Akutes Leberversagen bei Kindern

Akutes Leberversagen bei Kindern (ALF) ist eine sich rasch entwickelnde Störung der synthetischen Leberfunktion, die durch schwere Koagulopathie und hepatische Enzephalopathie gekennzeichnet ist. Das Fehlen einer Lebererkrankung in der Anamnese ist Voraussetzung für die Diagnose eines akuten Leberversagens. Es werden eine Abnahme des PTI oder eine Erhöhung der Prothrombinzeit sowie eine Abnahme der Konzentration des Blutgerinnungsfaktors V um mehr als 50 % der Norm in Kombination mit einem Stadium der hepatischen Enzephalopathie, das weniger als 26 Wochen anhält, festgestellt.

Der Begriff „fulminantes Leberversagen“ wurde erstmals 1970 von Trey und Davidson eingeführt, um ein klinisches Syndrom zu definieren, das durch einen akuten Beginn, eine Koagulopathie und eine hepatische Enzephalopathie gekennzeichnet ist, die innerhalb von 8 Wochen nach dem Ausbruch auftritt.

Die Diagnose eines subfulminanten Leberversagens ist gestellt, wenn sich innerhalb von 26 Wochen ein Leberversagen ohne hepatische Enzephalopathie entwickelt.

In einigen Fällen tritt akutes Leberversagen vor dem Hintergrund einer bisher nicht diagnostizierten Lebererkrankung auf. Beispielsweise kann akutes Leberversagen das erste Symptom von Morbus Wilson oder Alpha-1-Antitrypsin-Mangel sein. Bei nachgewiesenen Vorerkrankungen wird der Begriff „akutes Leberversagen“ nicht verwendet (da die Krankheitsdauer 26 Wochen überschreitet). Manchmal ist es jedoch unmöglich, eine chronische Lebererkrankung festzustellen. Eine Ausnahme bilden Patienten mit Morbus Wilson, bei denen eine Infektion mit dem Hepatitis-B-Virus oder die Entwicklung einer Autoimmunhepatitis auftritt. Diese Erkrankungen sind die unmittelbaren Ursachen für ein kurzfristiges Leberversagen (weniger als 26 Wochen).

Im Zusammenhang mit dem Zeitpunkt des Auftretens einer hepatischen Enzephalopathie nach der Feststellung einer Gelbsucht verwendete Konzepte:

• Hyperakutes Leberversagen (weniger als 7 Tage).
• Akutes Leberversagen (8 bis 28 Tage).
• Subakutes Leberversagen (4 bis 12 Wochen).

ICD-10-Code

K 72 0 Akutes und subakutes Leberversagen.

K 72 9 Leberversagen, nicht näher bezeichnet.

Epidemiologie des akuten Leberversagens

Die Prävalenz eines akuten Leberversagens ist relativ gering. Studien zufolge werden in den USA jährlich etwa 2.000 Fälle diagnostiziert. In der Literatur finden sich keine Daten zur Häufigkeit eines akuten Leberversagens bei Russen. Die Sterblichkeit durch akutes Leberversagen beträgt durchschnittlich 3-4 Menschen pro Jahr pro 1 Million Einwohner und hängt von vielen Faktoren ab, vor allem von der Ätiologie und dem Alter des Patienten. Die prognostisch ungünstigsten Ursachen für akutes Leberversagen sind Virushepatitis B und Hepatitis Delta sowie das Alter (jünger als 10 und älter als 40 Jahre).

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Was verursacht akutes Nierenversagen?

Virus- und medikamenteninduzierte Hepatitis sind die Hauptursachen für akutes Leberversagen. Daten aus den USA zufolge ist ein akutes Leberversagen in mehr als der Hälfte der Fälle auf medikamenteninduzierte Leberschäden zurückzuführen. In 42 % der Fälle wird das akute Leberversagen durch eine Paracetamol-Überdosis verursacht. Auch in Europa ist eine Paracetamol-Überdosis die häufigste Ursache für akutes Leberversagen. In Entwicklungsländern überwiegen die Virushepatitis B und Delta (als Koinfektion oder Superinfektion) unter den Erkrankungen, die akutes Leberversagen verursachen. Andere Virushepatitisarten verursachen seltener akutes Leberversagen. Bei etwa 15 % der Patienten lässt sich die Ursache des akuten Leberversagens nicht feststellen.

