Zerebrale Ischämie bei Neugeborenen: Symptome, Folgen, Behandlung

Als zerebrale Ischämie bei Neugeborenen wird eine Durchblutungsstörung im Gefäßsystem des kindlichen Gehirns unmittelbar nach der Geburt bezeichnet, die zu Sauerstoffmangel im Blut (Hypoxämie) führt. ICD-10-Code - P91.0.

Da Ischämie, Hypoxämie und Hypoxie (Sauerstoffmangel) physiologisch miteinander verbunden sind (wobei sich Hypoxie auch bei normaler Hirndurchblutung entwickeln kann), gilt der kritische Zustand des Sauerstoffmangels im Gehirn von Neugeborenen in der Neurologie als klinisches Syndrom und wird als neonatale hypoxisch-ischämische Enzephalopathie bezeichnet, die sich innerhalb von 12-36 Stunden nach der Geburt entwickelt.

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Epidemiologie

In der neonatalen Neurologie und Pädiatrie wird die Epidemiologie der klinischen Manifestationen der zerebralen Ischämie bei Neugeborenen nicht getrennt vom hypoxisch-ischämischen Enzephalopathie-Syndrom erfasst, daher ist die Beurteilung der Morbidität aufgrund fehlender Kriterien für ihre Differenzierung problematisch.

Die Inzidenz einer neonatalen Enzephalopathie, die mit verminderter zerebraler Durchblutung und zerebraler Hypoxie einhergeht, wird auf 2,7–3,3 % der Fälle pro tausend Lebendgeborene geschätzt. Gleichzeitig erleiden 5 % der Kinder mit infantilen Hirnerkrankungen einen perinatalen Schlaganfall (ein Fall wird pro 4,5–5.000 Säuglingen mit zerebraler hämodynamischer Pathologie diagnostiziert).

Die Häufigkeit perinataler Asphyxie wird auf ein bis sechs Fälle pro tausend Neugeborene geschätzt, bei Frühgeborenen auf zwei bis zehn. Die weltweiten Schätzungen variieren stark: Einigen Daten zufolge ist neonatale Asphyxie jährlich für 840.000 Todesfälle oder 23 % aller Todesfälle bei Neugeborenen weltweit verantwortlich, während sie laut WHO-Daten mindestens 4 Millionen Todesfälle verursacht, also 38 % aller Todesfälle bei Kindern unter fünf Jahren.

Experten der American Academy of Pediatrics kamen zu dem Schluss, dass Bevölkerungsdaten die beste Schätzung der Häufigkeit neonataler Hirnpathologien sind: durchschnittlich drei Fälle pro tausend Einwohner. Nach Ansicht einiger westlicher Neurophysiologen treten bei 30 % der Bevölkerung der Industrieländer und bei mehr als der Hälfte der Einwohner der Entwicklungsländer einige Folgen einer bei der Geburt erlittenen hypoxisch-ischämischen Enzephalopathie auf.

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Ursachen der zerebralen Ischämie bei Neugeborenen.

Das Gehirn benötigt eine ständige Versorgung mit sauerstoffhaltigem Blut. Bei Säuglingen macht das Gehirn bis zu 10 % des Körpergewichts aus, verfügt über ein verzweigtes Gefäßsystem und verbraucht ein Fünftel des Sauerstoffs, der vom Blut an alle Körpergewebe geliefert wird. Bei verminderter zerebraler Durchblutung und Sauerstoffversorgung verliert das Hirngewebe die Lebensgrundlage seiner Zellen. Die bisher bekannten Ursachen für zerebrale Ischämie bei Neugeborenen sind vielfältig. Dazu gehören:

• mütterliche Hypoxämie aufgrund unzureichender Belüftung der Lunge bei Herz-Kreislauf-Erkrankungen, chronischer Ateminsuffizienz oder Lungenentzündung;
• verminderter Blutfluss zum fetalen Gehirn und Hypoxämie/Hypoxie aufgrund von Plazentaerkrankungen, einschließlich Thrombose, Plazentalösung und Infektion;
• längeres Abklemmen der Nabelschnur während der Geburt, was zu einer schweren metabolischen Azidose des Nabelschnurbluts, einer systemischen Verringerung des zirkulierenden Blutvolumens (Hypovolämie), einem Blutdruckabfall und einer Beeinträchtigung der zerebralen Durchblutung führt;
• akuter zerebrovaskulärer Unfall (perinataler oder neonataler Schlaganfall), der beim Fötus ab der 20. Schwangerschaftswoche und beim Neugeborenen innerhalb von vier Wochen nach der Geburt auftritt;
• Fehlen einer automatischen Selbstregulierung des zerebralen Blutflusses bei Frühgeborenen;
• Verletzung des intrauterinen fetalen Kreislaufs aufgrund einer Verengung der Lungenarterie oder angeborener Herzfehler (linksseitige Herzhypoplasie, offener Ductus arteriosus, Transposition der großen Gefäße usw.).

