Behandlung von Bronchialasthma bei Kindern

Die Behandlung von Asthma bronchiale besteht aus:

• Durchführung von Eliminationsmaßnahmen mit dem Ziel, die Auswirkungen der auslösenden Allergene zu verringern oder zu beseitigen.
• Pharmakotherapie.
• Allergenspezifische Immuntherapie.
• Aufklärung der Patienten und ihrer Familien.

Indikationen für einen Krankenhausaufenthalt bei Asthma bronchiale

• Schwere Exazerbation:
  • Atembeschwerden im Ruhezustand, erzwungene Position, Nahrungsverweigerung bei Säuglingen, Unruhe, Schläfrigkeit oder Verwirrtheit, Bradykardie oder Dyspnoe (Atemfrequenz über 30 pro Minute);
  • lautes Keuchen oder kein Keuchen;
  • Herzfrequenz (HR) über 120 Schläge pro Minute (bei Säuglingen über 160 Schläge pro Minute);
  • PSV weniger als 60 % des vorhergesagten oder besten individuellen Werts, selbst nach der Erstbehandlung;
  • Erschöpfung des Kindes.
• Fehlen einer schnellen und mindestens 3 Stunden anhaltenden offensichtlichen Reaktion auf einen Bronchodilatator.
• Keine Besserung nach Beginn der Glukokortikosteroid-Behandlung für 2–6 Stunden.
• Weitere Verschlechterung des Zustandes.
• Lebensbedrohliche Verschlimmerungen von Asthma bronchiale in der Vorgeschichte oder Krankenhausaufenthalt auf der Intensivstation, Intubation aufgrund einer Verschlimmerung von Asthma bronchiale.
• Soziale Benachteiligung.

Pharmakotherapie bei Asthma bronchiale

Zur Behandlung von Asthma bei Kindern werden zwei große Gruppen von Medikamenten eingesetzt:

• Mittel zur grundlegenden (unterstützenden, entzündungshemmenden) Behandlung;
• symptomatisch.

Zu den grundlegenden Behandlungsmedikamenten für Asthma bronchiale gehören:

• Arzneimittel mit entzündungshemmender und/oder prophylaktischer Wirkung (Glukokortikosteroide, Antileukotrien-Arzneimittel, Cromone, Anti-IgE-Peptide);
• langwirksame Bronchodilatatoren (langwirksame Beta2-Adrenozeptor-Agonisten, Theophyllinpräparate mit verzögerter Freisetzung).

Die höchste klinische und pathogenetische Wirksamkeit zeigt sich derzeit bei der Anwendung von ICS. Alle Medikamente der entzündungshemmenden Basistherapie werden täglich und über einen längeren Zeitraum eingenommen. Dieses Prinzip der Anwendung entzündungshemmender Medikamente (Basistherapie) ermöglicht es, die Krankheit unter Kontrolle zu bringen und auf dem richtigen Niveau zu halten. Es ist zu beachten, dass in der Russischen Föderation zur Basistherapie von Asthma bei Kindern Kombinationspräparate mit ICS (Salmeterol + Fluticason (Seretid) und Budesonid + Formoterol (Symbicort)) mit einer 12-stündigen Pause verwendet werden. Nur ein stabiles Dosierungsschema ist zugelassen. Andere Dosierungsschemata sind bei Kindern nicht zulässig.

Arzneimittel, die die Symptome von Asthma bronchiale lindern:

• inhalierte kurzwirksame Beta2-Adrenozeptor-Agonisten (die wirksamsten Bronchodilatatoren);
• Anticholinergika;
• Theophyllinpräparate mit sofortiger Wirkstofffreisetzung;
• Orale kurzwirksame Beta2-Adrenozeptor-Agonisten.

Diese Medikamente werden auch als „Erste-Hilfe-Medikamente“ bezeichnet. Sie werden verwendet, um eine Bronchialobstruktion und die damit einhergehenden akuten Symptome (Keuchen, Engegefühl in der Brust, Husten) zu beseitigen. Dieses Schema der Medikamenteneinnahme (d. h. nur, wenn die aufgetretenen Asthmasymptome beseitigt werden müssen) wird als „On-Demand-Schema“ bezeichnet.

Medikamente zur Behandlung von Asthma bronchiale werden auf verschiedene Weise verabreicht: oral, parenteral und durch Inhalation. Letztere ist vorzuziehen. Bei der Wahl eines Inhalationsgeräts werden die Effizienz der Arzneimittelabgabe, das Kosten-Nutzen-Verhältnis, die Benutzerfreundlichkeit und das Alter des Patienten berücksichtigt. Bei Kindern werden drei Arten von Inhalationsgeräten verwendet: Vernebler, Dosieraerosol-Inhalatoren und Pulverinhalatoren.

Verabreichungssysteme für Asthma bronchiale (Altersprioritäten)

Bedeutet	Empfohlene Altersgruppe	Kommentare
Dosieraerosol (MDI)	>5 Jahre	Besonders für Kinder ist es schwierig, den Zeitpunkt des Einatmens und das Drücken des Ventils der Sprühdose zu koordinieren. Etwa 80 % der Dosis setzen sich im Oropharynx ab, es ist notwendig, den Mund nach jeder Inhalation auszuspülen
BAI. Atemaktiviert	>5 Jahre	Die Verwendung dieses Verabreichungsgeräts ist für Patienten angezeigt, die den Zeitpunkt der Inhalation und das Drücken des Ventils herkömmlicher Dosieraerosole nicht koordinieren können. Es kann nicht mit den vorhandenen Spacern verwendet werden, mit Ausnahme des „Optimierers“ für diesen Inhalatortyp.
Pulverinhalator	>5 Jahre	Bei richtiger Inhalation kann die Inhalation wirksamer sein als MDI. Spülen Sie den Mund nach jeder Anwendung aus, um die systemische Absorption zu verringern.
Abstandshalter	>4 Jahre <4 Jahre bei Verwendung Schutzmaske	Die Verwendung eines Spacers verringert die Ablagerung des Arzneimittels im Oropharynx und ermöglicht die Verwendung von MDI mit größerer Effizienz. In Gegenwart einer Maske (im Lieferumfang eines Spacers enthalten) kann es bei Kindern unter 4 Jahren verwendet werden
Vernebler	<2 Jahre Patienten jeden Alters, die keinen Spacer oder Spacer/Gesichtsmaske verwenden können	Optimales Verabreichungssystem für den Einsatz in Spezial- und Intensivstationen sowie in der Notfallversorgung, da es den geringsten Aufwand für Patient und Arzt erfordert

