Mechanismus der Arbeit

Der Geburtsmechanismus besteht aus vier Momenten. Der erste Moment ist die Beugung des Kopfes; der zweite ist die Innenrotation des Kopfes; der dritte ist die Streckung des Kopfes (die Fossa suboccipitalis ist der Fixationspunkt - Hypomochlion); der vierte ist die Innenrotation des Rumpfes und die Außenrotation des Kopfes.

Wie bekannt ist, gibt es im Becken klassische und parallele Ebenen:

• Die 1. klassische Ebene verläuft vom Promontorium bis zum oberen Rand der Schambeinfuge;
• Die 2. klassische Ebene verläuft von der Mitte der Innenfläche der Schambeinfuge bis zur Artikulationsstelle des 2. Kreuzbeinwirbels mit dem 3.;
• Die 3. klassische Ebene verläuft vom unteren Rand der Schambeinfuge über die Dornfortsätze der Sitzbeinhöcker bis zum Kreuzbein-Steißbein-Gelenk;
• Die 4. klassische Ebene verläuft vom unteren Rand der Schambeinfuge bis zur Spitze des Steißbeins.

Die von Godge vorgeschlagenen parallelen Ebenen dienen auch als objektive Kriterien für die schrittweise Vorwärtsbewegung des Kopfes. Die anatomischen Grenzen der parallelen Ebenen sind wie folgt:

• Die 1. Ebene des Beckeneingangs verläuft vom oberen Rand des Schambeins entlang der namenlosen Linie;
• 2. - verläuft vom unteren Rand des Schambeins parallel zur 1. Ebene;
• 3. – verläuft parallel zu den ersten beiden Ebenen durch die Dornfortsätze der Sitzbeinhöcker;
• 4. - Vom Ende des Steißbeins verläuft es parallel zu den drei darüber liegenden Ebenen.

Die anatomischen Grenzen der parallelen und klassischen Ebene des Beckens fallen nicht zusammen:

• Die 1. klassische Ebene bildet zusammen mit der 1. parallelen Ebene den Eingang zum Becken. Die 1. klassische Ebene rollt auf den engsten Teil des Beckeneingangs (an der Stelle der direkten Größe), dessen Größe zu einem bestimmten Anpassungsmechanismus des Kopfes an das Becken beiträgt.
• Die 2. klassische Ebene ist der breiteste Teil des Beckens. Die Abmessungen der 2. klassischen Ebene, gerade und quer, betragen 12,5–13 cm. Die Lage der Basis des großen Kopfsegments auf der 2. klassischen Ebene weist auf die Möglichkeit hin, den Kopf zu drehen.
• Die 3. klassische Ebene bezeichnet den Übergang vom weiten in den schmalen Teil des Beckenraums, also den Ort, an dem der Einfluss der Beckenbodenmuskulatur auf die Drehung des Kopfes beginnt;
• Die 4. klassische Ebene gibt die Größe und Form des Beckenausgangs an.

Es ist wichtig, die Unterschiede im Geburtsmechanismus bei der vorderen und hinteren Hinterhauptslage zu berücksichtigen.

Der in der Rückansicht am Beckeneingang etablierte Kopf wird nur in 4 % der Fälle in der Rückansicht geboren und geht in 96 % der Fälle in die Vorderansicht über. Allerdings übersteigt die Zahl der bei der Geburt in der Rückansicht verletzten Kinder (36 %) die Zahl (4 %) der Geburten von Köpfen in der Rückansicht. Das Trauma ist offenbar die Folge des Durchbruchs des Kopfes durch das knöcherne Becken. Möglicherweise liegt dies an der Größe der kleinen schrägen Abmessungen von A. Ya. Krassovsky, die 8–8,8 cm betragen und vom Promontorium bis zur Linea innominata der rechten und linken Seite verlaufen, parallel zu den großen schrägen Abmessungen des Beckens. Somit wird der Kopf, der in der Rückansicht in den Beckeneingang eintritt, aufgerichtet, da er beim Eintritt in das Becken im Bereich der kleinen schrägen Größe (8–8,8 cm), die kleiner ist als die große Quergröße des Kopfes (9,25 cm), auf ein ernsthaftes Hindernis (Widerstand) stößt. Der Kopf, der gezwungen ist, sich in gestrecktem Zustand an den Beckeneingang anzupassen, erfährt von allen Seiten des Beckeneingangs Widerstand. Der Kopf wird in der geraden und transversalen Dimension komprimiert und streckt sich diagonal in Richtung der Sagittalnaht.

