Behandlung der chronischen Bauchspeicheldrüsenentzündung

Das Ziel der Behandlung einer chronischen Pankreatitis besteht darin, eine funktionelle Ruhe für die Bauchspeicheldrüse zu schaffen, Schmerzen zu lindern, die Pankreassekretion zu hemmen und die Entstehung von Komplikationen zu verhindern.

Indikationen für einen Krankenhausaufenthalt

Die Manifestation und Verschlimmerung einer chronischen Pankreatitis sollten als Indikation für einen Krankenhausaufenthalt angesehen werden.

Nichtmedikamentöse Behandlung der chronischen Pankreatitis

Zu den Grundprinzipien der Behandlung einer chronischen Pankreatitis gehört die obligatorische Verschreibung einer therapeutischen Ernährung mit reduziertem Fettgehalt und einer physiologischen Proteinnorm, um die funktionelle Erholung der Bauchspeicheldrüse sicherzustellen.

Die therapeutische Ernährung bei chronischer Pankreatitis basiert auf der mechanischen, thermischen und chemischen Schonung der Bauchspeicheldrüse, der Unterdrückung der Hyperfermentämie, der Verringerung der Stauung in den Gängen und im Zwölffingerdarm sowie der Verringerung der Reflexerregbarkeit der Gallenblase.

Inzwischen wurde ein Konzept zur Ernährungsunterstützung bei Pankreatitis entwickelt, die Einstellung zur Dauer der „Hungerdiät“, parenteralen (PP) und enteralen Ernährung (EN) überarbeitet. Es ist erwiesen, dass Hunger die Lipolyserate erhöht, Hypo- und Dysproteinämie sowie metabolische Azidose hervorruft und degenerative Veränderungen der Bauchspeicheldrüse verschlimmert.

Die Ernährungsunterstützung umfasst die vollständige Ernährung mit teilweiser oder vollständiger parenteraler und enteraler Ernährung. Das Hauptziel der Methode ist die Versorgung des Körpers mit energiereichen Substanzen (Kohlenhydraten, Lipiden) und plastischem Material (Aminosäuren) sowie die Korrektur von Stoffwechselstörungen und die Wiederherstellung des trophologischen Zustands des Patienten. Frühzeitige parenterale und enterale Ernährung beschleunigen reparative Prozesse im Magen-Darm-Trakt. Der Ernährungsunterstützungsalgorithmus wird unter Berücksichtigung des Zustands des Patienten angepasst; Diät Nr. 5a ist angezeigt. Die therapeutische Ernährung ist eine Pharmakotherapie verschiedener Stoffwechselstörungen – der wichtigste Weg zur qualitativ hochwertigen Deckung des energetisch-plastischen Bedarfs des Patienten.

In schweren Fällen chronischer Pankreatitis wird eine vollständige parenterale Ernährung verordnet – die einzige Möglichkeit der Protein- und Energieversorgung in einer solchen Situation. Moderne Medikamente zur parenteralen Ernährung ermöglichen die Normalisierung des Stickstoff-, Energie- und Wasser-Salz-Stoffwechsels; sie enthalten Spender von plastischem Material für die Proteinsynthese (Aminosäurelösungen), Kohlenhydratlösungen (Maltodextrose) und Fettemulsionen, die die Immobilisierung der im Blut zirkulierenden Pankreaslipase und die Auffüllung des Mangels an essentiellen Omega-3- und Omega-6-Fettsäuren fördern.

Aminosäurelösungen (Aminosteril, Aminosol, Polyamin usw.) werden intravenös verabreicht. Der tägliche Proteinbedarf für Kinder beträgt 2–4 g / kg. Eine Aminosollösung wird in einer Dosis von 600 kcal intravenös per Tropf mit einer Geschwindigkeit von 20–40 pro Minute, 500–1000 ml / Tag, für Neugeborene mit einem Gewicht von bis zu 5 kg - 100–200 ml / Tag und für Kinder mit einem Gewicht von mehr als 5 kg - 1000 ml / Tag verschrieben.

