Behandlung von Akromegalie und Gigantismus

Die Behandlung der Akromegalie sollte umfassend sein und unter Berücksichtigung der Form, des Stadiums und der Phase der Krankheitsaktivität erfolgen. Ziel ist in erster Linie die Senkung des Wachstumshormonspiegels im Blutserum durch Unterdrückung, Zerstörung oder Entfernung des aktiven STH-sezernierenden Tumors. Dies wird durch radiologische, chirurgische und pharmakologische Behandlungsmethoden und deren Kombination erreicht. Die richtige Wahl der Behandlungsmethode und ihre Angemessenheit beugen der Entwicklung nachfolgender Komplikationen vor. Bei Komplikationen im Zusammenhang mit dem Verlust der Tropenfunktionen der Hypophyse, Störungen der funktionellen Aktivität verschiedener Organe und Systeme werden der Behandlung Mittel zur Korrektur neurologischer, endokriner und metabolischer Störungen hinzugefügt.

Zu den gängigsten Behandlungsmethoden der Erkrankung zählen verschiedene Arten der externen Bestrahlung (Röntgentherapie, Tele-Y-Therapie des Hypophysen-Interstitiums, Protonenbestrahlung der Hypophyse). Seltener werden die Implantation radioaktiver Isotope in die Hypophyse – Gold ( ¹⁹⁸ Au) und Yttrium ⁹⁰ I) zur Zerstörung der Tumorzellen sowie die Kryodestruktion des Tumors mit flüssigem Stickstoff eingesetzt. Die Bestrahlung der Hypophyse führt zu einer perivaskulären Hyalinose, die 2 oder mehr Monate nach der Bestrahlung auftritt. Unter den aufgeführten Methoden ist die Bestrahlung der Hypophyse mit einem Protonenstrahl (je nach Tumorvolumen in einer Dosis von 45 Gy bis 150 Gy) die vielversprechendste. Eine Bestrahlung ist in der aktiven Phase der Akromegalie und beim Ausbleiben einer raschen Entwicklung von Seh- und neurologischen Störungen, eines schweren Kephalgien-Syndroms sowie bei Unwirksamkeit früherer chirurgischer Behandlungen oder Kontraindikationen dafür angezeigt.

Die Indikationen für eine chirurgische Behandlung haben sich deutlich erweitert. Ist der Hypophysentumor klein und reicht nicht über die Sella turcica hinaus, ist die selektive transnasale transsphenoidale Adenomektomie die Methode der Wahl. Sie ermöglicht eine direkte Beeinflussung des Hypophysentumors bei minimaler Traumatisierung des umliegenden Gewebes. Komplikationen im Zusammenhang mit der Operation (Liquorrhö, Meningitis, Blutung) sind selten (weniger als 1 % der Fälle). Bei signifikanten Hypophysentumorgrößen und extrasellärem Wachstum wird die Adenomektomie transfrontal durchgeführt. Indikationen für eine solche Operation sind eine fortschreitende Einengung des Gesichtsfelds, neurologische Störungen, anhaltende Kopfschmerzen und der Verdacht auf einen bösartigen Tumor.

Zu den frühen Anzeichen einer klinischen Remission gehören das Verschwinden der Schweißproduktion, eine Verringerung der Hautfaltendicke und der Weichteilgröße, verringerte Schwellungen sowie eine Normalisierung des Blutdrucks und der Kohlenhydratstoffwechselwerte. Ein objektives Kriterium für die Angemessenheit der Behandlung ist eine Abnahme des somatotropen Hormonspiegels im Blutserum und der Verlust der anfänglichen paradoxen Empfindlichkeit des somatotropen Hormons gegenüber Thyroliberin, L-Dopa und Parlodel. Die beschriebenen Methoden sind die einzigen, die zur Kontrolle der somatotropen Sekretion bei Patienten mit der hypophysären Form der Akromegalie ausreichend sind. In 60 % der Fälle wird ein positiver Effekt der Bestrahlung beobachtet. Eine Abnahme des Wachstumshormonspiegels im Blut und eine Remission der Erkrankung werden normalerweise 1–2 Jahre nach der Bestrahlung beobachtet. Bei einem chirurgischen Eingriff zeigt sich ein positiver Effekt viel früher. Die optimale Option ist in diesem Fall eine Kombination aus chirurgischer Behandlung und anschließender Strahlentherapie.