Entzündungshemmende (Basis-)Medikamente zur Behandlung von Asthma bronchiale

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Inhalative Glukokortikoide und Kombinationspräparate, die diese enthalten

Inhalative Glukokortikosteroide sind derzeit die wirksamsten Medikamente zur Behandlung von Asthma bronchiale und werden daher zur Behandlung von anhaltendem Asthma bronchiale jeden Schweregrads empfohlen. Bei Schulkindern ermöglicht die Erhaltungstherapie mit ICS die Kontrolle der Symptome von Asthma bronchiale, reduziert die Häufigkeit von Exazerbationen und Krankenhausaufenthalten, verbessert die Lebensqualität, verbessert die Funktion der äußeren Atmung, reduziert die bronchiale Hyperreaktivität und reduziert die Bronchokonstriktion bei körperlicher Anstrengung. Die Anwendung von ICS bei Vorschulkindern mit Asthma bronchiale führt zu einer klinisch signifikanten Verbesserung des Zustands. Dazu gehören ein Score für Husten tagsüber und nachts, Keuchen und Kurzatmigkeit, körperliche Aktivität, die Einnahme von Notfallmedikamenten und die Inanspruchnahme von Gesundheitsressourcen. Bei Kindern werden Beclometason, Fluticason und Budesonid eingesetzt. Die Anwendung dieser Medikamente in niedrigen Dosen ist sicher; bei der Verschreibung höherer Dosen ist an mögliche Nebenwirkungen zu denken. Zur Basisbehandlung werden niedrig-, mittel- und hochdosierte Medikamente eingesetzt.

Berechnete äquipotente Tagesdosen inhalativer Glukokortikoide

Vorbereitung

Niedrige Tagesdosen, mcg

Durchschnittliche Tagesdosis, mcg

Hohe Tagesdosen, mcg

Dosierungen für Kinder unter 12 Jahren

Beclomethasondipropionat 1 '	100-200	>200-400	>400
Budesonid'	100-200	>200-400	>400
Fluticason	100-200	>200-500	>500

Dosierungen für Kinder über 12 Jahre

Beclomethasondipropionat	200 500	>500-1000	>1000-2000
Budesonid	200-400	>400-800	>800-1600
Fluticason	100-250	>250-500	>500-1000

ICS sind in Kombinationspräparaten zur Behandlung von Asthma enthalten [Salmeterol + Fluticason (Seretide) und Formoterol + Budesonid (Symbicort)]. Zahlreiche klinische Studien haben gezeigt, dass die Kombination von langwirksamen Beta2-adrenergen Agonisten und niedrig dosierten ICS wirksamer ist als eine Dosiserhöhung der letzteren. Die kombinierte Behandlung mit Salmeterol und Fluticason (in einem Inhalator) fördert eine bessere Kontrolle von Asthma bronchiale als ein langwirksamer Beta2-adrenerger Agonist und ICS in separaten Inhalatoren. Mit einer Langzeittherapie mit Salmeterol und Fluticason kann fast jeder zweite Patient sein Asthma bronchiale vollständig kontrollieren (laut einer Studie mit Patienten ab 12 Jahren). Es gibt eine signifikante Verbesserung der Wirksamkeitsindikatoren der Behandlung: PSV, FEV1, Häufigkeit von Exazerbationen, Lebensqualität. Für den Fall, dass die Anwendung niedriger ICS-Dosen bei Kindern keine Kontrolle über Asthma bronchiale ermöglicht, wird empfohlen, auf ein Kombinationspräparat umzusteigen, das eine gute Alternative zur Erhöhung der ICS-Dosis sein kann. Dies wurde in einer neuen prospektiven multizentrischen, doppelblinden, randomisierten Studie in Parallelgruppen über 12 Wochen gezeigt, in der die Wirksamkeit einer Kombination aus Salmeterol und Fluticason in einer Dosis von 50/100 µg 2-mal täglich und einer 2-fach höheren Dosis Fluticasonpropionat (200 µg 2-mal täglich bei 303 Kindern im Alter von 4–11 Jahren mit anhaltenden Symptomen von Asthma bronchiale trotz vorheriger Behandlung mit niedrigen ICS-Dosen verglichen wurde. Es stellte sich heraus, dass die regelmäßige Anwendung einer Kombination aus Fluticason/Salmeterol (Seretid) Symptome verhindert und die Asthmakontrolle genauso wirksam gewährleistet wie eine doppelt so hohe ICS-Dosis. Die Behandlung mit Seretide geht mit einer ausgeprägteren Verbesserung der Lungenfunktion und einem geringeren Bedarf an gut verträglichen Medikamenten zur Linderung von Asthmasymptomen einher: In der Seretide-Gruppe war der Anstieg des morgendlichen PEF um 46 % höher, und die Zahl der Kinder, bei denen eine Notfalltherapie überhaupt nicht erforderlich war, war 53 % höher als in der Fluticasonpropionat-Gruppe. Die Verwendung einer Kombination aus Formoterol/Budesonid in einem einzigen Inhalator ermöglicht eine bessere Kontrolle der Asthmasymptome im Vergleich zur alleinigen Gabe von Budesonid bei Patienten, deren Symptome zuvor mit ICS nicht kontrolliert werden konnten.

