Fact-checked
х

Alle iLive-Inhalte werden medizinisch überprüft oder auf ihre Richtigkeit überprüft.

Wir haben strenge Beschaffungsrichtlinien und verlinken nur zu seriösen Medienseiten, akademischen Forschungseinrichtungen und, wenn möglich, medizinisch begutachteten Studien. Beachten Sie, dass die Zahlen in Klammern ([1], [2] usw.) anklickbare Links zu diesen Studien sind.

Wenn Sie der Meinung sind, dass einer unserer Inhalte ungenau, veraltet oder auf andere Weise bedenklich ist, wählen Sie ihn aus und drücken Sie Strg + Eingabe.

Taktiken zur Vorbereitung der Schwangerschaft bei Patienten mit Antiphospholipid-Syndrom

Facharzt des Artikels

Gynäkologe, Reproduktionsspezialist
, Medizinischer Redakteur
Zuletzt überprüft: 04.07.2025

Bei Verdacht auf ein primäres Antiphospholipid-Syndrom aufgrund der Anamnesedaten: habituelle Fehlgeburt, Episoden thrombophiler Komplikationen, frühere Schwangerschaften mit verzögertem fetalen Wachstum, mit frühem Beginn einer Toxikose in der zweiten Schwangerschaftshälfte, Schwangerschaftskomplikationen in Form einer Ablösung einer normal gelegenen Plazenta, in den frühen Stadien der Schwangerschaft mit Chorionablösung - es wird eine Blutuntersuchung durchgeführt - ein Hämostasiogramm und die Bestimmung des Lupus-Antikoagulans. Bei der Bestimmung des Lupus-Antikoagulans werden eine Reihe von Studien durchgeführt, um die immunologische oder infektiöse Natur des Lupus-Antikoagulans zu bestätigen, da uns derzeit die technischen Möglichkeiten zur Differentialdiagnostik fehlen. Wir führen Studien durch, um eine Infektion auszuschließen und infektiöse Ursachen für das Auftreten von Antiphospholipid-Antikörpern zu identifizieren:

  • Bakteriologische Untersuchung des Zervixschleims;
  • PCR-Diagnostik aus dem Zervikalkanal – Herpes-simplex-Viren, Cytomegalieviren, Chlamydien, Mykoplasmen, Ureaplasmen;
  • Virus;
  • Beurteilung des Immunstatus;
  • Beurteilung des Interferonstatus.

Zusätzlich zu diesen Untersuchungen bestimmen wir das Spektrum der Antikörper gegen Phospholipide: Anticardiolipin-Antikörper, Antiphosphatidylserin, Antiphosphatidylinositol, Antiphosphatidylethanol, Antiphosphatidylcholin, Antikörper gegen Phosphatidylsäure. Für die Diagnostik ist dies vielleicht nicht so wichtig, für die Festlegung der Behandlungstaktik kann es jedoch eine erhebliche Hilfe sein. Es ist bekannt, dass in Gegenwart von Antikörpern gegen Cardiolipin Fehlgeburten in späteren Stadien der Schwangerschaft und aufgrund von Komplikationen wie intrauteriner Wachstumsverzögerung und Toxikose in der zweiten Schwangerschaftshälfte auftreten. Und in Gegenwart von Antikörpern gegen Phosphatidylserin und Phosphatidylcholin werden am häufigsten Fehlgeburten in der Frühschwangerschaft beobachtet.

Da fast alle Patientinnen mit Antiphospholipid-Syndrom eine anhaltende Virusinfektion haben, besteht die erste Phase der Schwangerschaftsvorbereitung in einer antibakteriellen (ggf. basierend auf den Ergebnissen der bakteriologischen Untersuchung und PCR-Daten), antiviralen und immunmodulatorischen Therapie.

Die Behandlung beginnt mit Stoffwechseltherapiekomplexen und einer systemischen Enzymtherapie für mindestens einen Monat (Wobenzym 5 Tabletten 3-mal täglich). Die Immunogrammparameter werden normalisiert (Einsatz von T-Activin, Immunofan). Der Interferonstatus wird durch individuell ausgewählte Interferoninduktoren normalisiert. Es wird empfohlen, Enterosorbentien (Enterosgel, Recicene RD usw.) zu verwenden.

Nach der Therapie überwachen wir die Hämostase und bestimmen das Lupus-Antikoagulans neu. Sehr häufig nimmt die AFA-Aktivität nach einer immunmodulatorischen Therapie ab.

Bleiben nach der Therapie Veränderungen im Hämostasiogramm bestehen, ist die Anwendung von Thrombozytenaggregationshemmern und/oder Antikoagulanzien oder die Durchführung einer Plasmapherese erforderlich. Von den Thrombozytenaggregationshemmern wird Aspirin, ein Prostaglandinsynthetasehemmer, am häufigsten und erfolgreichsten eingesetzt: Es hemmt irreversibel die Synthese von Thromboxan A, hemmt die Thrombozytenfreisetzungsreaktion und reduziert die Thrombozytenadhäsion.

