Behandlung der akuten Lungenentzündung

Eine Lungenentzündung geht häufig mit Anzeichen von Atem- und Herzversagen einher. Tatsächlich ist Dyspnoe eines der wichtigsten klinischen Anzeichen einer Lungenentzündung. In der Regel wird ARF bei massiven Entzündungsprozessen in der Lunge (kruppöse, polysegmentale Pneumonie) oder bei komplizierter Pneumonie beobachtet, die mit der Zerstörung des Lungengewebes und der Entwicklung einer Pleuritis einhergeht. Bei einer Lungenentzündung wird eine Obstruktion der unteren Atemwege selten beobachtet, sodass das Verhältnis der Atemphasen nahezu normal bleibt.

Die Behandlung einer Lungenentzündung bei Kindern, die mit akutem Lungenversagen einhergeht, weist eine Reihe von Besonderheiten auf, wird aber in der Regel durch eine gezielte Therapie der Lungenentzündung selbst eliminiert. Bei Hypoxämie ist eine Sauerstofftherapie angezeigt. Angesichts der hohen Flüssigkeitsverluste bei übermäßiger Beatmung sollte Sauerstoff vorzugsweise auf 90 % befeuchtet und auf 30–35 °C erwärmt zugeführt werden. Mukolytika-Inhalationen werden selten eingesetzt; bei destruktiven Formen der Lungenentzündung werden hingegen Proteolysehemmer (Contrycal, Gordox) verschrieben.

Indikationen für die künstliche Beatmung bei Kindern können das toxische Syndrom, eine schwere Hypoxämie aufgrund massiver Lungeninfiltration oder eine Pleuritis (restriktiver Typ) sowie deren Kombination, insbesondere bei Säuglingen, sein. Im letzteren Fall darf die künstliche Beatmung nicht mit einem signifikanten Anstieg des Sauerstoffs (DO) und einem hohen PEEP-Wert einhergehen. Es kommen der invertierte Modus, die Hochfrequenz-Beatmung oder deren Kombination mit der herkömmlichen Beatmung sowie Variationen des Sauerstoffregimes zum Einsatz.

Da Pneumokokken in der Ätiologie der ambulant erworbenen Pneumonie immer noch eine dominierende Rolle spielen, sind die Ausgangsmedikamente Penicillin oder Aminopenicilline, geschützte Penicilline (Amoxiclav usw.). Zweitens werden Cephalosporine der 3.-4. Generation oder deren Kombinationen mit Aminoglykosiden verschrieben. In besonders schweren Fällen werden Imipeneme (Tienam, Meronem), Fluorchinolone (Tsifran usw.), Azlocillin (bei einer Pseudoaeruginosa-Infektion) in Kombination mit Metronidazol (Klion) in einer Dosis von 7,5 mg / kg intravenös per Tropf 2-3 mal täglich angewendet.

Zu den wichtigsten Therapietaktiken bei erworbener Lungenentzündung gehört die Wahl von Antibiotika, die gegen grampositive Erreger wirksam sind. Die Veränderung des Erregerspektrums ambulanter Lungenentzündungen (ein relativ hoher Anteil von Haemophilus influenzae, Mykoplasmen und anderen penicillinunempfindlichen Bakterien) zwang uns, die in unserem Land seit vielen Jahren angewandte Taktik der intramuskulären Penicillingabe zu ändern. Das Auftreten penicillinresistenter Pneumokokkenstämme sowie die Notwendigkeit, alle 3-4 Stunden Penicillin zu verabreichen, erfordern eine Änderung des Erstlinienmedikaments zur Behandlung ambulanter Lungenentzündungen.

Ciprofloxacin, Ofloxacin und andere Fluorchinolone sind bei der Behandlung von Lungenentzündungen wirksam, die durch H. influenzae, Legionella pneumoniae und Mycoplasma pneumoniae verursacht werden.

Die Hauptgruppe der Erreger einer im Krankenhaus erworbenen Lungenentzündung sind Anaerobier und gramnegative Mikroorganismen. Daher werden Cephalosporine und Aminoglykoside zur Behandlung eingesetzt, ohne auf die Ergebnisse der bakteriologischen Untersuchung zu warten. Chinolone sind ebenfalls wirksam, da sie sich wie Makrolide gut in den Entzündungsherden konzentrieren können.

