Stoppen des Abstiegs des Fötus nach vorne

Bekanntlich tritt der größte Abstieg des vorangehenden Teils des Fötus am Ende der ersten und insbesondere in der zweiten Phase der Wehen auf. Daher sind die Unmöglichkeit eines weiteren Vorrückens des Fötus, der Stopp oder die Verlangsamung des Abstiegs typische Störungen der zweiten Phase der Wehen. Ein Stopp des Abstiegs wird festgestellt, wenn der Fötus innerhalb einer Stunde nicht durch den Geburtskanal vorrückt. Dies kann durch die Ergebnisse von im entsprechenden Zeitabstand durchgeführten vaginalen Untersuchungen festgestellt werden.

Diagnostik. Zur Diagnosestellung sind mindestens zwei vaginale Untersuchungen erforderlich. Die Bestimmung der Entwicklung des Fötus im mütterlichen Becken wird dadurch erschwert, dass sich die Kopfform (Konfiguration) des Fötus gegen Ende der Wehen verändert, was die Fehlerwahrscheinlichkeit erhöht. In vielen Fällen erweckte eine vaginale Untersuchung den Eindruck einer positiven Entwicklung, obwohl dies nur auf das Auftreten eines Geburtstumors oder die Kopfkonfiguration zurückzuführen war.

Fehler dieser Art kommen so häufig vor, dass E. Friedman allen Frauen während der Wehen mit Verdacht auf Anomalien beim Abstieg des Fötus empfiehlt, die Höhe des vorangehenden Fötusteils gleichzeitig während der äußeren geburtshilflichen und vaginalen Untersuchung zu bestimmen.

Um die Art des Absenkens des vorangehenden fetalen Teils während einer externen geburtshilflichen Untersuchung zu bestimmen, sollten das 1. und 2. Leopold-Manöver durchgeführt und die Höhe des vorangehenden fetalen Teils im Wertebereich von -5 (Kopf beweglich) bis +5 (Kopf tief im kleinen Becken) geschätzt werden. Diese Methode ist weniger genau als die Beurteilung der Position des vorangehenden fetalen Teils durch eine vaginale Untersuchung. Durch die gleichzeitige Anwendung beider Methoden können Fehler, die durch die Konfiguration des fetalen Kopfes entstehen, minimiert werden.

Häufigkeit: Bei etwa 5–6 % aller Geburten kommt es zu einem Abstiegsstopp des vorangehenden Teils des Fötus.

Ursachen: Es gibt drei Hauptursachen für einen Abstiegsstopp: Nichtübereinstimmung der Größe des Fötus mit dem Becken der Mutter, abnorme Lage des Fötus und Regionalanästhesie.

Bei Erstgebärenden ist die Diskrepanz zwischen der Größe des Fötus und dem Becken der Mutter in über 50 % der Fälle die Ursache dieser Komplikation. Dies wird noch häufiger beobachtet, wenn der Stillstand bei einer hohen Position des präsentierenden Teils des Fötus auftritt oder die Gebärende mit Oxytocin stimuliert wird. E. Friedman et al. (1978) berichteten, dass nach Verabreichung einer Epiduralanästhesie 80,6 % der Erstgebärenden anschließend einen Stillstand beim Absenken des präsentierenden Teils des Fötus erlitten. Somit ist die Epiduralanästhesie ein zusätzlicher Faktor, der zur Entwicklung dieser Komplikation beiträgt.

Ebenso wurde bei 75,9 % der Frauen mit Abstiegsstillstand eine abnorme fetale Lage (mit nach hinten gerichtetem Hinterkopf) festgestellt. Bei fast allen Erstgebärenden mit abnormer fetaler Lage wirkten jedoch gleichzeitig andere Faktoren. In dieser Hinsicht ist es schwierig, die unabhängige Rolle abnormer fetaler Lagen als ätiologischer Faktor für den Abstiegsstillstand des vorangehenden fetalen Teils herauszustellen.

Bei Mehrgebärenden mit Stillstand der fetalen Progression durch den Geburtskanal beträgt die Häufigkeit von Abweichungen zwischen der Größe des Fötus und dem Becken der Mutter nur 29,7 %. Die Häufigkeit einer abnormalen fetalen Lage oder der Anwendung einer Epiduralanästhesie ist die gleiche wie bei Erstgebärenden.