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Risikofaktoren

Es gibt auch zahlreiche Risikofaktoren für die Entwicklung einer zerebralen Ischämie bei Neugeborenen, darunter Neurologen und Geburtshelfer:

• erste Schwangerschaft im Alter über 35 oder unter 18 Jahren;
• langfristige Unfruchtbarkeitstherapie;
• unzureichendes Körpergewicht des Neugeborenen (weniger als 1,5–1,7 kg);
• Frühgeburt (vor der 37. Schwangerschaftswoche) oder Übertragung (mehr als 42 Wochen);
• spontaner Blasensprung;
• zu lange oder zu schnelle Wehen;
• Fehllage des Fötus;
• Vasa praevia, am häufigsten bei In-vitro-Fertilisation beobachtet;
• Trauma des Schädels des Säuglings während der Geburt (aufgrund geburtshilflicher Fehler);
• Notfallkaiserschnitt;
• starke Blutungen während der Geburt;
• das Vorliegen von Herz-Kreislauf- oder Autoimmunerkrankungen, Anämie, Diabetes mellitus, Funktionsstörungen der Schilddrüse, Blutgerinnungsstörungen (Thrombophilie), Antiphospholipid-Syndrom, infektiösen und entzündlichen Erkrankungen der Beckenorgane bei der schwangeren Frau;
• schwere arterielle Hypotonie während der Schwangerschaft und Spätgestose.

Angeborene Bluterkrankungen, die mit Mutationen in den Genen von Prothrombin, Thrombozytengerinnungsfaktoren V und VIII, Plasmahomocystein sowie dem DIC-Syndrom und Polyzythämie verbunden sind, gelten ebenfalls als Risikofaktoren für zerebrale Ischämie bei Säuglingen.

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Pathogenese

Zerebrale Ischämie bei Neugeborenen stört den Stoffwechsel der Gehirnzellen, was zu einer irreversiblen Zerstörung der Struktur des Nervengewebes und seiner Funktionsstörung führt. Erstens ist die Pathogenese der Entwicklung destruktiver Prozesse mit einem schnellen Abfall des Adenosintriphosphats (ATP) verbunden, dem Hauptenergielieferanten für alle biochemischen Prozesse.

Das Gleichgewicht zwischen den intra- und extrazellulären Konzentrationen der Ionen, die durch ihre Membranen wandern, ist ebenfalls wichtig für die normale neuronale Funktion. Bei Sauerstoffmangel im Gehirn wird der transmembranäre Gradient von Kalium- (K+) und Natrium- (Na+) Ionen in den Neuronen gestört, und die extrazelluläre K+-Konzentration steigt an, was zu einer fortschreitenden anoxidativen Depolarisation führt. Gleichzeitig erhöht sich der Zustrom von Calciumionen (Ca2+), was die Freisetzung des Neurotransmitters Glutamat auslöst, der auf die NMDA-Rezeptoren des Gehirns wirkt; deren übermäßige Stimulation (Exzitotoxizität) führt zu morphologischen und strukturellen Veränderungen im Gehirn.

Auch die Aktivität hydrolytischer Enzyme, die Zellnukleinsäuren abbauen und deren Autolyse bewirken, nimmt zu. Dabei wird die Nukleinsäurebase Hypoxanthin in Harnsäure umgewandelt, was die Bildung freier Radikale (aktive Formen von Sauerstoff und Stickoxid) und anderer für das Gehirn toxischer Verbindungen beschleunigt. Die antioxidativen Schutzmechanismen des Gehirns von Neugeborenen sind noch nicht vollständig entwickelt, und die Kombination der aufgeführten Prozesse wirkt sich äußerst negativ auf seine Zellen aus: Es kommt zu neuronaler Gliose, Atrophie von Gliazellen und Oligodendrozyten der weißen Substanz.

