Eitrige Mandelentzündung: Wann sind Antibiotika nötig?

„Eiterliche Tonsillitis“ ist die gängige Bezeichnung für bakterielle Tonsillitis, die meist durch Gruppe-A-Streptokokken verursacht wird. Ein alleiniger Belag auf den Mandeln beweist jedoch nicht zwangsläufig einen bakteriellen Ursprung, da ein ähnliches Bild auch bei Virusinfektionen auftreten kann. Antibiotika sind nur dann angezeigt, wenn ein streptokokkenbedingter Ursprung bestätigt oder sehr wahrscheinlich ist; andernfalls bringen sie wenig Nutzen, und die Schädigung sowie die Resistenzentwicklung der Bakterien nehmen zu. [1]

Grundprinzip: Bei eindeutigen Virussymptomen sind Tests nicht erforderlich und Antibiotika nicht indiziert. Zu diesen Symptomen zählen Husten, Schnupfen, Heiserkeit, Bindehautentzündung und Mundgeschwüre. Fehlen Virussymptome und lässt sich durch die klinische Untersuchung nicht sicher zwischen Virus- und Bakterieninfektionen unterscheiden, ist ein Antigen-Schnelltest oder eine Rachenkultur erforderlich. [2]

Ein positiver Schnelltest oder eine positive Kultur bestätigen eine Streptokokken-Angina, woraufhin Antibiotika verschrieben werden. Bei Kindern mit negativem Schnelltest wird eine Kultur empfohlen, da sie ein höheres Risiko für akutes rheumatisches Fieber haben; bei Erwachsenen ist eine zusätzliche Kultur in der Regel nicht erforderlich. [3]

Antibiotika verkürzen die Dauer der Symptome, reduzieren die Infektiosität und verringern die Wahrscheinlichkeit eitriger Komplikationen. Der absolute Effekt ist moderat, daher ist bei Patienten mit einem milden Verlauf und einer geringen Wahrscheinlichkeit einer Streptokokkeninfektion ein abwartendes Vorgehen mit symptomatischer Behandlung angezeigt. [4]

Wichtiger Hinweis: Eine asymptomatische Streptokokken-Besiedlung erfordert in der Regel keine Behandlung, da das Komplikationsrisiko minimal ist und der Nutzen einer Eradikation nicht belegt ist. Ausnahmen sind selten und werden individuell entschieden. [5]

Tabelle 1. Wann Antibiotika wirklich notwendig sind

Situation	Was zu tun
Es gibt offensichtliche Virussymptome.	Es sind keine Tests oder Antibiotika erforderlich, lediglich eine symptomatische Behandlung.
Keine Anzeichen einer Virusinfektion	Führen Sie einen Schnelltest oder eine Kultur durch.
Der Test ist positiv.	Antibiotika einnehmen
Der Schnelltest des Kindes ist negativ.	Nehmen Sie eine Kultur und behandeln Sie die Person, falls sich der Befund bestätigt.
asymptomatische Trägerschaft	Behandeln Sie normalerweise nicht
[6]

Diagnostik: Von klinischen Skalen zu Bestätigungstests

Zur ersten Risikobewertung werden klinische Scores wie Centor oder FeverPAIN verwendet. Niedrige Werte empfehlen eine alleinige Selbstbehandlung; mittlere Werte empfehlen eine abwartende Verordnung und Beobachtung; hohe Werte empfehlen Tests und die Besprechung einer sofortigen Behandlung. Dadurch wird eine unnötige Antibiotikatherapie reduziert. [7]

Der Goldstandard für die labordiagnostische Bestätigung ist eine Rachenkultur. Antigen-Schnelltests weisen eine hohe Spezifität auf, ihre Sensitivität variiert jedoch. Bei Kindern wird ein negatives Schnelltestergebnis durch eine Kultur ergänzt; bei Erwachsenen ist ein Schnelltest in der Regel ausreichend. [8]

Die Antibiotikatherapie wird nach laborchemischer Bestätigung oder in schweren Fällen mit hoher Wahrscheinlichkeit einer Streptokokkeninfektion ohne Abwarten der Kulturergebnisse eingeleitet. Bei Bestätigung der Infektion wird die Behandlung so schnell wie möglich begonnen, idealerweise innerhalb der ersten Tage. Die Prävention von akutem rheumatischem Fieber ist jedoch auch dann gegeben, wenn die Therapie innerhalb von neun Tagen nach Symptombeginn eingeleitet wird. [9]

Bei wiederholten Episoden ist der Ausschluss einer Besiedlung mit anderen Krankheitserregern, einschließlich Staphylokokken, Anaerobiern sowie Streptokokken der Gruppen C und G, erforderlich. Die Vorgehensweise ist in diesen Fällen unterschiedlich und wird individuell gewählt. [10]