Aspirin ist bei Magengeschwüren, Bluthochdruck und Überempfindlichkeit gegen Aspirin kontraindiziert. Die Anwendung von Aspirin im ersten Schwangerschaftstrimester wird diskutiert, da seine Teratogenität nicht von der Tagesordnung gestrichen ist, obwohl die meisten Forscher glauben, dass es in kleinen Dosen angewendet werden kann. Aufgrund der Besonderheiten der Aspirinanreicherung im Körper sollte die Einnahme 6-10 Tage vor dem erwarteten Geburtstermin abgesetzt werden. Manchmal können hämorrhagische Komplikationen bei Mutter und Fötus auftreten. Wenn jedoch vor dem Hintergrund der Anwendung die Gefahr einer Fehlgeburt besteht, kann es bei einer solchen Patientin zu hämorrhagischen Komplikationen kommen. Zu den Nebenwirkungen von Aspirin zählen Übelkeit, Schmerzen im Oberbauch, erosive und ulzerative Läsionen des Magens, allergische Reaktionen (bei bronchoobstruktivem Syndrom mit Vorsicht anzuwenden), Blutungen und Thrombozytopenie.

Die zweite Klasse von Thrombozytenaggregationshemmern sind Adenylatcyclase-Aktivatoren und Phosphadiesterasehemmer: Curantil, Trental, Nikotinsäurepräparate, krampflösende Mittel. Curantil (Dipyridamol) ist nach Aspirin eines der am häufigsten verwendeten Thrombozytenaggregationshemmer. Es ist in Form von Tabletten oder Dragees zu 25 oder 75 mg erhältlich. Curantil N unterscheidet sich von herkömmlichem Curantil durch eine vollständigere und schnellere Freisetzung des Wirkstoffs aus der Arzneimittelformel aufgrund einer Verringerung des Gehalts an hydrophoben Substanzen in der Tablettenhülle, was deren Auflösung beschleunigt. Dem Kern werden außerdem Hilfsstoffe zugesetzt, die den Zerfall der Tablette fördern.

Curantil hemmt die Aktivität der Phosphodiesterase und Adenosindeaminase, aktiviert die Adenylatcyclase, was die Ansammlung von cAMP und Adenosin in Thrombozyten und glatten Muskelzellen der Gefäßwand fördert und deren Inaktivierung verhindert. Ein Anstieg des cAMP-Gehalts in der glatten Muskulatur der Gefäßwand bewirkt deren Entspannung. Durch die Ansammlung von cAMP in Thrombozyten werden deren Aggregation, Adhäsion und Freisetzung von Aggregationsaktivatoren, Gerinnungsfaktoren und Vasokonstriktoren verhindert, während Calcium in Membranstrukturen zurückgehalten wird. Darüber hinaus beeinflusst Curantil den Stoffwechsel der Arachidonsäure, indem es die Synthese von Prostacyclin in der Gefäßwand erhöht und die Synthese von Thromboxan A2 in Thrombozyten durch Unterdrückung der Thromboxansynthetase verringert. Dies führt auch zu einer verringerten Adhäsion der Thrombozyten an das Gefäßendothel, Subendothel und Kollagen der geschädigten Gefäßwand, wodurch die Lebensdauer der Thrombozyten verlängert, ihre Aggregation verhindert und die Freisetzung bioaktiver Substanzen blockiert wird. Das Medikament verstärkt außerdem die thrombozytenaggregationshemmende und gefäßerweiternde Wirkung des Endothelfaktors, hemmt die Erythrozytenaggregation und hat in geringerem Maße eine fibrinolytische Wirkung aufgrund der Freisetzung von Plasminogen aus der Gefäßwand. Curantil erhöht den Uterustonus nicht, erhöht die Nierendurchblutung, verbessert die Koronar- und Hirndurchblutung, normalisiert den Säure-Basen-Haushalt, verringert den peripheren Widerstand und erhöht die Myokardkontraktilität. Eine wichtige Eigenschaft von Curantil ist das Fehlen einer embryotoxischen Wirkung.

Curantil verbessert die Durchblutung der Gebärmutter und des Fötus und hat aufgrund der Induktion der Interferonbiosynthese zudem eine immunstimulierende Wirkung.

Kontraindikationen für die Anwendung von Curantil sind akuter Myokardinfarkt, instabile Angina pectoris, Herzinsuffizienz, schwere Hypotonie und hämorrhagisches Syndrom. Nebenwirkungen von Curantil sind Übelkeit, Erbrechen, Kopfschmerzen, Tachykardie, Durchfall, Blutdruckabfall und allgemeine Schwäche. Bei der Anwendung des Arzneimittels ist es notwendig, Kaffee, starken Tee und xanthinhaltige Produkte vom Speiseplan auszuschließen.

