Künstliche Ernährung und Ernährungsformeln

Viele unterernährte Patienten benötigen künstliche Ernährung, um die fettfreie Körpermasse zu erhöhen. Die orale Ernährung ist für Patienten mit Anorexie oder solchen mit Problemen bei der Nahrungsaufnahme, Verdauung und Resorption schwierig. Verschiedene Verhaltensansätze, darunter Belohnungen fürs Essen, das Erhitzen oder Würzen von Speisen, die Zubereitung von Lieblingsgerichten oder besonders schmackhaften Gerichten, die Ermutigung zu jeder kleinen Portion, die gemeinsame Erstellung eines Speiseplans und Unterstützung beim Essen, sind manchmal sehr wirksam.

Wenn Verhaltensansätze wirkungslos sind, ist künstliche Ernährung angezeigt: oral, enteral, parenteral. Sterbenden Patienten oder Patienten mit schwerer Demenz wird künstliche Ernährung nicht verschrieben.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Prognose des Nahrungsmittelbedarfs

Der Nährstoffbedarf lässt sich anhand von Formeln vorhersagen oder mittels indirekter Kalorimetrie messen. Der Gesamtenergieverbrauch (TEE) und der Proteinbedarf werden üblicherweise berechnet. Er wird üblicherweise anhand des Körpergewichts, des Aktivitätsniveaus und des Stoffwechselbedarfs des Patienten ermittelt. Er variiert zwischen 25 kcal/kg/Tag für sitzende, nicht gestresste Personen und 40 kcal/kg/Tag für Schwerstkranke. Der TEE setzt sich zusammen aus dem Grundenergieverbrauch (BEE, üblicherweise ca. 70 % des TEE), dem Energieverbrauch für den Nährstoffstoffwechsel (10 % des TEE) und dem Energieverbrauch für körperliche Aktivität (20 % des TEE). Unterernährung kann den TEE um bis zu 20 % senken. Erkrankungen mit erhöhtem Stoffwechselbedarf (schwere Erkrankungen, Infektionen, Entzündungen, Traumata, Operationen) können den TEE ebenfalls erhöhen, jedoch selten um mehr als 50 %.

Mit der Harris-Benedict-Gleichung kann man die BZE schätzen:

Männer: kcal/Tag = 66 + [13,7 Gewicht (kg)] + + [5 Größe (cm)] - (6,8 Alter)

Frauen: kcal/Tag = 665 + [9,6 Gewicht (kg)] + [1,8 Größe (cm)] – (4,7 Alter)

Der REE kann auch geschätzt werden, indem man bei inaktiven Personen etwa 10 % und bei schwerkranken Personen bis zu 40 % zum REE hinzufügt.

Bei gesunden Menschen liegt der tägliche Proteinbedarf bei 0,8 g/kg. Bei Patienten mit Stoffwechselstörungen oder Nierenversagen sowie bei älteren Menschen kann er jedoch höher sein.

Die EER kann mittels indirekter Kalorimetrie mithilfe einer Stoffwechselkammer (einem geschlossenen Rückatmungssystem, das den Energieverbrauch anhand der gesamten CO2-Produktion ermittelt ₎ gemessen werden. Die Nutzung einer Stoffwechselkammer erfordert spezielles Fachwissen und ist nicht immer verfügbar. Die Kalorimetrie kann auch zur Überwachung des Energieverbrauchs eingesetzt werden.

Ungefähre tägliche Proteinaufnahme für Erwachsene

Zustand	Bedarf (g/kg Idealkörpergewicht/Tag)
Norm	0,8
Alter > 70 Jahre	1.0
Nierenversagen ohne Dialyse	0,8-1,0
Nierenversagen mit Dialyse	1,2-1,5
Stoffwechselstress (kritischer Zustand, Trauma, Verbrennungen, Operation)	1,0-1,8

Bewertung der Reaktion auf künstliche Ernährung

Es gibt keinen „Goldstandard“ zur Beurteilung dieser Reaktion. Die Bestimmung der fettfreien Körpermasse, des Body-Mass-Index (BMI), der Körperzusammensetzung und der Körperfettverteilung können hilfreich sein. Stickstoffbilanz, Hautantigenreaktion, Muskelkraftmessung und indirekte Kalorimetrie können ebenfalls herangezogen werden.

