Atherosklerose - Behandlung

Die Behandlung von Arteriosklerose umfasst die aktive Beseitigung von Risikofaktoren, um die Bildung neuer Plaques zu verhindern und bestehende Plaques zu reduzieren. Neuere Studien legen nahe, dass der LDL-Spiegel bei Patienten mit bestehender Erkrankung oder hohem Risiko für Herz-Kreislauf-Erkrankungen < 70 mg/dl liegen sollte. Zu den Lebensstiländerungen gehören Ernährungsumstellung, Raucherentwöhnung und regelmäßige körperliche Aktivität. Medikamente zur Behandlung von Dyslipidämie, Bluthochdruck und Diabetes sind oft erforderlich. Diese Lebensstiländerungen und Medikamente verbessern direkt oder indirekt die Endothelfunktion, reduzieren Entzündungen und verbessern den klinischen Erfolg. Thrombozytenaggregationshemmer sind bei allen Patienten wirksam.

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Diät

Es wird empfohlen, die Aufnahme gesättigter Fettsäuren und einfacher Kohlenhydrate deutlich zu reduzieren und gleichzeitig den Anteil an Obst, Gemüse und Pflanzenfasern zu erhöhen. Solche Ernährungsumstellungen tragen zur Normalisierung des Lipidspiegels bei und sind für alle Patienten unerlässlich. Um ein normales Körpergewicht zu halten, sollte die Kalorienaufnahme begrenzt werden.

Eine geringe Reduzierung des Nahrungsfetts verlangsamt oder stabilisiert das Fortschreiten der Arteriosklerose wahrscheinlich nicht. Wirksame Veränderungen umfassen die Begrenzung der Fettaufnahme auf 20 g/Tag, darunter 6–10 g mehrfach ungesättigte Fettsäuren mit gleichen Anteilen an -6-Fettsäuren (Linolsäure) und -3-Fettsäuren (Eicosapentaensäure bzw. Docosahexaensäure), < 2 g gesättigte Fettsäuren, der Rest in Form von einfach ungesättigten Fettsäuren. Stark atherogene Fettsäuren sollten vermieden werden.

Eine Erhöhung der Kohlenhydratzufuhr zum Ausgleich einer Reduktion gesättigter Fettsäuren in der Ernährung führt zu einem Anstieg der Triglyceridwerte und einem Abfall des HDL-Plasmaspiegels. Daher sollte ein Kaloriendefizit durch Proteine und ungesättigte Fette und nicht durch Kohlenhydrate ausgeglichen werden. Übermäßiger Zuckerkonsum sollte vermieden werden, obwohl er keinen direkten Zusammenhang mit dem kardiovaskulären Risiko hat. Anstelle von Zucker werden komplexe Kohlenhydrate (z. B. Gemüse, Vollkornprodukte) empfohlen.

Obst und Gemüse senken vermutlich das Risiko einer koronaren Arteriosklerose. Ob dieser Effekt jedoch auf die Flavonoidzufuhr oder auf einen reduzierten Anteil gesättigter Fettsäuren sowie eine erhöhte Aufnahme von Ballaststoffen und Vitaminen zurückzuführen ist, ist unklar. Flavonoide (in roten und violetten Trauben, Rotwein, schwarzem Tee und dunklem Bier) wirken schützend. Ein hoher Gehalt in Rotwein könnte die relativ geringe Inzidenz koronarer Arteriosklerose bei Franzosen erklären, die mehr rauchen und mehr Fett zu sich nehmen als Amerikaner. Es gibt jedoch keine klinischen Studien, die darauf hinweisen, dass der Verzehr flavonoidreicher Lebensmittel oder die Einnahme von Nahrungsergänzungsmitteln Arteriosklerose vorbeugt.