Auswirkungen von ICS auf das Wachstum

Unkontrolliertes oder schweres Asthma verlangsamt das Wachstum von Kindern und verringert die endgültige Körpergröße im Erwachsenenalter. Keine Langzeitstudien haben einen statistisch oder klinisch signifikanten Effekt auf das Wachstum unter einer ICS-Behandlung mit einer Dosis von 100–200 µg/Tag gezeigt. Eine Verlangsamung des linearen Wachstums ist bei langfristiger Gabe hochdosierter ICS möglich. Kinder mit Asthma, die ICS erhalten, erreichen jedoch ein normales Wachstum, wenn auch manchmal später als andere Kinder.

Wirkung auf das Knochengewebe

Es liegen keine Studien vor, die einen statistisch signifikanten Anstieg des Risikos von Knochenbrüchen bei Kindern, die ICS erhalten, gezeigt haben.

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Wirkung auf das Hypothalamus-Hypophysen-Nebennieren-System

Die Behandlung mit ICS in einer Dosierung von <200 µg/Tag (bezogen auf Budesonid) geht nicht mit einer signifikanten Unterdrückung des Hypothalamus-Hypophysen-Nebennieren-Systems einher. Klinisch signifikante Veränderungen sind in der Regel auch bei höheren Dosierungen nicht charakteristisch.

Orale Candidose

Klinisch manifester Soor ist selten und wahrscheinlich auf eine gleichzeitige Antibiotikabehandlung, hohe Dosen ICS und häufige Inhalationen zurückzuführen. Die Anwendung von Spacern und Mundspülungen reduziert das Auftreten von Candidiasis.

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Weitere Nebenwirkungen

Bei regelmäßiger entzündungshemmender Basisbehandlung wurde kein Anstieg des Risikos für Katarakte und Tuberkulose beobachtet.

Leukotrien-Rezeptor-Antagonisten

Antileukotriene bieten nach der Verabreichung mehrere Stunden lang einen teilweisen Schutz vor belastungsinduziertem Bronchospasmus. Die zusätzliche Gabe von Antileukotrienen zur Behandlung bei Unwirksamkeit niedrig dosierter ICS führt zu einer moderaten klinischen Besserung, einschließlich einer statistisch signifikanten Reduktion der Exazerbationshäufigkeit. Die klinische Wirksamkeit der Behandlung mit Antileukotrienen wurde bei Kindern über 5 Jahren mit allen Asthma-Schweregraden nachgewiesen, diese Medikamente sind jedoch in der Regel niedrig dosierten ICS unterlegen. Antileukotriene (Zafirlukast, Montelukast) können die Behandlung bei Kindern mit mittelschwerem Asthma verstärken, wenn die Krankheit mit niedrig dosierten ICS nicht ausreichend kontrolliert werden kann. Bei der Anwendung von Leukotrienrezeptor-Antagonisten als Monotherapie bei Patienten mit schwerem und mittelschwerem Asthma werden moderate Verbesserungen der Lungenfunktion (bei Kindern ab 6 Jahren) und der Asthmakontrolle (bei Kindern ab 2 Jahren) beobachtet. Zafirlukast hat eine moderate Wirksamkeit in Bezug auf die Atemfunktion bei Kindern ab 12 Jahren mit mittelschwerem und schwerem Asthma.

Cromones

Cromone haben eine schwache entzündungshemmende Wirkung und sind selbst niedrigen ICS-Dosen in ihrer Wirksamkeit unterlegen. Cromoglycinsäure ist in Bezug auf klinische Symptome, Atemfunktion, belastungsinduziertes Asthma und Hyperreaktivität der Atemwege weniger wirksam als ICS. Die Langzeitbehandlung mit Cromoglycinsäure bei Asthma bronchiale bei Kindern unterscheidet sich in ihrer Wirksamkeit nicht signifikant von der eines Placebos. Vor körperlicher Aktivität verschriebenes Nedocromil reduziert Schwere und Dauer der dadurch verursachten Bronchokonstriktion. Nedocromil ist wie Cromoglycinsäure weniger wirksam als ICS. Cromone sind bei Exazerbationen von Asthma bronchiale kontraindiziert, wenn eine intensive Therapie mit schnell wirkenden Bronchodilatatoren erforderlich ist. Die Rolle von Cromonen in der Basisbehandlung von Asthma bronchiale bei Kindern ist, insbesondere im Vorschulalter, aufgrund fehlender Wirksamkeitsnachweise begrenzt. Eine im Jahr 2000 durchgeführte Metaanalyse ließ keine eindeutigen Aussagen zur Wirksamkeit von Cromoglycinsäure als Basistherapie von Asthma bronchiale bei Kindern zu. Medikamente dieser Gruppe werden nicht zur Initialtherapie von mittelschwerem und schwerem Asthma eingesetzt. Die Anwendung von Cromonen als Basistherapie ist bei Patienten mit vollständiger Kontrolle der Asthmasymptome möglich. Cromone sollten nicht mit langwirksamen Beta2-Adrenozeptor-Agonisten kombiniert werden, da die Anwendung dieser Medikamente ohne ICS das Asthma-Todesrisiko erhöht.

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Anti-IgE-Medikamente

Anti-IgE-Antikörper sind eine grundlegend neue Medikamentenklasse, die derzeit zur besseren Kontrolle von schwerem persistierendem atopischem Asthma bronchiale eingesetzt wird. Omalizumab, das am besten untersuchte, erste und einzige empfohlene Medikament dieser Gruppe, ist in verschiedenen Ländern weltweit zur Behandlung von unkontrolliertem Asthma bronchiale bei Erwachsenen und Kindern über 12 Jahren zugelassen. Die hohen Kosten der Behandlung mit Omalizumab sowie die Notwendigkeit monatlicher Arztbesuche zur Injektion des Medikaments sind bei Patienten gerechtfertigt, die wiederholte Krankenhausaufenthalte, Notfallversorgung und hohe Dosen inhalativer und/oder systemischer Glukokortikoide benötigen.