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Symptome der zerebralen Ischämie bei Neugeborenen.

Die klinischen Symptome einer zerebralen Ischämie bei Neugeborenen und die Intensität ihrer Manifestation werden durch Art, Schwere und Lokalisation der neuronalen Nekrosezonen bestimmt.

Zu den Ischämiearten gehören fokale oder topographisch begrenzte Schäden am Hirngewebe sowie globale Schäden, die sich auf viele zerebrovaskuläre Strukturen erstrecken.

Die ersten Anzeichen einer zerebralen Ischämie bei der Geburt können durch Überprüfung der Reflexe des angeborenen spinalen Automatismus erkannt werden. Die Beurteilung ihrer Abweichungen von der Norm hängt jedoch vom Grad der zerebralen Durchblutungsstörung und der physiologischen Reife des Neugeborenen ab.

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Bühnen

So äußert sich eine zerebrale Ischämie 1. Grades bei einem Neugeborenen (eine milde Form der hypoxisch-ischämischen Enzephalopathie) bei einem reifen Säugling durch eine moderate Erhöhung des Muskeltonus und der Sehnenreflexe (Greifen, Moro usw.). Zu den Symptomen gehören auch übermäßige Angst mit häufigen Bewegungen der Gliedmaßen, posthypoxischer Myoklonus (Zucken einzelner Muskeln vor dem Hintergrund von Muskelsteifheit), Probleme mit der Befestigung an der Brust, spontanes Weinen und intermittierender Schlaf.

Wenn das Kind zu früh geboren wurde, wird in den ersten Tagen nach der Geburt neben einer Abnahme der unbedingten Reflexe (Motorik und Saugen) eine Schwächung des allgemeinen Muskeltonus beobachtet. In der Regel handelt es sich dabei um vorübergehende Anomalien. Wenn sich der Zustand des zentralen Nervensystems des Säuglings innerhalb weniger Tage stabilisiert, führt die Ischämie praktisch nicht zu neurologischen Komplikationen. Aber alles hängt von der endogenen regenerativen Aktivität des sich entwickelnden Gehirns eines bestimmten Kindes sowie von der Produktion zerebraler Neurotrophine und Wachstumsfaktoren ab - epidermal und insulinähnlich.

Eine zerebrale Ischämie II. Grades bei einem Neugeborenen (die eine mittelschwere Form einer hypoxisch-ischämischen Enzephalopathie verursacht) ergänzt die Liste der bereits genannten Symptome um epileptische Anfälle, erniedrigten arteriellen und erhöhten Hirndruck (es kommt zu einer Vergrößerung und deutlichen Pulsation der Fontanelle), Lethargie beim Füttern und häufiges Aufstoßen, Darmprobleme, Phasen mit Herzrhythmusstörungen und Apnoe (Atemstillstand im Schlaf), labile Zyanose und der Effekt einer „marmorierten Haut“ (aufgrund vegetativ-vaskulärer Störungen). Die akute Phase dauert etwa 10 Tage. Außerdem weisen Neonatologen auf mögliche Komplikationen in Form eines Hydrozephalus, Augenbewegungsstörungen ( Nystagmus ) und einer Augenfehlstellung (Strabismus) hin.

Liegt bei einem Neugeborenen eine zerebrale Ischämie dritten Grades vor, fehlen die Neugeborenenreflexe (Saug-, Schluck- und Greifreflexe) und es kommt häufig und langanhaltend zu Krampfanfällen (innerhalb von 24–48 Stunden nach der Geburt). Anschließend nehmen die Anfälle ab, was zu einer fortschreitenden Abnahme des Muskeltonus, einem Stupor und einer Zunahme des Hirnödems führt.

Je nach Lage der Hauptherde der zerebralen Ischämie kann es zu Atemstörungen (der Säugling benötigt häufig mechanische Beatmungsunterstützung), Veränderungen der Herzfrequenz, erweiterten Pupillen (schlechte Lichtempfindlichkeit) und einem Mangel an okulomotorischer Konjugation („Puppenaugen“) kommen.

Diese Erscheinungen nehmen zu und deuten auf die Entwicklung einer schweren hypoxisch-ischämischen Enzephalopathie hin, die aufgrund eines kardiorespiratorischen Versagens tödlich sein kann.