Ein erhöhter Anteil pflanzlicher Ballaststoffe senkt den Gesamtcholesterinspiegel und kann sich günstig auf Insulin- und Glukosespiegel auswirken. Empfohlen wird eine tägliche Aufnahme von mindestens 5–10 g verdaulichen Ballaststoffen (z. B. Haferkleie, Bohnen, Sojaprodukte); diese Menge senkt das LDL um etwa 5 %. Unverdauliche Ballaststoffe (z. B. Zellulose, Lignin) beeinflussen den Cholesterinspiegel wahrscheinlich nicht, können aber zusätzliche gesundheitliche Vorteile bieten (z. B. Verringerung des Darmkrebsrisikos, möglicherweise durch Anregung der Darmmotilität oder Verkürzung der Kontaktzeit mit krebserregenden Lebensmitteln). Eine übermäßige Ballaststoffaufnahme beeinträchtigt jedoch die Aufnahme bestimmter Mineralien und Vitamine. Im Allgemeinen sind Lebensmittel, die reich an Flavonoiden und Vitaminen sind, auch reich an Ballaststoffen.

Alkohol erhöht den HDL-Spiegel und hat schwache antithrombotische, antioxidative und entzündungshemmende Eigenschaften. Diese Effekte scheinen bei Wein, Bier und Spirituosen ähnlich zu sein und treten bei moderatem Konsum auf: 30 ml 5-6 Mal pro Woche schützen vor koronarer Arteriosklerose. Höhere Dosen können jedoch erhebliche gesundheitliche Probleme verursachen. Der Zusammenhang zwischen Alkoholkonsum und Gesamtmortalität ist bekanntermaßen J-förmig, wobei die Mortalität bei Männern mit < 14 Drinks pro Woche und bei Frauen mit < 9 Drinks pro Woche am niedrigsten ist.

Es gibt kaum Hinweise darauf, dass Vitamine, Flavonoide und Spurenelemente in Lebensmitteln das Arterioskleroserisiko senken. Die einzige Ausnahme bilden Fischölpräparate.

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Körperliche Aktivität

Regelmäßige körperliche Aktivität (z. B. 30–45 Minuten Gehen, Laufen, Schwimmen oder Radfahren 3–5 Mal pro Woche) ist mit einem niedrigeren Risikofaktorrisiko (Hypertonie, Dyslipidämie, Diabetes mellitus), einer geringeren Koronararterienerkrankung (einschließlich Myokardinfarkt) und einem geringeren atherosklerotischen Tod (mit oder ohne vorherige Ischämie) verbunden. Es ist unklar, ob ein klarer kausaler Zusammenhang zwischen körperlicher Aktivität und Arteriosklerose besteht oder ob gesündere Personen eher regelmäßig Sport treiben. Die optimale Intensität, Dauer, Häufigkeit und Art des Trainings sind noch nicht geklärt, aber die meisten Studien zeigen eine umgekehrt lineare Beziehung zwischen körperlicher Aktivität im Freien und Risiko. Regelmäßiges Gehen erhöht die Distanz, die Patienten mit peripherer arterieller Verschlusskrankheit schmerzfrei gehen können.

Ein Trainingsprogramm mit Bewegung im Freien hat sich als hilfreich erwiesen, um Arteriosklerose vorzubeugen und Gewicht zu reduzieren. Ältere Erwachsene und Patienten mit Risikofaktoren oder einer kürzlich aufgetretenen Ischämie sollten sich vor Beginn eines neuen Trainingsprogramms einer ärztlichen Untersuchung unterziehen (Anamnese, körperliche Untersuchung und Beurteilung der Risikofaktoren).

Thrombozytenaggregationshemmer

Die orale Einnahme von Thrombozytenaggregationshemmern ist wichtig, da die meisten Komplikationen aufgrund der Integrität oder Ruptur der Plaques mit Thrombozytenaktivierung und Thrombose auftreten.