In der vorderen Ansicht der Hinterhauptslage befindet sich die Hinterhauptsfontanelle unterhalb der großen Fontanelle und ist der Bezugspunkt. In der hinteren Ansicht der Hinterhauptslage ist der Bezugspunkt die Mitte des Abstands zwischen der kleinen und großen Fontanelle. Bei der inneren Untersuchung befindet sich die große Fontanelle unterhalb der kleinen oder beide befinden sich auf gleicher Höhe, wobei die große Fontanelle vorne liegt (in der vorderen Ansicht zeigt die kleine Fontanelle nach vorne). Der Übergang von der hinteren zur vorderen Ansicht erfolgt dadurch, dass der breitere Hinterhauptteil stärker auf die Beckenbodenmuskulatur drückt als der vordere Teil, wodurch sich der Kopf von der hinteren zur vorderen Ansicht und dann auf die direkte Größe des Beckenausgangs dreht (der Kopf dreht sich um 135 Zoll). Der zweite Moment ist jedoch die Innenrotation des Kopfes, die unterschiedlich erfolgen kann: Die kleine Fontanelle dreht sich nach hinten (zum Kreuzbein), die große zur Schambeinfuge.

In der ausländischen Literatur wird die hintere Hinterhauptslage als „stabile Kopflage mit nach hinten gerichtetem Hinterhaupt“ bezeichnet. Klinisch ist dies durch ein verlängertes Absenken oder Aufhören des Absenkens des vorangehenden fetalen Teils gekennzeichnet. Gleichzeitig werden eine verlängerte latente und aktive Wehenphase sowie eine verlängerte Verzögerungsphase beobachtet, den überwiegenden Platz nehmen jedoch Störungen ein, die mit dem Absenken des vorangehenden fetalen Teils verbunden sind. Eine falsche Position des fetalen Kopfes sollte in Fällen vermutet werden, in denen er auf der Standhöhe von 1 oder 0 verharrt (der Kopf mit einem kleinen oder großen Segment am Eingang zum Becken), wenn sich der Gebärmutterhals auf den letzten Zentimetern öffnet. Dieser Verdacht ist umso berechtigter, wenn sich der vorangehende Teil auf einer hohen Standhöhe befindet und nachdem sich der Gebärmutterhals vollständig geöffnet hat.

Erinnern wir uns daran, dass in der ausländischen Literatur die Lage des präsentierenden Teils des Fötus (Kopf) durch die folgenden digitalen Bezeichnungen bestimmt wird:

• -3 - Kopf über dem Eingang zum kleinen Becken;
• -2 - der Kopf wird gegen den Eingang zum kleinen Becken gedrückt;
• -1 - Kopf mit einem kleinen Segment am Eingang zum Becken;
• 0 - Kopf mit einem großen Segment am Eingang zum Becken;
• + 1 - der Kopf befindet sich im weiten Teil der Beckenhöhle;
• + 2 – der Kopf befindet sich im engen Teil der Beckenhöhle.

Häufig ist der Stopp des weiteren Abstiegs des vorangehenden Teils des Fötus mit einer unvollständigen Öffnung des Gebärmutterhalses verbunden. Solche Störungen treten häufig bei Periduralanalgesie oder bei einer Überdosis von Beruhigungsmitteln und Schmerzmitteln auf. Die meisten Frauen in den Wehen zeigen keine Anzeichen eines kontraktierten Beckens, daher ist bei unzureichender Wehentätigkeit die Stimulation der Wehen mit intravenöser Oxytocin-Gabe die Therapie der Wahl. In vielen Fällen geht dies mit einer anschließenden spontanen Rotation des fetalen Kopfes mit dem Hinterhaupt nach vorne und der Geburt durch den natürlichen Geburtskanal einher, oder der Kopf senkt sich so weit ab, dass das Kind mit dem Hinterhaupt nach hinten geboren werden kann. Im letzteren Fall ist es ratsam, eine Episiotomie durchzuführen, um eine Dammruptur zu verhindern.

Einige Autoren empfehlen eine Epiduralanalgesie mit gleichzeitiger intravenöser Oxytocingabe bei vollständiger Öffnung des Muttermundes, was die Korrektur der fetalen Kopflage von der posterioren zur anterioren Ansicht der Hinterhauptslage stark beeinflusst. Ohne fetale Distress-Situation und ohne Diskrepanz zwischen Becken- und Kopfgröße kann die zweite Wehenphase bis zu 3 Stunden dauern, ohne dass der kindliche Zustand beeinträchtigt wird. Es ist ratsam, den pH-Wert des fetalen Blutes zu bestimmen, da in der zweiten Wehenphase ein progressiver Abfall des fetalen Blut-pH-Wertes beobachtet wird, selbst wenn das direkte Elektrokardiogramm normale Werte liefert.

