Symptome von Akromegalie und Gigantismus

Typische Beschwerden bei Akromegalie sind Kopfschmerzen, Veränderungen des Aussehens und eine Vergrößerung der Hände und Füße. Die Patienten leiden unter Taubheitsgefühlen in den Händen, Schwäche, Mundtrockenheit, Durst, Gelenkschmerzen und eingeschränkten und schmerzhaften Bewegungen. Aufgrund der fortschreitenden Zunahme der Körpergröße sind die Patienten gezwungen, häufig Schuhe, Handschuhe, Mützen, Unterwäsche und Kleidung zu wechseln. Fast alle Frauen leiden unter Menstruationsunregelmäßigkeiten und 30 % der Männer entwickeln sexuelle Schwäche. 25 % der Frauen mit Akromegalie haben eine Galaktorrhoe. Diese Anomalien werden durch eine Hypersekretion von Prolaktin und/oder den Verlust der gonadotropen Funktion der Hypophyse verursacht. Beschwerden über Reizbarkeit, Schlafstörungen und verminderte Leistungsfähigkeit sind häufig.

Kopfschmerzen können in Art, Lokalisation und Intensität variieren. Gelegentlich treten anhaltende Kopfschmerzen auf, die mit Tränenfluss einhergehen und den Patienten in den Wahnsinn treiben. Die Entstehung von Kopfschmerzen ist mit erhöhtem intrakraniellen Druck und/oder einer Kompression des Zwerchfells der Sella turcica durch einen wachsenden Tumor verbunden.

Schwäche (ohne Nebenniereninsuffizienz) wird durch die Entwicklung einer Myopathie sowie einer peripheren Neuropathie erklärt, die aus Weichteilödemen und peri- oder endoneuraler fibröser Proliferation resultiert.

Die Veränderung des Aussehens geht mit einer Vergröberung der Gesichtszüge, einer Vergrößerung der Brauenwülste, der Wangenknochen, des Unterkiefers mit Fehlbiss (Prognathie) und einer Erweiterung der Zahnzwischenräume (Diastema) einher. Es kommt zu einer Vergrößerung der Füße und Hände sowie einer Hypertrophie der Weichteile des Gesichts – Nase, Lippen, Ohren. Die Zunge ist vergrößert (Makroglossie) und weist Abdrücke von Zähnen auf.

Akromegalie ist häufig durch eine Hyperpigmentierung der Haut gekennzeichnet, die im Bereich von Hautfalten und Bereichen erhöhter Reibung am stärksten ausgeprägt ist. Die Haut ist feucht und fettig (aufgrund der gesteigerten Funktion der Schweiß- und Talgdrüsen, die sowohl in Größe als auch Menge vergrößert sind), dicht, verdickt und weist tiefe Falten auf, die auf der Kopfhaut stärker ausgeprägt sind. Es besteht eine Hypertrichose. Hautveränderungen bei Akromegalie sind das Ergebnis einer Bindegewebsproliferation und der Ansammlung intrazellulärer Matrix. Erhöhte Konzentrationen saurer Mukopolysaccharide führen zu interstitiellen Ödemen.

Die Zunahme des Muskelgewebevolumens erfolgt weniger durch Hypertrophie der Muskelfasern als vielmehr durch die Proliferation von Bindegewebsformationen. Zu Beginn der Erkrankung nehmen körperliche Kraft und Leistungsfähigkeit deutlich zu, doch im weiteren Verlauf sklerotisieren und degenerieren die Muskelfasern, und Elektromyographie- und Biopsiedaten deuten auf das Fortschreiten der proximalen Myopathie hin. Die Entwicklung einer akromegalen Arthropathie ist die Folge einer Hypertrophie des Knorpelgewebes. Die Proliferation des Kehlkopfknorpels trägt zur Bildung einer tiefen, heiseren Stimme bei Patienten bei.