Ursachen für akutes Leberversagen

Hepatitisviren A, B (+5), C, E, G7	Störung der Gallensäuresynthese
Cytomegalovirus	Galaktosämie
Herpes Simplex Virus	Fruktosämie
Epstein-Barr-Virus	Tyrosinämie
Paramyxovirus	Neonatale Hämochromatose
Adenovirus	Morbus Wilson
Drogen und Giftstoffe	α-1-Antitrypsin-Mangel
Dosisabhängig	Neoplastisch
Acetaminophen	Lymphom
CCI4	Lebermetastasen von Brust- oder Lungenkrebs, Melanom
Vergiftung durch Fliegenpilze	Schwangerschaftsbedingt
Gelber Phosphor	Akute Fettleber in der Schwangerschaft
Bacillus cereus-Toxin	HELLP-Syndrom (Hämolyse, erhöhte Leberwerte, verringerte Thrombozytenzahl)
Eigenwillig	Andere Gründe
Halothan	Budd-Chiari-Syndrom
Isoniazid	Veneno-okklusive Erkrankung
Rifampicin	Autoimmunhepatitis
Vapproinsäure	Ischämischer Schock der Leber
Disulfiram	Hitzschlag
Nichtsteroidale Antirheumatika	Abstoßungsreaktion nach Lebertransplantation
Nortriptylin	Kryptogen
Reye-Syndrom (Salicylsäure)
Kräutermedizin
Andere

Symptome eines akuten Leberversagens

Die wichtigsten klinischen Symptome eines akuten Leberversagens sind Gelbsucht (nicht immer diagnostiziert) und Schmerzen im rechten Hypochondrium. Die Leber ist bei der Untersuchung nicht vergrößert. Charakteristisch ist die Entwicklung von Aszites und dessen Kombination in schweren Fällen mit peripheren Ödemen und Anasarka. Manchmal finden sich Hämatome auf der Hautoberfläche. Häufig treten Blutungen aus den Schleimhäuten des Magen-Darm-Trakts auf, während Patienten Teerstuhl (Meläna) oder blutiges Erbrechen haben. Es werden Enzephalopathien unterschiedlichen Schweregrades und erhöhter Hirndruck festgestellt. Bei einem Hirnödem treten systemische Hypertonie, Hyperventilation, veränderte Pupillenreflexe, Muskelsteifheit und in schweren Fällen ein Dezerebratkoma auf.

Nach der Einnahme hoher Paracetamol-Dosen entwickelt sich am ersten Tag Anorexie, der Patient leidet unter Übelkeit und Erbrechen (diese verschwinden später). Dann werden die oben beschriebenen Symptome eines akuten Leberversagens festgestellt.

Bei einer Pilzvergiftung treten starke Bauchschmerzen und wässriger Durchfall auf, die 6–24 Stunden nach dem Verzehr von Pilzen auftreten und mehrere Tage (normalerweise 1–4 Tage) anhalten. Nach 2–4 Tagen tritt eine Lungenembolie (PE) auf.

Diagnose eines akuten Leberversagens

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Laborforschung

• Thrombozytopenie.
• Veränderungen der Indikatoren, die die synthetische Funktion der Leber widerspiegeln. Verminderte Konzentration von Albumin und Cholesterin, Blutgerinnungsfaktor V und Fibrinogen, verminderte AChE-Aktivität, verminderter PTI (oder Verlängerung der Prothrombinzeit).
• Deutlicher Anstieg der Aktivität der Transaminasen ALT und AST. Bei einer Paracetamol-Überdosierung kann die AST-Aktivität 10.000 U/l überschreiten (normal – bis zu 40 U/l). Eine erhöhte Aktivität der alkalischen Phosphatase wird nicht immer beobachtet.
• Erhöhte Konzentration von Bilirubin und Ammoniak im Blutserum.
• Hypoglykämie.
• Erhöhte Serumlaktatwerte.
• Erhöhte Konzentration von Kreatinin und Harnstoff im Blutserum (mit der Entwicklung eines hepatorenalen Syndroms).

Instrumentelle Diagnostik des akuten Leberversagens

Ultraschall- und Doppleruntersuchungen zeigen unspezifische Veränderungen: Erschöpfung des Gefäßmusters, Pfortaderdurchblutungsstörungen unterschiedlichen Ausmaßes und freie Flüssigkeit in der Bauchhöhle. Die Leber ist klein.

Die histologische Untersuchung der Leberbiopsie zeigt eine Nekrose der Hepatozyten, die in den meisten Fällen keine Feststellung der Krankheitsursache erlaubt. Bei akutem Leberversagen wird aufgrund der hohen Blutungswahrscheinlichkeit aufgrund von Hypokoagulation keine Punktionsbiopsie durchgeführt. Diese Untersuchung wird nur durchgeführt, wenn eine Lebertransplantation erforderlich ist oder während einer Autopsie.

Behandlung von akutem Leberversagen

Die Grundlage der Behandlung eines akuten Leberversagens bilden Maßnahmen zur Beseitigung ätiologischer Faktoren (sofern erkannt) und eine syndrombasierte Therapie, die die Korrektur von Komplikationen ermöglicht.