Tabelle 2. Centor- und FeverPAIN-Skalen: Leitlinien für die Praxis

Zeichen	Centor, Punkte	Fieberschmerzen, Punkte
Fieber in den letzten 24 Stunden	1	1
Kein Husten	1	-
Ablagerungen oder starke Hyperämie der Mandeln	1	1
Schmerzhafte vordere Halslymphknoten	1	-
Rasche Entwicklung der Symptome in weniger als 3 Tagen	-	1
Schwere Mandelentzündung	-	1
Eitriger Belag	-	1
Es gibt keinen Schnupfen und keinen Husten.	-	1
Lösung	Niedrige Punktzahl – Selbsthilfe; durchschnittliche Punktzahl – Beobachtung und Test; hohe Punktzahl – Test und möglicher Start	Gleiche Prinzipien
[11]

Erste Wahl: Penicillin oder Amoxicillin, 10-tägige Behandlung

Zur Behandlung einer bestätigten Streptokokken-Angina bei Kindern und Erwachsenen sind Phenoxymethylpenicillin oder Amoxicillin die Mittel der Wahl. Die klassische Behandlungsdauer beträgt 10 Tage, wodurch die Eradikation des Erregers erhöht und das Komplikationsrisiko verringert wird. Gruppe-A-Streptokokken bleiben gegenüber Penicillinen empfindlich. [12]

Eine praktische Alternative ist die einmalige Gabe von Amoxicillin in einer Dosis von 50 mg/kg pro Tag, maximal 1000 mg, über 10 Tage, oder 25 mg/kg zweimal täglich, maximal 500 mg pro Dosis. Dies erleichtert die Einhaltung des Behandlungsschemas, insbesondere bei Kindern. [13]

In der ambulanten Praxis ist eine einmalige Injektion von Benzathin-Benzylpenicillin möglich: Kindern mit einem Gewicht unter 27 kg werden 600.000 Einheiten als Einzeldosis verabreicht; Kindern mit einem Gewicht von 27 kg oder mehr werden 1.200.000 Einheiten als Einzeldosis verabreicht. Diese Option ist bei geringer Compliance und unter Bedingungen, in denen die Verabreichung schwer zu überwachen ist, vorteilhaft. [14]

Der Patient ist in der Regel innerhalb von 12 bis 24 Stunden nach Beginn der Behandlung mit einem geeigneten Antibiotikum und bei Fieberfreiheit nicht mehr ansteckend. Die Rückkehr zur Schule und zur Arbeit ist möglich, sobald diese Bedingungen erfüllt sind. [15]

Wird die Behandlung erst später als neun Tage nach Symptombeginn eingeleitet, verringert sich der Einfluss auf das Risiko eines akuten rheumatischen Fiebers. Daher ist es wichtig, Patienten über den Zeitpunkt der Vorstellung beim Arzt und der Durchführung von Tests zu informieren. [16]

Tabelle 3. Erste Linie bei Kindern und Erwachsenen

Vorbereitung	Dosierung und Dauer
Phenoxymethylpenicillin	Kinder: 250 mg zwei- bis dreimal täglich über 10 Tage. Erwachsene: 250 mg viermal täglich oder 500 mg zweimal täglich über 10 Tage.
Amoxicillin	50 mg/kg einmal täglich über 10 Tage, maximal 1000 mg pro Tag. Oder 25 mg/kg zweimal täglich über 10 Tage, maximal 500 mg pro Dosis.
Benzathin-Benzylpenicillin	Weniger als 27 kg: 600.000 Einheiten (einmalig). 27 kg und mehr: 1.200.000 Einheiten (einmalig).
[17]

Wenn Sie eine Penicillinallergie haben: Womit können Sie es ersetzen und worauf sollten Sie achten?

Bei Penicillinunverträglichkeit ohne Anaphylaxie können orale Cephalosporine der ersten Generation, wie Cephalexin oder Cefadroxil, über einen Zeitraum von 10 Tagen eingesetzt werden. Im Falle einer Anaphylaxie sollten Cephalosporine vermieden und stattdessen Clindamycin oder Makrolide angewendet werden. [18]

Clindamycin ist gegen Streptokokken der Gruppe A wirksam, kann jedoch Durchfall verursachen und erfordert eine strikte Dosierung und Behandlungsdauer. Makrolide sind zwar praktisch, aber die Streptokokkenresistenz gegen Azithromycin und Clarithromycin variiert regional und zeitlich erheblich, was die Vorhersagbarkeit des Therapieerfolgs erschwert. [19]

Bei Streptokokken der Gruppe A wurde keine Penicillinresistenz festgestellt, daher bleiben diese Antibiotika bei fehlender Allergie optimal. Dies ist ein wichtiger Aspekt bei der Wahl der initialen Therapie. [20]

