Behandlung von Hirntumoren bei Kindern

Chirurgische Behandlung von Hirntumoren bei Kindern

Die chirurgische Entfernung ist die Standard- und Schlüsselmethode zur Behandlung von ZNS-Tumoren. In den letzten drei Jahrzehnten hat sich die Überlebensrate von Patienten mit ZNS-Tumoren dank moderner Diagnosemethoden (weit verbreiteter Einsatz der Magnetresonanztherapie mit Kontrastverstärkung), Verbesserungen der neurochirurgischen Techniken, der Neuroanästhesie und Reanimation sowie der begleitenden Therapie deutlich verbessert.

Die Neurochirurgie spielt eine führende Rolle in der Behandlung von Patienten mit Hirntumoren. Die Operation ermöglicht die maximale Entfernung des Tumors und die Lösung der mit dem Masseneffekt verbundenen Probleme (Symptome von intrakranieller Hypertonie und neurologischem Defizit), d. h. die Beseitigung der unmittelbaren Lebensgefahr für den Patienten sowie die Gewinnung von Material zur Bestimmung des histologischen Tumortyps. Die makroskopisch vollständige Entfernung des Tumors ist von besonderer Bedeutung, da die Behandlungsergebnisse bei Patienten mit einem vollständig entfernten Neoplasma besser sind als bei Patienten mit einem großen Resttumor. Die Vollständigkeit der Tumorentfernung wird anhand des Operationsprotokolls und des Vergleichs von CT- und MRT-Daten vor der Operation und 24–72 Stunden nach Abschluss der Operation bestimmt.

Bei inoperablen Tumoren ist eine stereotaktische Biopsie angezeigt, um den histologischen Typ des Neoplasmas festzustellen.

Strahlentherapie bei Hirntumoren bei Kindern

Die Strahlentherapie ist ein weiterer wichtiger Bestandteil der Behandlung von Kindern mit Hirntumoren. Die Bestimmung der optimalen Dosis und der optimalen Bestrahlungsfelder hängt von der Größe und Lage des Tumors sowie seiner zu erwartenden Ausbreitung ab. Eine vollständige ZNS-Bestrahlung wird angewendet, wenn eine hohe Wahrscheinlichkeit einer Tumorausbreitung über den Liquorfluss besteht.

Bei den meisten Tumoren richtet sich die Strahlendosis nach der Notwendigkeit der Tumorkontrolle und der Verträglichkeit des normalen Hirngewebes. Die Verträglichkeit hängt von verschiedenen Faktoren ab, darunter der anatomischen Lage (Hirnstamm und Thalamus reagieren am empfindlichsten auf Strahlung), der Strahlendosis und dem Alter des Kindes. Bei Kindern über drei Jahren, also wenn die Gehirnentwicklung fast abgeschlossen ist, werden Dosen von 54 Gy, 45 Gy und 35 Gy angewendet, die fünfmal pro Woche in Teildosen verabreicht werden (1,6 bis 1,8 Gy für lokale Bereiche des Gehirns bzw. des Rückenmarks). Bei jüngeren Kindern können solche Dosen Nervenzellen schädigen und die geistige und körperliche Entwicklung verzögern. Deshalb wird bei Kindern unter drei Jahren keine Strahlentherapie durchgeführt.

Polychemotherapie von Hirntumoren bei Kindern

Die Polychemotherapie spielt eine wichtige Rolle in der komplexen Behandlung von Hirntumoren bei Kindern. Dank ihrer Anwendung in den letzten 20 Jahren haben sich die Behandlungsergebnisse deutlich verbessert. Sie ist besonders relevant für bestimmte histologische Tumorarten bei Kleinkindern, bei denen eine Strahlentherapie verschoben oder ganz ausgeschlossen werden sollte, sowie für inoperable Neoplasien und Metastasen.

Lange Zeit galt der Einsatz systemischer Chemotherapie bei Hirntumoren als ungeeignet und unwirksam. Als Begründung für diese Sichtweise wurde in erster Linie die Blut-Hirn-Schranke angeführt. Die Blut-Hirn-Schranke verlangsamt das Eindringen hochmolekularer wasserlöslicher Medikamente aus dem Blut in das Hirngewebe, während niedermolekulare fettlösliche Substanzen sie problemlos überwinden. Tatsächlich stellt die Blut-Hirn-Schranke für konventionelle Chemotherapeutika kein ernsthaftes Hindernis dar, da ihre Funktion bei vielen Hirntumoren beeinträchtigt ist. Tumorheterogenität, Zellkinetik, Verabreichungsmethoden und Eliminationswege spielen bei der Bestimmung der Chemotherapieempfindlichkeit eines bestimmten Tumors eine wichtigere Rolle als die Blut-Hirn-Schranke. Tumoren mit niedrigem Mitoseindex und langsamem Wachstum reagieren weniger empfindlich auf Chemotherapie, während schnell wachsende Tumoren mit hohem Mitoseindex empfindlicher sind.

Seit 1979 entwickelt das SIOP experimentelle und klinische Methoden zur komplexen Behandlung von Hirntumoren bei Kindern mittels Chemotherapie. Es hat sich gezeigt, dass mehr als 20 moderne Zytostatika in dieser Situation wirksam sind, darunter Nitroseharnstoff-Derivate (CCNU, BCNU, ACNU), Methotrexat, Cyclophosphamid, Ifosfamid, Etoposid, Teniposid, Thiotepa, Temozolomid sowie Alkaloide der Pflanze Rosa Immergrün (Vincristin, Vinblastin) und Platinpräparate. Die direkte Verabreichung von Chemotherapeutika in die Zerebrospinalflüssigkeit ermöglicht eine deutlich höhere Wirkstoffkonzentration sowohl in der Zerebrospinalflüssigkeit als auch im umgebenden Hirngewebe. Diese Verabreichungsmethode eignet sich am besten für Kleinkinder mit einem hohen Risiko für Metastasen entlang der Zerebrospinalflüssigkeitswege und der Unmöglichkeit einer Strahlentherapie.

Traditionell wird die Chemotherapie als Adjuvans nach Operationen und Strahlentherapie eingesetzt.

Bis vor kurzem war der Einsatz von Chemotherapie bei Rückfällen begrenzt (es wurden nur wenige Medikamente eingesetzt). Derzeit weisen fast alle Autoren auf die hohe sofortige Wirksamkeit einer Kombination von Chemotherapeutika bei rezidiviertem Medulloblastom hin (die Behandlungswirksamkeit in den ersten 3 Monaten beträgt 80 %).