Atopische Dermatitis

Bei der Neurodermitis handelt es sich um eine akute, subakute oder chronisch wiederkehrende Entzündung der Ober- und Lederhaut, die durch starken Juckreiz gekennzeichnet ist und eine gewisse altersbedingte Dynamik aufweist.

Der Begriff „atopische Dermatitis“ wurde erstmals 1923 von Subzberger für erkrankte Haut vorgeschlagen, die mit einer erhöhten Sensibilisierung gegenüber verschiedenen Allergenen einhergeht. Allergische Erkrankungen (Heuschnupfen, allergische Rhinitis, Asthma bronchiale) werden häufig in der Anamnese oder bei nahen Verwandten gefunden. Diese Definition ist bedingt und es gibt keine allgemein anerkannte Definition der atopischen Dermatitis in der wissenschaftlichen Literatur, da der Begriff nicht auf eine klar definierte klinische Situation anwendbar ist, sondern auf eine heterogene Gruppe von Patienten mit chronischer oberflächlicher Entzündung der Haut. Synonyme für atopische Dermatitis sind atopisches Ekzem, konstitutionelles Ekzem, allergische Dermatitis, Neurodermitis, Prurigo Rciibe, exsudativ-katarrhalische Diathese, allergische Diathese, Ekzem im Kindesalter. Die Vielfalt der Begriffe spiegelt die Phasentransformation der Hautelemente und den chronisch-rezidivierenden Verlauf der Erkrankung wider.

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Epidemiologie

Neurodermitis tritt in allen Ländern, bei beiden Geschlechtern und in verschiedenen Alterskategorien auf.

Die Häufigkeit atopischer Erkrankungen nimmt zu. Sie betreffen etwa 5 bis 20 % der Bevölkerung und äußern sich am häufigsten als allergische Rhinitis und atopische Dermatitis (etwa 50 %), deutlich seltener als Asthma bronchiale. Atopische Dermatitis manifestiert sich meist bereits im Säuglingsalter, oft im Alter zwischen 2 und 3 Monaten. Die Krankheit kann auch in der späteren Kindheit auftreten. Wissenschaftlern zufolge ist atopische Dermatitis die achthäufigste dermatose Erkrankung bei Menschen unter 25 Jahren. Die Krankheit tritt im Säuglingsalter, in der frühen Kindheit, bei Jugendlichen und im Erwachsenenalter auf. Männer erkranken häufiger im Säuglings- und Kindesalter, Frauen in der späten Kindheit und im Erwachsenenalter. Primäre Manifestationen der atopischen Dermatitis nach der Pubertät sind relativ selten.

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Ursachen atopische Dermatitis

Neurodermitis betrifft vor allem Kinder in Industrieländern; in den USA sind mindestens 5 % der Kinder betroffen. Wie Asthma kann auch sie mit einer proallergischen oder proinflammatorischen T-Zell-Immunreaktion einhergehen. Solche Reaktionen treten am häufigsten in Industrieländern auf, da dort die Familien tendenziell kleiner sind, die Hygiene in Innenräumen besser ist und frühzeitig geimpft wird. Dies schützt Kinder vor Infektionen und Allergenen, unterdrückt aber die proallergische T-Zell-Reaktion und führt zur Toleranzbildung.

Neurodermitis entwickelt sich unter dem Einfluss von Umweltfaktoren, die bei Menschen mit erhöhter genetischer Prädisposition immunologische, meist allergische (z. B. IgE-vermittelte) Reaktionen hervorrufen. Zu den ursächlichen Faktoren zählen Nahrungsmittel (Milch, Eier, Soja, Weizen, Erdnüsse, Fisch), eingeatmete Allergene (Hausstaubmilben, Schimmel, Hautschuppen) und die Besiedlung der Haut mit Staphylococcus aureus aufgrund eines Mangels an endogenen antimikrobiellen Peptiden. Neurodermitis hat oft eine genetische Komponente und ist daher familiär gehäuft.

Das Kaposi-Ekzem herpetiformis ist eine häufige Form von Herpes simplex, die bei Patienten mit atopischer Dermatitis auftritt. Typische Bläschenansammlungen bilden sich nicht nur am Ausschlag, sondern auch auf gesunder Haut. Nach einigen Tagen steigt das Fieber an und es entwickelt sich eine Lymphknotenschwellung. Der Ausschlag ist häufig mit Staphylokokken infiziert. Manchmal kommt es zu einer Virämie und einer Infektion innerer Organe, die zum Tod führen kann. Wie bei anderen Herpesinfektionen ist ein Rückfall möglich.

Pilz- und nicht-herpetische Virusinfektionen der Haut, wie Warzen und Dellwarzen, können ebenfalls eine Komplikation der Neurodermitis darstellen.

An der Entstehung der Neurodermitis sind exogene (biologische, physikalische und chemische) und endogene (Magen-Darm-Trakt, Nervensystem, genetische Veranlagung, Immunerkrankungen) Faktoren beteiligt. Die Hauptrolle in der Pathogenese der Neurodermitis spielt die erbliche Veranlagung. 70–80 % der Kinder mit Neurodermitis haben einen hohen IgE-Spiegel im Serum, der vom IL-4-Gen gesteuert wird. Das Bevölkerungsrisiko für die Entwicklung einer Neurodermitis beträgt 11,3 %, bei Kindern auf Bewährung sind es 44,8 %. Bei Patienten mit Neurodermitis tritt eine familiäre Atopie 3-5 mal häufiger auf als bei gesunden Menschen. Meist besteht ein Zusammenhang mit atonischen Erkrankungen mütterlicherseits (60–70 %), seltener väterlicherseits (18–22 %). Es wurde festgestellt, dass bei 81 % der Kinder Neurodermitis auftritt, wenn beide Elternteile an Neurodermitis leiden, und bei 56 %, wenn nur ein Elternteil betroffen ist. Nach Ansicht einiger Wissenschaftler wird Neurodermitis polygen vererbt.

Nach modernen Ansichten kommt den T-Zellen mit Helferaktivität und einer Abnahme der Anzahl und funktionellen Aktivität von T-Suppressoren die wichtigste Rolle in der Funktion des Immunsystems zu. Die Immunpathogenese der Neurodermitis lässt sich wie folgt darstellen: Durch die Verletzung der Integrität biologischer Membranen dringen Antigene (Bakterien, Viren, Chemikalien etc.) in die innere Umgebung des Körpers ein und diese Antigene werden von Antigen-präsentierenden Zellen – APC (Makrophagen, Langerhans-Zellen, Keratinozyten und Leukozyten) – erkannt, die T-Lymphozyten aktivieren, und der Differenzierungsprozess von T-Helferzellen erster und zweiter Ordnung wird verstärkt. Der Schlüsselpunkt ist Calcineurin (oder calciumabhängige Phosphatase), unter dessen Einfluss der Kernfaktor aktivierter T-Lymphozyten in den Zellkern granuloplastiniert wird. Infolgedessen werden T-Helferzellen zweiter Ordnung aktiviert, die proinflammatorische Zytokine – Interleukine (IL 4, IL 5, IL 13 usw.) synthetisieren und sezernieren. IL 4 ist der Hauptfaktor für die Induktion der IgE-Synthese. Auch die Produktion spezifischer IgE-Antikörper nimmt zu. Anschließend entwickelt sich unter Beteiligung von Mastzellen, die Histamin, Serotonin, Bradykinin und andere biologisch aktive Substanzen produzieren, die frühe Phase der hyperergen Reaktion. Unbehandelt entwickelt sich dann die IgE-abhängige Spätphase, die durch die Infiltration der Haut durch T-Lymphozyten gekennzeichnet ist und die Chronisierung des allergischen Prozesses bestimmt.

