Behandlung des Icenko-Cushing-Syndroms

Behandlung der Itsenko-Cushing-Krankheit. Zur Behandlung der Krankheit werden pathogenetische und symptomatische Methoden eingesetzt. Pathogenetische Methoden zielen auf die Normalisierung der Hypophysen-Nebennieren-Beziehung ab, symptomatische Methoden zielen auf die Kompensation von Stoffwechselstörungen ab.

Die Normalisierung der ACTH- und Cortisolproduktion wird durch Hypophysenbestrahlung, chirurgische Adenomektomie oder Blocker des Hypothalamus-Hypophysen-Systems erreicht. Bei manchen Patienten werden eine oder beide Nebennieren entfernt und ihnen werden Inhibitoren der Hormonbiosynthese in der Nebennierenrinde verschrieben. Die Wahl der Methode hängt vom Grad der Ausprägung und der Schwere der klinischen Manifestationen der Erkrankung ab.

Derzeit wird weltweit bei der Behandlung des Itsenko-Cushing-Syndroms die transsphenoidale Adenomektomie mittels mikrochirurgischer Techniken bevorzugt. Diese Methode gilt als eine der wichtigsten Methoden der pathogenetischen Therapie dieser schweren Erkrankung, führt zu einem schnellen positiven klinischen Ergebnis und führt bei 90 % der Patienten zu einer vollständigen Remission der Erkrankung mit Wiederherstellung der Hypothalamus-Hypophysen-Nebennieren-Funktionen.

Bei leichter bis mittelschwerer Erkrankung wird eine Bestrahlung der Interhypophysenregion eingesetzt – externe Strahlentherapie: Gammatherapie (Dosis 40–50 Gy) und Protonenstrahl (Dosis 80–100 Gy pro Kurs).

Die Verwendung schwerer Protonenpartikel zur Bestrahlung der Hypophyse ermöglicht eine Dosiserhöhung, eine deutliche Reduzierung der Strahlenbelastung des umliegenden Gewebes und die Durchführung einer einzigen Sitzung anstelle von 20–30 Sitzungen bei der Gammatherapie. Der Vorteil der Protonentherapie liegt in einer schnelleren Remission der Erkrankung und einer hohen Genesungsrate (90 %). Die Bestrahlung des interstitiellen Hypophysenbereichs führt entweder zum Verschwinden der meisten klinischen Manifestationen der Erkrankung oder einiger Symptome. Diese Veränderungen treten 6–12 Monate nach Behandlungsende auf.

Die chirurgische Entfernung beider Nebennieren erfolgt in schweren Fällen der Erkrankung in zwei Schritten. Nach Entfernung einer Nebenniere und Heilung der Operationswunde wird der zweite Schritt durchgeführt – die Entfernung der zweiten Nebenniere mit Autotransplantation von Abschnitten der Nebennierenrinde in das Unterhautgewebe. Die Autotransplantation der Rinde wird durchgeführt, um die Dosis der Hormonersatztherapie zu reduzieren, die bei Patienten nach beidseitiger totaler Adrenalektomie lebenslang erforderlich ist. Ungefähr ein Drittel der Patienten entwickelt zu unterschiedlichen Zeitpunkten nach der Entfernung der Nebennieren ein Nelson-Syndrom, das durch das Wachstum eines Hypophysentumors, schwere Hyperpigmentierung der Haut und eine labile Form der Nebenniereninsuffizienz gekennzeichnet ist. In den letzten Jahren ist aufgrund der Entwicklung neuer Behandlungsmethoden die Zahl der Patienten, bei denen die Nebennieren entfernt wurden, stark zurückgegangen.

In den meisten Fällen mittelschwerer Erkrankung kommt eine kombinierte Behandlung zum Einsatz: chirurgische Entfernung einer Nebenniere und Strahlentherapie der Zwischenwirbel-Hypophysen-Region.