Die Stickstoffbilanz, die das Gleichgewicht zwischen Proteinbedarf und -versorgung widerspiegelt, ist die Differenz zwischen Stickstoffaufnahme und Stickstoffausscheidung. Eine positive Bilanz (d. h. mehr Aufnahme als Verlust) zeigt eine ausreichende Aufnahme an. Eine genaue Messung ist nicht möglich, hilft aber bei der Beurteilung der Reaktion auf künstliche Ernährung. Die geschätzten Stickstoffverluste setzen sich aus den Stickstoffverlusten im Urin (berechnet aus dem Harnstoffstickstoffgehalt einer ordnungsgemäß gesammelten 24-Stunden-Urinprobe) plus den fäkalen Verlusten (1 g/Tag bei Stuhlgang; weglassen, wenn kein Stuhlgang vorhanden war) plus anderen nicht gemessenen Verlusten (3 g) zusammen.

Die Reaktion auf Hautantigene (Hypersensitivitätsindex vom verzögerten Typ) normalisiert sich häufig, wenn ein unterernährter Patient positiv auf parenterale Ernährung reagiert (diese ist für ihn ausreichend). Andere Faktoren können jedoch die Reaktion auf Hautantigene beeinflussen.

Die Muskelkraft spiegelt indirekt die Zunahme der Muskelmasse im Körper wider. Sie kann quantitativ (Handflächengriffstärke durch Dynamometrie) oder elektrophysiologisch (normalerweise durch Stimulation des Nervus ulnaris mit einer Elektrode) gemessen werden.

Die Bestimmung des Serumproteinspiegels, insbesondere der kurzlebigen Proteine Präalbumin, Retinol-bindendes Protein und Transferrin, hilft bei der Beurteilung der Reaktion auf künstliche Ernährung.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Enterale Sondenernährung

Diese Art der Ernährung wird bei Patienten angewendet, deren Magen-Darm-Trakt zwar funktioniert, die aber aufgrund eines hohen Energie- und Proteinbedarfs oder aufgrund mangelnder oraler Nahrungsaufnahme nicht genügend Nährstoffe oral aufnehmen können. Im Gegensatz zur parenteralen Ernährung trägt die enterale Ernährung dazu bei, Struktur und Funktion des Magen-Darm-Trakts zu erhalten; sie ist zudem kostengünstiger und führt seltener zu Komplikationen.

Zu den spezifischen Indikationen zählen langjährige Anorexie, schwere PEM, Koma, Bewusstseinsstörungen, Leberversagen, Unfähigkeit zur oralen Nahrungsaufnahme aufgrund von Kopf-, Hals- oder neurologischen Traumata sowie kritische Zustände (z. B. Verbrennungen), die metabolischen Stress verursachen. Weitere Indikationen sind die Darmvorbereitung für Operationen bei schwerkranken oder unterernährten Patienten, der Verschluss einer permanenten Enterostomie, das Kurzdarmsyndrom nach massiver Darmresektion oder Erkrankungen, die eine Malabsorption verursachen können (z. B. Morbus Crohn).

Methode und Technik. Bei einer Sondenernährung von weniger als 6 Wochen wird üblicherweise eine kleinkalibrige, weiche nasogastrische oder nasoenterische (z. B. nasoduodenale) Sonde aus Silikon oder Polyurethan verwendet. Wenn eine Schädigung oder Verformung der Nase das Einführen der Sonde in die Nase erschwert, werden orogastrische oder oroenterische Sonden eingesetzt.