Fettemulsionen Intralipid oder Lipofundin 10–20 % sollten 5–10 % des Kalorienwerts der Nahrung ausmachen. Eine 10 %ige Lipofundinlösung wird intravenös per Tropf verabreicht, mit einer Geschwindigkeit von 20–30 pro Minute bei einer Geschwindigkeit von 1–2 g/kg pro Tag (10–20 ml/kg pro Tag), eine 20 %ige Lösung bei 5–10 ml/kg pro Tag, die maximale Tagesdosis beträgt 4 g/kg.

Glukose liefert den Hauptkaloriengehalt parenteraler Ernährungsmischungen. Bei Kindern im ersten Lebensjahr liegt der tägliche Glukosebedarf bei 25–30 g/kg pro Tag. Parenterale Ernährungslösungen enthalten außerdem Wasser, Elektrolyte, Mineralstoffe und Vitamine. Die Wirksamkeit der parenteralen Ernährung wird anhand der Stabilisierung des Körpergewichts des Kindes, eines Anstiegs des Serumalbumins, des Hämoglobinspiegels und der Wiederherstellung der gastrointestinalen Motilität beurteilt.

Wenn das Schmerzsyndrom und die dyspeptischen Störungen nachlassen, wird das Kind über eine Magensonde (im Jejunum installiert) oder orale Nahrung auf enterale Ernährung umgestellt. Bleiben die Hauptfunktionen des Magen-Darm-Trakts erhalten, wird einer frühen enteralen Ernährung der Vorzug gegeben, die eine Reihe von Vorteilen bietet. Wenn bei parenteraler Ernährung der Magen-Darm-Trakt von der Verdauung ausgeschlossen wird, was zu einer Verringerung des Gehalts an Verdauungsenzymen und zur Einstellung ihrer aktiven Zirkulation im "Dünndarm-Blut-Gewebe"-System führt, dann wird bei enteraler Ernährung die Eintrittsrate von Nährstoffen in die Zelle durch Mechanismen reguliert, die die Homöostase aufrechterhalten.

Bei Pankreatitis werden Kindern die Mischungen „Nutrien“, „Nutrizon“, „Pentamen“ und andere verschrieben. Die Fette der Mischungen werden durch Triglyceride dargestellt, die mittelkettige Fettsäuren enthalten, leicht durch Pankreaslipase hydrolysiert und in den Blutgefäßen der Pfortader unter Umgehung des Lymphsystems absorbiert werden. Mittelkettige Fettsäuren in der Zusammensetzung der Mischung zur enteralen Ernährung reduzieren die Osmolarität, erhöhen die Aufnahme von Makronährstoffen und reduzieren das Stuhlvolumen. Spezialmischungen können in Form von Cocktails oder Getränken (zweites Frühstück oder Nachmittagssnack) verwendet werden.

Medikamentöse Behandlung der chronischen Pankreatitis

In der akuten Phase einer Pankreatitis ist die Schmerzlinderung von größter Bedeutung. Hierfür wird am häufigsten eine Kombination aus Analgetika und krampflösenden Mitteln eingesetzt. Metamizol-Natrium wird Kindern im Alter von 2–3 Jahren oral in einer Dosis von 50–100 mg verschrieben: 4–5 Jahre – 100–200 mg; 6–7 Jahre – 200 mg. 8–14 Jahre – 250–300 mg 2-3-mal täglich, intramuskulär oder intravenös als 50%ige Lösung mit 0,1–0,2 ml/10 kg, aber nicht mehr als 2 g pro Tag. Paracetamol wird Kindern im Alter von 6–12 Monaten oral in einer Dosis von 0,0025–0,05 g verschrieben; 2–5 Jahre – 0,1–0,15 g; 6–12 Jahre – 0,15–0,25 g 2-3-mal täglich; Über 12 Jahre - 0,5 g 2-3 mal täglich. Papaverin wird oral, subkutan, intramuskulär und intravenös verschrieben. Kinder von 6 Monaten bis 1 Jahr - 10 mg; 1-2 Jahre - 20 mg; 3-4 Jahre - 30 mg; 5-6 Jahre - 40 mg; 7-10 Jahre - 50 mg; 10-14 Jahre - 100-200 mg pro Tag. Drotaverin wird Kindern von 1-6 Jahren 1-2 mal täglich in einer Dosis von 0,001-0,02 g oral verabreicht, 6-12 Jahre - 1-2 mal täglich in einer Dosis von 0,02 g. Eine 2%ige Lösung des Arzneimittels wird Kindern von 1-4 Jahren in einer Dosis von 0,5 ml intramuskulär oder intravenös verabreicht: 5-6 Jahre - 0,75 ml; 7-9 Jahre - 1,0 ml; 10–14 Jahre – 1,5 ml 1–3 mal täglich.