Die dritte Gruppe von Thrombozytenaggregationshemmern umfasst membranstabilisierende Medikamente: Rheopolyglucin und andere niedermolekulare Dextrane, die eine monomolekulare Schicht auf der Intima und den gebildeten Blutbestandteilen bilden und so die elektrostatische Spannung sowie die Aggregationsfähigkeit der Thrombozyten 2 Stunden nach der Verabreichung reduzieren. Die Wirkung hält 24 Stunden an. Es kommt zu einem Anstieg des BCC, einer Abnahme der Blutviskosität, einer Inaktivierung von Fibrin durch Ausfällung und einer Zunahme der fibrinolytischen Aktivität des Blutes. Während der Schwangerschaft erhöht es den Blutfluss in der Plazenta deutlich.

Kontraindikationen: Allergien, Thrombozytopenie, Anurie.

Die Medikamente dringen nicht in die Plazenta ein und sind daher während der Schwangerschaft sicher. Nebenwirkungen sind sehr selten, eine Allergie gegen Rheopolyglucin wird jedoch selten beobachtet.

Als Antikoagulanzien kommen in der geburtshilflichen Praxis vor allem unfraktioniertes und niedermolekulares Heparin infrage.

Unfraktioniertes Heparin ist ein direkt wirkendes Antikoagulans, das die Thrombinbiosynthese blockiert, die Thrombozytenaggregation reduziert, die Hyaluronidaseaktivität hemmt und in gewissem Maße die fibrinolytischen Eigenschaften des Blutes aktiviert. Nach subkutaner Verabreichung des Arzneimittels wird seine maximale Wirkung nach 3–4 Stunden beobachtet. Heparin ist nicht plazentagängig und hat keine Auswirkungen auf den Embryo/Fötus. Die Dosis des Arzneimittels sollte streng individuell gewählt werden. Intravenöse und subkutane Verabreichung sind möglich. Die Wirksamkeit von Heparin kann durch einen Anstieg der aktivierten partiellen Thromboplastinzeit (APTT) um das 1,5- bis 2,5-fache im Vergleich zur Norm überwacht werden. Zu den Nebenwirkungen von Heparin gehört die Entwicklung von Osteoporose, die bei längerer Anwendung von Heparin selbst in niedrigen Dosen und bei älteren Menschen beobachtet wird. Nach Angaben dieser Autoren lag die Inzidenz symptomatischer Wirbelsäulenfrakturen bei 2–3 %. Laut Monreal et al. (1994) stellten in einer kleinen Studie mit 10.000 IE Heparin über 3–6 Monate eine Häufigkeit von Wirbelsäulenfrakturen von 15 % fest.

Ungefähr 3 % der Patienten (Studien, die außerhalb der Schwangerschaft durchgeführt wurden), die unfraktioniertes, d. h. normales Heparin erhielten, hatten eine immunbedingte IgG-Thrombozytopenie, die manchmal von extrem schweren Heparin-induzierten Thrombosen begleitet sein kann. Die Diagnose einer Immunthrombozytopenie ist ziemlich schwierig zu stellen, kann aber vermutet werden, wenn die Thrombozytenzahl 5-15 Tage nach Beginn der Heparintherapie unter > 100 x 10 9 /oder < 50 % des Ausgangswerts sinkt. Diese Komplikation tritt aufgrund der Tatsache auf, dass Heparin durch den Antiheparinfaktor der Thrombozyten - Faktor 4 (PF4) beeinflusst wird. Dies ist mit der Bildung von Antikörpern gegen den Heparin + PF4-Komplex verbunden, was zu einer Immunthrombozytopenie und der Entwicklung von Thrombosen führt.

Eine der unerwünschten Nebenwirkungen von Heparin ist der Abbau von Antithrombin III bei langfristiger Anwendung von Heparin, was auch die fehlende Wirkung von Heparin erklären kann, was zu Hyperkoagulation und Thrombose führt. Eine Erhöhung der Heparindosis zeigt keine Wirkung, und eine Fortsetzung der Therapie kann gefährlich sein.

In einer großen Kohortenstudie betrug die Inzidenz schwerer Blutungen bei schwangeren Frauen, die Heparin erhielten, 2 %. Die Autoren weisen darauf hin, dass die Heparinwirkung nach der letzten Injektion länger als 28 Stunden anhalten kann und der Mechanismus hierfür unklar ist, da in der Regel nach 6–12 Stunden kein Heparin mehr vorhanden ist. In diesem Zusammenhang wird empfohlen, die Heparineinnahme einen Tag vor der Entbindung zu beenden. Erfolgt die Entbindung während der Heparineinnahme, ist eine 1%ige Protaminsulfatlösung erforderlich, die langsam intravenös verabreicht wird. Kann der Heparingehalt im Blut nicht bestimmt werden, sollte nicht mehr als eine Dosis auf einmal verabreicht werden, d. h. mehr als 1 ml. Es sollte auch beachtet werden, dass bei der Überwachung der Heparinwirkung mittels aktivierter partieller Thromboplastinzeit (APTT) während der Schwangerschaft die Reaktion auf Heparin mittels APTT aufgrund des erhöhten Gehalts an Faktor VIII und Fibrinogen abgeschwächt ist. Die fehlende Wirkung von Heparin kann den Arzt in die Irre führen, da der APTT-Wert bei deutlich erhöhten Heparinwerten im Normbereich liegen kann.