Prognose. Bei schwangeren Frauen mit einem Abstiegsstopp des vorangehenden Teils des Fötus sollte die Prognose mit Vorsicht beurteilt werden. Dies liegt hauptsächlich daran, dass bei dieser Anomalie der Wehen ein sehr häufiger ätiologischer Faktor die Diskrepanz zwischen der Größe des Fötus und dem Becken der Mutter ist. E. Friedman et al. (1978) zeigten, dass 30,4 % der Frauen in den Wehen mit einem Abstiegsstopp des Fötus einen Kaiserschnitt benötigten, 37,6 % die Anwendung einer Geburtszange (Kavität), 12,7 % die Drehung des Kopfes in der Zange; bei 5,1 % der Frauen war der Einsatz einer Zange erfolglos.

Nachfolgend sind die wichtigsten prognostischen Anzeichen bei Frauen aufgeführt, bei denen es zu einem Stillstand des vorangehenden Teils des Fötus kommt:

• die Höhe der Position des vorangehenden Teils des Fötus zum Zeitpunkt des Stoppens (je höher die Position, desto größer ist die Wahrscheinlichkeit einer Diskrepanz zwischen der Größe des Fötus und dem Becken der Mutter);
• Dauer des Stillstands (je länger er dauert, desto höher ist die Wahrscheinlichkeit einer Diskrepanz zwischen der Größe des Fötus und dem Becken der Mutter);
• die Art des Abstiegs des vorangehenden Teils des Fötus nach dem Stoppen (wenn die Geschwindigkeit seines Abstiegs nach dem Stoppen gleich oder größer ist als zuvor, kann eine gute Prognose für eine normale atraumatische Wehen gegeben werden).

Ein Stillstand des fetalen Deszensus ist mit erheblicher mütterlicher und perinataler Morbidität verbunden, unabhängig davon, ob ein chirurgischer Eingriff erforderlich ist. Die häufigste Komplikation ist eine postpartale Blutung (12,5 % der Fälle). Ein gefährdeter fetaler Zustand, gemessen an niedrigen Apgar-Werten, ist eine häufige Komplikation (21,9 %). Eine komplizierte Entbindung des Schultergürtels (Schulterdystopie) und die damit verbundene erhöhte Morbidität (Erb-Lähmung, Schlüsselbeinfraktur, fetales Trauma etc.) werden in 14,1 % der Fälle beobachtet.

Management der Wehen, wenn der Abstieg des vorangehenden Teils des Fötus gestoppt ist

Sobald die Diagnose eines Deszensusstillstands des vorangehenden fetalen Beckenteils gestellt ist, sollten die ersten Schritte auf die Identifizierung der ätiologischen Faktoren abzielen. Offensichtliche Ursachen wie eine Epiduralanästhesie oder eine abnormale fetale Lage sollten den Arzt jedoch nicht daran hindern, das Verhältnis der fetalen und mütterlichen Beckengröße zu beurteilen. Der Gillies-Muller-Test sollte angewendet werden. Wird eine freie Progression des vorangehenden fetalen Beckenteils festgestellt und eine Größendiskrepanz ausgeschlossen, können weitere Faktoren untersucht werden. Fällt der Gillies-Muller-Test negativ aus, sollte umgehend eine Pelvimetrie durchgeführt werden. Bei einer Größendiskrepanz zwischen dem fetalen und dem mütterlichen Becken sollte ein Kaiserschnitt durchgeführt werden.

Wenn klinische und pelvimetrische Daten eine fetale Größendiskrepanz ausschließen, besteht die weitere Behandlung in der Beobachtung der Gebärenden, bis die Wirkung der Beruhigungsmittel nachlässt, in einer Regionalanästhesie (sofern angewendet) oder in einer Uterusstimulation. Beide Vorgehensweisen erfordern eine sorgfältige Überwachung von Mutter und Fetus (intrauteriner Druck, pH-Wert des Fetalkopfes, direktes fetales Elektrokardiogramm). Wenn kein Missverhältnis zwischen fetalem Kopf und mütterlichem Becken vorliegt, ist eine Oxytocinstimulation angezeigt, beginnend mit kleinen Dosen (0,5 – 1,0 mIU/min) mit einer allmählichen Steigerung in Abständen von mindestens 20 Minuten. Der Effekt der Stimulation wird innerhalb der nächsten 1 – 1,5 Stunden beobachtet. Wenn innerhalb von 2 Stunden nach Behandlungsbeginn kein solcher Effekt beobachtet wird, sollte die Situation gründlich überprüft werden, damit eine mögliche fetale Größendiskrepanz nicht unerkannt bleibt.

Wird ein Missverhältnis zwischen der Größe des Fötus und dem Becken der Mutter festgestellt, ist ein Kaiserschnitt ohne weitere Versuche einer vaginalen Entbindung erforderlich.

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