M-Anticholinergika werden auch zur Schmerzlinderung eingesetzt. Platyphyllin wird oral, subkutan und intramuskulär mit 0,2–3 mg pro Dosis verschrieben, je nach Alter: Die höchste Einzeldosis beträgt 0,01 g, täglich 0,03 g. Butylhyoscinbromid wird Kindern unter 6 Jahren oral verschrieben – 10 mg 3–5 mal täglich, über 6 Jahren – 1–20 mg 3–5 mal täglich subkutan, intramuskulär oder intravenös: Kinder unter 3 Jahren 5 mg 3–4 mal täglich; 3–6 Jahre – 10 mg 3–4 mal täglich; über 6 Jahre – 20 mg 3-mal täglich.

Um eine funktionelle Ruhe für die Bauchspeicheldrüse zu schaffen und die Magensekretion zu unterdrücken, werden antisekretorische Mittel verwendet: selektive H2-Histaminrezeptorblocker _, Protonenpumpenhemmer. Diese Medikamente sind 1-2-mal täglich oder einmal nachts für 2-3 Wochen angezeigt. Ranitidin wird Kindern oral, intramuskulär oder intravenös in einer Dosis von 2-8 mg/kg 2-3-mal täglich (nicht mehr als 300 mg pro Tag) für 14-21 Tage verschrieben. Famotidin wird Kindern unter 7 Jahren oral in einer Dosis von 20 mg pro Tag verabreicht, über 7 Jahren – 20-40 mg pro Tag für 14-21 Tage. Omeprazol wird oral oder intravenös in einer Dosis von 20 mg pro Tag für 7-10 Tage verschrieben.

Die Korrektur der motorischen Funktion von Magen, Zwölffingerdarm und Gallenwegen wird durch die Verschreibung von Medikamenten erreicht, die die Entleerungsaktivität normalisieren. Domperidon wird Kindern über 5 Jahren oral verschrieben, 5 mg 2-mal täglich, über 10 Jahren – 10 mg 2-mal täglich für 7-10 Tage. Cisaprid wird Kindern unter 1 Jahr oral verschrieben, 1-2 mg 2-mal täglich; 1-5 Jahre – 2,5 mg; 6-12 Jahre – 5 mg; über 12 Jahre – 5-10 mg 3-mal täglich für 7-14 Tage.

Das wichtigste Medikament zur Hemmung der Pankreashyperfermentämie während einer Pankreatitis-Exazerbation ist Octreotid, ein Analogon des endogenen Somatostatins. Die Verabreichung von Octreotid lindert schnell Schmerzen, hemmt die Sekretion von Pankreas, Magen, Leber und Dünndarm signifikant, hemmt die gastrointestinale Motilität, reduziert die intraduktale Hypertonie und unterdrückt die Sekretion biologisch aktiver Substanzen (Sekretin, Cholecystokinin, Pankreozymin, Salzsäure, Pepsin). Die entzündungshemmende Wirkung von Octreotid ist mit der Stabilisierung der Zellmembranen, der Blockade der Zytokinogenese und der Produktion von Prostaglandinen verbunden. Die Wirkdauer des Arzneimittels beträgt 10-12 Stunden. Es wird subkutan und intravenös verabreicht. Kindern unter 7 Jahren werden 25-50 µg verschrieben, über 7 Jahren 50-100 µg 2-3 mal täglich für 5-10 Tage.

