten empfiehlt es sich, bei der Überwachung von Frauen in Hochrisikogruppen und der Wahl der rationellsten Entbindungsmethode, insbesondere bei der Entscheidung für eine Bauchgeburt, folgende Punkte zu berücksichtigen:

• bei einer Beimischung von Mekonium im Fruchtwasser und guten fetalen CTG-Ergebnissen ist kein dringender chirurgischer Eingriff erforderlich;
• weniger schwere Formen der Verzögerung sind oft schwer zu interpretieren, aber die zusätzliche Bestimmung des pH-Werts des Kapillarbluts aus der Haut des fetalen Kopfes in Kombination mit der Überwachungsbestimmung des CTG ermöglicht es uns, den Grad seines Leidens festzustellen;
• Verschiedene Abweichungen im Kardiotokogramm sind das früheste Anzeichen für eine mögliche fetale Belastung, eine pH-Änderung ist jedoch ein genauerer Indikator für den Zustand des Fötus. Wenn die pH-Werte der fetalen Kopfhaut normal sind, kann daher selbst bei pathologischem CTG ein Kaiserschnitt vermieden werden.

Gemäß der Syuro-Klassifikation werden vier Optionen zur Behandlung schwangerer und gebärender Frauen empfohlen.

I. Normale oder mäßige Verzögerungsamplitude:

Eine Norm:

• CTG-Basislinie – 120–160 Schläge/min;
• Kurvenvariabilität – 5–25 Schläge/min;
• es gibt keine Verzögerungen.

B) moderate Verzögerungsamplitude:

• CTG-Basislinie – 160–180 Schläge/min;
• die Kurvenvariabilität beträgt mehr als 25 Schläge/min;
• gleichzeitige Verzögerungen – weniger als 30 Schläge/min, Restverzögerungen – weniger als 10 Schläge/min;
• Beschleunigungen.

II. Bedrohliche Situation für das NLOD:

• CTG-Basislinie – mehr als 180 Schläge/min;
• die Kurvenvariabilität beträgt weniger als 5 Schläge/min;
• gleichzeitige Verzögerungen – 30–60 Schläge/min, Restverzögerungen – 10–30 Schläge/min.

III. Onas-Zustand für den Fötus:

• mehrere bedrohliche Zeichen im CTG;
• Basallinie – weniger als 100 Schläge/min;
• gleichzeitige Verzögerungen – mehr als 60 Schläge/min, Restverzögerungen – mehr als 30 Schläge/min.

IV. Extremer Zustand des Fötus:

• Tachykardie kombiniert mit einer abgeflachten CTG-Kurve und Restverzögerungen;
• Restverzögerungen – mehr als 60 Schläge/min für länger als 3 Minuten.

Bei der ersten Option befindet sich die Frau in den Wehen mitten in der Geburt und benötigt keine Eingriffe.

Bei der zweiten Option ist eine vaginale Entbindung nicht ausgeschlossen, dennoch sollte nach Möglichkeit der Zading-Test durchgeführt werden – zur Bestimmung des pH-Wertes des Kapillarblutes aus der Haut des fetalen Kopfes. Unter Berücksichtigung der geburtshilflichen Situation sind folgende Maßnahmen ratsam: Positionsänderung der Gebärenden, Seitenlage, Reduzierung der Gebärmutteraktivität, Sauerstoffinhalation und Behandlung der mütterlichen Hypotonie. Sollten diese Maßnahmen wirkungslos bleiben, ist eine entsprechende Kaiserschnittvorbereitung erforderlich.

Bei der dritten Möglichkeit werden die gleichen Behandlungsmaßnahmen und Diagnosemethoden durchgeführt.

Bei der vierten Option ist eine sofortige Lieferung erforderlich.

Bei der Durchführung des Zaling-Tests müssen nicht nur die aktuellen pH-Werte, sondern auch der Zeitpunkt der Durchführung wiederholter Tests berücksichtigt werden: Ein pH-Wert über 7,25 sollte als Indikator für den normalen Zustand des Fötus angesehen werden; pH-Werte zwischen 7,20 und 7,25 weisen auf einen bedrohlichen Zustand des Fötus hin und eine wiederholte pH-Bestimmung muss spätestens 20 Minuten nach dem ersten Zaling-Test durchgeführt werden; wenn der aktuelle pH-Wert unter 7,20 liegt, wird sofort eine wiederholte Analyse durchgeführt, und wenn keine Tendenz zu einem Anstieg dieser Werte festgestellt wird, muss ein Kaiserschnitt durchgeführt werden.

Derzeit gibt es keine objektive Methode, mit der sich der Grad der fetalen Leiden genau bestimmen und über die Frage einer chirurgischen Entbindung entscheiden ließe.

Computergestützte Auswertung von Kardiotokogrammen während der Wehen

In einigen Ländern gibt es mittlerweile Programme zur computergestützten Auswertung intranataler CTG-Daten. Einige Programme beinhalten auch die Analyse der Uterusaktivität, die bei der Verschreibung wehenfördernder Mittel während der Wehen von großer Bedeutung ist.

EA Chernukha et al. (1991) entwickelten eine computergestützte CTG-Beurteilung während der Wehen. Die multifaktorielle CTG-Analyse beinhaltet die Einbeziehung der Hauptparameter der fetalen Herzaktivität und der Uterusaktivität in die Diskriminanzgleichung.

Anhand des Datensatzes gibt der Computer im Abstand von 2–3 Minuten Rückschlüsse auf den Zustand des Fötus:

• von 0 bis 60 konventionellen Einheiten - der Fötus ist in einem normalen Zustand;
• von 60 bis 100 konventionellen Einheiten - grenzwertig;
• über 100 konventionelle Einheiten – schwere fetale Notlage.

Befindet sich der Fötus in einem Grenzzustand, erscheint die Meldung „Bestimmen Sie die fetale COS“. Nach Verabreichung der entsprechenden Medikamente an die Mutter verschwindet die Meldung. Verschlechtert sich der Zustand des Fötus jedoch zunehmend, erscheint die Meldung „Erwägen Sie einen Geburtsabbruch“. Der Computer stellt nur eine signifikante Verschlechterung des fetalen Zustands fest, die Notfallmaßnahmen erfordert. Umfang und Richtung der Maßnahmen werden jedoch ausschließlich vom entbindungsführenden Arzt bestimmt. Die Gebärmutteraktivität wird vom Computer in Montevideo-Einheiten berechnet. Liegt der Wert 45 Minuten lang unter 150 EM, wird auf eine verminderte Gebärmutteraktivität geschlossen und nach weiteren 10 Minuten auf die Notwendigkeit der Verschreibung von Uterotonika hingewiesen. Liegt der Gebärmutteraktivitätswert über 300 EM, erscheint nach 20 Minuten die Meldung „Erhöhte Gebärmutteraktivität“ und nach weiteren 10 Minuten (d. h. 30 Minuten nach Überschreiten der Normwerte) die Meldung „Tokolyse“.

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