Der Funktionszustand der vergrößerten inneren Organe ist in den Anfangsstadien der Erkrankung praktisch nicht beeinträchtigt. Mit fortschreitender Erkrankung entwickeln sich jedoch Anzeichen von Herz-, Lungen- und Leberversagen. Patienten entwickeln recht früh atherosklerotische Veränderungen in den Gefäßen und der Blutdruck steigt. Das Herz bei Akromegalie ist aufgrund der Proliferation von Bindegewebe und Hypertrophie der Muskelfasern vergrößert, der Klappenapparat vergrößert sich jedoch nicht, was zur Entwicklung eines Kreislaufversagens beiträgt. Es entwickelt sich eine Myokarddystrophie und Reizleitungsstörungen des Herzens sind möglich. Es werden ausgeprägte morphologische Veränderungen der Atmungsorgane beobachtet, die zu Atemstörungen führen. Patienten in der aktiven Phase der Erkrankung leiden häufig am Schlafapnoe-Syndrom, das durch eine Obstruktion der Atemwege verursacht wird.

Bei 30 % der Patienten wurde eine Akroparästhesie unterschiedlichen Ausmaßes beobachtet, die auf eine Kompression der Nerven durch Knochenstrukturen oder hypertrophierte Weichteile zurückzuführen war. Am häufigsten ist das Karpaltunnelsyndrom, das durch eine Kompression des Mittelnervs im Karpaltunnel entsteht und sich durch Taubheitsgefühl und Verlust der Tastsensibilität der Finger äußert.

Stoffwechselstörungen stehen in direktem Zusammenhang mit der pathologischen Wirkung einer Hypersekretion des somatotropen Hormons. Es wurde festgestellt, dass das somatotrope Hormon eine Reihe grundlegender biologischer Eigenschaften besitzt: es wirkt anabol, lipolytisch und anti-insular (diabetogen) und reguliert außerdem Wachstum, anabole und adaptive Prozesse im Körper. Die Wirkung des somatotropen Hormons auf den Proteinstoffwechsel äußert sich hauptsächlich in einer erhöhten Proteinsynthese, einer erhöhten Stickstoffretention durch vermehrten Einbau von Aminosäuren in Proteine, einer beschleunigten Synthese aller Arten von RNA und einer Aktivierung von Translationsmechanismen. Akromegalie ist gekennzeichnet durch eine Aktivierung von Lipolyseprozessen, eine Verringerung des Gehalts an abgelagerten Fetten in der Leber und eine erhöhte Oxidation dieser in peripheren Geweben. Diese Veränderungen äußern sich in einem Anstieg des Gehalts an nicht veresterten Fettsäuren (NEFA), Ketonkörpern, Cholesterin, Lecithin und Beta-Lipoproteinen im Blutserum. Je aktiver die Erkrankung ist, desto höher ist der NEFA-Spiegel im Blut.

Durchschnittlich 50–60 % der Patienten weisen eine gestörte Glukosetoleranz auf. Ein manifester Diabetes mellitus tritt in etwa 20 % der Fälle auf. Die diabetogene Wirkung des somatotropen Hormons beruht auf seiner kontrainsularen Wirkung, die in der Stimulierung der Glykogenolyse, der Hemmung der Hexokinase-Aktivität und der Glukoseverwertung durch das Muskelgewebe sowie der Steigerung der Leberinsulinase-Aktivität besteht. Ein Anstieg des Spiegels freier Fettsäuren aufgrund der lipolytischen Wirkung des Hormons hemmt die Aktivität glykolytischer Enzyme in peripheren Geweben und verhindert so eine normale Glukoseverwertung. Die Langerhans-Inseln sind vergrößert, und selbst bei schwerem Diabetes mellitus enthalten die Beta-Zellen Insulingranula. Störungen des Inselapparates sind durch zwei dominante Wirkungen des Wachstumshormons gekennzeichnet: Resistenz gegen die hypoglykämische Wirkung von Insulin und Beschleunigung der Insulinsekretion, deren Ausmaß mit der Krankheitsaktivität korreliert. Das Phänomen der diabetischen Angioretinopathie bei Akromegalie und Diabetes mellitus wird selten beobachtet.