Durch die Anwendung von niedermolekularem Heparin lassen sich viele Komplikationen vermeiden. Niedermolekulares Heparin wird durch Depolymerisation von Heparin gewonnen. Die Veränderung des Molekulargewichts verändert die Pharmakodynamik und Pharmakokinetik des Arzneimittels; es weist eine höhere Bioverfügbarkeit (98 %, nicht 30 % wie Heparin) und eine längere Halbwertszeit auf, sodass es außerhalb der Schwangerschaft einmal täglich verabreicht werden kann. Neuere Studien zur Pharmakokinetik von niedermolekularem Heparin haben jedoch gezeigt, dass sich die Pharmakokinetik bei denselben Frauen außerhalb und während der Schwangerschaft signifikant unterscheidet. Grund dafür sind eine Zunahme des zirkulierenden Plasmavolumens, eine erhöhte glomeruläre Filtrationsrate und die Heparinaseproduktion in der Plazenta. Niedermolekulares Heparin hat eine höhere Clearance-Rate und ein größeres Verdünnungsvolumen, sodass die Konzentration von niedermolekularem Heparin nach Erreichen eines Höhepunkts schneller abfällt, insbesondere am Ende der Schwangerschaft. Daher ist es ratsamer, niedermolekulares Heparin zweimal täglich alle 12 Stunden zu verabreichen. Niedermolekulares Heparin hat gegenüber Heparin eine Reihe von Vorteilen: Es hat keine antithrombinischen Eigenschaften und verursacht keine Hypokoagulation. Die antithrombotische Wirkung ist hauptsächlich auf seine Wirkung auf Faktor Xa und den Lipoprotein-assoziierten Gerinnungshemmer zurückzuführen. Es fördert die Aktivierung der Fibrinolyse. Es ist weniger anfällig für die Wirkung von Plättchenfaktor 4 und verursacht daher keine immunvermittelte Thrombose und anscheinend auch keine Heparin-induzierte Osteoporose.

Die Überwachung der Wirksamkeit von niedermolekularem Heparin erfolgt auf die gleiche Weise wie bei der Verwendung von Heparin mithilfe von APTT, AVR, TEG, Anti-Xa und Thrombozytenzahl.

Außerhalb der Schwangerschaft werden bei Patientinnen mit Antiphospholipid-Syndrom indirekte Antikoagulanzien eingesetzt, am häufigsten Warfarin, ein Vitamin-K-Antagonist. Dieses Medikament darf während der Schwangerschaft nicht angewendet werden, da es Missbildungen verursacht (Warfarin-Syndrom, d. h. es dringt in die Plazenta ein). Warfarin ist in der 6. bis 12. Schwangerschaftswoche am gefährlichsten für den Embryo. Wenn also eine Patientin mit thromboembolischen Komplikationen in der Vorgeschichte Warfarin eingenommen hat, unter dem die Schwangerschaft eintrat, besteht in den ersten Schwangerschaftswochen keine große Gefahr für den Embryo. Das Medikament sollte abgesetzt werden, sobald eine Schwangerschaft eingetreten ist, und durch normales oder niedermolekulares Heparin ersetzt werden.

Die größte Debatte in der Literatur wird durch die Notwendigkeit des Einsatzes von Glukokortikoiden bei Patientinnen mit Antiphospholipid-Syndrom ausgelöst. Außerhalb einer Schwangerschaft sollten sie auf keinen Fall angewendet werden, da dabei oft Zyklusstörungen und Eisprung auftreten. Die ersten Erfahrungen mit Glukokortikoiden wurden 1983 (Lubbe W. et al.) und 1985 (Branch D. et al.) veröffentlicht. Die Anwendung von Prednisolon in einer Dosis von 40–60 mg/Tag und Aspirin in einer Dosis von 70–80 mg/Tag zeigte gute Ergebnisse – ein positives Ergebnis bei 20 Frauen lag bei 60–80 % vor. Laut Pattison und Lubbe (1991) war die Behandlung einer größeren Gruppe von Frauen mit Prednisolon bei 87 % der Patientinnen erfolgreich. Nebenwirkungen von Prednisolon traten jedoch bei allen Frauen in Form des Cushing-Syndroms und des Auftretens von Akne auf, einige hatten leichte infektiöse Komplikationen. Dieses Therapieschema wurde von vielen Forschern angewendet, und alle haben die Nebenwirkungen der Prednisolon-Therapie festgestellt, darunter Schwangerschaftsdiabetes, Bluthochdruck und infektiöse Komplikationen. Um solche Komplikationen hervorzurufen, müssen jedoch Glukokortikoid-Dosen über 30 mg pro Tag und über einen längeren Zeitraum angewendet werden. Gleichzeitig gibt es Hinweise darauf, dass Glukokortikoide bei der Anwendung kleiner Dosen von 5-10 mg Prednisolon keine negativen Auswirkungen auf Mutter und Neugeborenes haben. Während der Schwangerschaft wird eine erhöhte Fähigkeit des mütterlichen Plasmas zur Bindung von Glukokortikoiden festgestellt, was deren Übertragung durch die Plazenta aufgrund der hohen enzymatischen Aktivität der Plazentaschranke und der aktiven Zerstörung in der Leber einschränkt. Die Auswirkungen auf den Fötus sind unbedeutend.