Pankreasenzyme werden häufig zur Linderung starker Schmerzen eingesetzt. Ihre analgetische Wirkung beruht darauf, dass beim Eintritt proteolytischer Enzyme (Trypsin) in den Zwölffingerdarm die Sekretion von Sekretin und Cholecystokinin gehemmt wird, die Pankreassekretion gehemmt wird, der Druck in den Gängen und im Parenchym der Drüse reduziert wird und die Schmerzintensität reduziert wird.

Die Enzymersatztherapie bei chronischer Pankreatitis zielt auf die Beseitigung von Störungen der Fett-, Protein- und Kohlenhydratverdauung ab. In der pädiatrischen Praxis werden Enzympräparate bevorzugt, die aufgrund ihrer säurebeständigen Hülle salzsäureresistent sind, eine Lipaseaktivität von mindestens 25.000 Einheiten pro Dosis aufweisen, im pH-Bereich von 5–7 optimal wirken, sich gleichmäßig und schnell mit der Nahrung vermischen, Mikrokapseln mit einem Durchmesser von maximal 2 mm enthalten und Enzyme schnell im Zwölffingerdarm freisetzen. Die wirksamsten mikrogranulierten Enzyme sind Kreon und Pancitrat.

Zur Anwendung bei Kindern unterschiedlichen Alters sind die Enzympräparate Creon 10.000 und Creon 25.000 zugelassen. Die Enzymdosis wird bis zum Erreichen des therapeutischen Effekts individuell unter Berücksichtigung der Dynamik klinischer und labortechnischer Parameter ausgewählt. Nach Erreichen einer Remission wird der Patient auf eine Erhaltungstherapie mit Pankreasenzymen umgestellt. Creon 10.000 (2500–3333 E Lipase) wird Kindern unter 1 Jahr oral pro 120 ml Muttermilch oder Säuglingsnahrung verschrieben – 1/4–1/3 Kapsel, die Höchstdosis sollte 10.000 E pro 1 kg Körpergewicht pro Tag nicht überschreiten, Kinder über 1 Jahr und Erwachsene – 1–2 Kapseln pro Mahlzeit, 1/2–1 Kapsel mit einem kleinen Snack, die Höchstdosis beträgt nicht mehr als 15.000–20.000 E pro 1 kg Körpergewicht pro Tag. Pankreatin wird Kindern unter 1 Jahr oral in einer Dosis von 0,1–0,15 g verschrieben; 1–2 Jahre – 0,2 g, 3–4 Jahre – 0,25 g; 5–6 Jahre – 0,3 g; 7–9 Jahre – 0,4 g; 10–14 Jahre – 0,5 g 3-6 mal täglich.

Es ist erwiesen, dass bei der Einführung eines exogenen Enzyms in den Zwölffingerdarm der Rückkopplungsmechanismus die Produktion von Pankreasenzymen blockiert, die Pankreassekretion reduziert, den intraduktalen Druck senkt und Schmerzen lindert. Kriterien für eine ausreichende Dosis von Verdauungsenzymen sind eine Gewichtszunahme des Kindes, eine Verringerung der Blähungen sowie eine Normalisierung der Stuhl- und Koprogrammindikatoren.

Um die maximale therapeutische Wirkung der Ersatztherapie zu erzielen, wird empfohlen, Antazida zu verschreiben, die die Wirkung von Salzsäure im Magensaft unterdrücken. Es wird empfohlen, nicht resorbierbare Antazida zu verwenden, die Aluminium- und Magnesiumverbindungen enthalten (Almagel, Maalox, Phosphalugel). Die Verwendung von Calciumcarbonat und Magnesiumoxid wird als unangemessen angesehen, da diese Medikamente Steatorrhoe verschlimmern können. Aluminiumphosphat wird Kindern unter 6 Monaten oral mit 4 g (1/4 Beutel oder 1 Teelöffel) bis zu 6-mal täglich verschrieben, nach 6 Monaten - 8 g (1/2 Beutel oder 2 Teelöffel) bis zu 4-mal täglich, Kinder über 6 Jahre - 16-32 g (1-2 Beutel) 2-3 mal täglich, 1 Stunde nach den Mahlzeiten für 14-21 Tage. Kindern unter 7 Jahren wird Aluminiumhydroxid oral verschrieben, 5 ml dreimal täglich, über 7 Jahren - 10-15 ml dreimal täglich (1 Stunde nach den Mahlzeiten und nachts).