Bei der Entstehung der Neurodermitis wird dem Funktionszustand des Magen-Darm-Traktes große Bedeutung beigemessen. Es wurde eine Funktionsstörung der Gastrinregulation festgestellt, die in einer Unvollkommenheit der parietalen Verdauung, einer unzureichenden Aktivität von Enzymen bei der Verarbeitung von Speisebrei usw. besteht. Bei Kindern im ersten Lebensjahr ist der Verzehr von Hühnereiern, Proteinen, Kuhmilch und Getreide eine häufige Ursache für Neurodermitis. Der Verlauf der Neurodermitis wird durch die Entwicklung einer Dysbakteriose aufgrund der unkontrollierten Anwendung von Antibiotika, Kortikosteroiden, dem Vorhandensein chronischer Infektionsherde, allergischen Erkrankungen (Asthma, Rhinitis), dysmetabolischer Nephropathie und Helminthiasis verschlimmert.

Die Bedeutung von Vererbungsmustern bei atopischer Dermatitis

Das Vererbungsmuster ist noch nicht in allen Details geklärt und nicht mit einem einzelnen Gen verbunden. Auch der Einfluss des HLA-Systems scheint nicht vorhanden zu sein. Die Erkrankungswahrscheinlichkeit für ein Kind mit einem atopischen Elternteil wird auf 25-30 % geschätzt. Wenn beide Elternteile atopisch sind, steigt sie deutlich an und liegt bei 60 %. Das Vorliegen eines polygenen Vererbungstyps ist wahrscheinlich. Es wird keine spezifische atopische Erkrankung vererbt, sondern eine Prädisposition für eine atopische Reaktion verschiedener Systeme. Etwa 60-70 % der Patienten haben eine positive Familienanamnese für Atopie. Aus diesem Grund ist eine sorgfältige Erhebung der Familien- und Einzelanamnese unter Berücksichtigung atopischer Erkrankungen von diagnostischem Wert zur Feststellung einer atopischen Dermatitis. Neben der erblichen Veranlagung spielen auch exogene, individuell ausgeprägte Faktoren eine wichtige Rolle. Zu den Umweltfaktoren, die atopische Erkrankungen der Atemwege oder des Darms provozieren, zählen nicht nur Inhalationsallergene (Hausstaubmilben, Pflanzenpollen, Tierhaare) oder Nahrungsmittelallergene (oft zusammen mit allergischer Urtikaria) wie Milcheiweiß, Obst, Eier, Fisch, Konservierungsstoffe, sondern auch individuelle Faktoren wie Stress oder begleitende psychovegetative und psychosomatische Störungen.

Vulgäre Ichthyose wird in etwa 30 % der Fälle beobachtet, mit einer noch höheren Häufigkeit von trockener Haut (Asteatose, Sebostase) mit verändertem Lipidgehalt und erhöhter Wasserdurchlässigkeit (beeinträchtigte Barrierefunktion). Viele Patienten haben eine typische ichthyotische Handfläche mit einem stark ausgeprägten linearen Muster – Hyperlinearität. Vitiligo tritt häufiger bei Patienten mit atopischer Dermatitis auf, und Alopecia areata hat bei solchen Patienten eine ungünstige Prognose (atopischer Typ der Alopezie). Bemerkenswert, wenn auch sehr selten, ist auch die Bildung von Augenanomalien wie atopischer Katarakt, insbesondere bei jungen Menschen, seltener Keratokonus. Es besteht ein Zusammenhang mit Dyshidrose, dyshidrotischem Ekzem der Handflächen und Urtikaria. Der Zusammenhang mit Migräne wird diskutiert, gilt aber nicht als zuverlässig erwiesen.

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Risikofaktoren

In den letzten Jahren ist die Häufigkeit von Neurodermitis gestiegen. Dies ist offenbar auf den häufigen Verzehr allergener Nahrungsmittel, Impfungen, die Einnahme verschiedener Medikamente, insbesondere Antibiotika, und Umweltverschmutzung zurückzuführen.

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Pathogenese

Atopische Dermatitis ist eine multifaktorielle Erbkrankheit mit einem genetisch bedingten Funktionsdefizit der T-Lymphozyten-Suppressoren, einer gleichzeitigen partiellen Blockade der Beta-adrenergen Rezeptoren und des B-abhängigen IgE-Globulin-Mechanismus pathologischer Immunreaktionen. Hauptsymptom ist Juckreiz. Die Hautveränderungen variieren von mäßigem Erythem bis hin zu schwerer Lichenifikation. Die Diagnose basiert auf anamnestischen und klinischen Befunden. Zur Behandlung werden Feuchtigkeitscremes und lokale Glukokortikoide eingesetzt. Darüber hinaus ist es notwendig, allergische und reizende Faktoren zu vermeiden.

Charakteristisch für die atopische Dermatitis sind Altersschwankungen, ein chronischer, rezidivierender Verlauf, juckende, entzündliche Hautveränderungen mit echtem Polymorphismus (Erythem, Papeln, Bläschen), Lichenifikation; symmetrische Topographie der Hautausschläge, abhängig von der Evolutionsdynamik; oft kombiniert mit Funktionsstörungen des Nervensystems, Immunstörungen, atopischen Läsionen der Atmungsorgane.

Die atopische Dermatitis (AD) kann vom IgE-abhängigen (exogen in 70–80 % der Fälle) oder IgE-unabhängigen (endogen in 20–30 % der Fälle) Typ sein. Der IgE-abhängige Typ ist besser erforscht; die IgE-unabhängige atopische Dermatitis ist idiopathisch und weist keine familiäre Prädisposition für die Erkrankung auf.

Unter den dermatologischen Erkrankungen nimmt die atopische Dermatitis aufgrund ihrer unklaren Ätiopathogenese, ihres chronischen Verlaufs und der damit verbundenen therapeutischen Probleme einen besonderen Platz in der Dermatologie ein. In der Literatur gibt es etwa hundert Bezeichnungen für diese Krankheit. Im Gegensatz zur englischen und französischen Literatur, in der sich der Begriff „atopische Dermatitis“ oder „atopisches Ekzem“ etabliert hat, verwenden deutsche Quellen häufiger die Begriffe „atopisches Ekzem“, „endogenes Ekzem“, „diffuse Neurodermitis“ und „atopische Neurodermitis“. Ein solches terminologisches Kaleidoskop erschwert die Arbeit praktizierender Ärzte und sorgt für Verwirrung bei der Identifizierung der Krankheit. Es wird empfohlen, zwei gleichwertige und eindeutige Begriffe einzuhalten: „atopische Dermatitis“ und „atopische Neurodermitis“, obwohl in englischsprachigen Handbüchern zur Dermatologie häufig auch der Name „atopisches Ekzem“ verwendet wird.

Die Schwierigkeit bei der Verwendung des Begriffs „atopische Erkrankung“ besteht darin, dass es sich bei allergischer Rhinitis, allergischer Konjunktivitis und allergischem Asthma bronchiale um IgE-vermittelte allergische Reaktionen vom Soforttyp (Typ I nach Coombs und Gell) handelt, während es sich bei der atopischen Dermatitis höchstwahrscheinlich um ein komplexes Zusammenspiel mehrerer, zum Teil noch unbekannter immunologischer und nicht-immunologischer Faktoren handelt. Diese Tatsache erklärt auch die bis heute bestehenden Schwierigkeiten mit der Terminologie. Der 1891 von Brocq vorgeschlagene Begriff Neurodermitis weist auf einen vermuteten pathogenetischen Zusammenhang mit dem Nervensystem hin, da starker Juckreiz als ein auslösender Faktor der Erkrankung angesehen wurde. Die in diesem Zusammenhang verwendeten Synonyme „konstitutionelle“ oder „atopische Neurodermitis“ weisen insbesondere auf die pathogenetische Bedeutung familiärer oder erblicher Faktoren hin, während die Bezeichnungen „atopisches Ekzem“, „endogenes Ekzem“ oder „konstitutionelles Ekzem“ eher auf ekzematöse Hautausschläge fokussiert sind.