Es gibt auch Störungen im Mineralstoffwechsel. Das somatotrope Hormon beeinflusst direkt die Nierenfunktion und fördert die vermehrte Ausscheidung von anorganischem Phosphor, Natrium, Kalium und Chloriden im Urin. Störungen im Phosphor-Kalzium-Stoffwechsel sind charakteristisch für Akromegalie. Ein Anstieg des anorganischen Phosphorspiegels im Blut und eine beschleunigte Kalziumausscheidung im Urin sind Indikatoren für Krankheitsaktivität. Der Kalziumverlust im Urin wird durch eine beschleunigte Resorption über den Magen-Darm-Trakt aufgrund erhöhter Parathormonaktivität kompensiert. Eine Kombination von Akromegalie mit tertiärem Hyperparathyreoidismus und Nebenschilddrüsenadenom wurde beschrieben.

Hinsichtlich der funktionellen Aktivität der peripheren endokrinen Drüsen ist die Akromegalie durch eine zweiphasige Reaktion gekennzeichnet, die sich in einer Zunahme und anschließenden Abnahme der funktionellen Aktivität äußert. Die erste Phase steht in direktem Zusammenhang mit der anabolen Wirkung des Wachstumshormons, das die Aktivierung hypertropher und hyperplastischer Prozesse in den endokrinen Organen fördert. In etwa der Hälfte der Fälle geht die Erkrankung mit einer diffusen oder knotigen euthyreoten Struma einher, die unter anderem durch eine erhöhte renale Jod-Clearance verursacht wird. In einigen Fällen ist die Entstehung einer Struma auf die kombinierte Hypersekretion somatotroper und schilddrüsenstimulierender Hormone durch Tumorzellen zurückzuführen. Trotz der Erhöhung des Grundumsatzes liegen die Basalwerte von Thyroxin und Trijodthyronin im Blutserum meist im Normbereich.

Bei der Tumorentstehung, wenn der Tumor über die Sella turcica hinaus wächst, treten zum klinischen Bild der Erkrankung Symptome einer Funktionsstörung der Hirnnerven und des Zwischenhirns hinzu. Eine fortschreitende Kompression der Sehnervenkreuzung durch den Tumor äußert sich in bitemporaler Hemianopsie, verminderter Sehschärfe und Einengung des Gesichtsfelds. Hemianopsie kann überwiegend einseitig auftreten, wobei das früheste Anzeichen eine beeinträchtigte Rotwahrnehmung ist. Im Augenhintergrund werden ständig Ödeme, Stase und Atrophie der Sehnerven beobachtet. Ohne entsprechende Behandlung führen diese Erkrankungen unweigerlich zur völligen Erblindung. Wächst der Tumor in Richtung Hypothalamus, verspüren die Patienten Schläfrigkeit, Durst, Polyurie und plötzlichen Temperaturanstieg; bei frontalem Wachstum - Epilepsie und bei Schädigung des Riechtrakts - Anosmie; bei temporalem Wachstum - epileptische Anfälle, homonyme Hemianopsie, Hemiparese; Wenn sich der Tumor in Richtung der Sinus cavernosus entwickelt, sind die Hirnnervenpaare III, IV, V und VI betroffen. Dies äußert sich in Ptosis, Diplopie, Ophthalmoplegie, Gesichtsanalgesie und Hörverlust.

Die Entwicklung der Akromegalie umfasst mehrere Stadien: präakromegal, hypertroph, tumoral und kachektisch. Das erste Stadium ist durch die frühesten Anzeichen der Erkrankung gekennzeichnet, die meist schwer zu diagnostizieren sind. Das hypertrophe Stadium wird erfasst, wenn Patienten die charakteristischen Phänomene der Hypertrophie und Hyperplasie von Geweben und Organen aufweisen. Im Tumorstadium wird das klinische Bild von Symptomen dominiert, die durch die pathologische Wirkung des Hypophysentumors auf das umliegende Gewebe vermittelt werden (erhöhter Hirndruck, Augen- und neurologische Störungen). Das kachektische Stadium, meist verursacht durch eine Blutung in den Hypophysentumor, ist eine logische Folge der Erkrankung mit der Entwicklung eines Panhypopituitarismus.