Im Falle einer schweren Verschlimmerung einer chronischen Pankreatitis erhält der Patient Rheopolyglucin, Glucose-Salz-Lösungen, 10 – 20 % Albuminlösung, FFP. Albumin wird als 10 %ige Lösung verwendet und 3 – 5 Mal täglich 100 ml als Infusion intravenös verabreicht. FFP wird 3 – 5 Mal täglich 100 – 200 ml als Infusion intravenös verabreicht. Eine antibakterielle Behandlung ist angezeigt, um einer Sekundärinfektion vorzubeugen, falls das Risiko einer Zysten-, Fisteln-, Peritonitis- oder anderen Komplikationen besteht. Amoxicillin/Clavulansäure wird Kindern unter 1 Jahr oral in einer Menge von 0,187 – 0,234 g verschrieben, 1 – 7 Jahre – 0,375 – 0,468 g; 7–14 Jahre – 0,750–0,936 g in 3 Dosen, intravenös im Alter von 1 Monat bis 12 Jahren werden 90 mg/kg Körpergewicht pro Tag verabreicht, über 12 Jahre – 3,6–4,8 g pro Tag pro Verabreichung. Cefotaxim wird intramuskulär und intravenös mit 50–100 mg/kg pro Tag in 2–4 Verabreichungen angewendet.

Bei exokriner Pankreasinsuffizienz ist eine Korrektur des Gehalts an fettlöslichen Vitaminen (A, D, E, K) sowie Vitamin C und Gruppe B pathogenetisch gerechtfertigt. Die Wirksamkeit der Behandlung einer chronischen Pankreatitis wird anhand der Dynamik von Schmerz- und Dyspepsie-Syndromen, der Normalisierung der Enzymaktivität in Blut und Urin, Koprogrammindikatoren, dem Elastasegehalt im Stuhl und einer Zunahme des Körpergewichts des Kindes beurteilt.

Chirurgische Behandlung der chronischen Pankreatitis

Bei Entwicklungsanomalien der Organe der gastroduodenocholedochopankreatischen Zone, destruktiver Pankreatitis und verschiedenen Komplikationen einer chronischen Pankreatitis ist eine chirurgische Behandlung angezeigt.

Weiteres Management

Der Zustand von Patienten mit chronischer Pankreatitis sollte über einen langen Zeitraum überwacht werden. Die Dauer der Beobachtung hängt von der Form der Pankreatitis, dem Verlauf und dem Grad der Beeinträchtigung der externen und internen Sekretionsfunktion ab. Ein wichtiger Faktor bei der komplexen Behandlung der chronischen Pankreatitis ist die Kurbehandlung, auch in balneologischen Kurorten.

Vorhersage

Bei Kindern ermöglicht die komplexe Behandlung der Pankreatitis, den Prozess zu stabilisieren und die beeinträchtigten Funktionen des Magen-Darm-Trakts zu kompensieren. Bei einigen Patienten mit einem schweren Krankheitsverlauf vor dem Hintergrund von Anomalien des Zwölffingerdarms, der Gallenwege, der Pankreasstruktur, der erblichen Natur der Pathologie und der Entwicklung von Komplikationen ist die Prognose ungünstiger. Erfolgreiche Behandlungsergebnisse können durch die richtige Organisation der Rehabilitation der Patienten erzielt werden, die das Fortschreiten der chronischen Pankreatitis verhindert, die Lebensqualität sowie die medizinische und soziale Anpassung des Kindes verbessert.