Die immunologische Theorie hat zunehmende Aufmerksamkeit auf sich gezogen, die auslösenden Ereignisse müssen jedoch noch identifiziert werden. Sowohl die humorale als auch die zelluläre Immunität sind abnormal. IgE scheint durch spezifische Antigene stimuliert zu werden. Es lagert sich an Mastzellen an und veranlasst diese zur Freisetzung von Entzündungsmediatoren. Zellvermittelte Faktoren werden durch die Anfälligkeit für und das Wiederauftreten von Virusinfektionen, einschließlich Herpes simplex, Molluscum contagiosum und Warzen, unterstützt. Patienten sind häufig resistent gegen Dinitrochlorbenzol-Sensibilisierung. Eine verringerte Anzahl von T-Lymphozyten kann auf einen Mangel an essentiellen T-Zell-Subtypen hinweisen, die die Immunglobulinproduktion durch B-Zellen und Plasmazellen steuern, sodass die IgE-Produktion hoch ist. Darüber hinaus ist die Phagozytoseaktivität reduziert und die Chemotaxis von Neutrophilen und Monozyten beeinträchtigt. Ein weiterer Faktor, der die immunologische Grundlage stützt, ist das Vorhandensein einer signifikanten Anzahl von Staphylokokken sowohl auf der erkrankten als auch auf der gesunden Haut von Patienten mit atopischer Dermatitis.

Die Beta-adrenerge Theorie wird durch eine Reihe abnormer Hautreaktionen gestützt. Dazu gehören übertriebene kutane Gefäßkonstriktorreaktionen, weißer Dermographismus, verzögertes Erbleichen auf cholinerge Reize und eine paradoxe Reaktion auf Nikotinsäure. Verminderte cAMP-Spiegel können die Mediatorfreisetzung aus Mastzellen und Basophilen erhöhen.

Störungen der humoralen Immunität

Menschen mit einer erblichen Prädisposition für Atopie reagieren auf den Kontakt mit Umweltstoffen (Allergenen) mit einer Sofortreaktion. Diese wird durch eine urtikariale Sofortreaktion im Intrakutantest bestätigt. Immunologisch handelt es sich um eine allergische Sofortreaktion (Typ I nach Coombs & Gell). Ein gesunder Mensch reagiert nicht auf den Kontakt mit solchen Umweltstoffen. Das Wesen der Neurodermitis lässt sich jedoch nicht auf eine einzige allergische Reaktion des atopischen Organismus reduzieren.

Positive Sofortreaktionen auf Nahrungsmittel- und Inhalationsallergene werden bei Patienten bereits in der frühen Kindheit durch Hauttests festgestellt. Der Prozentsatz positiver Hautreaktionen liegt zwischen 50 und 90 %. Patienten mit allergischem Asthma bronchiale oder allergischer Rhinitis haben deutlich häufiger positive intrakutane Reaktionen auf Inhalationsallergene, insbesondere Hausstaub, Hausstaubmilben (Dermatophagoides pteronyssinus), Pflanzenpollen oder Tierallergene (Tierhaare und -schuppen). Auch menschliche Hautschuppen und Schweißproteine können als Allergene wirken. Obwohl die kausale Bedeutung von Inhalationsallergenen als Auslöser einer Verschlimmerung der atopischen Dermatitis noch nicht vollständig geklärt ist, weiß jeder Dermatologe, dass eine saisonale Verschlimmerung der allergischen Rhinitis mit einer Verschlechterung der Hautmanifestationen einhergeht und umgekehrt. Nahrungsmittelallergene (Milcheiweiß, Fisch, Mehl, Obst, Gemüse) führen ebenfalls häufig zu positiven Testreaktionen, obwohl diese nicht immer mit klinischen Symptomen einhergehen. Mütter bemerken zudem häufig, dass Juckreiz und entzündliche Hautreaktionen bei ihren Säuglingen oft durch bestimmte Nahrungsmittel (z. B. Milch oder Zitrusfrüchte) hervorgerufen werden. Prospektive Studien zeigen, dass sich die Ernährung des Babys mit Muttermilch anstelle von Kuhmilch in den ersten Lebenswochen positiv auf atopische Kinder auswirkt; daher wird Muttermilch in den ersten Lebensmonaten empfohlen. Darüber hinaus kann äußerer Kontakt mit Pflanzenpollen entzündliche Hautreaktionen auslösen und bei kleinen Mädchen eine Pollenvulvitis hervorrufen.

Obwohl die pathogenetische Bedeutung von Sofortreaktionen für die Entstehung einer atopischen Dermatitis noch nicht abschließend geklärt ist, sprechen einige Daten dafür. Die entsprechenden Intradermal- und In-vitro-Tests (RAST) werden ebenfalls gezeigt. Die Testreaktionen sollten im Zusammenhang mit dem klinischen Gesamtbild kritisch betrachtet werden und können Anlass für weitere Maßnahmen wie Expositionstests oder eine Eliminationsdiät sein.

Die IgE-Bestimmung wird derzeit am häufigsten mit der PRIST-Methode durchgeführt. Die meisten Patienten mit schwerer Neurodermitis weisen erhöhte Serum-IgE-Spiegel auf. Erhöhte IgE-Spiegel werden insbesondere bei gleichzeitigen Manifestationen der Atemwege (allergisches Asthma, allergische Rhinitis) beobachtet. Da jedoch einzelne Patienten mit ausgedehnten Hautläsionen normale IgE-Spiegel aufweisen können, hat die Bestimmung, außer bei Verdacht auf ein Hyper-IgE-Syndrom, keinen pathognomonischen Wert, insbesondere da die Serum-IgE-Spiegel auch bei anderen entzündlichen Dermatosen ansteigen. Daher bedeutet das Fehlen von Serum-IgE nicht, dass keine Neurodermitis vorliegt. Bemerkenswert ist auch, dass erhöhte IgE-Spiegel während der Krankheitsremissionen abnehmen.

Moderne immunologische Methoden haben in den letzten Jahren zu einem besseren Verständnis der Regulation der IgE-Bildung geführt. Bestimmte von aktivierten T-Lymphozyten produzierte Zytokine, insbesondere Interleukin-4 (IL-4) und Interferon-7 (INF-γ), sind an einem komplexen Netzwerk regulatorischer Signale für die IgE-Synthese durch B-Lymphozyten beteiligt. Weitere Forschung auf diesem Gebiet könnte therapeutische Implikationen aufzeigen, wenn es gelingt, die Überproduktion von IgE zu hemmen.

Mit der RAST-Methode kann der Arzt in vitro das Vorhandensein allergenspezifischer Antikörper gegen das Blutserum des Patienten nachweisen. Mit dieser Methode können IgE-Antikörper gegen eine Reihe von Inhalations- und Nahrungsmittelallergenen nachgewiesen werden. Bei Neurodermitis sind RAST oder SAR in einem großen Prozentsatz der Fälle positiv; diese Methoden können das Vorhandensein zirkulierender Antikörper gegen Umweltallergene nachweisen, die im Intrakutantest nicht erfasst wurden.