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Langwirksame Methylxanthine

Theophyllin ist bei der Kontrolle von Asthmasymptomen und der Verbesserung der Lungenfunktion deutlich wirksamer als Placebo, selbst bei Dosierungen unterhalb des üblicherweise empfohlenen therapeutischen Bereichs. Die Anwendung von Theophyllinen zur Behandlung von Asthma bei Kindern ist jedoch aufgrund der Möglichkeit schwerer akuter (Herzrhythmusstörungen, Tod) und verzögerter (Verhaltensstörungen, Lernprobleme etc.) Nebenwirkungen problematisch. Daher ist die Anwendung von Theophyllinen nur unter strenger pharmakodynamischer Kontrolle möglich. (Die meisten klinischen Leitlinien zur Behandlung von Asthma in verschiedenen US-Bundesstaaten erlauben die Anwendung von Theophyllinen bei Kindern überhaupt nicht.)

Langwirksame Beta ₂ -adrenerge Agonisten

Klassifizierung von Beta ₂ -adrenergen Agonisten:

• kurzwirksam, schnellwirksam (Salbutamol);
• langwirkend:
• schnell wirkend (Formoterol);
• mit langsamerem Wirkungseintritt (Salmeterol).

Salbutamol ist der „Goldstandard“ zur Linderung von Asthmasymptomen nach Bedarf.

Langwirksame inhalative Beta2-Adrenozeptor-Agonisten

Die Medikamente dieser Gruppe sind wirksam bei der Kontrolle von Asthma bronchiale. Sie werden regelmäßig nur in Kombination mit ICS angewendet und verschrieben, wenn die Standard-Anfangsdosen der verwendeten ICS keine Kontrolle der Krankheit ermöglichen. Die Wirkung dieser Medikamente hält 12 Stunden an. Formoterol in Form von Inhalationen entfaltet seine therapeutische Wirkung (Entspannung der glatten Muskulatur der Bronchien) nach 3 Minuten, die maximale Wirkung tritt 30-60 Minuten nach der Inhalation ein. Salmeterol beginnt relativ langsam zu wirken, eine signifikante Wirkung wird 10-20 Minuten nach Inhalation einer Einzeldosis von 50 µg beobachtet, und eine mit der von Salbutamol vergleichbare Wirkung tritt nach 30 Minuten ein. Aufgrund des langsamen Wirkungseintritts sollte Salmeterol nicht zur Linderung akuter Symptome von Asthma bronchiale verschrieben werden. Da sich die Wirkung von Formoterol schneller entwickelt als die von Salmeterol, kann Formoterol nicht nur zur Vorbeugung, sondern auch zur Linderung der Symptome eingesetzt werden. Langwirksame Beta2-Adrenozeptoragonisten werden gemäß den Empfehlungen der GIN A (2006) allerdings nur bei Patienten eingesetzt, die bereits eine regelmäßige Erhaltungstherapie mit ICS erhalten.

Kinder vertragen die Behandlung mit langwirksamen inhalativen Beta2-Adrenozeptoren auch bei längerer Anwendung gut, und ihre Nebenwirkungen sind mit denen von kurzwirksamen Beta2-Adrenozeptoren vergleichbar (bei Bedarf). Medikamente dieser Gruppe werden nur in Kombination mit einer ICS-Basistherapie verschrieben, da eine Monotherapie mit langwirksamen Beta2-Adrenozeptoren ohne ICS das Sterberisiko bei Patienten erhöht! Aufgrund widersprüchlicher Daten zur Wirkung auf Exazerbationen von Asthma bronchiale sind diese Medikamente nicht die Mittel der Wahl für Patienten, die zwei oder mehr Erhaltungstherapien benötigen.

Langwirksame orale Beta2-Adrenozeptor-Agonisten

Zu den Medikamenten dieser Gruppe gehören langwirksame Salbutamol-Formulierungen. Diese Medikamente können helfen, nächtliche Asthmasymptome zu kontrollieren. Sie können zusätzlich zu ICS eingesetzt werden, wenn letztere in Standarddosen die nächtlichen Symptome nicht ausreichend kontrollieren. Mögliche Nebenwirkungen sind Herz-Kreislauf-Stimulation, Angst und Tremor. Diese Medikamente werden in der pädiatrischen klinischen Praxis selten eingesetzt.

Anticholinergika

Die Langzeitanwendung (Basisbehandlung) inhalativer Anticholinergika bei Kindern mit Asthma bronchiale wird nicht empfohlen.

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Systemische Glukokortikoide

Obwohl systemische Kortikosteroide gegen Asthma bronchiale wirksam sind, müssen bei einer Langzeitbehandlung Nebenwirkungen wie Hemmung des Hypothalamus-Hypophysen-Nebennieren-Systems, Gewichtszunahme, Steroiddiabetes, Katarakt, arterielle Hypertonie, Wachstumsverzögerung, Immunsuppression, Osteoporose und psychische Störungen berücksichtigt werden. Angesichts des Risikos von Nebenwirkungen bei Langzeitanwendung werden orale Glukokortikoide bei Kindern mit Asthma nur bei schweren Exazerbationen sowohl vor dem Hintergrund einer Virusinfektion als auch in deren Abwesenheit angewendet.

Allergenspezifische Immuntherapie

Die allergenspezifische Immuntherapie reduziert die Schwere der Symptome und den Bedarf an Medikamenten sowie die allergenspezifische und unspezifische bronchiale Hyperreaktivität. Durchgeführt von einem Allergologen.

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Notfallbehandlung (Erste-Hilfe-Medikamente)

Inhalative Beta2-Adrenozeptor-Agonisten mit schneller Wirkung (kurzwirksam) sind die wirksamsten der bestehenden Bronchodilatatoren und die Medikamente der Wahl zur Behandlung akuter Bronchospasmen. Zu dieser Medikamentengruppe gehören Salbutamol, Fenoterol und Terbutalin.

