Behandlung der chronischen Nebenniereninsuffizienz

Die Behandlung einer chronischen Nebenniereninsuffizienz zielt einerseits darauf ab, den Prozess zu beseitigen, der die Nebennierenschädigung verursacht hat, und andererseits den Hormonmangel auszugleichen.

Bei Verdacht auf einen tuberkulösen Prozess in den Nebennieren ist die Verschreibung von Tuberkulosemedikamenten in Kursen unter Aufsicht eines Arztes erforderlich. Patienten mit Autoimmunschäden an den Nebennieren werden mit Levomisol und Thymosin behandelt, um den Mangel an T-Suppressoren zu normalisieren. Derzeit ist es nicht weit verbreitet.

Die empfohlene Diät bei Hypokortizismus sollte eine erhöhte Menge an Kalorien, Proteinen, Vitaminen und Speisesalz von bis zu 3–10 g/Tag enthalten.

Eine Substitutionstherapie mit synthetischen Hormonen mit Glukokortikoid-, Mineralokortikoid- und anaboler Wirkung ist für Patienten mit chronischer Nebenniereninsuffizienz unerlässlich und darf unter keinen Umständen abgebrochen werden. Die Kompensation einer Nebenniereninsuffizienz hängt nicht nur von der verabreichten Arzneimittelmenge ab, sondern auch von verschiedenen funktionellen Bedingungen im Körper. Synthetische Hormonanaloga verhalten sich im Körper anders als natürliche. Beispielsweise ist bekannt, dass das spezifische Protein Transcortin etwa 92 % des Cortisols und nur 70 % seiner synthetischen Analoga bindet. Es wird angenommen, dass die Aufnahme der Hormone im Magen-Darm-Trakt nahezu vollständig ist, doch bei verschiedenen Magen- und Darmerkrankungen können diese Bedingungen gestört sein. Zur oralen Verabreichung werden synthetische Analoga mit Glukokortikoidwirkung verwendet: Hydrocortison, Cortisonacetat, Prednisolon, Prednison, Methylprednisolon. Hydrocortison ist das einzige Glukokortikoid mit natürlichen Hormoneigenschaften. Es ist derzeit in Russland unter dem Namen Cortef registriert und wird in Tabletten zu 5, 10 und 20 mg verwendet.

Die Behandlung mit Kortison begann in den 1930er Jahren und hat trotz des Aufkommens vieler neuer Analoga bis heute nicht an Bedeutung verloren. Kortison wird in der Leber hauptsächlich in Kortisol umgewandelt und wird physiologisch aktiv. Die höchste Konzentration des Arzneimittels im Blut wird 1-2 Stunden nach der Verabreichung bestimmt und ist nach 8-10 Stunden fast nicht mehr nachweisbar. 9a-Fluorcortisol ist wirksamer als Kortison – bereits 30 Minuten nach der Verabreichung steigt sein Blutspiegel signifikant an und erreicht nach 6-8 Stunden ein Maximum. Prednisolon verbleibt 12-36 Stunden im Blut, intramuskulär verabreichtes Hydrocortison 4-6 Stunden. Um eine chronische Nebenniereninsuffizienz zu kompensieren, ist eine Kombination aus Prednisolon und Kortison erforderlich. Die Dosis der Medikamente hängt von der Schwere der Erkrankung und dem Grad der Kompensation ab.

Bei leichter chronischer Nebenniereninsuffizienz wird eine Behandlung mit Kortison in einer Dosierung von 12,5–25 mg/Tag in ein- oder zwei Dosen empfohlen. Bei einmaliger Einnahme erfolgt dies morgens nach dem Frühstück. Die Behandlung kann mit der Gabe von 1–1,5 g Ascorbinsäure/Tag zu den Mahlzeiten kombiniert werden.

Bei mittelschwerer Erkrankung wird üblicherweise Prednisolon verschrieben – 5–7,5 mg nach dem Frühstück und nachmittags – 25 mg Cortisonacetat.