Abhängig von der Aktivität des pathologischen Prozesses werden eine aktive Phase der Krankheit und eine Remissionsphase unterschieden. Die aktive Phase ist gekennzeichnet durch eine fortschreitende Vergrößerung der Gliedmaßen, eine Verschlechterung des Augenhintergrunds und eine Einengung des Gesichtsfeldes, das Vorhandensein eines ausgeprägten cephalgischen Syndroms, einen gestörten Kohlenhydratstoffwechsel, erhöhte Blutspiegel von somatotropem Hormon, anorganischem Phosphor, NEFA, verminderte Somatostatinspiegel, erhöhte Kalziumausscheidung im Urin, paradoxe Empfindlichkeit gegenüber akuter Hyper- und Hypoglykämie sowie die Wirkung zentral dopaminerger Medikamente (L-Dopa, Parlodel).

Entsprechend den anatomischen und physiologischen Merkmalen werden die zentralen Formen der Akromegalie üblicherweise in hypophysäre und hypothalamische unterteilt. Es wurde festgestellt, dass die Pathogenese beider Formen mit der primären Läsion des Hypothalamus und/oder der darüber liegenden Teile des zentralen Nervensystems verbunden ist. Die hypophysäre Form ist durch eine Verletzung der Hypothalamus-Hypophysen-Interaktion gekennzeichnet, die zur Freisetzung von Somatotrophen aus dem hemmenden Einfluss des Hypothalamus führt und zu ihrer unkontrollierten Hyperplasie beiträgt. Die hypophysäre Form ist durch die Autonomie der Tumorentwicklung gekennzeichnet, deren Anzeichen die Resistenz der Sekretion des somatotropen Hormons gegenüber künstlichen Schwankungen der Glykämie (Hyper-, Hypoglykämie) und gegenüber dem Einfluss von Medikamenten, die das zentrale Nervensystem beeinflussen (Thyroliberin, Parlodel), sowie das Fehlen eines Anstiegs des somatotropen Hormons in der Anfangsphase des Schlafs sind. Bei dieser Form der Krankheit wird ein signifikanter Anstieg des somatotropen Hormonspiegels im Blut festgestellt. Die hypothalamische Form der Akromegalie ist durch den Erhalt der zentralen Regulation der somatotropen Funktion gekennzeichnet. Die Hauptkriterien sind die Empfindlichkeit des somatotropen Hormons gegenüber der Glukosezufuhr, einschließlich einer paradoxen Reaktion, das Vorhandensein einer Reaktion auf einen stimulierenden Test mit Insulinhypoglykämie, das Auftreten einer paradoxen Empfindlichkeit gegenüber zentral wirkenden Medikamenten und Neuropeptiden (Thyroliberin, Luliberin, Parlodel) und die Erhaltung der rhythmischen Sekretion des somatotropen Hormons.

Die meisten Autoren unterscheiden zwei Varianten der Akromegalie: gutartig und bösartig. Erstere wird häufiger bei Patienten über 45 Jahren beobachtet. Die Krankheit entwickelt sich langsam, ohne ausgeprägte klinische und laborchemische Anzeichen einer Prozessaktivität (einschließlich des Spiegels des somatotropen Hormons) und mit einer relativ geringen Vergrößerung der Sella turcica. Ohne Behandlung kann diese Form der Akromegalie 10 bis 30 Jahre oder länger andauern. Im malignen Verlauf der Akromegalie tritt die Erkrankung in jüngeren Jahren auf und ist gekennzeichnet durch eine rasch fortschreitende Entwicklung der klinischen Symptome, eine signifikante Starrheit des Prozesses, eine stärkere Vergrößerung des Hypophysentumors mit seinem Austritt über die Sella turcica hinaus und Sehbehinderung. Ohne rechtzeitige und angemessene Behandlung beträgt die Lebenserwartung der Patienten 3-4 Jahre. Zurück zur obigen Einteilung der Akromegalieformen ist hervorzuheben, dass die erste, gutartige Verlaufsvariante eher für die hypothalamische Form der Akromegalie charakteristisch ist, während die zweite für die Hypophysenform mit schnellem autonomen Wachstum des Hypophysentumors und einem ausgeprägteren Krankheitsbild charakteristisch ist.

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