Die medikamentöse Behandlungsmethode umfasst eine Therapie, die darauf abzielt, die Funktion der Hypophyse und der Nebennieren unter dem Einfluss von Medikamenten zu reduzieren, die die Sekretion von ACTH unterdrücken, und Substanzen, die die Biosynthese von Kortikosteroiden in der Nebennierenrinde blockieren. Die erste Gruppe umfasst Reserpin, Diphenin, Cyproheptadin, Bromocriptin (Parlodel), die zweite - Elipten, Chloditan.

Reserpin in einer Dosis von 1 mg/Tag wird anschließend für 3–6 Monate verschrieben, um den Blutdruck zu normalisieren und die Hypophysenaktivität zu reduzieren. Eine Remission der Erkrankung tritt mit einer solchen Kombinationstherapie früher ein. Zusätzlich zur Strahlentherapie werden Cyproheptadin (80–100 mg) oder Parlodel (5 mg/Tag) für 6–12 Monate eingesetzt. Hypothalamus-Hypophysen-Systemblocker werden nicht als Monotherapie oder vor einer Hypophysenbestrahlung empfohlen, da diese Medikamente nicht immer eine anhaltende klinische Besserung der Erkrankung bewirken und die Strahlenempfindlichkeit von Hypophysenadenomen verringern.

Medikamente, die die Hormonbiosynthese in den Nebennieren hemmen, Elipten und Chloditan, werden ergänzend zu anderen Behandlungsmethoden eingesetzt. Bei unvollständiger Remission nach Strahlentherapie oder in Kombination mit einer einseitigen Adrenalektomie wird Chloditan in einer Dosis von 3–5 g/Tag verschrieben, bis sich die Funktion der Nebennierenrinde normalisiert hat. Anschließend wird eine Erhaltungsdosis (1–2 g) für einen längeren Zeitraum (6–12 Monate) beibehalten. Elipten und Chloditan werden auch zur vorübergehenden Normalisierung der Nebennierenrindenfunktion eingesetzt, um schwerkranke Patienten auf die Entfernung einer oder beider Nebennieren vorzubereiten. Elipten wird in einer Dosis von 1–1,5 g/Tag verschrieben.

Beim Itsenko-Cushing-Syndrom ist auch eine symptomatische Therapie erforderlich, die auf den Ausgleich und die Korrektur des Protein-, Elektrolyt- und Kohlenhydratstoffwechsels, des arteriellen Blutdrucks und der Herz-Kreislauf-Insuffizienz abzielt. Osteoporose, eitrige Komplikationen, Pyelonephritis und psychische Störungen müssen behandelt werden. Anabole Steroide werden häufig verwendet, am häufigsten wird Retabolil, je nach Schwere der dystrophischen Störungen, einmal alle 10-15 Tage in einer Dosis von 0,5 g intramuskulär verabreicht. Zur Behandlung einer hypokaliämischen Alkalose empfiehlt sich eine Kombination aus Kalium- und Veroshpiron-Präparaten. Bei Steroiddiabetes werden Biguanide verwendet, manchmal in Kombination mit Sulfonamiden. Vor einer Operation wird Insulin verschrieben. Bei einer Herz-Kreislauf-Insuffizienz ist eine parenterale Therapie mit Herzglykosiden oder Digitalis-Präparaten erforderlich. Die Anwendung von Diuretika sollte eingeschränkt werden. Bei septischen Manifestationen werden unter Berücksichtigung der Empfindlichkeit Breitbandantibiotika verschrieben.

Die symptomatische Behandlung von Osteoporose ist ein sehr wichtiges Problem, da sich Knochenveränderungen langsam und nicht bei allen Patienten rückläufig entwickeln, insbesondere in der Adoleszenz und nach dem 50. Lebensjahr. Die Behandlung von Steroidosteoporose sollte aus drei Perspektiven angegangen werden: Beschleunigung der Absorptionsprozesse von Calciumsalzen aus dem Darm, Förderung ihrer Fixierung durch die Knochenmatrix und Wiederherstellung der Proteinkomponente des Knochengewebes. Eine erhöhte Calciumabsorption wird durch die Verschreibung von Vitamin-D3-Derivaten _, insbesondere Oxydevita, oder dem Medikament Alpha-D3 Teva erreicht.