Glukokortikoide haben eine Reihe positiver Wirkungen: entzündungshemmend, antiallergisch, schockhemmend usw.

Antiphospholipid-Antikörper sind IgG-Globuline, dringen in die Plazenta ein und haben die gleiche Wirkung auf Embryo/Fötus/Plazenta wie auf den Körper der Mutter – sie verursachen Thrombosen, Plazentainfarkte usw. Eine Antikoagulanzientherapie schützt die Mutter vor Thromboembolien, nicht jedoch den Fötus, da sie die Plazenta nicht durchdringen. Thrombozytenaggregationshemmer dringen zwar in die Plazenta ein, können aber eine Hyperkoagulation der Plasmaverbindung der Hämostase nicht immer verhindern.

Daher wird es als angemessen erachtet, Glukokortikoide in kleinen Dosen zu verwenden und sie mit Thrombozytenaggregationshemmern und Antikoagulanzien zu kombinieren. Wenn die Wirkung ihrer kombinierten Anwendung in optimalen und sicheren Dosen nicht ausreicht, um Antiphospholipid-Antikörper zu entfernen, ist es ratsam, Plasmapherese anzuwenden. Antikörper gegen Phospholipide reichern sich langsam an, und eine Plasmapherese reicht aus, um die pathogene Wirkung von Antiphospholipid-Antikörpern für fast 3 Monate zu beseitigen.

Plasmapherese

Derzeit werden Methoden der efferenten Therapie, insbesondere die Plasmapherese, häufig zur Behandlung akuter Zustände und chronischer Krankheiten in chirurgischen und therapeutischen Krankenhäusern und in jüngerer Zeit auch in der geburtshilflichen und gynäkologischen Praxis eingesetzt.

Die Plasmapherese wurde erstmals 1914 von zwei unabhängigen Autorengruppen vorgeschlagen: Yurevich und Rosenberg sowie Abel et al. (USA). Ihre klinische Anwendung begann jedoch erst Mitte des 20. Jahrhunderts aufgrund der Entwicklung neuer Technologien – Zentrifugation, Plastikbeutel, Schläuche und Geräte für die kontinuierliche Plasmapherese. Der Begriff „Plasmapherese“ leitet sich von der griechischen Wurzel „Apherese“ ab, was „Entnahme“, „Extraktion“ bedeutet. Gegenwärtig ist die therapeutische Plasmapherese eine Operation zur selektiven Entnahme von Plasma aus dem peripheren Blut eines Patienten zum Zweck der therapeutischen Korrektur seiner Protein- oder Zellzusammensetzung. Die therapeutische Plasmapherese wurde erstmals zur Entfernung von Y-Globulin zur Behandlung der erhöhten Blutviskosität bei Morbus Waldenström eingesetzt. Derzeit wird die Plasmapherese bei verschiedenen pathologischen Zuständen eingesetzt – Sepsis, massives Gewebezerstörungssyndrom, disseminiertes intravaskuläres Gerinnungssyndrom, exogene Toxikose, Autoimmunerkrankungen, allergische Zustände, atopisches und infektionsabhängiges Asthma bronchiale, asthmatischer Status.

Insgesamt gibt es etwa 200 nosologische Formen, bei denen Plasmapherese wirksam ist. Abhängig von der Zusammensetzung des zu entfernenden morphologischen Substrats können efferente Therapiemethoden in Plasmapherese – Entfernung von Plasma aus peripherem Blut – und Zytapherese – selektive Entfernung verschiedener Zellelemente aus peripherem Blut – unterteilt werden. So wird in einigen Fällen Granulozytapherese (Leukozytapherese) zur Korrektur der zellulären Zusammensetzung des Blutes bei Hämoblastosen und Thrombozytose – Entfernung von Granulozyten, Lymphozytapherese – Lymphozyten, Blastozytapherese – Entfernung von Blastenzellen, Myelokaryozytapherese – Trennung der Knochenmarksuspension in Zellelemente – eingesetzt.

Die Möglichkeit, durch die therapeutische Plasmapherese Immunkomplexe und zirkulierende Antikörper zu entfernen und ihre Bildungsrate zu verringern, war eine Voraussetzung für den Einsatz des Verfahrens bei einer Reihe von pathologischen Zuständen, die durch Immunstörungen gekennzeichnet sind. Zu diesem Zweck wurde die therapeutische Plasmapherese durchgeführt, um den Gehalt an Isoantikörpern bei Patienten mit Knochenmarktransplantation, mit Inkompatibilität im Rh- und ABO-System, lymphozytotaktischen Antikörpern, Antileukozyten-Antikörpern und Antikörpern gegen das Nierentransplantat zu senken. In der gynäkologischen Praxis findet die Plasmapherese Anwendung in der komplexen Therapie von Patientinnen mit Beckenperitonitis nach septischen Aborten und gynäkologischen Operationen. Die Studien von Abubakirova AM und Baranov II (1993) bewiesen die Wirksamkeit der Plasmapherese bei der Behandlung von Schwangeren mit Gestose. Fedorova TA setzte die Plasmapherese erfolgreich zur Behandlung von Patientinnen mit chronisch rezidivierender Salpingoophoritis ein. Tsakhilova SG (1999) verwendete Plasmapherese zur Behandlung von Patientinnen mit rezidivierenden Virusinfektionen während der Schwangerschaft. Die wenigen in der ausländischen Literatur zitierten Daten zur Anwendung der Plasmapherese während der Schwangerschaft betreffen hauptsächlich die Behandlung der akuten Fettlebererkrankung, des HELLP-Syndroms und der thrombotisch-thrombozytopenischen Purpura.