Tabelle 4. Alternative Behandlungsmethoden bei Allergien

Situation	Schema
Allergie ohne Anaphylaxie	Cephalexin 20 mg/kg zweimal täglich über 10 Tage, maximal 500 mg pro Dosis. Oder Cefadroxil 30 mg/kg einmal täglich über 10 Tage, maximal 1 g.
Echte Anaphylaxie auf Beta-Laktame	Clindamycin 7 mg/kg pro Dosis dreimal täglich über 10 Tage, maximal 300 mg pro Dosis
Option bei Clindamycin-Unverträglichkeit	Azithromycin 12 mg/kg am ersten Tag, dann 6 mg/kg einmal täglich für weitere 4 Tage. Alternativ Clarithromycin 7,5 mg/kg zweimal täglich für 10 Tage.
[21]

Besondere Situationen: Abszesse, Rezidive, Jugendliche und Fusobakterien

Bei Peritonsillarabszessen sind Drainage und Antibiotika, die Streptokokken und Anaerobier abdecken, die Therapie der ersten Wahl. Geeignete Therapieschemata sind Amoxicillin-Clavulansäure oder Penicillin in Kombination mit Metronidazol. Clindamycin kann bei Beta-Laktam-Unverträglichkeit eingesetzt werden. Nach Stabilisierung des Zustands erfolgt die Umstellung auf orale Therapie. [22]

Bei Jugendlichen und jungen Erwachsenen werden einige Fälle schwerer Tonsillitis mit Fusobacterium necrophorum in Verbindung gebracht. Eine seltene, aber schwerwiegende Komplikation ist das Lemierre-Syndrom mit septischer Thrombose der Vena jugularis interna. Anhaltendes Fieber, schwere Vergiftung, Nackenschmerzen oder Anzeichen einer Sepsis erfordern eine sofortige stationäre Aufnahme, bildgebende Verfahren und die parenterale Gabe von Breitspektrumantibiotika mit Abdeckung von Anaerobiern. [23]

Wiederkehrende Episoden nach Standardtherapien geben Anlass, die intramuskuläre Gabe von Benzathin-Penicillin in Betracht zu ziehen und HNO-ärztliche Risikofaktoren sowie eine mögliche Besiedlung abzuklären. In einigen Fallserien wurden Amoxicillin-Clavulansäure oder Clindamycin zur Eradikation rezidivierender Fälle eingesetzt. [24]

Oropharyngeale und tiefe zervikale Abszesse sind häufig polymikrobiell. Daher wird bei der Umstellung auf orale Therapien nach einem Krankenhausaufenthalt Amoxicillin-Clavulansäure oder Clindamycin in der vorgeschriebenen Dauer unter Aufsicht eines HNO-Arztes angewendet. [25]

Tabelle 5. Wann sollte eine erweiterte Deckung und eine Krankenhausbehandlung in Betracht gezogen werden?

Situation	Taktik
Verdacht auf Peritonsillarabszess	Dringende HNO-ärztliche Untersuchung, Drainage, Amoxicillin-Clavulansäure oder Penicillin plus Metronidazol. Alternativ Clindamycin.
Anhaltendes Fieber, Nackenschmerzen und Anzeichen einer Sepsis bei einem Teenager	Ausschlusskriterien: Lemierre-Syndrom, Krankenhausaufenthalt, parenterale Antibiotikagabe mit Abdeckung anaerober Erreger.
Häufige Rückfälle nach korrekter Behandlung	Benzathin-Penicillin erwägen, Trägerstatus und lokale Faktoren beurteilen
[26]

Symptomlinderung und was nachweislich wirkt

Die symptomatische Therapie umfasst eine adäquate Schmerz- und Fiebersenkung, reichliche Flüssigkeitszufuhr, Ruhe und, falls erforderlich, antiseptische Lutschtabletten und Lokalanästhetika. Mit Antibiotika ist der Patient in der Regel innerhalb von 12–24 Stunden nach Normalisierung der Temperatur nicht mehr ansteckend. [27]

Eine einmalige Gabe von Dexamethason zusätzlich zur Standardtherapie beschleunigte in mehreren Studien die Schmerzlinderung bei Erwachsenen. Die Empfehlung ist jedoch schwach und die Entscheidung wird individuell anhand des Sicherheitsprofils des Patienten getroffen. Eine routinemäßige Anwendung wird nicht befürwortet. [28]

Antibiotika sind bei viraler Pharyngitis nicht angezeigt und verkürzen deren Dauer nicht. In den meisten Fällen klingen die akuten Schmerzen bei einer „einfachen“ viralen Halsentzündung mit unterstützender Behandlung innerhalb von etwa einer Woche ab. [29]