Aspirin ist das am häufigsten verwendete Medikament. Es wird zur Sekundärprävention verschrieben und zur Primärprävention der koronaren Atherosklerose bei Hochrisikopatienten empfohlen (z. B. Patienten mit Diabetes mellitus mit oder ohne Atherosklerose, Patienten mit einem 10-Jahres-Risiko für Herzerkrankungen von über 20 %). Die optimale Dosis und Dauer sind unbekannt, aber zur Primärprävention werden üblicherweise 70–160 mg einmal täglich verschrieben, da diese Dosis wirksam ist und das Blutungsrisiko minimal ist. Zur Sekundärprävention und bei Patienten mit schlecht kontrollierten Risikofaktoren ist eine Dosis von 325 mg wirksam. Etwa 10–20 % der Patienten, die Aspirin zur Sekundärprävention einnehmen, erleiden wiederkehrende ischämische Attacken. Dies kann auf eine Aspirinresistenz zurückzuführen sein. Die Wirksamkeit der Thromboxansuppression (bestimmt durch 11-Dihydrothromboxan B2 im Urin) wird auf die Möglichkeit einer breiten praktischen Anwendung untersucht. Einige Studien deuten darauf hin, dass Ibuprofen die antithrombotische Wirkung von Acetylsalicylsäure aufheben kann. Daher werden Patienten, die Acetylsalicylsäure prophylaktisch einnehmen, andere NSAR empfohlen.

Clopidogrel (üblicherweise 75 mg/Tag) ersetzt Aspirin, wenn bei Patienten, die es einnehmen, erneut ischämische Ereignisse auftreten. Clopidogrel wird zusammen mit Aspirin zur Behandlung eines akuten NSTEMI eingesetzt; diese Kombination wird auch 9–12 Monate nach PCI verabreicht, um das Ischämierisiko zu senken.

Ticlopidin wird heutzutage nicht mehr häufig verwendet, da es bei 1 % der Patienten, die das Medikament einnehmen, eine schwere Neutropenie verursacht und unerwünschte gastrointestinale Nebenwirkungen hat.

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Andere Arzneimittel

ACE-Hemmer, Angiotensin-II-Rezeptorblocker, Statine und Thiazolidindione (z. B. Rosiglitazon, Pioglitazon) haben entzündungshemmende Eigenschaften, die das Arterioskleroserisiko unabhängig von ihren Auswirkungen auf Blutdruck, Lipide und Glukose senken. ACE-Hemmer verhindern die Auswirkungen von Angiotensin auf endotheliale Dysfunktion und Entzündungen. Statine erhöhen die endotheliale Stickoxidfreisetzung, stabilisieren atherosklerotische Plaques, reduzieren die Lipidansammlung in der Arterienwand und induzieren deren Schrumpfung. Thiazolidindione können die Expression proinflammatorischer Gene kontrollieren. Der routinemäßige Einsatz von Statinen zur primären Ischämieprävention ist umstritten. Mehrere kontrollierte Studien unterstützen jedoch ihren Einsatz bei Hochrisikopatienten (z. B. normotensiven Diabetikern und Patienten mit mehreren Risikofaktoren, einschließlich Hyperlipidämie und/oder Hypertonie). Statine werden manchmal für Patienten mit normalem LDL und hohem CRP empfohlen; es gibt wenig Forschung, die diese Praxis unterstützt, und die Forschung läuft noch.

Folsäure (0,8 mg zweimal täglich) wird zur Behandlung und Vorbeugung von Hyperhomocysteinämie eingesetzt. Es ist jedoch nicht erwiesen, ob dies das Risiko einer koronaren Arteriosklerose senkt. Pyridoxin und Cyanocobalamin senken ebenfalls den Homocysteinspiegel, es gibt jedoch kaum Belege für ihre Anwendung; die Forschung ist noch nicht abgeschlossen. Kalziumpräparate (500 mg zweimal täglich) können bei bestimmten Personen zur Normalisierung des Blutdrucks beitragen. Makrolide und andere Antibiotika werden ebenfalls untersucht, um zu prüfen, ob die Heilung einer chronischen C. pneumoniae-Besiedelung dazu beitragen kann, Entzündungen zu unterdrücken und die Entwicklung und Manifestation von Arteriosklerose zu verlangsamen.