Behandlung der hypertrophen Kardiomyopathie

Die Behandlung der hypertrophen Kardiomyopathie hat sich in den letzten Jahrzehnten nicht wesentlich verändert und bleibt im Wesentlichen symptomatisch. Neben der Einnahme verschiedener Medikamente wird derzeit auch eine chirurgische Korrektur der Erkrankung durchgeführt. Angesichts der veränderten Prognose der hypertrophen Kardiomyopathie in den letzten Jahren ist die Zweckmäßigkeit aggressiver Behandlungstaktiken bei den meisten Patienten mit hypertropher Kardiomyopathie fraglich. Bei der Durchführung ist die Beurteilung der Faktoren des plötzlichen Todes von größter Bedeutung.

Die symptomatische Behandlung der hypertrophen Kardiomyopathie zielt darauf ab, die diastolische Dysfunktion, die hyperdynamische Funktion des linken Ventrikels zu reduzieren und Herzrhythmusstörungen zu beseitigen.

Folgende Behandlungsmethoden kommen zum Einsatz:

• allgemeine Ereignisse;
• Pharmakotherapie;
• chirurgische Behandlung.

Zu den allgemeinen Maßnahmen gehören vor allem das Verbot sportlicher Aktivitäten und die Begrenzung erheblicher körperlicher Anstrengungen, die eine Verschlimmerung der Myokardhypertrophie, einen Anstieg des intraventrikulären Gradienten und das Risiko eines plötzlichen Todes auch bei asymptomatischen Patienten verursachen können. Um einer infektiösen Endokarditis in Situationen vorzubeugen, die mit der Entwicklung einer Bakteriämie einhergehen, wird bei obstruktiven Formen der hypertrophen Kardiomyopathie, ähnlich wie bei Patienten mit Herzfehlern, eine Antibiotikaprophylaxe empfohlen.

Nichtmedikamentöse Behandlung der hypertrophen Kardiomyopathie

Kinder mit asymptomatischer Erkrankung benötigen keine medikamentöse Therapie. Sie stehen unter dynamischer Beobachtung, wobei Art und Schweregrad morphologischer und hämodynamischer Störungen beurteilt werden. Von besonderer Bedeutung ist die Identifizierung von Faktoren, die eine ungünstige Prognose und ein erhöhtes Risiko für einen plötzlichen Tod bestimmen, insbesondere versteckte prognostisch signifikante Arrhythmien.

Medikamentöse Behandlung der hypertrophen Kardiomyopathie

Das Vorhandensein klinischer Manifestationen einer obstruktiven hypertrophen Kardiomyopathie (Ohnmacht, Dyspnoe, Schwindel) bei normaler systolischer Funktion ist eine Indikation für die Verabreichung von Arzneimitteln, die die diastolische Relaxation verbessern und den Druckgradienten im linken Ventrikel reduzieren [Calciumantagonisten (Verapamil) oder Betablocker (Propranolol, Atenolol)]. Sie haben in der Regel eine gute symptomatische Wirkung, verhindern jedoch keinen plötzlichen Tod und beeinflussen den natürlichen Krankheitsverlauf nicht.

Bei Patienten mit obstruktiver Lungenerkrankung empfiehlt sich der Einsatz des kardioselektiven Betablockers Atenolol, obwohl die Erfahrung mit dessen Einsatz bei hypertropher Kardiomyopathie im Kindesalter etwas geringer ist als mit Propranolol.

Es ist zu beachten, dass die Selbstabsetzung von Betablockern zum plötzlichen Tod führen kann. Die Behandlung sollte mit sehr kleinen Medikamentendosen begonnen werden, wobei die hämodynamischen Parameter sorgfältig überwacht werden sollten. Die Dosis wird schrittweise über mehrere Wochen erhöht, während die klinischen Manifestationen bestehen bleiben. Wenn die Monotherapie nicht ausreichend wirksam ist, wird eine Kombinationsbehandlung mit Propranolol und Verapamil angewendet.

Amiodaron gilt als wirksames Medikament zur Behandlung der hypertrophen Kardiomyopathie. Das Medikament hilft, subjektive Symptome zu beseitigen und die Toleranz gegenüber körperlicher Aktivität zu erhöhen. Es wirkt antiarrhythmisch und verhindert das Auftreten sowohl supraventrikulärer als auch ventrikulärer Tachyarrhythmien.