Liegt der Kopf auf dem Beckenboden, ist ein Fingerdrehversuch mit dem Hinterkopf nach vorne wirksam, insbesondere in Kombination mit leichtem Druck einer Hilfsperson auf den Gebärmutterboden.

F. Arias empfiehlt folgende Technik der Fingerrotation des Kopfes mit dem Hinterkopf nach vorne:

• der Kopf sollte sich auf Höhe des Beckenbodens befinden und am Eingang der Vagina sichtbar sein;
• Suchen Sie mit der rechten Hand die linke Position und mit der linken Hand die rechte Position des Fötus, finden Sie die Lambdanaht und platzieren Sie die Spitze des Mittelfingers genau an ihrer Ecke und die Spitze des Zeigefingers direkt neben dem Mittelfinger auf dem oberen Teil der Lambdanaht.
• die zweite Hand außen, zur Faust geballt, wird gegenüber der Vorderschulter des Kindes platziert;
• Gleichzeitig erzeugen zwei Finger auf der Lambdanaht eine konstante Drehbewegung im rechten Winkel zur Sagittalnaht (im Uhrzeigersinn) und drücken mit der Faust der anderen Hand die Schulter des Babys quer (gegen den Uhrzeigersinn) zum Hinterkopf. Druck entgegen der Drehbewegung der in der Vagina befindlichen Finger führt zur Beugung des Kopfes und zur Korrektur des Asynklismus. Diese beiden Druckkräfte müssen gleichzeitig wirken.

Dauert die zweite Wehenphase bei Erstgebärenden länger als 3 Stunden und bei Mehrgebärenden länger als 2 Stunden, und ist der vorangehende Teil des Fötus nicht ausreichend vorgeschoben (abgesenkt), ist dies eine Indikation für einen Kaiserschnitt. Bei einem Kaiserschnitt sollte vorzugsweise eine Bauchzange eingesetzt werden.

Die Ausgangs-Geburtszange für hintere Typen der Hinterhauptslage wird auf die gleiche Weise wie für vordere Typen angewendet: mit einer direkten Position der Sagittalnaht – biparietal zum fetalen Kopf und quer zum Becken; mit einer schrägen Position der Sagittalnaht – biparietal zum Kopf und im schrägen Durchmesser des Beckens; mit einer transversalen Position der Sagittalnaht – im schrägen Durchmesser zum Kopf und im schrägen Durchmesser des Beckens.

Dabei ist es wichtig, aktuelle Daten zum Gewicht des Fötus und des Neugeborenen unter Berücksichtigung des Gestationsalters und des Geschlechts des Kindes sowie der Parität zu berücksichtigen.

Die durchschnittlichen Gewichtsschwankungen bei Neugeborenen lagen bei Erstgebärenden zwischen 282,9 und 519,8 g bei männlichen Neugeborenen. Bei Mehrgebärenden lagen sie zwischen 340,4 und 519,9 g. Bei weiblichen Föten und Neugeborenen betrugen diese Abweichungen vom Durchschnitt 357,4–456,3 g bzw. 87,4–476,7 g.

Geburtsgewicht von Neugeborenen (Campbell et al., 1993)

Gestationsalter, Wochen	Körpergewicht des Neugeborenen, g
	Von Erstgebärenden	Von Müttern, die viele Kinder zur Welt gebracht haben	Von Erstgebärenden	Von Müttern, die viele Kinder zur Welt gebracht haben
	Jungs		Mädchen
32	1905	2050	1505	1865
33	1950	1910	2000	2040
34	2320	2390	2020	2080
35	2525	2595	2340	2425
36	2650	2700	2600	2580
37	2865	2970	2850	2905
38	3070	3210	2990	3080
39	3280	3400	3125	3260
40	3390	3540	3270	3380
41	3495	3630	3380	3480
42	3500	3490	3390	3405

Um Blutungen in der Plazenta- und frühen postpartalen Phase vorzubeugen, wird Folgendes empfohlen: Verabreichung von Uteruskontraktionsmitteln – intravenöses Methylergometrin oder Oxytocin zum Zeitpunkt der Durchtrennung des Kopfes oder der vorderen Schulter, Entleerung der Blase mit einem Katheter, Eis auf dem Bereich der Gebärmutterprojektion unmittelbar nach der Geburt der Plazenta.

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