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Störungen der zellulären Immunität

Bei Patienten mit atopischer Dermatitis kommt es neben humoralen Immunitätsstörungen auch zu einer Schwächung der zellulären Immunität. Bemerkenswert ist die Anfälligkeit solcher Patienten für virale, bakterielle und Pilzinfektionen der Haut. Diese Infektionen treten bei atopischen Patienten einerseits häufiger auf und verlaufen andererseits schwerer. Als Komplikationen dieser Art sind Eczema verrucatum, Eczema molluscatum, Eczema coxsaccium sowie Impetigo contagiosa und Tinea corporis bekannt. Bei schwerer atopischer Dermatitis wurden eine deutliche Abnahme der Erythrozytenrosettenbildung, eine veränderte Reaktion von T-Lymphozyten auf Mitogene, eine Abnahme der In-vitro-Stimulierbarkeit von Lymphozyten mit bakteriellen und mykotischen Antigenen und eine Abnahme der Neigung zur Kontaktsensibilisierung (allerdings mit erhöhter Prävalenz einer Kontaktallergie gegen Nickel) sowie eine Abnahme der Anzahl oder Aktivität natürlicher Killerzellen nachgewiesen. Der Schweregrad der Erkrankung korreliert auch mit der Abnahme der Suppressor-T-Lymphozyten. Aus der Praxis ist bekannt, dass Patienten nach topischer Medikamentenanwendung eine leichte Neigung zur Entwicklung einer Kontaktdermatitis haben. Schließlich wurden Defekte der neutrophilen Granulozyten (Chemotaxis, Phagozytose) und Monozyten (Chemotaxis) nachgewiesen. Eosinophile im Blut nehmen zu und reagieren stärker auf Stress. Offenbar ist auch die Anzahl IgE-tragender Lymphozyten erhöht. Die Interpretation dieser Daten ist recht komplex. Die Hypothese basiert auf der Tatsache, dass die übermäßige IgE-Bildung bei Patienten mit atopischer Dermatitis auf einen insbesondere in den ersten drei Lebensmonaten bestehenden sekretorischen Mangel an IgA zurückzuführen ist und dieser durch den Mangel an Suppressor-T-Lymphozyten nicht kompensiert werden kann. In diesem Sinne sollte der zugrunde liegende Defekt im T-Lymphozytensystem gesucht werden. Es ist vorstellbar, dass sich durch die Störung der T-Lymphozyten-Aktivitäts-Hemmung spontan entzündliche Veränderungen der Haut entwickeln können, wie sie bei einer kontaktallergischen Dermatitis auftreten. Auch die Ergebnisse der neuesten Studien stützen diese Hypothese.

Auch IgE-haltige, antigenpräsentierende Zellen in der Epidermis, die Langerhans-Zellen, spielen möglicherweise eine bedeutende Rolle bei der Entstehung von Hautveränderungen bei Neurodermitis. Man geht davon aus, dass antigenspezifische IgE-Moleküle, die über einen hochaffinen Rezeptor an die Oberfläche epidermaler Langerhans-Zellen binden, über den Blutkreislauf mit Aeroallergenen (Hausstaubmilben-Antigenen von der Hautoberfläche) und Nahrungsmittelallergenen interagieren. Sie werden dann wie andere Kontaktallergene von den Langerhans-Zellen allergenspezifischen Lymphozyten präsentiert, die eine entzündliche allergische Reaktion vom ekzematösen Typ auslösen. Dieses neue Konzept der Pathogenese der Neurodermitis schlägt eine Brücke zwischen der humoralen (IgE-vermittelten) und der zellulären Komponente der Immunantwort und wird klinisch dadurch gestützt, dass Epikutantests mit Inhalationsallergenen (z. B. Pollen) bei Patienten mit Neurodermitis im Gegensatz zu Gesunden zu einer ekzematösen Hautreaktion im Testareal führen können.

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Störungen des autonomen Nervensystems

Am bekanntesten ist der weiße Dermographismus, d. h. eine Gefäßverengung nach mechanischer Beanspruchung der Haut in scheinbar unveränderten Bereichen. Darüber hinaus tritt nach der Applikation von Nicotinsäureester reaktiv kein Erythem, sondern eine Anämie infolge einer Kapillarkontraktion (Weißreaktion) auf. Auch die Injektion cholinerger Pharmaka wie Acetylcholin führt zur Weißfärbung der Haut an der Injektionsstelle. Natürlich ist weißer Dermographismus nicht typisch für entzündete Hautpartien. Die Neigung zur Gefäßkontraktion bei solchen Patienten äußert sich auch in einer relativ niedrigen Temperatur der Fingerhaut und einer starken Gefäßkontraktion nach Kälteeinwirkung. Es ist nicht sicher bekannt, ob es sich dabei um eine abnorme Empfindlichkeit der alpha-adrenergen Stimulation der Muskelfasern handelt. In diesem Zusammenhang wurde Szentivanzys Theorie der beta-adrenergen Blockade bekannt. Die Hemmung der Beta-Rezeptoraktivität führt zu einem verringerten reaktiven Anstieg der cAMP-Zellen mit einer erhöhten Tendenz zur Bildung von Entzündungsmediatoren. Das Ungleichgewicht zwischen alpha- und beta-adrenergen Rezeptoren kann wahrscheinlich auch die erhöhte Empfindlichkeit glatter Muskelzellen im Bereich der Blutgefäße und Pilomotorik erklären. Das Fehlen der cAMP-induzierten Hemmung der Antikörpersynthese kann zu einer vermehrten Bildung dieser führen. Darüber hinaus könnten pharmakologische und immunbiologische Störungen eine gemeinsame Ursache haben.

Sebostase (Asteatose)

Eine verminderte Talgproduktion ist typisch für Patienten mit Neurodermitis. Die Haut ist trocken und empfindlich und neigt bei häufigem Waschen und/oder Duschen zu Austrocknung und Juckreiz. Dies erklärt die geringe Neigung dieser Patienten zu seborrhoischen Erkrankungen wie Akne vulgaris, Rosazea oder seborrhoischem Ekzem. Trockenheit und Empfindlichkeit der Haut beruhen vermutlich auch auf Störungen der Bildung epidermaler Lipide (Ceramide) oder Störungen des Stoffwechsels essentieller Fettsäuren (Mangel an 8-6-Desaturase), die immunologische Folgen haben können. Die empfohlene γ-Linolensäure-haltige Diät basiert auf Störungen im Stoffwechsel essentieller Fettsäuren.

Schweißstörungen

Solche Störungen sind nicht eindeutig nachgewiesen. Vielmehr handelt es sich um Störungen des Schwitzens. Viele Patienten klagen über starken Juckreiz beim Schwitzen. Möglicherweise wird das Schwitzen durch Störungen der Hornschicht (Hyperkeratose und Parakeratose) behindert, sodass der Schweiß nach dem Austritt aus den Ausführungsgängen der Schweißdrüsen in die umgebende Haut entzündliche Reaktionen auslöst (Schweißretentionssyndrom). Schweiß enthält zudem IgE und Entzündungsmediatoren und kann reflektorische Hitzewallungen und Urtikaria auslösen.

Klimaallergene

Auch sogenannte Klimaallergene gelten als Auslöser der Neurodermitis. In den Bergen ab 1.500 m ü. NN oder an der Nordseeküste fühlen sich die Patienten meist sehr wohl, die zugrundeliegenden pathophysiologischen Prozesse lassen sich jedoch nur schwer verallgemeinern. Neben allergologischen Faktoren können auch die Sonneneinstrahlung und der psychische Entspannungszustand eine Rolle spielen.

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Neuropsychologische Faktoren

Sie spielen eine sehr wichtige Rolle. Die Wirkung von Stress oder anderen psychischen Faktoren kann über das Adenylcyclase-cAMP-System abgebildet werden. Patienten mit Neurodermitis sind häufig asthenisch, haben ein überdurchschnittliches Bildungsniveau, neigen zu Egoismus, Selbstzweifeln, Konfliktsituationen vom Typ „Mutter-Kind“, in denen die Mutter dominant ist, leiden unter Frustration, Aggression oder unterdrückten Angstzuständen. Die Frage, was primär und was sekundär ist, bleibt offen. Stark juckende Hauterscheinungen können jedoch auch an der Persönlichkeitsbildung beteiligt sein und insbesondere bei Kindern deren Entwicklung und Schulerfolg empfindlich beeinflussen.

Bakterien

Patienten mit atopischer Dermatitis neigen zu Hautläsionen durch Staphylokokken und können erhöhte Serumspiegel von Staphylokokken-IgE-Antikörpern aufweisen. Die pathogenetische Bedeutung dieser Tatsache ist unklar, sollte aber bei der Behandlung berücksichtigt werden.