Patienten mit schwerer chronischer Nebenniereninsuffizienz, die sowohl bei Morbus Addison als auch nach Nebennierenentfernung aufgrund von Morbus Itsenko-Cushing und anderen Erkrankungen auftritt, müssen manchmal Glukokortikoide in drei Dosen verschreiben und diese unbedingt mit DOXA-Präparaten kombinieren. Beispielsweise wird Prednisolon in einer Dosis von 5–7,5 mg in Kombination mit 1 Tablette DOXA unter der Zunge nach dem Frühstück empfohlen, Kortison in Dosen von 25 mg nach dem Mittagessen und 12,5 mg nach dem Abendessen. Bei niedrigem Blutdruck und Appetitlosigkeit kann tagsüber zusätzlich 1 Tablette DOXA zu den Rezepten hinzugefügt werden. Es wird angenommen, dass die angegebenen Dosen, obwohl als schematisch betrachtet, die Nebenniereninsuffizienz ausgleichen sollten, wenn keine Gründe für ihre Erhöhung vorliegen. Objektive indikative Wirkungen von Glukokortikoiden sind Gewichtszunahme, Verschwinden von Übelkeit und Magen-Darm-Beschwerden, verminderte Pigmentierung der Haut und Schleimhäute und Verbesserung oder Wiederherstellung der Wassertoleranz.

Radioimmunoassays zur Bestimmung der ACTH-, Cortisol-, Aldosteron- und Reninaktivität im Plasma gelten als wenig nützlich für die systematische Beurteilung der Wirksamkeit einer Ersatztherapie bei Morbus Addison.

Bei mittelschwerer bis schwerer chronischer Nebenniereninsuffizienz sollten die meisten Patienten mit Morbus Addison und alle Patienten nach einer Adrenalektomie zusätzlich zu Glukokortikoiden Medikamente mit Mineralokortikoidwirkung erhalten. Der Tagesbedarf an Desoxycorticosteronacetat beträgt 5–10 mg. DOXA-Präparate sind in verschiedenen Formen zur oralen und intramuskulären Verabreichung erhältlich. DOXA-Tabletten zu 5 mg werden sublingual angewendet. 1 ml einer 0,5%igen Öllösung von DOXA wird intramuskulär angewendet. Das Retardpräparat Trimethylacetat von Desoxycorticosteron wird alle 10–12 Tage intramuskulär mit 1 ml verschrieben. Das wirksamste synthetische Mineralokortikoid ist Fludrocortisonacetat. In Polen wird es unter dem Namen Cortinef und in Großbritannien unter der Bezeichnung Florinef hergestellt. Das Medikament wird in einer Dosis von 0,05–0,1 mg als Erhaltungsmedikament verwendet. Während der Dekompensation der Krankheit wird die Dosis um das 2-3-fache erhöht. Objektive Indikatoren für die Wirkung von Mineralocorticoiden sind ein Anstieg des Blutdrucks, eine Normalisierung des Natrium-Kalium-Verhältnisses, ein Anstieg des Natriumspiegels im Plasma und eine Abnahme des Kaliumgehalts.

Es gibt mehrere wichtige Voraussetzungen für die Substitutionstherapie bei chronischer Nebenniereninsuffizienz. Dosis und Einnahmezeitpunkt der Medikamente sollten unter Berücksichtigung der Produktion und des täglichen Ausscheidungsrhythmus von Kortikosteroiden bei einem gesunden Menschen verordnet werden: 2/3 der Tagesdosis werden zwischen 7 und 9 Uhr morgens und % nachmittags verabreicht; Medikamente werden immer nach den Mahlzeiten verschrieben. Die jahrelange Einnahme von Kortikosteroiden kann zu Erkrankungen des Magen-Darm-Trakts führen; bei Stress, Infektionen, Operationen, Verletzungen erhöht sich die Dosis von Gluko- und Mineralokortikoiden im Vergleich zur Erhaltungsdosis um das 2- bis 3-fache.

Bei gastrointestinalen Störungen bei Patienten mit chronischer Nebenniereninsuffizienz werden orale Medikamente durch die parenterale Verabreichung von Hydrocortison in einer Dosierung von 50–100 mg 4–6-mal täglich und DOXA in einer Dosierung von 5–15 mg ersetzt, bis der Zustand ausgeglichen ist.