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Komplikationen und Konsequenzen

Die Entwicklung einer zerebralen Ischämie bei Neugeborenen führt zu einer durch Sauerstoffmangel verursachten Schädigung der Zellen und führt zu sehr schwerwiegenden, oft irreversiblen neurologischen Folgen und Komplikationen, die mit der Topographie der Läsionen korrelieren.

Wie Studien gezeigt haben, sind Pyramidenzellen des Hippocampus, Purkinje-Zellen im Kleinhirn, retikuläre Neuronen der peri-rolandischen Region der Großhirnrinde und des ventrolateralen Teils des Thalamus, Zellen der Basalganglien, Nervenfasern des Kortikospinaltrakts, Kerne des Mittelhirns sowie Neuronen des Neokortex und des Hirnstamms bei Neugeborenen anfälliger für zerebrale Ischämie.

Bei reifen Neugeborenen sind vor allem die Großhirnrinde und die tiefen Kerne betroffen, bei Frühgeborenen kommt es zu einer diffusen Zerstörung der weißen Substanzzellen in den Hemisphären, die bei überlebenden Kindern zu chronischen Behinderungen führt.

Und bei einer globalen Ischämie der Zellen des Hirnstamms (wo sich die Zentren zur Regulierung der Atmung und der Herzfunktion konzentrieren) kommt es zu deren vollständigem Absterben und fast unvermeidlichem Tod.

Die negativen Folgen und Komplikationen einer perinatalen und neonatalen zerebralen Ischämie 2-3 Grades bei Kleinkindern äußern sich in Epilepsie, einseitigem Sehverlust, verzögerter psychomotorischer Entwicklung, motorischen und kognitiven Beeinträchtigungen, einschließlich Zerebralparese. In vielen Fällen kann der Schweregrad bereits im Alter von drei Jahren vollständig beurteilt werden.

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Diagnose der zerebralen Ischämie bei Neugeborenen.

Die Erstdiagnostik einer zerebralen Ischämie bei Neugeborenen erfolgt unmittelbar nach der Geburt im Rahmen einer Standarduntersuchung des Kindes und der Bestimmung des sogenannten neurologischen Status (gemäß der Apgar-Skala) – durch Überprüfung des Grades der Reflexerregbarkeit und des Vorhandenseins bestimmter angeborener Reflexe (von denen einige bei der Beschreibung der Symptome dieser Pathologie erwähnt wurden). Herzfrequenz und Blutdruck werden unbedingt aufgezeichnet.

Die instrumentelle Diagnostik, insbesondere die Neurovisualisierung, ermöglicht die Identifizierung von Bereichen zerebraler Ischämie. Zu diesem Zweck werden verwendet:

• Computertomographie der Hirngefäße (CT-Angiographie);
• Magnetresonanztomographie (MRT) des Gehirns;
• kraniozerebrale Ultraschalluntersuchung (Ultraschall);
• Elektroenzephalographie (EEG);
• Echokardiographie (EKG).

Zu den Laboruntersuchungen gehören ein großes Blutbild sowie Blutuntersuchungen zur Bestimmung des Elektrolytspiegels, der Prothrombinzeit, des Fibrinogenspiegels, des Hämatokrits, der arteriellen Blutgaswerte und eines pH-Werts des Nabelschnurbluts oder des venösen Blutes (zum Nachweis einer Azidose). Auch der Urin wird auf seine chemische Zusammensetzung und Osmolalität untersucht.

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Differenzialdiagnose

Um das Vorliegen einer perinatalen Meningoenzephalitis, eines Hirntumors, einer Tyrosinämie, einer Homocystinurie, eines angeborenen Zellweger-Syndroms, einer Pyruvatstoffwechselstörung sowie genetisch bedingter mitochondrialer Neuropathien, einer Methylmalon- oder Propionazidämie beim Säugling auszuschließen, wird eine Differentialdiagnostik durchgeführt.

Behandlung der zerebralen Ischämie bei Neugeborenen.

In vielen Fällen erfordert die Behandlung einer zerebralen Ischämie bei Neugeborenen im Frühstadium eine kardiopulmonale Wiederbelebung mit künstlicher Beatmung der Lunge und alle Maßnahmen zur Wiederherstellung der Hämodynamik des Gefäßsystems des Gehirns, zur Aufrechterhaltung der Hämostase und zur Vorbeugung von Hyperthermie, Hypo- und Hyperglykämie.