Im fortgeschrittenen Stadium des pathologischen Prozesses, hauptsächlich bei der nicht-obstruktiven Form der hypertrophen Kardiomyopathie, entwickeln sich häufig eine progressive systolische Dysfunktion und eine schwere Herzinsuffizienz, die mit einem Umbau des linken Ventrikels (Ausdünnung seiner Wände und Erweiterung des Hohlraums) einhergeht. Eine solche Entwicklung der Krankheit tritt bei 2-5 % der Patienten mit hypertropher Kardiomyopathie auf und kennzeichnet das letzte (erweiterte) Stadium eines speziellen, schweren und beschleunigten Prozesses, der nicht vom Alter des Patienten und der Dauer der Krankheitsmanifestation abhängt. Die Zunahme der systolischen Größe des linken Ventrikels übertrifft normalerweise die diastolische Dilatation und überwiegt diese. Die klinischen Merkmale dieses Stadiums sind eine schwere, oft refraktäre Herzinsuffizienz und eine extrem schlechte Prognose. Die Behandlungsstrategie für solche Patienten ändert sich und basiert auf den allgemeinen Therapieprinzipien der Herzinsuffizienz und umfasst die sorgfältige Gabe von ACE-Hemmern, Angiotensin-II-Rezeptorblockern, Diuretika, Herzglykosiden, Betablockern und Spironolacton. Diese Patienten sind potenzielle Kandidaten für eine Herztransplantation.

Chirurgische Behandlung der hypertrophen Kardiomyopathie

Bei einer signifikanten Anzahl von Patienten mit hypertropher Kardiomyopathie ermöglicht die traditionelle Pharmakotherapie keine wirksame Kontrolle der Krankheitssymptome, und die Patienten sind mit der geringen Lebensqualität unzufrieden. In solchen Fällen muss über die Möglichkeit anderer Behandlungsansätze entschieden werden. Potenzielle Kandidaten für eine chirurgische Behandlung sind mindestens 5 % aller Patienten mit hypertropher Kardiomyopathie (mit ausgeprägter asymmetrischer Hypertrophie des interventrikulären Septums und einem subaortischen Druckgradienten in Ruhe von 50 mmHg oder mehr). Die klassische Operationstechnik umfasst die Exzision der hypertrophierten interventrikulären Septumzone. Die Operation erzielt einen guten symptomatischen Effekt mit vollständiger Beseitigung oder signifikanter Reduktion des intraventrikulären Druckgradienten bei 95 % der Patienten und einer signifikanten Senkung des enddiastolischen Drucks im linken Ventrikel bei den meisten Patienten. In einigen Fällen, wenn zusätzliche Indikationen zur Verringerung des Schweregrads der Obstruktion und Mitralklappeninsuffizienz vorliegen, wird gleichzeitig eine Valvuloplastie oder ein Mitralklappenersatz durch eine Low-Profile-Prothese durchgeführt. Eine anschließende Langzeittherapie mit Verapamil verbessert das Langzeitergebnis der Operation, da sich dadurch die diastolische Funktion der linken Herzkammer verbessert, was bei einer chirurgischen Behandlung nicht erreicht wird.

In den letzten Jahren hat das Interesse an der Erforschung der Möglichkeit einer sequentiellen Zweikammerstimulation mit verkürzter atrioventrikulärer (AV) Verzögerung als Alternative zur chirurgischen Behandlung bei Patienten mit obstruktiver hypertropher Kardiomyopathie zugenommen. Die Wirksamkeit dieser Methode ist jedoch derzeit noch nicht erwiesen, sodass ihre Anwendung begrenzt ist.