Es ist notwendig, auf die Besonderheiten der Patientenbehandlung nach der Entfernung der Nebenniere aufgrund der Itsenko-Cushing-Krankheit einzugehen. Nach der Entfernung einer Nebenniere wird keine Hormontherapie verordnet, da die verbleibende Nebenniere den Hormonbedarf des Körpers deckt. Nach der Entfernung der zweiten Nebenniere (Stadium II) erhalten die Patienten unmittelbar am 1. Tag 75-100 mg wasserlösliches Hydrocortison intravenös per Tropf. Gleichzeitig werden intramuskuläre Injektionen von Hydrocortison nach folgendem Schema verschrieben: 1-2 Tage - 50-75 mg alle 3 Stunden, 3. Tag - 50 mg alle 4-5 Stunden, 4-5. - 50 mg alle 5 Stunden, 6-7. Tag - 50 mg alle 8 Stunden, 9.-10. - 50 mg 2-mal täglich. In der Regel werden die Patienten ab dem 8.-9. Tag schrittweise auf orale Kortikosteroide umgestellt, und während der Beobachtung wird eine feste Medikamentendosis festgelegt. Prednisolon wird mit 5-15 mg/Tag oder 5 mg des Medikaments morgens mit 1 Tablette DOXA oder 1 Tablette Cortinef und 25 mg Cortison am Nachmittag verschrieben. Wenn der Bluthochdruck bei Patienten nach Entfernung der Nebennieren anhält, wird die gleiche Dosis der Ersatztherapie verschrieben wie ohne Bluthochdruck, und es werden zusätzlich DOXA-Medikamente verwendet. Die Hormonersatztherapie wird mit blutdrucksenkenden Medikamenten kombiniert, Rauwolfia-Medikamenten wird der Vorzug gegeben. Es ist zu beachten, dass eine Addison-Krise bei Patienten mit Nebenniereninsuffizienz und Bluthochdruck vor dem Hintergrund von Bluthochdruck auftreten kann. Unter diesen Bedingungen benötigen die Patienten eine Therapie zur Beseitigung der Addison-Krise.

Nach kleineren chirurgischen Eingriffen erhalten Patienten mit chronischer Nebenniereninsuffizienz (Abszessöffnung, Biopsie, Zahnextraktion) am 1. Tag 3-mal 50 mg Hydrocortison intramuskulär, am 2.-3. Tag 2-mal 50 mg und ab dem 3.-4. Tag wird der Patient auf die übliche Dosis von Kortikosteroid-Tabletten umgestellt.

Wenn Patienten mit chronischer Nebenniereninsuffizienz geplanten chirurgischen Eingriffen unterzogen werden, wird am Tag vor der Operation alle 8 Stunden 50 mg Hydrocortison intramuskulär verabreicht. Am Tag der Operation werden 75 mg Hydrocortison intramuskulär verabreicht und während der Operation werden 75 - 100 mg wasserlösliches Hydrocortison in Kochsalzlösung oder 5%iger Glucoselösung intravenös per Infusion verabreicht. Am 1. und 2. Tag nach der Operation wird alle 6 Stunden 50 - 75 mg Hydrocortison intramuskulär verabreicht, am 3. und 4. Tag alle 8 Stunden 50 mg und am 5. und 6. Tag 2-mal täglich 50 mg, und Prednisolon wird oral in einer Dosis von 5 - 10 mg pro Tag verabreicht. Am 7. Tag werden 50 mg Hydrocortison und 2-3-mal täglich 5 mg Prednisolon intramuskulär verabreicht. Ab dem 8. Tag werden die Patienten auf die übliche orale Kortikosteroid-Substitutionstherapie mit einer festen, individuell für jeden Patienten festgelegten Dosis umgestellt. Zusätzlich erhalten die Patienten in den ersten 3–4 Tagen 5–10 mg DOXA als einmalige intramuskuläre Injektion. In der postoperativen Phase ist eine sorgfältige Überwachung des Patientenzustands erforderlich. Zu diesem Zweck sollte der Blutdruck stündlich gemessen werden. Bei Anzeichen einer Nebenniereninsuffizienz muss dringend zusätzlich wasserlösliches Hydrocortison intravenös in einer Dosis von 75 mg alle 1–1,5 Stunden verabreicht werden. Die verabreichten Hormonmengen sollten hoch sein, und die Dauer ihrer Anwendung kann je nach Zustand des Patienten, Schwere des chirurgischen Eingriffs und Komplikationen variieren.

Bei einer Notfalloperation werden unmittelbar vor der Operation 75–100 ml Hydrocortison intramuskulär verabreicht und anschließend nach dem angegebenen Schema.