Große Hilfe bieten Hyperimmunmedikamente (Anti-Staphylokokken-Ig, Plasma) sowie solche mit gezielter Wirkung gegen Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella und andere Mikroorganismen, heimisches Ig zur intravenösen Verabreichung, Octagam, Pentaglobin usw.

Bei Patienten mit Immunschwäche hängt die Wahl der antibakteriellen Therapie von der Art des Erregers ab. Am häufigsten werden Cephalosporine, insbesondere Cefaclor (Vercef), und Aminoglykoside eingesetzt. Bei Patienten mit einer Pilzinfektion der Atemwege sind Amphotericin B, Nizoral und andere Antimykotika wirksam. Bei einer Pneumocystis-Pneumonie werden Biseptol und Cotrimoxazol verschrieben.

Eine rationale Therapie der sekundären Pneumonie (unter Berücksichtigung resistenter Krankenhausstämme und des ungünstigen Ausgangszustands des Patienten) beinhaltet eine Kombination von Antibiotika (zur Erweiterung des Wirkungsspektrums und zur Verstärkung der Wirkung) sowie den Einsatz von Antibiotika der neuen Generation (Fluorchinolone, Beta-Lactamase-Hemmer).

In den meisten Fällen ist eine Infusionstherapie zur Behandlung einer Lungenentzündung nicht erforderlich. Nur bei schwerer und komplizierter Lungenentzündung, insbesondere bei eitrig-destruktiven Formen mit schwerer Intoxikation, ist eine IT zur Aufrechterhaltung des Wasserhaushalts, des BCC und der Entgiftung angezeigt. In den meisten Fällen sollte das Infusionsvolumen 30 ml/kg pro Tag bei kleinen Kindern und 20 ml/kg bei älteren Kindern nicht überschreiten. Die Verabreichungsrate der Lösungen beträgt 2–4 ml/(kg h), wodurch eine Überlastung des Herzens und eine Bewegung zusätzlicher Flüssigkeit in die Entzündungszone vermieden wird. Das Gesamtflüssigkeitsvolumen (zusammen mit der Nahrung) wird anhand des Vorhofflimmerns bestimmt. Bei gleichzeitiger akuter Herzinsuffizienz (AHF) wird das Volumen um Uz reduziert.

Es wird als gerechtfertigt angesehen, Kindern mit Lungenentzündung Euphyllin (in einer Dosis von 2–3 mg/kg) 2–3 Mal täglich intravenös per Tropf oder oral (bis zu 12 mg/kg pro Tag) sowie Vitamin C (100–300 mg) und Cocarboxylase (bis zu 5 U/kg) 1 Mal täglich zu verschreiben; die Behandlungsdauer beträgt 7–10 Tage.

Behandlung von Komplikationen einer Lungenentzündung bei Kindern

Störung des Wasserhaushaltes (Exikose); Exikose Grad I (bis zu 5 % des Körpergewichts) entsteht durch perspiratorischen Wasserverlust, begleitet von Oligurie durch die Freisetzung des antidiuretischen Hormons (ADH) ins Blut:

• Flüssigkeit wird intravenös verabreicht – nicht mehr als 20–30 ml/kg (vorzugsweise oral). Das Gesamtflüssigkeitsvolumen am 1. Tag sollte FP nicht überschreiten.

Für DN wird Folgendes verwendet:

• Sauerstoff 30–40 % in einem Zelt, durch eine Maske oder einen Nasenkatheter, bis die Ateminsuffizienz behoben ist;
• Künstliche Beatmung falls erforderlich.

Bei Herzinsuffizienz werden krampflösende Mittel, Diuretika und Kaliumpräparate eingesetzt. Anhaltende und zunehmende Symptome einer Herzinsuffizienz erfordern die Gabe von Herzglykosiden (vorzugsweise Digoxin mit langsamer Sättigung oder sofort in einer Erhaltungsdosis). Bei Hyposystole, Anzeichen einer Gefäßinsuffizienz, sind Kardiotonika (Dopamin, Dobutrex) angezeigt.

Ein Lungenödem als Syndrom der Linksherzinsuffizienz entwickelt sich meist bei „Volumenüberlastung“, also übermäßiger intravenöser Flüssigkeitszufuhr (vor allem Kristalloide) in einem Volumen von mehr als 50 ml/kg pro Tag bei älteren Kindern und 80 ml/kg pro Tag bei Kleinkindern:

• vorübergehendes Absetzen der Infusion, Einnahme von Diuretika, Alpha-Adrenozeptor-Blockern (Droperidol), Schmerzmitteln (Promedol);
• Mechanische Beatmung im PEEP-Modus.