Bei einer Paracetamolvergiftung wird eine Magenspülung über einen weiten Schlauch durchgeführt. Befindet sich im Spülwasser eine Tablette, werden Enterosorbentien (z. B. Aktivkohle) verschrieben. Befindet sich keine Tablette im Spülwasser, wird empfohlen, Acetylcystein in einer Dosis von 140 mg/kg (auf einmal über eine Magensonde) zu verabreichen und anschließend drei Tage lang alle 4 Stunden 70 mg/kg oral zu verschreiben. Acetylcystein erzielt die größte Wirkung, wenn es innerhalb der ersten 36 Stunden nach einer Paracetamolvergiftung angewendet wird.

Die häufigsten Vergiftungsursachen sind Pilze der Gattungen Amatia und Galerina. Pilze der Gattung Amatia enthalten α-Amanitin, das durch irreversible Hemmung der RNA-Polymerase toxisch wirkt. Die Therapie dieser Erkrankung umfasst die Anwendung von Silibinin [oral in einer Dosis von 20–50 mg/(kg x Tag)] und Penicillin G [intravenös in einer Dosis von 1 mg/(kg x Tag) oder 1.800.000 IE/(kg x Tag)]. Die Wirkung von Silibinin beruht auf seiner Fähigkeit, die Aufnahme von α-Amanitin durch Hepatozyten zu verhindern und die antioxidative Aktivität zu erhöhen. Dieses Medikament entfaltet seine maximale Wirkung in den ersten 48 Stunden nach der Vergiftung. Penicillin G trägt dazu bei, die Konzentration von α-Amanitin in der Galle zu senken, indem es den enterohepatischen Kreislauf des Toxins unterbricht.

Maßnahmen bei Feststellung eines akuten Leberversagens jeglicher Ätiologie:

• Sicherstellung einer ausreichenden Sauerstoffzufuhr. Verabreichen Sie zusätzlichen Sauerstoff und, falls erforderlich, künstliche Beatmung.
• Korrektur von Stoffwechselstörungen, Elektrolyten und Säure-Basen-Haushalt.
• Überwachung hämodynamischer Parameter.
• Kontrolle des Hirndrucks.
• Parenterale Verabreichung von Glukose zur Korrektur von Hypoglykämie.
• Verabreichung von Mannitol zur Senkung des ICP.
• Parenterale Gabe von Protonenpumpenhemmern oder Histamin-II-Rezeptorblockern zur Vorbeugung gastrointestinaler Blutungen.

Behandlung von Komplikationen bei akutem Leberversagen

Hepatische Enzephalopathie

Um eine vorzeitige Lungenembolie zu korrigieren, muss die Proteinaufnahme über die Nahrung begrenzt und Lactulose in einer Dosis von 3–10 g/Tag oral verschrieben werden (für Kinder unter einem Jahr – 3 g/Tag, von 1 bis 6 Jahren – 3–7 g/Tag, 7–14 Jahre – 7–10 mg/Tag).

Hirnödem

Zu den allgemeinen Maßnahmen gehören die Gewährleistung von Ruhe und einer bestimmten Kopfposition (in einem Winkel von 100 Grad zur horizontalen Oberfläche), die Vorbeugung von arterieller Hypotonie und Hypoxämie. Die spezifische Therapie besteht in der stündlichen Verschreibung von Mannitol in einer Dosis von 0,4 g/kg (intravenöser Bolus) bis zur Normalisierung des ICP. Es ist zu beachten, dass die Anwendung dieses Arzneimittels bei Nierenversagen und Hyperosmolarität des Blutserums unwirksam ist. Bei der Entwicklung eines Leberkomas wirkt sich Hyperventilation oft positiv aus. Bei der Behandlung von Hirnödemen, die durch akutes Leberversagen verursacht werden, ist die Gabe von Glukokortikoiden (aufgrund der fehlenden Wirkung) ungeeignet.

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Hypokoagulation

FFP wird [intravenös per Tropf in einer Dosis von 10 ml/(kg x Tag)] und Vicasol [intramuskulär oder intravenös in einer Dosis von 1 mg/(kg x Tag)] verabreicht. Bei unzureichender Wirksamkeit der Medikamente werden Blutgerinnungsfaktoren eingesetzt (Feiba TIM-4 Immuno – Blutgerinnungsfaktoren II, VII, IX und X in Kombination 75–100 IE/kg). Um gastrointestinale Blutungen vor dem Hintergrund einer Hypokoagulation zu verhindern, werden parenteral Protonenpumpenhemmer oder Histamin-Typ-II-Rezeptorblocker verabreicht [z. B. Quamatel mit 1–2 mg/(kg x Tag) in 2–3 Dosen, jedoch nicht mehr als 300 mg/Tag].