Eine weitere alternative Methode zur Behandlung der refraktären obstruktiven hypertrophen Kardiomyopathie ist die transkatheterale Alkoholseptumablation. Bei dieser Technik werden 1–3 ml 95%iger Ethylalkohol über einen Ballonkatheter in den perforierenden Septumast infundiert, was zu einem Infarkt des hypertrophierten Abschnitts des interventrikulären Septums führt, der 3 bis 10 % der linksventrikulären Myokardmasse betrifft (bis zu 20 % der interventrikulären Septummasse). Dies führt zu einer deutlichen Verringerung des Schweregrads der Ausflusstraktobstruktion und der Mitralinsuffizienz sowie der objektiven und subjektiven Krankheitssymptome. In 5–10 % der Fälle muss aufgrund der Entwicklung eines hochgradigen AV-Blocks ein permanenter Herzschrittmacher implantiert werden. Darüber hinaus konnte der positive Effekt der transkatheteralen Ablation auf die Prognose bislang nicht nachgewiesen werden und die chirurgische Mortalität (1–2 %) unterscheidet sich nicht von der Mortalität bei einer septalen Myomektomie, die derzeit als „Goldstandard“ für die Behandlung von Patienten mit hypertropher Kardiomyopathie mit schweren Symptomen und einer Obstruktion des linksventrikulären Ausflusstrakts gilt, die auf eine medikamentöse Therapie nicht anspricht.

Daher ist die Strategie der Behandlungsmaßnahmen bei hypertropher Kardiomyopathie recht komplex und umfasst eine individuelle Analyse des gesamten Komplexes klinischer, anamnestischer und hämodynamischer Parameter, Ergebnisse der Gendiagnostik und Stratifizierung des Risikos eines plötzlichen Todes, eine Bewertung der Merkmale des Krankheitsverlaufs und der Wirksamkeit der eingesetzten Behandlungsmöglichkeiten. Im Allgemeinen ermöglicht eine rationale Pharmakotherapie in Kombination mit chirurgischer Behandlung und Elektrokarditherapie eine gute klinische Wirkung, verhindert das Auftreten schwerer Komplikationen und verbessert die Prognose bei einem erheblichen Anteil der Patienten mit hypertropher Kardiomyopathie.

Vorhersage

Aktuelle Forschungsergebnisse, die auf der weit verbreiteten Anwendung der Echokardiographie und (insbesondere) genetischen Untersuchungen an Familien von Patienten mit hypertropher Kardiomyopathie basieren, zeigen, dass der klinische Verlauf dieser Erkrankung offensichtlich günstiger ist als bisher angenommen. Nur in Einzelfällen schreitet die Krankheit rasch fort und endet mit dem Tod.

Wie Langzeitbeobachtungen mittels Echokardiographie zeigen, tritt die Entwicklung einer linksventrikulären Hypertrophie bei hypertropher Kardiomyopathie hauptsächlich während der Pubertät (im Alter von 12-14 Jahren) auf. Die Dicke des linksventrikulären Myokards verdoppelt sich in diesem Fall ungefähr innerhalb von 1-3 Jahren. Die festgestellte linksventrikuläre Umgestaltung geht in der Regel nicht mit einer klinischen Verschlechterung einher, und die meisten dieser Kinder bleiben asymptomatisch. Bei Patienten im Alter von 18 bis 40 Jahren tritt eine weitere Verdickung des interventrikulären Septums selten auf und geht nicht mit Veränderungen der Kardiohämodynamik einher. Im Erwachsenenalter kann der Prozess der linksventrikulären Umgestaltung mit einer allmählichen Ausdünnung des Myokards und einer Erweiterung der Ventrikelhöhle einhergehen.

Basierend auf den Ergebnissen von Langzeitbeobachtungen wurde bei einigen Patienten, darunter auch Kindern, die Umwandlung einer hypertrophen Kardiomyopathie in eine dilatative Kardiomyopathie festgestellt. Die Entwicklung einer linksventrikulären Dilatation und einer systolischen Herzinsuffizienz ist mit Dyspnoe, Synkope, Vorhofflimmern und einer signifikanten Zunahme der ventrikulären Myokardmasse verbunden.

Trotz des relativ günstigen Verlaufs treten bei hypertropher Kardiomyopathie häufig Komplikationen auf, die zur unmittelbaren Todesursache der Patienten werden. Bei Kleinkindern ist die häufigste Todesursache eine refraktäre Herzinsuffizienz. Ältere Kinder und Erwachsene sterben in den meisten Fällen plötzlich.