Die Idee des zentralen Ursprungs der Akromegalie trug zur Einführung von Medikamenten in die klinische Praxis bei, die selektiv bestimmte monoaminerge Systeme des Gehirns beeinflussen und die somatotrope Sekretion korrigieren. Die positive Wirkung von Alpha-Adrenoblockern (Phentolamin) und antiserotonergen Medikamenten (Cyproheptadin, Methysergid) bei Akromegalie wurde beschrieben.

Die positive Wirkung von dopaminergen Rezeptorstimulanzien (L-Dopa, Apomorphin, Bromocriptin und seine Analoga - Abergin, Pergolid, Norprolac) auf die Erkrankung wurde nachgewiesen. Das vielversprechendste Medikament dieser Reihe ist Parlodel (2-Brom-a-Ergocryptin, Bromocriptin) - ein halbsynthetisches Mutterkornalkaloid mit selektiver, verlängerter Wirkung, das die somatotrope Sekretion blockiert. Normalerweise fördert das Medikament einen Anstieg des Wachstumshormonspiegels im Blut, während bei Akromegalie nach Angaben verschiedener Autoren in etwa 40-60% der Fälle eine paradoxe Reaktion auf die Verabreichung des Medikaments auftritt, die sich in einer signifikanten Abnahme des somatotropen Hormonspiegels äußert. Die Manifestation dieses Phänomens ist mit einer Veränderung der Rezeptoraktivität adenomatöser Zellen verbunden, die für die hypothalamische Form der Akromegalie charakteristisch ist. Die Anwendung von Parlodel verbessert den klinischen Zustand, stellt beeinträchtigte Funktionen wieder her und korreliert mit der Normalisierung biochemischer und hormoneller Parameter. Unter dem Einfluss von Parlodel, das eine reversible Blockade der Hypersekretion des somatotropen Hormons bewirkt, kommt es zu einer Zunahme der Anzahl elektronendichter Granula im Zytoplasma von Tumorzellen und einer Verletzung der Exozytose, was auf Veränderungen in der Hormonsekretion und nicht auf die Synthesefähigkeit von Tumorzellen hinweist.

Vor Beginn der Behandlung sollte der Grad der Empfindlichkeit gegenüber dem Arzneimittel durch eine einmalige Verabreichung von 2,5 mg (1 Tablette) Parlodel festgestellt werden. Eine Abnahme des somatotropen Hormonspiegels im Blutserum um 50 % oder mehr gegenüber dem Ausgangswert innerhalb von 4 Stunden nach Einnahme des Arzneimittels ist ein Kriterium für seine Wirksamkeit bei anschließender Langzeitanwendung. Die Anfangsdosis des Arzneimittels beträgt 2,5 mg mit einer allmählichen Erhöhung. Parlodel wird 6 Stunden (4-mal täglich) nach den Mahlzeiten verabreicht. Die optimale therapeutische Dosis beträgt 20-30 mg des Arzneimittels pro Tag. Die Wirksamkeit der Therapie wird durch den Ausgangsspiegel des somatotropen Hormons, die vorherige Behandlung sowie Geschlechts- und Altersunterschiede nicht beeinflusst. Bei Langzeitanwendung kann ein "Escape-Syndrom" beobachtet werden, d. h. ein Verlust der Empfindlichkeit gegenüber dem Arzneimittel, der eine Erhöhung der Dosis oder eine Änderung der Behandlungsmethode erfordert.