Die ersten Arbeiten zur Korrektur von Immunstörungen bei Schwangeren befassen sich mit der Plasmapherese bei der Therapie der Rh-Sensibilisierung zur Vorbeugung und Behandlung der Hämolyse bei Fötus und Neugeborenen. Anhand der Ergebnisse verschiedener Autoren kann die positive Rolle von Plasmaphereseverfahren bei der Korrektur von Hyperimmunerkrankungen bei Frauen mit hochgradiger Rh-Sensibilisierung beurteilt werden. Die klinische Erfahrung zeigt, dass die Anzahl der Plasmaphereseoperationen, ihre Systematik und das Gesamtvolumen der Plasmaexfusion von besonderer Bedeutung sind. Es ist davon auszugehen, dass es zu einer vorübergehenden Verringerung der Rh-Antikörperproduktion kommt. Durch Plasmapherese kann der Titer der Rh-Antikörper im Blut schwangerer Frauen deutlich gesenkt werden, wodurch die Schwere des hämolytischen Prozesses beim Fötus abnimmt. Die Prognose für den Fötus ist am günstigsten, wenn nach der 30. Schwangerschaftswoche eine Rh-Sensibilisierung auftritt. Während einer nachfolgenden Rh-Konfliktschwangerschaft kann die Produktion antigenabhängiger Antikörper jedoch wieder ansteigen. Daher ist es in diesen Fällen ratsam, während der Schwangerschaft systematisch eine Plasmapherese durchzuführen, um den Titer der Rh-Antikörper zu korrigieren. Im Gegensatz zur Rh-Sensibilisierung ist die Antikörperbildungsrate bei Autoimmunprozessen deutlich geringer, was die Voraussetzungen für den erfolgreichen Einsatz der therapeutischen Plasmapherese bei Schwangeren mit Antiphospholipid-Syndrom schafft als bei der Rh-Sensibilisierung.

Der Einsatz der Plasmapherese ermöglicht es, die rheologischen Eigenschaften des Blutes zu normalisieren, die Hyperkoagulation zu verringern und die Dosis von Kortikosteroiden und Heparin zu senken, was besonders wichtig ist, wenn diese schlecht vertragen werden.

Man unterscheidet folgende therapeutische Wirkungen der Plasmapherese: spezifisch, unspezifisch und zusätzlich.

Zu den spezifischen Wirkungen der Plasmapherese gehören:

  • Entgiftung (Beseitigung toxischer Substanzen, „Entblockierung“ natürlicher Entgiftungssysteme, antioxidative Wirkung – extrakorporale Biotransformation toxischer Substanzen);
  • Reokorrektur (Verringerung der Blutviskosität, Erhöhung der Verformbarkeit von Blutzellen, Verringerung der Aggregationseigenschaften von Blutzellen, Verringerung des totalen peripheren Widerstands);
  • Immunkorrektur (Eliminierung von Antigenen, Antikörpern, CIC, immunkompetenten Zellen, „Entblockierung“ des Immunsystems, Änderung der Richtung der Immunantwort);
  • erhöhte Empfindlichkeit gegenüber exogenen und medizinischen Substanzen;
  • Diffusion - Diffusion von Metaboliten aus Organen und Geweben. Zu den unspezifischen Effekten der Plasmapherese gehören:
    • hämodynamische Reaktionen;
    • Umverteilung der Blutzellen;
    • Aktivierung des endokrinen Systems;
    • Stressreaktionen.

Weitere Effekte werden durch die Wirkung der für die Plasmapherese notwendigen Infusionen und Medikamente bestimmt. Der Einsatz von Transfusionen und Medikamentenprogrammen ermöglicht es, den therapeutischen Effekt der Plasmapherese zu verstärken und gleichzeitig die negativen Auswirkungen dieses Verfahrens auszugleichen.

Es gibt verschiedene Modifikationen der Plasmapherese - Kaskadenplasmafiltration, deren Prinzip in der Isolierung von Plasma auf dem Primärfilter besteht, aus dem hochmolekulare Substanzen (Proteine, Lipoproteine, zirkulierende Immunkomplexe - CIC) auf dem Sekundärfilter entfernt werden. Bei Patienten mit neuroendokrinen Erkrankungen, Diencephalic-Syndrom, Fettleibigkeit sind in den letzten Jahren entwickelte spezifische Sorptionsmethoden von besonderem Wert, insbesondere die LDL-Apherese, die die Entfernung von atherogenen Low-Density-Lipoproteinen, Cholesterin und Triglyceriden ermöglicht. Der Unterschied zwischen Plasmapherese und Plasmafiltration liegt in der Einfachheit der notwendigen Ausrüstung, den relativen Kosten, dem Wegfall der Notwendigkeit einer sorgfältigen Heparinisierung der Patienten und der Katheterisierung großer Stammvenen.