Bei Sondenernährung über mehr als 6 Wochen ist in der Regel eine Gastrostomie oder Jejunostomie zur Sondenplatzierung erforderlich. Die Sondenplatzierung erfolgt üblicherweise endoskopisch, chirurgisch oder radiologisch. Die Wahl hängt von den Fähigkeiten des Arztes und den Wünschen des Patienten ab. Jejunostomiesonden sind für Patienten mit Kontraindikationen für eine Gastrostomie geeignet (z. B. Gastrektomie, Darmverschluss oberhalb des Jejunums). Sie bergen jedoch mindestens das gleiche (viele denken jedoch, geringere) Risiko einer Tracheobronchialaspiration wie eine Gastrostomie. Jejunostomiesonden können leicht dislozieren und werden in der Regel nur bei stationären Patienten verwendet.

Die chirurgische Anlage einer Ernährungssonde ist insbesondere dann sinnvoll, wenn eine endoskopische und radiologische Anlage nicht möglich, technisch unmöglich oder gefährlich ist (z. B. bei einer Darmvolvulus). Eine offene Laparotomie oder Laparoskopie kann zum Einsatz kommen.

Nährstoffmischungen

Zu den häufig verwendeten flüssigen Nährstoffformeln gehören Nährstoffmodule (Standard-Nährstoffpakete) und Polymer- oder andere spezielle Nährstoffformeln.

Nährstoffmodule sind handelsübliche Produkte, die nur einen Nährstoff enthalten: Protein, Fett oder Kohlenhydrate. Nährstoffmodule können einzeln zur Behandlung eines spezifischen Mangels oder in Kombination mit anderen Nährstoffformeln eingesetzt werden, um den Nährstoffbedarf vollständig zu decken.

Polymerformulierungen (einschließlich homogenisierter und kommerzieller laktosefreier oder milchbasierter Formeln) sind kommerziell erhältlich und bieten eine vollwertige, ausgewogene Ernährung. Sie können für die routinemäßige orale oder Sondenernährung verwendet werden. Laktosefreie Formeln für stationäre Patienten sind in der Regel Polymerformulierungen. Milchbasierte Formeln sind jedoch schmackhafter als laktosefreie. Patienten mit Laktoseintoleranz können milchbasierte Formeln vertragen, wenn sie langsam und kontinuierlich verabreicht werden.

Bei Patienten mit Verdauungsproblemen komplexer Proteine werden hydrolysierte Proteine oder manchmal auch Aminosäuremischungen eingesetzt. Diese sind jedoch teuer und meist unnötig. Die meisten Patienten mit Pankreasinsuffizienz können komplexe Proteine mit Enzymen verdauen, ebenso wie die meisten Patienten mit Malabsorption.

Andere spezielle Formeln (z. B. kalorien- und proteinreiche Formeln für Patienten mit Flüssigkeitsmangel; ballaststoffreiche Formeln für Patienten mit Verstopfung) können ebenfalls hilfreich sein.

Anwendung. Patienten sollten während der enteralen Ernährung und noch zwei Stunden danach mit erhöhtem Kopfende im Bett in einem Winkel von 30–45 Grad sitzen. Die Sondenernährung erfolgt mehrmals täglich als Bolus oder als Dauerinfusion. Bolusernährung wird Patienten verschrieben, die nicht dauerhaft aufrecht sitzen können. Eine Dauerinfusion ist notwendig, wenn die Bolusernährung Übelkeit verursacht; diese Methode kann das Risiko von Durchfall und Aspiration verringern.

Bei der Bolusfütterung wird das tägliche Gesamtvolumen in 4–6 Portionen aufgeteilt, die über einen Schlauch mit einer Spritze oder per Schwerkraftinfusion aus einem hängenden Beutel verabreicht werden. Nach der Fütterung wird der Schlauch mit Wasser gespült, um ein Verstopfen zu verhindern.