Hepatorenales Syndrom

Zu den Behandlungsmaßnahmen gehören die Wiederauffüllung des BCC bei Hypovolämie (Infusion einer 5%igen Glukoselösung), die Gabe von Dopamin (in einer Dosis von 2–4 µg/(kg h)) und bei Unwirksamkeit der Medikamente die HD. Empfohlen wird außerdem die venovenöse Hämofiltration.

Die Entwicklung einer Sepsis ist eine Indikation für den Einsatz antibakterieller Medikamente. Die Medikamente werden unter Berücksichtigung der Empfindlichkeit der kultivierten Mikroflora verschrieben. Die Anwendung von Antibiotika wird mit einer passiven Immunisierung mit Pentaglobin kombiniert. Neugeborenen werden 250 mg/kg, Säuglingen 1,7 ml/(kg h) intravenös per Tropf verschrieben. Älteren Kindern und Erwachsenen wird empfohlen, 0,4 ml/(kg h) zu verabreichen, bis eine Gesamtdosis von 100 ml erreicht ist. Anschließend erfolgt eine kontinuierliche Infusion von Pentaglobin4 über die nächsten 72 Stunden [mit 0,2 ml/(kg h), Erhöhung der Verabreichungsrate auf 15 ml/(kg h)].

Wenn eine konservative Behandlung wirkungslos ist und keine Kontraindikationen vorliegen, wird eine Lebertransplantation empfohlen. Die Indikation für eine Lebertransplantation zu bestimmen, ist äußerst schwierig. Selbst bei schweren Formen akuten Leberversagens besteht eine Chance auf Heilung. Andererseits können jederzeit irreversible Veränderungen anderer Organe, einschließlich des Gehirns, auftreten, die als Kontraindikation für eine Lebertransplantation gelten.

Bei der Entwicklung eines akuten Leberversagens kommt es bei Patienten mit deutlich eingeschränkter synthetischer Leberfunktion (niedrige Albuminkonzentration, schwere Koagulopathie), hohem Bilirubinspiegel, niedriger ALT-Aktivität sowie einem längeren Zeitraum zwischen Krankheitsbeginn und Auftreten von Anzeichen einer Enzephalopathie selten zu einer spontanen Genesung.

Kriterien zur Bestimmung der Indikation zur Lebertransplantation bei der Entwicklung eines akuten Leberversagens (nach Daten aus verschiedenen Studien):

• Erhöhte Bilirubinkonzentration über 299 µmol/l.
• Erhöhte Prothrombinzeit (mehr als 62 s).
• Die ALT-Aktivität sank auf weniger als 1288 U/l.
• Leukozytose (mehr als 9.000).
• Die Krankheitsdauer bis zur Entwicklung einer Lungenembolie beträgt mehr als 10,5 Tage.
• Alter unter zwei Jahren.

Prävention von akutem Leberversagen

Zur Vorbeugung gehört die Behandlung und Vorbeugung von Lebererkrankungen, die ein akutes Leberversagen verursachen können, sowie die Vermeidung der Einnahme potenziell hepatotoxischer Substanzen und einer Überdosierung von Medikamenten, einschließlich Paracetamol.

Wie ist die Prognose bei akutem Leberversagen?

Im Falle einer Paracetamol-Überdosierung werden zusätzliche Kriterien zur Beurteilung der Schwere des Zustands des Patienten verwendet:

• Hypoglykämie (weniger als 2,5 mmol/l).
• Erhöhte Kreatininkonzentration (mehr als 200 mmol/l).
• Vorliegen einer metabolischen Azidose (pH-Wert unter 7,3).
• Erhöhte Prothrombinzeit (mehr als 100 s).
• Sportklasse III.

Das Vorliegen dieser Störungen bei Kindern weist auf eine erhöhte Sterbewahrscheinlichkeit und auch auf eine Verschlechterung der Prognose hin.

Ungünstige Prognosefaktoren bei der Entwicklung eines akuten Leberversagens:

• Erhöhte Prothrombinzeit (mehr als 100 s).
• Verringerter Spiegel des Blutgerinnungsfaktors V (weniger als 20–30 %).
• Länger anhaltende Gelbsucht (mehr als 7 Tage).
• Alter (unter 11 und über 40 Jahre).

Akutes Leberversagen aufgrund einer Hepatitis A oder nach einer Paracetamolvergiftung hat eine gute Prognose.

Die Überlebensrate des Organs nach einer Lebertransplantation bei akutem Leberversagen ist im Vergleich zu Operationen bei chronischer Lebererkrankung in der Regel nicht sehr hoch. Laut Literatur beträgt die Überlebensrate von Patienten nach einer Notfalltransplantation im ersten Jahr 66 % und innerhalb von fünf Jahren 59 %. Nach Operationen bei chronischem Leberversagen steigt die Überlebensrate je nach Diagnose im ersten Jahr auf 82–90 % und innerhalb von fünf Jahren auf 71–86 %.