Zusammenfassend lässt sich sagen, dass aktuelle Erkenntnisse auf eine immunologische Grundlage für atopische Dermatitis hinweisen. Atopiespezifische T-Helferzellen könnten eine pathogenetische Rolle spielen, indem sie für die allergische Entzündung relevante Zytokine wie IL-4, IL-5 und andere Faktoren produzieren und freisetzen. Eosinophilen wird eine wichtige Rolle als Effektorzellen bei der Vermittlung der pathogenetisch bedeutsamen Spätphasenreaktion zugeschrieben, die mit einer erheblichen Zerstörung des umliegenden Gewebes einhergeht. Dementsprechend wurde bei Patienten mit atopischer Dermatitis eine signifikante Voraktivierung peripherer Eosinophile im Blut festgestellt, die zu einer erhöhten Empfindlichkeit dieser Zellen gegenüber bestimmten Reizen wie IL-5 führt. Toxische Proteine wie das eosinophile kationische Protein, das in der Matrix und im Kern sekundärer Granula von Eosinophilen enthalten ist, könnten aufgrund ihrer immunmodulatorischen Eigenschaften sowohl indirekt als auch direkt eine wichtige Rolle bei der Ausbreitung des allergischen Entzündungsprozesses spielen.

Patienten mit atopischer Dermatitis weisen erhöhte Konzentrationen langlebiger Eosinophile auf, die in vitro eine lange Zerfallszeit aufweisen und weniger anfällig für Apoptose sind. Das Langzeitwachstum in vitro wurde durch IL-5 und GM-CSF stimuliert; beide Mediatoren sind bei atopischer Dermatitis erhöht. Langlebige Eosinophile könnten ein charakteristisches Merkmal der atopischen Dermatitis sein, da Eosinophile von Patienten mit hypereosinophilem Syndrom in vitro keine ähnlichen Eigenschaften aufweisen.

Die pathogenetische Rolle von Eosinophilen bei atopischer Dermatitis wird durch den Nachweis von Proteinen in ihren Granula in der ekzematösen Haut von Patienten bestätigt. Darüber hinaus deuten moderne Daten auf eine signifikante Korrelation zwischen Krankheitsaktivität und der Akkumulation (Ablagerung) eosinophiler Granula hin:

• Bei Patienten mit atopischer Dermatitis waren die Serumspiegel des eosinophilen kationischen Proteins signifikant erhöht.
• Die Konzentrationen des kationischen Proteins der Eosinophile korrelierten mit der Krankheitsaktivität.
• Eine klinische Besserung war sowohl mit einer Abnahme des klinischen Krankheitsaktivitätswerts als auch mit einer Abnahme der eosinophilen kationischen Proteinwerte verbunden.

Diese Daten zeigen deutlich, dass aktivierte Eosinophile am allergischen Entzündungsprozess bei Neurodermitis beteiligt sind. Veränderungen der Eosinophilenaktivität könnten daher zukünftig ein wichtiges Kriterium für die Wahl pharmakologischer Wirkstoffe zur Behandlung der Neurodermitis sein.

Der erste und wichtigste Aspekt der Pathogenese der atopischen Dermatitis ist die allergische Dermatitis. Die intradermale oder kutane Verabreichung verschiedener Allergene hat bei den meisten Patienten mit atopischer Dermatitis, die nur Hautläsionen haben, zu 80 % positive Reaktionen geführt. Die Hauptrolle bei der atopischen Dermatitis spielen die folgenden Allergene: Aeroallergene (Hausstaubmilben, Schimmel, Tierhaare, Pollen), Lebendbakterien (Staphylokokken, Dermatophyten, Pityrosporum orbiculare), Kontaktallergene (Aeroallergene, Nickel, Chrom, Insektizide), Nahrungsmittelallergene. Von allen spezifischen Aeroallergenen können Hausstaubmilbenallergene bei den meisten Patienten mit atopischer Dermatitis eine spezifische Entzündungsreaktion auslösen, besonders bei Menschen über 21 Jahren. Nahrungsmittel sind wichtige Allergene bei atopischer Dermatitis in der frühen Kindheit.

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Histopathologie

Das histopathologische Bild der Erkrankung hängt von ihrem Typ ab. Bei exsudativen Herden im Säuglingsalter finden sich die gleichen Phänomene wie bei allergischer Kontaktdermatitis: Spongiose und spongiotische Bläschen, beginnende Akanthose mit Hyper- und Parakeratose und Serumeinschlüssen sowie ein dermales perivaskuläres Infiltrat von Lymphozyten und Histozyten mit Exozytose. In lichenifizierten Herden ist die Epidermis akanthotisch um das 3- bis 5-fache verdickt und weist Verhornungsstörungen (Hyperkeratose) auf; der Papillarkörper ist hypertroph und von Entzündungszellen (Lymphozyten, Histiozyten) durchdrungen. Bemerkenswert ist auch das Vorhandensein einer großen Anzahl von Mastzellen, wie bei Psoriasis, was durch den erhöhten Histamingehalt in chronisch lichenifizierten Herden erklärt wird.

Symptome atopische Dermatitis

Neurodermitis beginnt meist im Säuglingsalter, vor dem dritten Lebensmonat. In der akuten Phase, die ein bis zwei Monate dauert, treten rote, krustige Hautveränderungen im Gesicht auf, die sich auf Hals, Kopfhaut, Gliedmaßen und Bauch ausbreiten. In der chronischen Phase verursachen Kratzen und Reibung Hautveränderungen (typische Läsionen sind erythematöse Flecken und Papeln vor dem Hintergrund einer Lichenifikation). Die Läsionen treten meist an Ellenbogen, Kniekehle, Augenlidern, Hals und Handgelenken auf. Die Läsionen trocknen allmählich aus und verursachen Xerose. Bei Jugendlichen und Erwachsenen ist das Hauptsymptom starker Juckreiz, der sich durch Allergene, trockene Luft, Schwitzen, Stress und das Tragen von Wollkleidung verstärkt.

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Formen

Man unterscheidet folgende klinische und morphologische Formen der Neurodermitis: exsudativ, erythematös-squamös, erythematös-squamös mit Lichenifikation, lichenoid und pruriginös. Diese Einteilung der Neurodermitis ist für einen praktizierenden Arzt akzeptabler.

Die exsudative Form tritt häufiger im Säuglingsalter auf. Diese Form manifestiert sich klinisch durch ein helles ödematöses Erythem, vor dessen Hintergrund sich kleine flache Papeln und Mikrovesikel befinden. In den Läsionen sind ausgeprägte Exsudation und schuppig-krustige Schichten zu beobachten. Der Prozess ist in der Anfangsphase im Gesicht, im Wangenbereich lokalisiert und breitet sich dann mit unterschiedlicher Intensität auf andere Bereiche aus. Oft schließt sich eine Sekundärinfektion an.

Die erythematös-squamöse Form wird in der frühen Kindheit beobachtet. Die Elemente des Ausschlags sind Erytheme und Schuppen, die einzelne oder mehrere erythematös-squamöse Läsionen bilden. Vor diesem Hintergrund sind häufig einzelne kleine Papeln, Bläschen, hämorrhagische Krusten und Exkoriationen vorhanden. Subjektiv wird Juckreiz unterschiedlicher Intensität beobachtet. Die Läsionen sind üblicherweise an den Beugeflächen der Gliedmaßen, den vorderen und seitlichen Flächen des Halses sowie dem Handrücken lokalisiert.

Die erythematös-squamöse Form mit Lichenifikation tritt meist im Kindesalter auf.

Bei dieser Form treten vor dem Hintergrund einer erythematös-squamösen Läsion stark juckende lichenoide papulöse Ausschläge auf. Die Läsion ist lichenifiziert, die Haut ist trocken, mit kleinen Schuppen bedeckt, es bilden sich hämorrhagische Krusten und Exkoriationen. Die Ausschläge sind in den Ellenbogenbeugen, am Hals, im Gesicht und in der Kniekehle lokalisiert. Oft schließt sich eine Sekundärinfektion an.