Anticholinergika spielen in der Behandlung von Asthma bei Kindern nur eine begrenzte Rolle. Eine Metaanalyse von Studien zu Ipratropiumbromid in Kombination mit Beta2-Adrenozeptoragonisten bei akutem Asthma ergab, dass die Anwendung eines Anticholinergikums mit statistisch signifikanten, wenn auch moderaten, Verbesserungen der Lungenfunktion und einer Verringerung des Krankenhausaufenthaltsrisikos verbunden war.

Notfallmedikamente gegen Asthma

Vorbereitung	Dosis	Nebenwirkungen	Kommentare
Beta2-Agonisten
Salbutamol (MDI)	1 Dosis - 100 mcg; 1-2 Inhalationen bis zu 4 mal täglich	Tachykardie, Zittern, Kopfschmerzen, Reizbarkeit	Nur im „On-Demand-Modus“ empfohlen
Salbutamol (Vernebler)	2,5 mg/2,5 ml
Fenoterol (DAI)	1 Dosis - 100 mcg; 1-2 Inhalationen bis zu 4 mal täglich
Fenoterol (Lösung zur Verneblerbehandlung)	1 mg/ml
Anticholinergika
Ipratropiumbromid (MAI) ab 4 Jahren	1 Dosis - 20 µg; 2-3 Inhalationen bis zu 4-mal täglich	Leichte Trockenheit und unangenehmer Geschmack im Mund	Wird hauptsächlich bei Kindern unter 2 Jahren angewendet
Ipratropiumbromid (Lösung zur Verneblerbehandlung) von Geburt an	250 µg/ml
Kombinationspräparate
Fenoterol + Ipratropiumbromid (MDI)	2 Inhalationen bis zu 4-mal täglich	Tachykardie, Skelettmuskelzittern, Kopfschmerzen, Reizbarkeit, leichte Trockenheit und unangenehmer Geschmack im Mund	Nebenwirkungen sind charakteristisch und werden für jedes der in der Kombination enthaltenen Arzneimittel aufgeführt.
Fenoterol + Ipratropiumbromid (Lösung zur Verneblerbehandlung)	1-2 ml
Kurzwirksames Theophyllin
Aminophyllin (Euphyllin) in jeder Darreichungsform	150 mg; >3 Jahre bei 12-24 mg/kg pro Tag	Übelkeit, Erbrechen, Kopfschmerzen, Tachykardie, Herzrhythmusstörungen	Derzeit ist die Verwendung von Aminophyllin zur Linderung von Asthmasymptomen bei Kindern nicht gerechtfertigt.

Beurteilung des Kontrollniveaus von Asthma bronchiale

Zur Beurteilung des Zustands jedes Patienten gehört die Bestimmung des Umfangs der aktuellen Behandlung, des Grads der Einhaltung der Empfehlungen des Arztes und des Niveaus der Asthmakontrolle.

Die Asthmakontrolle ist ein komplexes Konzept, das gemäß den Empfehlungen der GINA eine Kombination der folgenden Indikatoren umfasst:

• minimale oder keine (weniger als 2 Episoden pro Woche) Asthmasymptome tagsüber;
• keine Einschränkungen bei täglichen Aktivitäten und körperlicher Betätigung;
• Fehlen von nächtlichen Symptomen und Aufwachen aufgrund von Asthma bronchiale;
• minimaler oder kein Bedarf (weniger als 2 Episoden pro Woche) an kurzwirksamen Bronchodilatatoren;
• normale oder nahezu normale Lungenfunktionstests;
• Fehlen von Exazerbationen von Asthma bronchiale.

Nach GINA (2006) werden drei Stufen unterschieden: kontrolliertes, teilweise kontrolliertes und unkontrolliertes Asthma bronchiale.

Derzeit wurden mehrere Instrumente zur integrierten Beurteilung entwickelt. Eines davon ist der Childhood Asthma Control Test, ein validierter Fragebogen, der es Arzt und Patient (Eltern) ermöglicht, den Schweregrad der Symptome von Asthma bronchiale und die Notwendigkeit einer erhöhten Behandlungsintensität schnell einzuschätzen.

Die verfügbaren Literaturdaten zur Behandlung von Asthma bronchiale bei Kindern bis 5 Jahre erlauben keine detaillierten Empfehlungen. ICS sind die Medikamente mit der besten nachgewiesenen Wirkung in dieser Altersgruppe; niedrig dosierte ICS werden in der zweiten Phase als initiale Erhaltungstherapie empfohlen.

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Behandlung von Asthma bronchiale mit dem Ziel, die Kontrolle zu behalten

Die Wahl der medikamentösen Therapie hängt vom aktuellen Stand der Asthmakontrolle und der aktuellen Therapie ab. Führt die Behandlung nicht zur Kontrolle des Asthma bronchiale, muss das Therapievolumen erhöht werden (auf ein höheres Niveau wechseln), bis eine Kontrolle erreicht ist. Bei einer Aufrechterhaltung von 3 Monaten oder länger ist eine Reduzierung des Erhaltungstherapievolumens möglich, um das Mindestvolumen und die niedrigste Medikamentendosis zu erreichen, die zur Aufrechterhaltung der Kontrolle ausreichen. Bei teilweiser Kontrolle des Asthma bronchiale ist eine Erhöhung des Behandlungsvolumens unter Berücksichtigung wirksamerer Therapieansätze (d. h. der Möglichkeit einer Dosiserhöhung oder der Hinzugabe weiterer Medikamente), deren Sicherheit, Kosten und Patientenzufriedenheit mit dem erreichten Kontrollniveau zu erwägen.