Zur Durchführung der intermittierenden diskreten Plasmapherese werden Kühlzentrifugen „R-70“, „R-80“, „Juan“ – Frankreich, Plastiktüten und -behälter „Gemakon-500“, „Gemakon-500/300“ mit Citrat-Konservierungsmittel – Glugicir, Geräte der Firmen „Gemonetik“, „Dideko“, „Baxter“, PF-01, die auf der Nutzung der Schwerkraft basieren, verwendet.

Plasmapherese-Technik

Die Plasmapherese kann mit einer intermittierenden (diskreten) oder einer schwerkraftbetriebenen kontinuierlichen Durchflussmethode durchgeführt werden.

Die Technik der intermittierenden Plasmapherese läuft wie folgt ab:

  1. Punktion der Ulnarvene;
  2. Einführung von plasmasubstituierenden kristalloiden und kolloidalen Lösungen. Das Verhältnis des Volumens des entnommenen Plasmas zum Volumen der plasmasubstituierenden Lösungen sollte mindestens 1:1,2 betragen – außerhalb der Schwangerschaft, während der Schwangerschaft 1:2. Es ist ratsam, im zweiten und dritten Schwangerschaftstrimester Proteinpräparate in das Plasmasubstitutionsprogramm einzuführen – 100 ml 10%ige Albuminlösung.
  3. Blutexfusion (400–500 ml) in Plastikbehälter wie „Gemakon-500/300“.
  4. Die Trennung der gebildeten Blutbestandteile vom Plasma erfolgt in einer gekühlten Zentrifuge im sanften Zentrifugationsmodus bei einer Geschwindigkeit von 3500–5000 U/min.
  5. Trennung des Plasmas in einen Satellitenbeutel;
  6. Reinfusion von mit Kochsalzlösung verdünnten Blutzellen.

Es empfiehlt sich, den Eingriff zwei- bis dreimal zu wiederholen. Dadurch können in einer Sitzung 600–900 ml Plasma (ohne Hämopreservativ) entnommen werden. Die Behandlung umfasst drei Plasmapheresesitzungen. Indikationen für eine wiederholte Plasmapherese sind die Ergebnisse der klinischen und Laboruntersuchungen jedes Patienten.

Im Gegensatz zur intermittierenden Plasmapherese erfordert die kontinuierliche Plasmapherese die Katheterisierung zweier Venen. Ein venöser Zugang wird für die Einführung von Infusionsmedien benötigt, der andere für den Anschluss an den Blutseparator. Das Blut des Patienten gelangt in den Zentrifugenrotor, wo es getrennt wird. Plasma wird durch einige Leitungen entfernt, und gebildete Elemente werden durch andere entfernt, die mit Plasmaersatzlösungen vermischt werden, die über die zweite Vene in den Blutkreislauf des Patienten zurückgeführt werden. Der kontinuierliche Ablauf wird durch den ständigen Betrieb des Rotors gewährleistet. Während des Verfahrens werden 5.000 bis 10.000 Heparin intravenös verabreicht, um einer Thrombusbildung vorzubeugen. Bei der kontinuierlichen Plasmapherese wird ein spezielles System von Leitungen, Auffangbeuteln (Behältern), einer Antikoagulanslösung mit Natriumcitrat und Dextrose sowie kristalloiden, kolloidalen und Proteinlösungen verwendet. Um das Defizit im BCC auszugleichen, werden Infusionsmedien unterschiedlicher Wirkrichtung unter Berücksichtigung der Indikationen individuell verabreicht.

Kontraindikationen für die Plasmapherese

  1. Ausgeprägte organische Veränderungen im Herz-Kreislauf-System;
  2. Anämie (Hämoglobin unter 100 g/l);
  3. Hypoproteinämie (Proteinspiegel unter 55 g/l);
  4. Hypokoagulation;
  5. Immunschwächezustände;
  6. Allergische Reaktionen auf Antikoagulanzien, kolloidale und Proteinpräparate.