Die vesikulär-krustöse Form der atopischen Dermatitis entwickelt sich im 3.-5. Lebensmonat und ist durch das Auftreten von Mikrovesikeln mit serösem Inhalt vor dem Hintergrund eines Erythems gekennzeichnet. Mikrovesikel öffnen sich unter Bildung seröser "Brunnen" - punktueller Erosionen, während starker Juckreiz der betroffenen Hautpartien auftritt. Am ausgeprägtesten ist der Prozess auf der Haut der Wangen, des Rumpfes und der Gliedmaßen.

Die lichenoide Form tritt in der Adoleszenz und Jugend auf und weist ausgeprägte Herde mit ausgeprägter Lichenifikation und Infiltration sowie lichenoide Papeln mit glänzender Oberfläche auf. Auf der Oberfläche der Läsion finden sich hämorrhagische Krusten und Exkoriationen. Aufgrund von starkem Juckreiz treten Schlafstörungen, Reizbarkeit und andere neurologische Störungen auf. Die Läsionen befinden sich im Gesicht (um die Augen, Augenlider), am Hals und in den Ellenbogenbeugen.

Die pruriginöse Form (Prurigo Hebra) ist durch das Auftreten vereinzelter, juckender, bis zu erbsengroßer Papeln an den oberen und unteren Extremitäten, im Nacken-, Gesäß- und Lendenbereich gekennzeichnet.

Je nach Prävalenz des Hautprozesses unterscheidet man zwischen begrenzter, ausgedehnter und diffuser Neurodermitis.

Bei der begrenzten atopischen Dermatitis (Vidal-Lichen) beschränken sich die Läsionen auf die Ellenbogen- oder Kniebeugen, die Handrücken oder Handgelenke sowie die Vorder- und Rückseite des Nackens. Der Juckreiz ist mäßig, mit seltenen Anfällen (siehe chronischer Lichen simplex).

Bei ausgedehnter Neurodermitis nehmen die Läsionen mehr als 5 % der Hautfläche ein, der pathologische Hautprozess breitet sich auf Gliedmaßen, Rumpf und Kopf aus. Trockene Haut, starker Juckreiz, kleieartiges oder feinflächiges Peeling werden beobachtet. Bei diffuser Neurodermitis werden Läsionen der gesamten Hautoberfläche mit Ausnahme der Handflächen und des Nasolabialdreiecks, Juckreiz nach der Biopsie und starke Trockenheit der Haut festgestellt.

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Komplikationen und Konsequenzen

Sie werden hauptsächlich durch Sekundärinfektionen oder eine unzureichende Therapie (strenge Diät mit sekundären Mangelerscheinungen, Nebenwirkungen von Glukokortikoiden) verursacht. Wachstumsstörungen bei Kindern mit schwerer Neurodermitis werden berichtet. Bei Infektionen spielen Funktionsstörungen von Leukozyten und Lymphozyten eine Rolle, ebenso wie die Tatsache, dass Hautmanifestationen bei Patienten nach monatelanger Behandlung mit externen Glukokortikoiden anfälliger für Infektionen werden. Auf der Haut solcher Patienten wird häufig Staphylococcus aureus nachgewiesen.

Sekundäre bakterielle Infektion

Es äußert sich in einer Impetiginisierung von durch Staphylococcus aureus verursachten Herden. Gelbe, impetiginöse Krusten auf der Haut mit unangenehmem Geruch sind ein typisches Bild, das zusammen mit schmerzhaften Lymphknotenschwellungen die Diagnose ermöglicht. Furunkel, Erysipel und Otitis externa sind eher selten.

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Sekundäre Virusinfektionen

Die beeinträchtigte Barrierefunktion der Haut bei solchen Patienten macht sie empfindlicher gegenüber Virusinfektionen. Dies gilt vor allem für Infektionen durch das Herpes-simplex-Virus (Eczema herpeticatum). Aktuell wird auch über Übertragungen des Katzenpockenvirus berichtet. Diese Erkrankung beginnt akut mit Fieber und einer entsprechenden Verschlechterung des Allgemeinzustandes. Im gleichen Entwicklungsstadium erscheinen zahlreiche Bläschen auf der Haut. Von praktischer Bedeutung ist ein Abstrich vom Boden des Bläschens zum Nachweis epithelialer Riesenzellen (Tzank-Test). Manchmal muss der Erreger mittels Elektronenmikroskopie, Negativkontrast, Immunfluoreszenz, PCR oder Viruskultur nachgewiesen werden. Virusinfektionen durch das Molluscum-contaginosum-Virus (Eczema molluscatum) oder das humane Papillomavirus (HPV) (Eczema verrucatum) sind leicht zu diagnostizieren. Insbesondere bei Warzen an der Paronychie und den Fußsohlen von Kindern sollte eine Atopie in Betracht gezogen werden. Eine Coxsackie-Virus-Infektion im Bereich einer Neurodermitis (Ekzem coxsaccium) ist sehr selten.

Sekundäre Pilzinfektion

Interessanterweise tritt es selten auf, vor allem bei Erwachsenen, häufiger in Form einer Dermatomykose und wird beobachtet, wenn figurähnliche erythematöse Plattenepithelausschläge trotz entsprechender Glukokortikoidtherapie nicht abklingen. Derzeit wird insbesondere die pathogenetische Rolle einer Kontaktallergie gegen Malassezia spp. bei atopischer Dermatitis der Kopfhaut und des Hinterkopfes diskutiert. Malassezia spp. gilt als Ursache für die Verschlechterung des Zustands bei atopischer Dermatitis in diesem Bereich. Der Erfolg der lokalen Behandlung mit Ketoconazol (Nizoral) spricht für diese Bedeutung.

Je nach Häufigkeit der Hautveränderungen unterscheidet man zwischen: lokalisierten Läsionen (begrenzte Läsionen in den Ellenbogen- und Kniekehlenfalten oder an Händen und Handgelenken, periorale Lichenifikation); ausgedehnten Läsionen; universellen Läsionen (Erythrodermie).

Nach dem Schweregrad (schwer, mittelschwer, relativ leicht) wird die atopische Dermatitis anhand der Häufigkeit der Hautläsionen, der Dauer der Erkrankung, der Häufigkeit von Rückfällen und der Dauer der Remissionen klassifiziert.

Die wichtigsten auslösenden Faktoren, die eine Verschlimmerung der Neurodermitis verursachen, sind trockene Haut, Hitze, Schwitzen, Kälte, körperliche Anstrengung, Temperaturschwankungen, Infektionen, allergische Kontaktdermatitis, Angst, Stress, Nahrungsmittelallergien, Aeroallergene, Kratzen und Begleiterkrankungen (Krätze).

Diagnose atopische Dermatitis

Die Diagnose einer atopischen Dermatitis wird anhand klinischer Merkmale gestellt. Die atopische Dermatitis ist oft schwer von anderen Dermatitisformen (z. B. seborrhoischem Ekzem, Kontaktdermatitis, nummulärem Ekzem, Psoriasis) zu unterscheiden, obwohl die atopische Anamnese und die Lokalisation der Läsionen die Diagnose nahelegen. Psoriasis ist meist an den Streckseiten lokalisiert, kann die Nägel befallen und ist durch feinlamelläre Schuppung gekennzeichnet. Das seborrhoische Ekzem betrifft am häufigsten die Gesichtshaut (Nasolabialfalten, Augenbrauen, Nasenrücken, Kopfhaut). Nummuläres Ekzem tritt nicht in Beugebereichen auf, und Lichenifikation ist selten. Allergene bei atopischer Dermatitis können durch Hauttests oder durch Bestimmung des IgE-spezifischen Antikörperspiegels nachgewiesen werden. Atopische Dermatitis kann auch von anderen Hauterkrankungen begleitet sein.

Es wurden zwei Gruppen von Diagnosekriterien (primäre oder obligatorische und zusätzliche oder sekundäre Anzeichen) identifiziert, die bei der Diagnose einer atopischen Dermatitis hilfreich sind.