Behandlungsschritte zur Kontrolle von Asthma bronchiale (basierend auf den GINA-Leitlinien, 2006)

Die meisten Asthmamedikamente weisen im Vergleich zu Medikamenten zur Behandlung anderer chronischer Erkrankungen ein relativ günstiges Nutzen-Risiko-Verhältnis auf. Jeder Schritt umfasst Behandlungsoptionen, die als Alternativen bei der Wahl der Asthma-Erhaltungstherapie dienen können, obwohl sie nicht gleichermaßen wirksam sind. Der Behandlungsumfang nimmt von Schritt 2 bis Schritt 5 zu; in Schritt 5 hängt die Wahl der Behandlung jedoch auch von der Verfügbarkeit und Sicherheit der Medikamente ab. Die meisten Patienten mit symptomatischem persistierendem Asthma, die zuvor keine Erhaltungstherapie erhalten haben, sollten die Behandlung mit Schritt 2 beginnen. Wenn die klinischen Manifestationen des Asthmas bei der Erstuntersuchung schwerwiegend sind und auf einen Mangel an Kontrolle hinweisen, sollte die Behandlung mit Schritt 3 begonnen werden.

Übereinstimmung der Behandlungsschritte mit den klinischen Merkmalen von Asthma bronchiale

Behandlungsschritte	Klinische Merkmale der Patienten
Schritt 1	Kurzfristige (bis zu mehreren Stunden) Symptome von Asthma bronchiale tagsüber (Husten, Keuchen, Kurzatmigkeit, tritt <2 Mal pro Woche auf) oder die selteneren nächtlichen Symptome. Während der interiktalen Phase treten keine Asthmasymptome oder nächtliches Erwachen auf; die Lungenfunktion liegt im Normbereich. PSV <80 % der vorhergesagten Werte
Schritt 2	Symptome von Asthma bronchiale treten häufiger als einmal pro Woche, aber seltener als einmal alle 8 Tage auf. Exazerbationen können die Aktivität und den nächtlichen Schlaf der Patienten beeinträchtigen. Nächtliche Symptome mehr als 2 Mal im Monat. Die funktionellen Indikatoren der äußeren Atmung liegen im Altersbereich. In der Zeit zwischen den Anfällen treten weder Symptome von Asthma bronchiale noch nächtliches Erwachen auf, und die Belastbarkeit körperlicher Belastungen ist nicht eingeschränkt. PSV >80 % der erwarteten Werte
Schritt 3	Die Symptome von Asthma bronchiale werden täglich festgestellt. Exazerbationen beeinträchtigen die körperliche Aktivität und den nächtlichen Schlaf des Kindes. Nächtliche Symptome mehr als einmal pro Woche. In der interiktalen Phase werden episodische Symptome beobachtet und Veränderungen in der Funktion der äußeren Atmung bleiben bestehen. Die Belastungstoleranz kann verringert sein. PSV 60-80% der erforderlichen Werte
Schritt 4	Häufiges (mehrmals wöchentlich bzw. täglich, mehrmals täglich) Auftreten von Asthma bronchiale-Symptomen, häufige nächtliche Erstickungsanfälle. Häufige Verschlimmerungen der Krankheit (einmal alle 1-2 Monate). Einschränkung der körperlichen Aktivität und schwere Beeinträchtigung der äußeren Atemfunktion. Während der Remissionsphase bleiben die klinischen und funktionellen Manifestationen der Bronchialobstruktion bestehen. PSV <60 % der vorhergesagten Werte
Schritt 5	Tägliche Symptome tagsüber und nachts, mehrmals täglich. Starke Einschränkung der körperlichen Aktivität. Schwere Beeinträchtigung der Lungenfunktion. Häufige Exazerbationen (einmal im Monat oder öfter). Während der Remissionsphase bleiben ausgeprägte klinische und funktionelle Manifestationen einer Bronchialobstruktion bestehen. PSV <60 % der vorhergesagten Werte

In jeder Phase der Behandlung sollten die Patienten Medikamente zur schnellen Linderung der Asthmasymptome (schnell wirkende Bronchodilatatoren) einnehmen.

Ihre regelmäßige Anwendung ist jedoch eines der Anzeichen für unkontrolliertes Asthma bronchiale und weist auf die Notwendigkeit hin, das Volumen der Erhaltungstherapie zu erhöhen. Deshalb ist die Reduzierung oder Beseitigung des Bedarfs an Notfallmedikamenten ein wichtiges Ziel und Kriterium für die Wirksamkeit der Behandlung.

Schritt 1 – Die Anwendung von Bedarfsmedikamenten ist nur für Patienten vorgesehen, die keine Erhaltungstherapie erhalten haben. Bei häufigeren Symptomen oder einer episodischen Verschlechterung des Zustands ist zusätzlich zur Bedarfstherapie eine regelmäßige Erhaltungstherapie (siehe Schritt 2 oder höher) angezeigt.

Die Schritte 2–5 beinhalten die Kombination eines Bedarfsmedikaments mit einer regelmäßigen Erhaltungstherapie. Niedrig dosierte ICS werden als initiale Erhaltungstherapie bei Asthma bei Patienten jeden Alters in Schritt 2 empfohlen. Alternative Wirkstoffe sind inhalative Anticholinergika, kurzwirksame orale Beta2-Agonisten oder kurzwirksames Theophyllin. Diese Wirkstoffe haben jedoch einen langsameren Wirkungseintritt und ein höheres Nebenwirkungsrisiko.