Relative Kontraindikationen sind fehlender Venenzugang und akute Phlebitis peripherer Venen.

trusted-source[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Komplikationen im Zusammenhang mit der Plasmapherese

  1. Kollaptoide Zustände sind in der Regel eine Folge eines unzureichenden Plasmaersatzes des entnommenen Plasmavolumens bei Patienten mit Hypotonie. Tritt ein Kollaps auf, muss die Plasmaentnahme abgebrochen und eine Infusionstherapie mit kristalloiden, kolloidalen und Proteinpräparaten durchgeführt werden.
  2. Allergische Reaktionen auf die Einführung von Infusionsmedien. In solchen Situationen wird die Einführung von Lösungen gestoppt, die Verwendung von Antihistaminika und Kortikosteroiden ist angezeigt.
  3. Anämie und Symptome einer Angina pectoris. Bei Patienten mit Anämie müssen die Kontraindikationen für die Plasmapherese sorgfältig geprüft werden. Bei schwerer Anämie ist die Einführung frisch zubereiteter Erythrozytenmasse und die Verschreibung von Antianämiemitteln erforderlich.
  4. Störungen der Elektrolytzusammensetzung des Blutes (Hypokalzämie, Hypokaliämie), die sich als Herzrhythmusstörungen äußern können. Eine Überwachung des Elektrolythaushalts und die Korrektur auftretender Störungen sind zwingend erforderlich.

In der Literatur werden auch Komplikationen wie Lungenödem und akutes Herzversagen als Reaktion auf die Einführung großer Mengen niedermolekularer Lösungen bei Patienten mit extragenitaler Pathologie beschrieben. Die oben genannten Komplikationen erfordern eine gründliche Untersuchung der Frauen vor dem Eingriff - Bestimmung der Indikationen für die Ernennung, strikte Einhaltung der Rechte, Plasmapherese, Anwesenheit von geschultem und hochqualifiziertem Personal

Unsere Erfahrungen mit der intermittierenden Plasmapherese bei Patientinnen mit Antiphospholipid-Syndrom zeigen eine Normalisierung hämostatischer, immunologischer und biochemischer Parameter sowie eine entgiftende Wirkung. Dies ermöglicht eine Optimierung der Therapie bei Frauen mit habitueller Fehlgeburt. Zukünftig werden in dieser Richtung weitere Forschungen durchgeführt, die es ermöglichen könnten, die Möglichkeiten efferenter Therapiemethoden in der geburtshilflichen Praxis zu untersuchen und zu erweitern.

Daher werden in der Phase der Schwangerschaftsvorbereitung eine antibakterielle, antivirale, immunmodulatorische Therapie und eine Normalisierung der Hämostasiogramm-Parameter durchgeführt, wonach eine Schwangerschaft erlaubt ist. Ab der zweiten Phase des erwarteten fruchtbaren Zyklus verschreiben wir 5 mg Prednisolon oder 1 Tablette Metipred, die morgens nach dem Frühstück eingenommen werden, um die Wirkung von Prednisolon auf die Nebennieren zu reduzieren.

Machen Sie 2 Tage vor der erwarteten Menstruation einen Schwangerschaftstest und führen Sie bei einem positiven Test eine Hämostasiogramm-Untersuchung durch und bestimmen Sie den Lupus-Antikoagulans-Spiegel.

Die Grundlage für die Feststellung einer Autosensitivität gegenüber humanem Choriongonadotropin sind gewohnheitsmäßige Fehlgeburten, eine Vorgeschichte künstlicher Schwangerschaftsabbrüche, die Einnahme gonadotroper Medikamente zur Stimulation des Eisprungs sowie Infektions- und allergische Erkrankungen und Komplikationen.

Die Vorbereitung auf eine Schwangerschaft erfolgt ähnlich wie bei einer Sensibilisierung gegen Phospholipide. Eine Besonderheit ist die Notwendigkeit, den Lutealphasenmangel zu korrigieren, der häufiger bei einer Anti-CG-Sensibilisierung auftritt. Es werden systemische Enzymtherapie-Kuren empfohlen. Störungen des Hämostasesystems werden bei Patientinnen dieser Kategorie außerhalb der Schwangerschaft sehr selten beobachtet, aber in solchen Fällen ist die Verschreibung von Thrombozytenaggregationshemmern und/oder Antikoagulanzien ratsam. Glukokortikoide (Prednisolon, Methylprednisolon) werden in der zweiten Phase des Zyklus nach dem Eisprung verschrieben, die anhand der rektalen Temperaturkurve ermittelt wird. Die Dosis wird individuell unter Berücksichtigung des Antikörperspiegels, der Belastung durch die Anamnese und der individuellen Verträglichkeit ausgewählt. In der Regel 5 oder 10 mg Prednisolon morgens nach dem Frühstück. Dosen von 15 mg wurden äußerst selten bei sehr hohen Antikörperspiegeln verschrieben.

Durch die Vorbereitung auf eine Schwangerschaft können Sie den Prozentsatz an Komplikationen im ersten Trimester verringern: die Gefahr einer Fehlgeburt, die Entwicklung einer chronischen disseminierten intrakraniellen Infektion, die Dauer der antithrombotischen Therapie sowie die Dosisreduzierung von Glukokortikoiden.

trusted-source[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]


Das iLive-Portal bietet keinen medizinischen Rat, keine Diagnose oder Behandlung.
Die auf dem Portal veröffentlichten Informationen dienen nur als Referenz und sollten nicht ohne Rücksprache mit einem Spezialisten verwendet werden.
Lesen Sie die Regeln und Richtlinien der Website sorgfältig durch. Sie können uns auch kontaktieren!

Copyright © 2011 - 2025 iLive. Alle Rechte vorbehalten.