Wesentliche Kriterien für Neurodermitis

1. Juckreiz der Haut.
2. Typische Morphologie und Lokalisation von Hautausschlägen: im Kindesalter – Läsionen der Gesichtshaut, der Streckbereiche der Gliedmaßen, des Rumpfes; bei Erwachsenen – Lichenifikation an den Beugebereichen der Gliedmaßen.
3. Atopie in der Vorgeschichte oder erbliche Veranlagung zur Atopie.
4. Chronisch-rezidivierender Verlauf mit Exazerbationen im Frühjahr und Herbst-Winter.

Obwohl die Diagnose einer atopischen Dermatitis relativ einfach erscheint, gibt es Grenzfälle und einige andere Hauterkrankungen bei atopischen Personen. Daher ist es wichtig, die oben genannten Diagnosekriterien einzuhalten. Für die Diagnose sind mindestens drei Haupt- und drei Nebenmerkmale erforderlich.

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Zusätzliche Anzeichen einer Neurodermitis

Klinische Symptome

• Xerodermie oder Ichthyose
• Follikuläre Keratose
• Cheilitis
• Verdunkelung der Haut der Augenhöhlen
• Unspezifische Dermatitis der Hände und Füße
• Keratokonus
• Vorderer subkapsulärer Katarakt

Immunologische Anzeichen

• Erhöhtes Gesamt-IgE im Serum
• Nahrungsmittelunverträglichkeit
• Neigung zu Hautinfektionen

Pathophysiologische Zeichen

• Weißer Dermographismus
• Juckreiz beim Schwitzen
• Gesichtsblässe oder Erythem
• Unverträglichkeit gegenüber Lipidlösungsmitteln und Wolle

Im Jahr 1993 entwickelte die European Task Force on Atopic Dermatitis ein Punktesystem zur Beurteilung der Schwere der Erkrankung: den SCORAD-Index.

Bei atopischer Dermatitis zielt die Diagnostik in erster Linie darauf ab, den kausalen Zusammenhang mit verschiedenen Allergenen zu identifizieren, die eine führende Rolle bei der Entstehung von Hautentzündungen spielen. Es ist wichtig, eine allergologische Anamnese zu erheben, einschließlich der Anamnese von Hautläsionen, der allergologischen Familienanamnese, des Vorhandenseins von atopischen respiratorischen Manifestationen, begleitenden Hauterkrankungen, des Vorhandenseins von Risikofaktoren in der Anamnese (Verlauf von Schwangerschaft und Geburt, Ernährungsmuster, Infektion im Säuglingsalter, Verwendung von antibakteriellen Medikamenten in der frühen Kindheit, Begleiterkrankungen und fokale Infektionsherde, Arzneimittelunverträglichkeit). Die allergologische Untersuchung umfasst Hauttests (außerhalb einer Exazerbation und in Abwesenheit einer Antihistaminikatherapie) und Provokationstests. Bei einem torpiden rezidivierenden Verlauf der Dermatose und ausgedehnten Hautläsionen werden spezifische IgE- und IgG 4 -Antikörper gegen nichtinfektiöse Allergene mittels MAST (Multiple Allergosorbent Test) oder PACT (Radioallergosorbent Test) bestimmt, außerdem werden weitere paraklinische und spezielle instrumentelle Untersuchungen durchgeführt.

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Schema der Untersuchung von Patienten mit atopischer Dermatitis

Labor- und instrumentelle Forschungsmethoden

• Großes Blutbild
• Blutbiochemie (Gesamtprotein, Bilirubin, ALT, AST, Harnstoff, Kreatinin, Fibrinogen, C-reaktives Protein, Glukose)
• Allgemeine Urinanalyse
• Immunologische Untersuchung (IgE, Lymphozytensubpopulationen)
• Bakteriologische Untersuchung des Stuhls (auf Dysbakteriose)
• Ösophagogastroduodenoskopie
• Elektrokardiogramm
• Röntgenuntersuchung der Nasennebenhöhlen

Allergologische Untersuchung

• Allergische Vorgeschichte
• Hauttests mit atopischen Allergenen
• Bestimmung spezifischer IgE-Antikörper gegen atopische Allergene (MACT, PACT)
• Provokationstests (nasal, konjunktival) – falls erforderlich

Zusätzliche Forschung

• Ultraschall der inneren Organe, Becken - nach Indikation
• Röntgenuntersuchung - je nach Indikation
• Hautbiopsie – nach Indikation

Konsultationen mit Spezialisten

• Allergologe
• Therapeut (Kinderarzt)
• Gastroenterologe
• HNO-Arzt
• Neuropsychiater
• Endokrinologe

Beim Lichen ruber planus finden sich typische violette Papeln mit glänzender Oberfläche und einer nabelförmigen Vertiefung in der Mitte; charakteristisch ist das Vorhandensein von Wickhams Netz in Form von weißlich-grauen Punkten und Streifen; es kommt zu einer Schädigung der Schleimhäute.

Bei Patienten mit Hebra-Prurigo finden sich Papeln an den Streckseiten der Gliedmaßen; die Elemente sind voneinander isoliert; die Lymphknoten sind vergrößert; eine Atopie liegt in der Anamnese nicht vor.

Bei der Mycosis fungoides sind die Lichenifikationsherde weniger ausgeprägt und es kommt im Sommer nicht zu Remissionen.

Chronisches Ekzem ist durch einen Polymorphismus von Ausschlägen, Bläschen, Nässen und rotem Dermographismus gekennzeichnet.

Differenzialdiagnose

Abzugrenzen ist die atopische Dermatitis von folgenden Erkrankungen: begrenzte Neurodermitis, Lichen ruber planus, Prurigo Hebra, Mycosis fungoides, chronisches Ekzem.

Die begrenzte Neurodermitis (Vidal-Flechte) ist gekennzeichnet durch das Fehlen einer Atopie in der Anamnese und den Beginn der Krankheit im Erwachsenenalter. Keine Abhängigkeit der Exazerbationen von der Wirkung von Allergenen. Lokalisierte Läsion. Das Vorhandensein von drei Zonen in der Läsion: zentrale Lichenifikation, lichenoide papulöse Ausschläge und eine dyschrome Zone. Begleiterkrankungen gehen Hautausschlägen voraus. Der Gesamt-IgE-Spiegel im Blutserum ist normal. Hauttests sind negativ.

Behandlung atopische Dermatitis

Der Verlauf der Neurodermitis bei Kindern bessert sich oft bis zum fünften Lebensjahr, obwohl es in der Adoleszenz und im Erwachsenenalter zu Exazerbationen kommt. Ein langfristiger Krankheitsverlauf ist am wahrscheinlichsten bei Mädchen und Patienten mit schweren Erkrankungen, bei denen die Krankheit früh auftritt und gleichzeitig Rhinitis oder Asthma auftritt. Doch selbst bei diesen Patienten verschwindet die Neurodermitis bis zum 30. Lebensjahr vollständig. Neurodermitis kann langfristige psychische Folgen haben, da Kinder erst im Erwachsenenalter mit dem Problem konfrontiert werden. Bei Patienten mit einem langen Krankheitsverlauf kann sich im Alter von 20 bis 30 Jahren ein Katarakt entwickeln.

Die Behandlung erfolgt normalerweise zu Hause, bei Patienten mit exfoliativer Dermatitis, Pannikulitis oder Ekzema herpetiformis kann jedoch ein Krankenhausaufenthalt erforderlich sein.

Erhaltungstherapie bei Neurodermitis

Hautpflege erfolgt in erster Linie durch Feuchtigkeitspflege. Verwenden Sie beim Baden und Händewaschen warmes (nicht heißes) Wasser und reduzieren Sie den Gebrauch von Seife, da diese die Haut austrocknet und Reizungen verursachen kann. Bäder mit kolloidalen Zusammensetzungen helfen.

Feuchtigkeitsspendende Öle, Vaseline oder Pflanzenöle können helfen, wenn sie unmittelbar nach dem Baden aufgetragen werden. Eine Alternative ist die kontinuierliche Anwendung feuchter Verbände bei schweren Läsionen. Teerhaltige Cremes und Salben lindern den Juckreiz.