Die Anwendung des Arzneimittels bei Überempfindlichkeit ist in Kombination mit routinemäßigen Behandlungsmethoden angezeigt. Parlodel wird zur präoperativen Vorbereitung sowie in der Zeit nach Abschluss der Strahlentherapie bis zum Eintreten des klinischen Effekts der Bestrahlung empfohlen. Als Monotherapie kann es bei Ineffizienz oder Kontraindikationen für routinemäßige Behandlungsmethoden der Akromegalie eingesetzt werden. In diesem Fall sollte die Parlodel-Therapie lebenslang durchgeführt werden, da selbst bei längerer Anwendung des Arzneimittels sein Absetzen zu einem wiederholten Anstieg des somatotropen Hormonspiegels und einer Verschlimmerung der Erkrankung führt.

Ein vielversprechender Wirkstoff zur Kontrolle der somatotropen Sekretion bei Akromegalie ist Somatostatin, dessen kurze Wirkdauer jedoch seine breite klinische Anwendung einschränkt. Derzeit sind Somatostatin-Analoga mit einer Wirkdauer von bis zu 9 Stunden verfügbar. Die Einführung verlängerter Somatostatin-Formen ermöglicht eine wirksame physiologische Korrektur der somatotropen Funktion bei Formen, die mit einer Hypersekretion von Wachstumshormon einhergehen. Folgende Somatostatin-Analoga werden derzeit verwendet: Octreotid (200–300 µg/Tag), Depot-Octreotid-Sandostatin-LAR (3–30 mg intramuskulär alle 28 Tage), intranasale Form von Octreotid (500 µg/Tag).

Die symptomatische Behandlung der Akromegalie ist in erster Linie mit der Korrektur bestehender endokriner und somatischer Störungen verbunden. Da Diabetes mellitus bei Akromegalie durch eine ausgeprägte Insulinresistenz gekennzeichnet ist, werden vorzugsweise orale Antidiabetika, hauptsächlich aus der Biguanid-Gruppe, eingesetzt. Bei sekundärer Unterfunktion der Schilddrüse, der Nebennieren und der Geschlechtsdrüsen wird eine kompensatorische Hormonersatztherapie durchgeführt.

Prognose, Prävention von Akromegalie und Gigantismus

Die Prognose der Akromegalie wird in erster Linie durch die Schwere des Tumorsyndroms und die Krankheitsmerkmale bestimmt. Bei einem benignen Verlauf ist die Prognose für Leben und Arbeitsfähigkeit günstig. Eine angemessene Behandlung fördert eine langfristige Remission über viele Jahre. Bei einem malignen Verlauf wird die Prognose durch die Rechtzeitigkeit der Tumorentfernung bestimmt. Ein tödlicher Ausgang ist in der Regel eine Folge von Herz-Kreislauf- und Lungeninsuffizienz sowie zerebralen Erkrankungen und Diabetes mellitus. Die Arbeitsfähigkeit hängt vom Stadium und Verlauf der Erkrankung ab. Bei einem benignen Verlauf der Akromegalie bleibt die Arbeitsfähigkeit lange erhalten. Ein anhaltender Verlust der Arbeitsfähigkeit ist mit der Entwicklung von Panhypopituitarismus, Seh- und neurologischen Störungen, ausgeprägten Veränderungen des Bewegungsapparates, dem Fortschreiten der Herz-Lungen-Insuffizienz und schwerem Diabetes mellitus verbunden.

Patienten mit Akromegalie benötigen eine ständige medizinische Überwachung durch einen Endokrinologen, Neurologen und Augenarzt.

Es gibt keine eindeutigen Daten zur Wirksamkeit der Akromegalie-Prävention. Das Auftreten vorübergehender akromegaloider Veränderungen bei Frauen während der Pubertät oder Schwangerschaft stellt eine relative Kontraindikation für nachfolgende Schwangerschaften dar. Solche Patientinnen sollten auf Abtreibungen und Kastration verzichten. Aus dieser Sicht ist die richtige Behandlung des hypergonadotropen Hypogonadismus und des klimakterischen Syndroms eine Prävention der Akromegalie. Die Vorbeugung von krankheitsbedingten Komplikationen hängt von der rechtzeitigen Diagnose der Akromegalie und der adäquaten Behandlung ab.