Schritt 3 umfasst die Kombination eines niedrig dosierten ICS mit einem langwirksamen inhalativen Beta2-Agonisten als Fixkombination. Aufgrund des additiven Effekts der Kombinationstherapie benötigen Patienten in der Regel niedrige ICS-Dosen; eine Erhöhung der ICS-Dosis ist nur bei Patienten erforderlich, deren Asthma nach 3–4 Monaten Behandlung nicht unter Kontrolle ist. Der langwirksame Beta2-Agonist Formoterol, der allein oder in Fixkombination mit Budesonid einen schnellen Wirkungseintritt zeigt, hat sich bei der Linderung von akutem Asthma als mindestens genauso wirksam wie kurzwirksame Beta2-Agonisten erwiesen. Eine Monotherapie mit Formoterol wird zur Symptomlinderung jedoch nicht empfohlen, und dieses Medikament wird immer in Kombination mit einem ICS angewendet. Bei allen Kindern, insbesondere bei Kindern bis 5 Jahre, wurde die Kombinationstherapie weniger umfassend untersucht als bei Erwachsenen. Eine aktuelle Studie zeigte jedoch, dass die zusätzliche Gabe eines langwirksamen Beta2-Agonisten wirksamer ist als eine Erhöhung der ICS-Dosis. Eine zweite Behandlungsoption ist die Erhöhung der ICS-Dosis auf mittlere Dosen. Für Patienten jeden Alters, die mittlere oder hohe ICS-Dosen über ein Dosieraerosol erhalten, wird ein Spacer empfohlen, um die Wirkstoffzufuhr in die Atemwege zu verbessern, das Risiko oropharyngealer Nebenwirkungen zu verringern und die systemische Resorption des Wirkstoffs zu reduzieren. Eine weitere alternative Behandlungsoption in Stufe 3 ist die Kombination eines niedrig dosierten ICS mit einem Antileukotrien-Medikament, das durch eine niedrige Dosis retardiertes Theophyllin ersetzt werden kann. Diese Behandlungsoptionen wurden bei Kindern unter 5 Jahren nicht untersucht.

Die Wahl der Medikamente in Stufe 4 richtet sich nach den vorherigen Verordnungen in Stufe 2 und 3. Die Reihenfolge der zusätzlichen Medikamente sollte jedoch auf deren vergleichbarer Wirksamkeit in klinischen Studien basieren. Patienten, deren Asthma in Stufe 3 nicht kontrolliert werden kann, sollten nach Möglichkeit an einen Spezialisten überwiesen werden, um alternative Diagnosen und/oder schwer behandelbares Asthma auszuschließen. Der bevorzugte Behandlungsansatz in Stufe 4 ist eine Kombination aus mittel- bis hochdosierten Glukokortikoiden mit einem langwirksamen inhalativen Beta2-Agonisten. Die Langzeitanwendung hochdosierter ICS ist mit einem erhöhten Nebenwirkungsrisiko verbunden.

Eine Behandlung der Stufe 5 ist bei Patienten erforderlich, die auf hochdosierte ICS in Kombination mit langwirksamen Beta2-Agonisten und anderen Erhaltungstherapien nicht angesprochen haben. Die zusätzliche Gabe eines oralen Glukokortikoids zu anderen Erhaltungstherapien kann das Ansprechen verstärken, ist aber mit schweren Nebenwirkungen verbunden. Der Patient sollte über das Risiko von Nebenwirkungen aufgeklärt und alle anderen Behandlungsalternativen für Asthma in Betracht gezogen werden.

Wenn die Kontrolle über Asthma bronchiale mit der Basistherapie einer Kombination aus ICS und einem langwirksamen Beta2-Adrenozeptor erreicht und mindestens 3 Monate lang aufrechterhalten wird, ist eine schrittweise Reduzierung des Asthmas möglich. Die Behandlung sollte mit einer Dosisreduktion von ICS um maximal 50 % über 3 Monate beginnen und gleichzeitig mit einem langwirksamen Beta2-Adrenozeptor fortgesetzt werden. Wenn die vollständige Kontrolle unter zweimal täglicher Anwendung von niedrig dosiertem ICS und langwirksamen Beta2-Adrenozeptor-Agonisten aufrechterhalten wird, sollten letztere abgesetzt und die Anwendung von ICS fortgesetzt werden. Um die Kontrolle mit Cromonen zu erreichen, ist keine Dosisreduktion erforderlich.

Ein weiteres Schema zur Reduzierung des Basistherapievolumens bei Patienten, die langwirksame Beta2-Agonisten und ICS erhalten, besteht darin, die Beta2-Agonisten zunächst abzusetzen und die Monotherapie mit Glukokortikoid in der in der Fixkombination enthaltenen Dosis fortzusetzen. Anschließend wird die ICS-Menge über 3 Monate schrittweise um maximal 50 % reduziert, vorausgesetzt, die vollständige Kontrolle des Asthma bronchiale bleibt erhalten.

Eine Monotherapie mit langwirksamen Beta2-Agonisten ohne ICS ist nicht akzeptabel, da sie das Sterberisiko bei Patienten mit Asthma bronchiale erhöhen kann. Die Erhaltungstherapie wird abgebrochen, wenn das Asthma bronchiale mit der Mindestdosis des entzündungshemmenden Arzneimittels vollständig unter Kontrolle gehalten wird und die Symptome innerhalb eines Jahres nicht wiederkehren.

Bei der Reduzierung des entzündungshemmenden Behandlungsvolumens muss das Spektrum der Allergenempfindlichkeit der Patienten berücksichtigt werden. Beispielsweise sollten Patienten mit Asthma bronchiale und Pollensensibilisierung vor der Blütezeit die Dosen der verwendeten Basismittel nicht kategorisch reduzieren. Im Gegenteil, das Behandlungsvolumen für diesen Zeitraum sollte erhöht werden.

Eskalation der Behandlung als Reaktion auf den Verlust der Asthmakontrolle

Das Behandlungsvolumen sollte im Falle eines Verlusts der Asthmakontrolle (Zunahme der Häufigkeit und Schwere von Asthmasymptomen, Notwendigkeit der Inhalation von Beta2-adrenergen Agonisten für 1–2 Tage, Abnahme der Peak-Flowmetrie-Werte oder Verschlechterung der Belastungstoleranz) erhöht werden. Das Asthmabehandlungsvolumen wird 1 Jahr lang entsprechend dem Sensibilisierungsspektrum durch ursächliche Allergene angepasst. Zur Linderung einer akuten Bronchialobstruktion bei Patienten mit Asthma bronchiale wird eine Kombination aus Bronchodilatatoren (Beta2-adrenerge Agonisten, Anticholinergika, Methylxanthine) und Glukokortikoiden verwendet. Inhalationsformen werden bevorzugt, da sie eine schnelle Wirkung bei minimaler Gesamtbelastung des Körpers des Kindes ermöglichen.