Bei der Behandlung einer chronischen Nebenniereninsuffizienz können Symptome einer Überdosierung sowohl von Glukokortikoiden als auch von Mineralokortikoiden auftreten. Dies äußert sich in schneller Gewichtszunahme, Kopfschmerzen, Muskelschwäche, erhöhtem Blutdruck, Flüssigkeitsansammlungen, Gesichtsschwellungen, vermindertem Kalium- und Natriumspiegel. Die Dosis der verabreichten Medikamente sollte um mindestens die Hälfte reduziert werden. Die Überdosierungssymptome klingen innerhalb von 4–8 Wochen langsam ab. Nach Abklingen des medikamenteninduzierten Hyperkortizismus sollte die Erhaltungsdosis reduziert werden.

Dieses Phänomen tritt häufig auf, wenn Glukokortikosteroide in erhöhten Dosen verschrieben werden. Die zusätzliche Gabe von DOXA ermöglicht eine Reduzierung der Glukokortikoid-Hormondosis und eine Kompensation der Nebenniereninsuffizienz.

Zusammenfassend ist es notwendig, die Besonderheiten der Substitutionstherapie bei Patientinnen mit chronischer Nebenniereninsuffizienz während der Schwangerschaft in Kombination mit Diabetes mellitus sowie Erkrankungen der Schilddrüse und Nebenschilddrüsen zu berücksichtigen. Die Dosis der Substitutionstherapie bleibt während der Schwangerschaft gleich, nach dem 3. Monat ist eine leichte Erhöhung erforderlich. Alle Patientinnen werden vor der Entbindung stationär aufgenommen. Während der Entbindung werden Hormone unter den gleichen Bedingungen verabreicht wie bei geplanten Operationen. Bei einer Kombination aus chronischer Nebenniereninsuffizienz und Diabetes mellitus wird empfohlen, zunächst die Nebenniereninsuffizienz zu kompensieren und dann die Insulindosis zu erhöhen. Bei Patientinnen mit einer Kombination aus chronischer Nebenniereninsuffizienz und Hypothyreose oder Thyreotoxikose wird zunächst eine vollständige Kompensation der Nebenniereninsuffizienz erreicht, dann wird entweder Thyroxin oder eine antithyreotische Therapie hinzugefügt. Die gleichen Bedingungen gelten bei Hypoparathyreoidismus. Patientinnen mit chronischer Nebenniereninsuffizienz sollten überwacht und kostenlos mit Kortikosteroiden versorgt werden.

Vorhersage

Der Einsatz synthetischer Hormone zur Ersatztherapie bei chronischer Nebenniereninsuffizienz hat zahlreiche Möglichkeiten zur Behandlung dieser Krankheit und zur Verlängerung des Lebens der Patienten eröffnet.

Die Prognose der Erkrankung hängt vom Vorhandensein einer aktiven Tuberkulose in anderen Organen (Miliar-, Nieren-, Lungenorgane) und der Empfindlichkeit des Patienten gegenüber einer antibakteriellen Therapie ab.

Bei einer Autoimmunschädigung der Nebennieren hängt die Zukunft des Patienten von der gleichzeitigen Schädigung anderer endokriner Drüsen ab, beispielsweise von der Entwicklung eines Diabetes mellitus.

Der Zustand und das Leben des Patienten werden durch die richtige Auswahl der Arzneimitteldosierungen, deren Kombination, sorgfältige Verabreichung und Selbstkontrolle bestimmt.

Begleiterkrankungen, die den Verlauf einer chronischen Nebenniereninsuffizienz erschweren, stellen eine große Gefahr dar. Die richtige Taktik bei interkurrenten Erkrankungen und chirurgischen Eingriffen sowie im Arbeitsmanagement kann die Entstehung einer Krise und deren Folgen verhindern.

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Arbeitskapazität

Die Verlegung des Patienten in eine leichte Tätigkeit ohne schwere körperliche Anstrengungen, Nachtschichten und einen standardisierten Arbeitstag dient dem Erhalt der Arbeitsfähigkeit.

Die Vorbeugung einer chronischen Nebenniereninsuffizienz beruht auf Maßnahmen zur Verringerung der Tuberkulose- und Autoimmunerkrankungen. Diese Probleme stehen im Zusammenhang mit sozialen und ökologischen Problemen.

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