Kontrollierte Hypothermie reduziert das Ausmaß mittelschwerer und schwerer ischämischer Schäden an den Gehirnzellen von Säuglingen deutlich: Der Körper wird 72 Stunden lang auf +33–33,5 °C abgekühlt, anschließend wird die Temperatur schrittweise auf den physiologischen Normalwert erhöht. Diese Behandlung wird nicht bei Frühgeborenen angewendet, die vor der 35. Schwangerschaftswoche geboren wurden.

Die medikamentöse Therapie ist symptomatisch, beispielsweise bei tonisch-klonischen Anfällen sind die am häufigsten verwendeten Antikonvulsiva Diphenin (Phenytoin) und Trimethin (Trimethadion) – zweimal täglich 0,05 g (unter systematischer Überwachung der Blutzusammensetzung).

Um den Muskelhypertonus nach drei Monaten zu reduzieren, kann das Muskelrelaxans Tolperison (Mydocalm) intramuskulär verabreicht werden – 5–10 mg pro Kilogramm Körpergewicht (bis zu dreimal täglich). Das Medikament kann Nebenwirkungen in Form von Übelkeit und Erbrechen, Hautausschlägen und Juckreiz, Muskelschwäche, Erstickungsgefahr und anaphylaktischem Schock verursachen.

Die Verbesserung der zerebralen Durchblutung wird durch die intravenöse Infusion von Vinpocetin erleichtert (die Dosierung wird auf Grundlage des Körpergewichts berechnet).

Zur Aktivierung der Gehirnfunktionen werden üblicherweise neuroprotektive Medikamente und Nootropika eingesetzt: Piracetam (Nootropil, Noocephal, Pyrroxil, Dinacel) – 30–50 mg pro Tag. Ceraxon-Sirup wird zweimal täglich 0,5 ml verschrieben. Es ist zu beachten, dass dieses Medikament bei Muskelhypertonie kontraindiziert ist und zu seinen Nebenwirkungen allergische Urtikaria, Blutdruckabfall und Herzrhythmusstörungen zählen.

Bei einer Unterdrückung der Funktionen des Zentralnervensystems wird Glutan (Glutaminsäure, Acidulin) dreimal täglich 0,1 g (unter Überwachung der Blutzusammensetzung) eingesetzt. Nootropika der Hopantensäure (Pantogam-Sirup) verbessern die Sauerstoffversorgung des Hirngewebes und wirken neuroprotektiv.

Die Vitamine B6 (Pyridoxinhydrochlorid) und B12 (Cyanocobalamin) werden parenteral mit Glucoselösung angewendet.

Physiotherapeutische Behandlung

Bei leichter zerebraler Ischämie bei einem Neugeborenen ist eine physiotherapeutische Behandlung, insbesondere eine therapeutische Massage, zur Verringerung der Muskelhypertonie, zwingend erforderlich. Bei einem epileptischen Syndrom wird jedoch keine Massage angewendet.

Verbessern Sie den Zustand von Neugeborenen mit zerebraler Ischämie mit Wasserbehandlungen in Form eines Bades mit einem Sud aus Kamillenblüten, Pfefferminze oder Zitronenminze. Kräuterbehandlung - siehe Beruhigungsmittel für Kinder

Verhütung

Neurologen halten die Prävention des neonatalen hypoxisch-ischämischen Enzephalopathie-Syndroms bei Neugeborenen für problematisch. Hier kann nur über eine angemessene geburtshilfliche Begleitung der Schwangerschaft und die rechtzeitige Erkennung von Risikofaktoren gesprochen werden: Herz-Kreislauf-Erkrankungen der werdenden Mutter, endokrine Störungen, Blutgerinnungsstörungen usw. Durch rechtzeitige Behandlung können die Auswirkungen von Anämie, hohem oder niedrigem Blutdruck sowie Infektions- und Entzündungskrankheiten verhindert werden. Viele Probleme lassen sich heute jedoch nicht mit den verfügbaren Mitteln lösen.

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Prognose

Leider ist eine günstige Prognose hinsichtlich der Folgen einer zerebralen Ischämie bei Neugeborenen nur in ihrer leichten Form zu beobachten.

Neonatale Enzephalopathien sind weltweit eine Ursache für eine hohe Sterblichkeit und langfristige neurologische Erkrankungen bei Säuglingen.

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