Aktuelle Empfehlungen zur Reduzierung der Dosen verschiedener Medikamente der Basisbehandlung weisen zwar einen relativ hohen Evidenzgrad (hauptsächlich B) auf, basieren jedoch auf Daten aus Studien, die nur klinische Parameter (Symptome, FEV1) bewerteten, ohne den Einfluss eines reduzierten Behandlungsvolumens auf die Entzündungsaktivität und strukturelle Veränderungen bei Asthma zu bestimmen. Daher erfordern Empfehlungen zur Reduzierung des Therapievolumens weitere Studien, die darauf abzielen, die der Krankheit zugrunde liegenden Prozesse und nicht nur klinische Manifestationen zu bewerten.

Die Notwendigkeit einer langfristigen Erhaltungskombinationstherapie bei Asthma bronchiale wurde in einer Studie zur Bewertung der Wirksamkeit verschiedener pharmakologischer Therapieschemata bestätigt. Im ersten Jahr wurde eine randomisierte Doppelblindstudie durchgeführt, gefolgt von einer offenen Studie über die nächsten zwei Jahre, die der klinischen Routine so nahe wie möglich kam. Patienten, die Salmeterol + Fluticason (Seretid, 50/250 µg 2-mal täglich) erhielten, hatten einen dreimal geringeren Bedarf an einer Erhöhung des Behandlungsvolumens als Patienten, die Fluticasonpropionat (250 µg 2-mal täglich) und Salmeterol (50 µg 2-mal täglich) erhielten. Die Anwendung der Kombinationstherapie führte im Vergleich zu Patienten, die jedes der Medikamente einzeln erhielten, zu einer signifikanten Verringerung der Häufigkeit von Asthma-Exazerbationen, einer verbesserten Durchgängigkeit der Bronchien und einer verringerten bronchialen Hyperreaktivität. Nach drei Jahren war bei 71 % der mit Seretide und bei 46 % der mit Fluticasonpropionat behandelten Patienten eine vollständige Asthmakontrolle erreicht. Die untersuchten Medikamente waren in allen Studien gut verträglich. Diese Studie am Beispiel erwachsener Patienten zeigt erstmals, dass bei den meisten Patienten mit einer Langzeitbehandlung mit Seretide eine Kontrolle des Asthma bronchiale erreicht werden kann.

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Behandlung von Patienten mit dem Ziel, Asthma bronchiale unter Kontrolle zu bringen

Ziel der Asthmabehandlung ist es, die klinischen Symptome der Krankheit unter Kontrolle zu halten. Mit einer medikamentösen Therapie, die der Arzt gemeinsam mit dem Patienten und seinen Angehörigen entwickelt, kann dieses Ziel bei den meisten Patienten erreicht werden. Abhängig vom aktuellen Krankheitsbild wird jedem Patienten eine Behandlung entsprechend einer von fünf Therapiestufen verschrieben; diese wird dabei kontinuierlich beurteilt und an Veränderungen des Asthma-Kontrollniveaus angepasst.

Der gesamte Behandlungszyklus umfasst:

• Einschätzung des Kontrollniveaus von Asthma bronchiale;
• Behandlung, die darauf abzielt, dies zu erreichen;
• Behandlung zur Aufrechterhaltung der Kontrolle.

Patientenaufklärung

Aufklärung ist ein notwendiger und wichtiger Bestandteil eines umfassenden Behandlungsprogramms für Kinder mit Asthma. Dazu gehört die partnerschaftliche Zusammenarbeit zwischen dem Patienten, seiner Familie und dem medizinischen Fachpersonal. Ein gutes gegenseitiges Verständnis ist als Grundlage für die weitere Compliance von entscheidender Bedeutung.

Ziele der Bildungsprogramme:

• Information über die Notwendigkeit von Beseitigungsmaßnahmen;
• Schulung in der Technik der Arzneimittelanwendung;
• Informationen zu den Grundlagen der Pharmakotherapie;
• Schulung zur Überwachung von Krankheitssymptomen, Peak-Flowmetrie (für Kinder über 5 Jahre) und Führen eines Selbstüberwachungstagebuchs;
• Erstellung eines individuellen Aktionsplans im Falle einer Verschlimmerung.

Prognose für Asthma bronchiale

Bei Kindern mit wiederkehrenden Keuchepisoden im Zusammenhang mit einer akuten Virusinfektion, ohne atopische Merkmale und ohne familiäre Vorbelastung mit atopischen Erkrankungen verschwinden die Symptome normalerweise im Vorschulalter und Asthma entwickelt sich später nicht, obwohl minimale Veränderungen der Lungenfunktion und eine bronchiale Hyperreaktivität bestehen bleiben können. Wenn Keuchen in jungem Alter (vor 2 Jahren) auftritt und keine anderen Symptome einer familiären Atopie vorliegen, ist die Wahrscheinlichkeit gering, dass es im späteren Leben anhält. Bei kleinen Kindern mit häufigen Keuchepisoden, Asthma in der Familienanamnese und Manifestationen von Atopie ist das Risiko, im Alter von 6 Jahren an Asthma zu erkranken, deutlich erhöht. Männliches Geschlecht ist ein Risikofaktor für die Entwicklung von Asthma in der vorpubertären Phase, aber es besteht eine hohe Wahrscheinlichkeit, dass Asthma bis zum Erwachsenenalter verschwindet. Weibliches Geschlecht ist ein Risikofaktor für anhaltendes Asthma bronchiale im Erwachsenenalter.