DIC-Syndrom:

• bei Hyperkoagulation (Hyperfibrinogenämie, erhöhte Thrombozytenzahl, verringerte Blutzellzahl, erhöhte Infiltration, starke Blässe der Haut, Fleckenbildung) – Heparin in einer Dosis von 200–400 U/(kg/Tag) in 4 Dosen oder kontinuierlich mit einem Dispenser, Rheopolyglucin (10–15 ml/kg), Curantil, Trental;
• im Falle einer Hypokoagulation (Blutungen, verminderter PTI, erhöhter VSC) – Heparin in einer Dosis von 50–100 U/kg/Tag), Proteolysehemmer (Contrycal – bis zu 1000 U/kg, Gordox – 10.000 U/kg pro Tag), FFP – 10–20 ml/(kg-Tag).

Toxisches Syndrom (Intoxikation) – Lethargie oder Reizbarkeit, hohes Fieber, Fleckenbildung, Zyanose der Haut, toxische Veränderungen im Bluttest:

• orale Entgiftung im Rahmen einer altersbedingten Diurese mit 0,5–1,0 Volumen; intravenös in den gleichen Mengen gleichmäßig über den Tag verteilt mit Stimulation;
• Plasmapherese in einer Menge von 0,5–1,0 VCP pro Tag;
• Immunglobuline, Plasma.

Neurotoxikose

• Antikonvulsiva in Kombination mit Droperidol (neurovegetative Blockade) intravenös;
• Sauerstofftherapie oder mechanische Beatmung im Hyperventilationsmodus;
• Bekämpfung von Hirnödemen (GCS, vorzugsweise Dexazon in einer Dosis von 0,5–1,5 mg/kg pro Tag), Mannitol und Lasix (1–2 mg/kg);
• kraniale Hypothermie, physikalische Kühlmethoden, Gabe von fiebersenkenden Medikamenten (Analgin intravenös), Mikrozirkulatoren.

Pleuritis:

• Indiziert sind nichtsteroidale Antirheumatika (Brufen, Voltaren, Indomethacin) oder Prednisolon in einer Dosierung von 1–2 mg/(kg/Tag) für eine Kurzzeitbehandlung (3–7 Tage).

Das Hauptprinzip bei der Behandlung einer akuten Lungenentzündung besteht darin, nur das zu verschreiben, was unbedingt notwendig ist.

Aus pathogenetischer Sicht ist es grundsätzlich wichtig, zwischen primärer und sekundärer Pneumonie zu unterscheiden. Letztere umfasst Lungenentzündungen aufgrund von Durchblutungsstörungen (kongestiv), Aspiration, postoperativ, im Krankenhaus, Lungenentzündung bei AIDS-Patienten, embolische Lungenentzündung bei Septikopyämie, Infarktpneumonie (Lungenembolie – PE) usw.

Die Behandlungsprogramme für die Patienten umfassen zwangsläufig eine Antibiotikatherapie unter Berücksichtigung des spezifischen ätiologischen Agens (im Stadium der Besiedlung mit Mikroorganismen), wobei der Monotherapie der Vorzug gegeben wird; nur in schweren Fällen werden Kombinationen von Antibiotika (Penicilline mit Aminoglykosiden oder Cephalosporine) sowie Reserveantibiotika (Fluorchinolone, Beta-Lactamase-Hemmer, Makrolide und Cephalosporine der neuesten Generation, Rifampicin, Vancomycin usw.) eingesetzt.

Die Wirksamkeit der antibakteriellen Therapie wird während der ersten 2–3 Tage beurteilt (ggf. mit Ersatz oder Kombination von Antibiotika, insbesondere bei einem nicht näher bezeichneten Erreger).

Kriterien für die Wirksamkeit der Behandlung

• Klinische Symptome: Temperatursenkung, Verringerung der Intoxikation, Verbesserung des Allgemeinzustands, leichteres Abhusten, Linderung des Hustens usw.
• Laborindikatoren: Normalisierung der Leukozytenformel, des Säure-Basen-Gleichgewichts, Verringerung des eitrigen Auswurfs usw.
• Radiologisches Bild: positive Dynamik der radiologischen Daten bis zum Verschwinden des Infiltrats 2–4 Wochen nach Krankheitsbeginn.
• Funktionelle Parameter: Normalisierung der Atemfunktionsindizes.

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