Management der unvollständigen Lutealphase außerhalb der Schwangerschaft

Durch funktionelle Diagnostik konnte eine unvollständige Lutealphase nachgewiesen werden.

Eine Infektion als Ursache einer chronischen Endometritis, die mit einer unvollständigen Lutealphase einhergehen kann, ist ausgeschlossen. Es liegen keine intrauterinen Adhäsionen vor, jedoch können Uterushypoplasie, Genitalinfantilismus und Uterusfehlbildungen ohne isthmisch-zervikale Insuffizienz vorliegen. Karyotypische Merkmale können vorhanden sein, müssen aber nicht. Es besteht keine Kompatibilität gemäß dem HLA-System. Es liegen keine Autoimmunerkrankungen (Lupus-Antikoagulans, Anti-CG usw.) vor. Gleichzeitig mit der unvollständigen Lutealphase nimmt der Progesteronspiegel in der Mitte der Lutealphase des Zyklus ab.

Eine zyklische Hormontherapie kann zur Schwangerschaftsvorbereitung eingesetzt werden. Die alleinige Verschreibung von Gestagenen in der zweiten Zyklusphase ist nicht ausreichend, da der reduzierte Progesteronspiegel meist auf einen niedrigen Östrogenspiegel in der ersten Zyklusphase aufgrund der Bildung eines defekten Follikels zurückzuführen ist. Derzeit wird Femoston für die zyklische Hormontherapie empfohlen. Femoston ist ein kombiniertes Zweiphasenpräparat, das mikronisiertes 17beta-Östradiol (2 mg) als Östrogenkomponente und 10 mg Dydrogesteron (Duphaston) als Gestagenkomponente enthält. Dydrogesteron (Duphaston) hat weder androgene noch anabole Wirkung, gewährleistet die volle sekretorische Aktivität des Endometriums, trägt zur Aufrechterhaltung der positiven Wirkung von Östrogenen auf das Lipidprofil des Blutes bei und hat keinen negativen Einfluss auf den Kohlenhydratstoffwechsel. Femoston wird kontinuierlich 1 Tablette über 28 Tage des Zyklus verschrieben. Aufgrund seines Östrogenbestandteils ist das Medikament während der Schwangerschaft kontraindiziert. Tritt jedoch eine Schwangerschaft ein, besteht kein Grund zur Sorge, da eine Dosis von 10 mg Duphaston den Eisprung nicht stört und das Medikament während der Schwangerschaft angewendet werden kann.

Im Gegensatz zu vielen hormonellen Medikamenten beeinflusst Femoston die Hämostase nicht und verursacht keine thrombophilen Komplikationen.

Bei Nichtverfügbarkeit oder aufgrund der hohen Kosten von Femoston kann eine kombinierte Hormontherapie mit Microfollin und Progesteron angewendet werden.

Die Anwendung von Duphaston als Monopräparat bei NLF (wirksam bei oraler Verabreichung, kann bis zur 20. Schwangerschaftswoche angewendet werden) erfolgt oral. Sicher und gut verträglich, da es ein räumliches Isomer des natürlichen Progesterons ist.

Microfollin (Ethinylestradiol) ist ein synthetisches Östrogenpräparat (Tabletten enthalten 50 µg), das ab dem 5. Zyklustag in einer Dosis von 50 µg pro Tag verschrieben wird. Vom 15. bis 18. Zyklustag wird Progesteron zu 1 Tablette Microfollin à 10 mg intramuskulär (sol. Progesteronoleosoe 0,5 % - 2,0) hinzugefügt, vom 18. bis 26. Zyklustag nur 10 mg Progesteron pro Tag. Anstelle von injizierbarem Progesteron können Sie Duphaston à 10 mg zweimal täglich an denselben Tagen oder Utrogestan à 100 mg zweimal täglich verwenden.

Utrozhestan ist ein Medikament, das mit natürlichem Progesteron völlig identisch ist. Die mikronisierte Form bietet maximale Bioverfügbarkeit sowohl bei oraler als auch intravaginaler Einnahme. Während der Schwangerschaft wird die vaginale Form am häufigsten angewendet (1 Kapsel 2-3 mal täglich) aufgrund ihrer relativ hohen Resorption, der primären Passage durch das Endometrium, der hohen Wirksamkeit und der einfachen Anwendung. Utrozhestan besitzt wie endogenes Progesteron die Fähigkeit, den Androgenspiegel zu kontrollieren, was für die sexuelle Differenzierung des Fötus von grundlegender Bedeutung ist.

Utrozhestan hat keine antigonadotrope Wirkung, beeinflusst das Lipidprofil, den Blutdruck und den Kohlenhydratstoffwechsel nicht und verursacht aufgrund der ausgeprägten Antialdosteronwirkung keine Flüssigkeitsretention im Körper. Die Hauptmetaboliten von Utrozhestan sind von den Metaboliten des endogenen Progesterons nicht zu unterscheiden.

Die Anwendung von Norcolut zur Schwangerschaftsvorbereitung ist derzeit nicht ratsam, da es hinsichtlich der sekretorischen Transformation weniger aktiv ist, die Hämostase beeinträchtigt, Hyperkoagulation und Thromboseneigung verursacht und sich negativ auf den Embryo auswirkt, wenn es während des Behandlungszyklus zu einer Empfängnis kommt.

Die zyklische Therapie wird für 2-3 Zyklen unter Kontrolle der rektalen Temperaturkurven verordnet. Neben hormonellen Medikamenten werden Vitamine für Schwangere und Folsäure verschrieben, sodass die Gesamtdosis Folsäure 400 µg beträgt.