Es ist wichtig, Patienten die Warnzeichen zu erklären: zunehmende Schmerzen und Kieferklemme, einseitige starke Druckempfindlichkeit und Schwellung, vermehrter Speichelfluss aufgrund von Schluckbeschwerden, starke Schwäche, Atemnot, Nackenschmerzen, anhaltendes Fieber und Verschlechterung nach kurzfristiger Besserung. In diesen Fällen ist eine dringende persönliche Untersuchung erforderlich. [30]

Tabelle 6. Symptomatische Behandlung

Richtung	Was ist zu verwenden?
Schmerzen und Fieber	Paracetamol oder nichtsteroidale Antirheumatika, sofern keine Kontraindikationen vorliegen
Dehydrierung	Trinkplan, falls erforderlich, Rehydrationslösungen
Lokale Fonds	Antiseptische Lutschtabletten, Lokalanästhetika für eine kurze Behandlung
Kontroverse Option	Dexamethason als Einzeldosis bei Erwachsenen gegen starke Schmerzen, wie vom Arzt empfohlen.
Verhinderung der Ausbreitung	Hausbehandlung bis zur Normalisierung der Temperatur und für mindestens 12-24 Stunden nach Beginn der Antibiotikatherapie.
[31]

Häufige Fehler und Sicherheitsprobleme

Fehler 1. Verschreibung von Amoxicillin bei infektiöser Mononukleose. Im Falle einer Epstein-Barr-Virus-Infektion verursachen Aminopenicilline häufig einen starken Hautausschlag. Bei klinisch manifester Mononukleose sollten Ampicillin und Amoxicillin vermieden werden. [32]

Fehler 2. Empirische Makrolide ohne Berücksichtigung von Resistenzen. Die Resistenz von Streptokokken der Gruppe A gegenüber Azithromycin und Clarithromycin ist variabel, daher werden diese Antibiotika bei Beta-Laktam-Allergie eingesetzt, wobei das Risiko einer Unwirksamkeit bekannt ist. [33]

Fehler 3. Zu kurze Behandlungsdauer. Bei bestätigter Streptokokken-Angina beträgt die Standardtherapie weiterhin 10 Tage orale Antibiotika oder eine Einzeldosis Benzathin-Penicillin. Ein vorzeitiger Abbruch erhöht das Rückfallrisiko. [34]

Fehler 4. Behandlung von Genträgern. Wenn keine Symptome vorliegen und der Zustand normal ist, ist eine Behandlung zur „Beseitigung“ des Genträgerstatus in der Regel nicht erforderlich. [35]

Fehler 5. Vernachlässigung von Tests. Fehlen virale Symptome, wird eine Behandlung „nach dem Augenschein“ nicht empfohlen. Die Bestätigung durch einen Test erhöht die Genauigkeit der Verordnung und reduziert unnötige Behandlungszyklen. [36]

Tabelle 7. Sichere Alternativen unter besonderen Umständen

Umstand	Was zu beachten ist
Infektiöse Mononukleose	Ampicillin und Amoxicillin sollten aufgrund des Risikos von Hautausschlägen vermieden werden.
Echte Anaphylaxie auf Penicilline	Clindamycin oder Makrolide, unter Berücksichtigung der lokalen Resistenz
Geringe Compliance	Benzathin-Penicillin, einmalig unter ärztlicher Aufsicht verabreicht
Wiederauftreten einer latenten Virusträgerschaft	Individuelle Taktiken mit einem HNO-Arzt
[37]

Eine kurze Erinnerung an Dosierungen und Anwendungsdauer

Bei Kindern und Erwachsenen mit bestätigter Streptokokken-Angina ist die Erstlinientherapie Phenoxymethylpenicillin oder Amoxicillin über 10 Tage; alternativ kann eine Einzeldosis Benzathin-Penicillin verabreicht werden. Bei Allergien ohne Anaphylaxie ist eine 10-tägige Gabe von Cephalexin oder Cefadroxil möglich; bei Anaphylaxie werden Clindamycin oder Makrolide unter Berücksichtigung möglicher Resistenzen eingesetzt. Eine Überwachung des Krankheitsverlaufs über 48–72 Stunden ist obligatorisch. [38]

Tabelle 8. Zusammenfassung der Behandlungsschemata

Linie	Beispiele für Diagramme
Erste Zeile	Phenoxymethylpenicillin für 10 Tage. Amoxicillin für 10 Tage. Benzathin-Penicillin einmalig.
Allergie ohne Anaphylaxie	Cephalexin oder Cefadroxil 10 Tage
Anaphylaxie auf Beta-Laktame	Clindamycin 10 Tage. Azithromycin 5 Tage. Clarithromycin 10 Tage.
Bei Abszessen und schweren Formen	Drainage plus Amoxicillin-Clavulansäure oder Penicillin plus Metronidazol; Alternative: Clindamycin
[39]