Da die Ernährung über eine nasogastrale oder nasoduodenale Sonde anfangs oft Durchfall verursacht, wird die Ernährung üblicherweise mit kleinen Mengen eines verdünnten Präparats begonnen und diese gesteigert, solange der Patient es verträgt. Die meisten Formeln enthalten 0,5, 1 oder 2 kcal/ml. Die Ernährung wird häufig mit einer 0,5-kcal/ml-Lösung (hergestellt durch 50%ige Verdünnung einer handelsüblichen 1-kcal/ml-Lösung) bei 50 ml/h begonnen. Eine Alternative ist eine 1-kcal/ml-Lösung bei 25 ml/h. Diese Lösungen liefern üblicherweise nicht genügend Wasser, insbesondere wenn Erbrechen, Durchfall, Schwitzen oder Fieber den Wasserverlust erhöht haben. Zusätzliches Wasser wird als Bolus durch die Sonde oder intravenös verabreicht. Nach einigen Tagen kann die Rate oder Konzentration erhöht werden, um eine 1-kcal/ml-Lösung bei 50 ml/h oder mehr zu erhalten, um den Energie- und Wasserbedarf zu decken. Die Ernährung über eine Jejunostomiesonde erfordert eine noch stärkere Verdünnung des Medikaments und kleinere Volumina. Die Fütterung beginnt üblicherweise mit einer Konzentration von < 0,5 kcal/ml und einer Geschwindigkeit von 25 ml/h. Nach einigen Tagen können Konzentration und Volumen erhöht werden, um den Energie- und Wasserbedarf zu decken. Typischerweise liegt die maximale Toleranz eines Patienten bei 0,8 kcal/ml in 125 ml/h bei 2400 kcal/Tag.

Komplikationen

Komplikationen sind häufig und können schwerwiegend sein. Besonders große Schläuche können Gewebeerosionen in Nase, Rachen oder Speiseröhre verursachen. Manchmal entwickelt sich eine Nasennebenhöhlenentzündung. Dickflüssige Lösungen oder Tabletten können das Lumen von Schläuchen, insbesondere von kleinen, verstopfen. Diese Verstopfung kann manchmal durch die Verabreichung einer Lösung mit Pankreasenzymen oder anderen handelsüblichen Produkten behoben werden.

Schläuche können sich lösen, insbesondere Jejunostomieschläuche. Das Wiedereinsetzen eines Schlauchs ist deutlich schwieriger, und Komplikationen treten häufiger auf, wenn der Schlauch invasiv als nichtinvasiv eingeführt wurde.

Nasensonden können sich intrakraniell verschieben, wenn die Siebplatte durch ein schweres Gesichtstrauma zerstört wird. Nasen- oder Magensonden können sich in den Tracheobronchialbaum verlagern und bei anfälligen Patienten Husten und Würgen auslösen. Bei Patienten mit Benommenheit kann eine Tracheobronchialverlagerung nur wenige Symptome verursachen. Wird eine Tracheobronchialverlagerung nicht erkannt, kann Nahrung in die Lunge gelangen und eine Lungenentzündung verursachen. Eine verlagerte Gastrostomie- oder Jejunostomiesonde kann in die Bauchhöhle gelangen und durch die Zufuhr in den intraperitonealen Raum eine Peritonitis verursachen.

Durchfall und Magen-Darm-Beschwerden aufgrund einer Unverträglichkeit gegenüber einem der Hauptbestandteile der Nahrungsformeln, insbesondere bei Bolusernährung, treten bei 20 % der Patienten und bei 50 % der Schwerstkranken auf. Sorbit, häufig in flüssigen, über eine Sonde verabreichten Medikamenten enthalten, kann den Durchfall verschlimmern. Übelkeit, Erbrechen, Bauchschmerzen und gelegentlich eine Mesenterialischämie können ebenfalls auftreten.

Auch bei korrekter Platzierung der Sonden kann es aufgrund von Reflux oder Unverträglichkeit von oropharyngealen Sekreten und Nahrungsmitteln zu einer Aspiration kommen. Eine Aspiration kann durch Hochlagern des Oberkörpers des Patienten vermieden werden.

Es können Elektrolytstörungen, Hyperglykämie, Hypervolämie und Hyperosmolarität auftreten. Eine kontinuierliche Überwachung von Körpergewicht, Blutelektrolyten, Glukose, Mg und Phosphat (täglich während der ersten Woche) wird empfohlen.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]