Zur Behandlung der Steroidosteoporose werden Medikamente eingesetzt, die den Knochenabbau vermindern und den Knochenaufbau anregen.

Zur ersten Gruppe zählen Calcitoninpräparate und Bisphosphonate.

Calcitonine haben neben der Hemmung des Knochenabbaus auch eine ausgeprägte analgetische Wirkung. Das derzeit am häufigsten verwendete Medikament ist Miacalcic, das in zwei Darreichungsformen angewendet wird: in Ampullen für intramuskuläre und subkutane Injektionen zu 100 Einheiten und in Fläschchen in Form eines Nasensprays zu 200 Einheiten. Die Behandlung mit Calcitoninen erfolgt über 2-3 Monate mit den gleichen Behandlungsintervallen, danach wird das Medikament erneut verschrieben. In Behandlungspausen mit Calcitonin werden Bisphosphonate eingesetzt, meist das heimische Kydofon oder Alendronat (Fosamax). Zu beiden Behandlungsarten werden zwingend Calciumpräparate (500-1000 mg pro Tag) hinzugefügt.

Zu den Medikamenten, die die Knochenbildung stimulieren, gehören Verbindungen, die Fluoridsalze enthalten (Ossin, Tridin) und anabole Steroide.

Einer der schädlichen Wirkungsmechanismen überschüssiger Glukokortikoide auf das Knochengewebe ist die Unterdrückung der Osteoblastenfunktion und die Verringerung der Knochenbildung. Der Einsatz von Fluoriden sowie anabolen Steroiden bei Steroidosteoporose basiert auf ihrer Fähigkeit, die Knochenbildung zu fördern.

Bei einer Immunschwäche, die sich vor dem Hintergrund der Itsenko-Cushing-Krankheit entwickelt hat, wird eine Behandlung mit Thymalin oder T-Activin empfohlen. Diese beeinflussen das Immunsystem und beschleunigen die Differenzierung und Reifung von T-Lymphozyten. Als Biostimulans verbessert Thymalin reparative Prozesse, aktiviert die Hämatopoese und erhöht die Produktion von Alpha-Interferon durch segmentierte Leukozyten und γ-Interferon durch T-Lymphozyten. Die Behandlung erfolgt zweimal jährlich in 20-tägigen Kursen.

Die Prognose hängt von der Dauer, dem Schweregrad der Erkrankung und dem Alter des Patienten ab. Bei einer kurzen Krankheitsdauer, einer milden Form und einem Alter von bis zu 30 Jahren ist die Prognose günstig. Nach erfolgreicher Behandlung wird eine Genesung beobachtet.

In mittelschweren Fällen mit langem Verlauf bleiben nach Normalisierung der Funktion der Nebennierenrinde häufig irreversible Erkrankungen des Herz-Kreislauf-Systems, Bluthochdruck, Nierenfunktionsstörungen, Diabetes mellitus und Osteoporose bestehen.

Als Folge einer beidseitigen Adrenalektomie entwickelt sich eine chronische Nebenniereninsuffizienz, daher sind eine ständige Substitutionstherapie und eine dynamische Überwachung sowie die Vorbeugung der Entwicklung des Nelson-Syndroms erforderlich.

Bei vollständigem Rückgang der Krankheitssymptome bleibt die Arbeitsfähigkeit erhalten. Den Patienten wird empfohlen, Nachtschichten und schwere körperliche Arbeit zu vermeiden. Nach einer Adrenalektomie geht die Arbeitsfähigkeit häufig verloren.

Prävention der Itsenko-Cushing-Krankheit

Die Prävention der hypophysären Form des Itsenko-Cushing-Syndroms ist problematisch, da ihre Ursache noch nicht vollständig geklärt ist. Die Prävention des funktionellen Hyperkortizismus bei Fettleibigkeit und Alkoholismus besteht in der Prävention der Grunderkrankung.