Bei geringfügigen Manifestationen von NLF und Wechsel von Zyklen mit NLF mit normalen Zyklen kann die Schwangerschaftsvorbereitung mit Östrogen-Gestagen-Medikamenten gemäß dem üblichen Schema für Verhütungsmittel erfolgen. Die Behandlung erfolgt über 2 Zyklen. Während der Behandlungsdauer wird der Eisprung gehemmt und nach Absetzen des Arzneimittels wird ein Ribaum-Effekt beobachtet, es kommt zum vollständigen Eisprung und zur vollständigen Entwicklung des Gelbkörpers, was die sekretorische Transformation des Endometriums und dessen Vorbereitung auf die Einnistung des Embryos gewährleistet.

Sollte es mit den oben genannten Methoden nicht möglich sein, die zweite Zyklusphase zu normalisieren, wird in den letzten Jahren zur Schwangerschaftsvorbereitung erfolgreich die Eisprungstimulation mit Clostilbegid oder Clomifencitrat eingesetzt.

Die rationale Grundlage für die Behandlung eines Mangels an Lutealphase II besteht darin, einen vollständigen Eisprung sicherzustellen, da ein Mangel an Lutealphase bei den meisten Frauen eine Folge einer unzureichenden Follikelreifung ist.

Der Mechanismus der Ovulationsstimulation durch Clomifencitrat lässt sich schematisch wie folgt darstellen: Clomifencitrat konkurriert mit 17β-Östradiol und blockiert Östrogen-abhängige Rezeptoren im Hypothalamus, der dadurch nicht mehr auf endogene Östrogene reagieren kann. Durch den Mechanismus der negativen Rückkopplung werden die Synthese und Freisetzung von Hypophysengonadotropinen (FSH und LH) in die Blutbahn verstärkt, was die Follikelreifung und die Östrogenproduktion stimuliert. Nach Erreichen eines kritischen Östrogenspiegels im Blut wird durch den Mechanismus der positiven Rückkopplung ein Signal zum Beginn des zyklischen Ovulationspeaks von LH gegeben. Zu diesem Zeitpunkt endet die blockierende Wirkung von Clomifencitrat auf die Östrogenrezeptoren im Hypothalamus und dieser reagiert erneut auf das endogene Steroidsignal.

Bei Patientinnen mit Fehlgeburten und NLF sollte die Stimulation des Eisprungs mit Vorsicht angegangen werden, da die meisten von ihnen einen eigenen Eisprung haben. Diese Therapieform sollte angewendet werden, wenn Anovulation mit NLF abwechselt. Die Behandlung wird ab dem 5. Zyklustag einmal täglich über 5 Tage mit einer Dosis von 50 mg verordnet. Nebenwirkungen bei der Anwendung von Clomifencitrat sind selten und vor allem bei hohen Dosen zu beobachten. Die häufigste Komplikation ist eine Vergrößerung der Eierstöcke und die Bildung von Zysten. In seltenen Fällen können Beschwerden über Unterbauchschmerzen, Beschwerden in den Brustdrüsen, Übelkeit und Kopfschmerzen auftreten. Nach Absetzen des Arzneimittels verschwinden alle Symptome in der Regel schnell.

Um die Wirksamkeit der Therapie richtig einzuschätzen, den Zeitpunkt des Eisprungs und anschließend eine Schwangerschaft zu bestimmen, ist es ratsam, die Art der Basaltemperatur zu überwachen. Um die schwerwiegendste Komplikation nach der Eisprungstimulation – die ovarielle Überstimulation – zu diagnostizieren, ist es ratsam, eine Ultraschalluntersuchung durchzuführen und den Östrogenspiegel zu bestimmen.

Die Behandlung mit Clomifencitrat sollte nicht länger als drei aufeinanderfolgende Zyklen durchgeführt werden, eine Dosiserhöhung ist nicht sinnvoll. Bei fehlendem Eisprung (gemäß Rektaltemperaturkurve) am 14. und 15. Zyklustag empfehlen einige Autoren bei gutem Östrogenspiegel die Gabe von humanem Choriongonadotropin in einer Dosis von 5.000 bis 10.000 Einheiten. Bei fehlendem Eisprung wird die Gabe von humanem Choriongonadotropin nach 1–2 Tagen in der gleichen Dosis wiederholt. In diesen Fällen ergänzt oder ersetzt humanes Choriongonadotropin den LH-Anstieg.

Bei NLF, aber normalen Hormonspiegeln (Progesteron und Östrogene) in der zweiten Zyklusphase, wird NLF meist durch eine Schädigung des Rezeptorapparates des Endometriums verursacht. Die Behandlung von NLF mit Hormonen ist in dieser Situation wirkungslos. Sehr gute Ergebnisse wurden nach unseren Beobachtungen mit der Behandlung mittels Ca-Elektrophorese ab dem 5. Zyklustag erzielt – 15 Behandlungen. Diese Methode kann 2 Zyklen hintereinander angewendet werden.

Gute Ergebnisse wurden mit einem elektromagnetischen Feld mit einer Leistung von 0,1 mW/cm und einer Frequenz von 57 GHz bei einer Exposition von 30 Minuten über 10 Tage der ersten Phase des Menstruationszyklus erzielt. Es wurden ein Anstieg des Progesteronspiegels, eine Normalisierung der antioxidativen Aktivität des Plasmas und das Auftreten einer sekretorischen Transformation des Endometriums festgestellt.

Mit Akupunktur wurden gute Ergebnisse erzielt.