Zur Linderung des Juckreizes werden Antihistaminika eingesetzt.

Beispiele hierfür sind Hydroxyzin 25 mg p.o. 3–4-mal täglich (Kinder 0,5 mg/kg alle 6 Stunden oder 2 mg/kg einmal täglich vor dem Schlafengehen) und Diphenhydramin 25–50 mg p.o. vor dem Schlafengehen. Leicht sedierende H2-Blocker wie Loratadin, Fexofenadin und Cetirizin können eingesetzt werden, ihre Wirksamkeit ist jedoch noch nicht vollständig nachgewiesen. Doxepin, ein trizyklisches Antidepressivum mit ebenfalls H1- und H2-Rezeptorblocker-Wirkung, kann in einer Dosis von 25–50 mg p.o. vor dem Schlafengehen eingenommen werden, wird aber für Kinder unter 12 Jahren nicht empfohlen. Nägel sollten kurz gehalten werden, um Wundliegen und Sekundärinfektionen zu minimieren.

Prävention von provozierenden Faktoren

Die Exposition gegenüber Antigenen kann durch die Verwendung von Kunstfaserkissen und dicken Matratzenbezügen sowie durch häufigen Bettwäschewechsel reduziert werden. Darüber hinaus sollten Polstermöbel ausgetauscht, Plüschtiere und Teppiche entfernt und Haustiere entfernt werden. Antistaphylokokken-Antibiotika, nicht nur zur topischen Anwendung (Mupirocin, Fusidinsäure), sondern auch zur systemischen Anwendung (Dicloxacillin, Cephalexin, Erythromycin, jeweils 250 mg 4-mal täglich), können die S. aureus-Kolonisierung kontrollieren und werden Patienten mit schwerer, therapieresistenter Erkrankung verschrieben. Wesentliche Ernährungsumstellungen zur Vermeidung von Reaktionen auf allergene Nahrungsmittel sind nicht erforderlich, da dies keine wirksame Maßnahme ist. Nahrungsmittelallergien bleiben selten bis ins Erwachsenenalter bestehen.

Glukokortikoide und Neurodermitis

Glukokortikoide bilden die Hauptstütze der Therapie. Zweimal täglich aufgetragene Cremes oder Salben sind bei den meisten Patienten mit leichter bis mittelschwerer Erkrankung wirksam. Emollientien können zwischen den Glukokortikoid-Anwendungen angewendet und mit diesen gemischt werden, um die zur Behandlung des betroffenen Bereichs erforderliche Kortikosteroidmenge zu reduzieren. Systemische Glukokortikoide (Prednison 60 mg oder bei Kindern 1 mg/kg p.o. einmal täglich über 7–14 Tage) sind bei ausgedehnten Läsionen und Resistenz gegen andere Therapien indiziert, sollten aber nach Möglichkeit vermieden werden, da die Erkrankung häufig rezidiviert und eine topische Behandlung sicherer ist. Systemische Glukokortikoide sollten Säuglingen nicht verabreicht werden, da sie eine Nebennierensuppression verursachen können.

Andere Behandlungen für atopische Dermatitis

Tacrolimus und Pimecrolimus – T-Lymphozyten-Hemmer, wirksam bei der Behandlung von Neurodermitis. Sie sollten eingesetzt werden, wenn Glukokortikoide versagen oder Nebenwirkungen wie Hautatrophie, Striae-Bildung oder Nebennierensuppression verursachen. Tacrolimus und Pimecrolimus werden zweimal täglich angewendet. Brennen und Stechen nach der Anwendung sind vorübergehend und klingen nach einigen Tagen ab. Hautrötungen treten selten auf.

Phototherapie ist bei ausgedehnter Neurodermitis sinnvoll

Natürliche Sonneneinstrahlung verbessert den Zustand der Patienten. Alternativ kann Ultraviolett-A- (UVA) oder -B-Strahlung (UVB) eingesetzt werden. Eine UVA-Therapie mit Psoralen ist zur Behandlung der ausgedehnten Neurodermitis indiziert. Zu den Nebenwirkungen zählen nicht-melanozytärer Hautkrebs und Lentigines; daher ist eine Phototherapie mit Psoralen und UVB-Strahlung bei Kindern und Jugendlichen selten indiziert.

Zu den systemischen Immunmodulatoren, die zumindest bei einigen Patienten wirksam sind, gehören Ciclosporin, Gamma-Interferon, Mycophenolat, Methotrexat und Azathioprin. Alle wirken entzündungshemmend und sind für Patienten mit atopischer Dermatitis angezeigt, die nicht auf eine Phototherapie angesprochen haben.

Bei herpetiformem Ekzem wird Aciclovir verschrieben: Säuglingen 10–20 mg/kg alle 8 Stunden; älteren Kindern und Erwachsenen mit mittelschweren Formen der Erkrankung 200 mg oral 5-mal täglich.

Verhütung

Die wichtigsten Präventionsbereiche sind die Einhaltung einer Diät, insbesondere für schwangere und stillende Mütter sowie für stillende Kinder. Besonderes Augenmerk sollte auf die Begrenzung der Auswirkungen eingeatmeter Allergene, die Reduzierung des Kontakts mit Haushaltschemikalien, die Vorbeugung von Erkältungen und Infektionskrankheiten sowie die verordnungsgemäße Verschreibung von Antibiotika gelegt werden.

Genetische Beratung; diätetische Einschränkungen (diätetische Maßnahmen für Kinder und Erwachsene in klinisch nachgewiesenen Fällen für einen bestimmten Zeitraum); Vermeidung von Aeroallergenen (Kontakt mit Katzen, Hunden, Pferden, Kühen, Schweinen vermeiden; keine Haustiere halten; Rauchen im Haus vermeiden; Dunstabzugshauben in der Küche verwenden; Kontakt mit pollenproduzierenden Pflanzen vermeiden); gegen Hausstaubmilben - gründliche Teppichreinigung und Nassreinigung der Wohnung; Entfernen von Teppichen und Vorhängen aus dem Schlafzimmer, die Staub ansammeln; Verwendung von Kissen mit Polyesterfüllung, häufiges Waschen der Bettwäsche; Beseitigung von Staubansammlungsquellen, einschließlich Fernseher und Computer); gegen trockene Haut - Einfetten der Haut mit Cremes nach dem Baden, Badeölen, Befeuchten der Räume (Aufrechterhaltung der relativen Luftfeuchtigkeit bei etwa 40 %); Vermeidung von Überhitzung, Schwitzen, schwerer körperlicher Anstrengung; Vermeidung von rauer Wollkleidung und synthetischen Stoffen, "undurchlässigen" Stoffen; Beobachtung in der Apotheke (Informationen für Patienten mit Neurodermitis und Registrierung dieser Patienten); Schulung der Eltern von Kindern mit Neurodermitis.

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Prognose

Die Prognose des Verlaufs einer Neurodermitis und die Lebensqualität des Patienten und seiner Angehörigen hängen maßgeblich von zuverlässigen Erkenntnissen über die Ursachen der Entstehung von Hautausschlägen, Juckreiz, der sorgfältigen Einhaltung aller ärztlichen Empfehlungen und der Prävention ab.

Aufgrund möglicher Sekundärinfektionen bei Kleinkindern sollte die Prognose mit Vorsicht erfolgen. Im Allgemeinen nimmt die Intensität der Erkrankung nach dem ersten Lebensjahr etwas ab. Hauterscheinungen werden seltener und verschwinden bis zum 30. Lebensjahr fast vollständig. Der Zusammenhang mit anderen atopischen Erkrankungen wie Asthma bronchiale und allergischer Rhinitis ist individuell und nicht eindeutig geklärt. Patienten, die zusätzlich an diesen Erkrankungen leiden, berichten, dass sich manchmal bei spontaner Besserung der Hauterscheinungen der Zustand der Lunge oder der Nase verschlechtert und umgekehrt.

Eine Prognose im Einzelfall ist nur schwer möglich.

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