Behandlung von Prostata-Adenomen

In letzter Zeit hat sich die Behandlung von Prostataadenomen rasant entwickelt. Gab es vor 5 Jahren praktisch keine wirkliche Alternative zur chirurgischen Behandlung von Prostataadenomen (Prostata), wird heute eine breite Palette verschiedener Behandlungsmethoden für diese Krankheit angeboten.

Die Behandlung von Prostataadenomen ist beeindruckend und kann durch die folgende Klassifizierung dargestellt werden.

• Medikamentöse Behandlung von Prostataadenomen (Vorsteherdrüse).
• Chirurgische Behandlung von Prostataadenomen (Vorsteherdrüse).
  • Offene Adenomektomie.
  • TUR der Prostata.
    • Transurethrale Elektroinzision der Prostata.
    • Transurethrale Elektrovaporisation der Prostata
    • Methoden der transurethralen endoskopischen Laserchirurgie der Prostata ( Vaporisation, Ablation, Koagulation, Inzision).
  • Minimalinvasive (alternative) Methoden zur Behandlung von Prostataadenomen (Prostata).
    • Endoskopische thermische Methoden des Prostataadenoms (Vorsteherdrüse).
      • Interstitielle Laserkoagulation.
      • Transurethrale Nadelablation.
    • Nicht-endoskopische thermische Methoden zur Behandlung von Prostataadenomen (Vorsteherdrüse).
      • Transrektale Mikrowellen-Hyperthermie.
      • Transurethrale Mikrowellen-(Radiofrequenz-)Thermotherapie.
      • Transurethrale thermische Zerstörung durch Radiofrequenz.
      • Transrektale fokussierte Ultraschall-Thermoablation.
      • Extrakorporale Pyrotherapie.
    • Ballondilatation.
    • Prostatastents.

Die große Anzahl verschiedener Behandlungsmethoden für eine Krankheit deutet darauf hin, dass keine davon ideal ist und ihren Platz in der Behandlungsstruktur des Prostataadenoms bestimmen muss. Gleichzeitig wird die Behandlungsmethode des Prostataadenoms im konkreten klinischen Fall durch die Abwägung von Effizienz- und Sicherheitsfaktoren bestimmt, die zusammen die Erhaltung der gewünschten Lebensqualität des Patienten gewährleisten.

Aufgrund unserer klinischen Erfahrung können wir sowohl individuelle als auch Gruppenkriterien für die Auswahl von Patienten mit Prostataadenom für die Behandlung mit einer bestimmten Methode identifizieren:

• Art (irritativ/obstruktiv) und Schwere der Symptome (IPSS/QOL);
• Vorhandensein von Komplikationen eines Prostataadenoms;
• Art und Ausmaß urodynamischer Störungen anhand von UFM-Daten, Bestimmung der Restharnmenge und des komplexen UDI (Zystomanometrie, „Druckfluss“);
• Größe, Echostruktur und räumliche Geometrie der Prostata;
• das Vorhandensein einer gleichzeitigen (einschließlich wiederkehrenden) Infektion des Urogenitaltrakts, vor allem einer chronischen Prostatitis;
• Zustand und Grad der Erkrankungen der oberen Harnwege und der Blase;
• allgemeiner somatischer Status des Patienten, Vorhandensein und Schwere von Begleiterkrankungen

Bei der Wahl der Behandlungsmethode für einen bestimmten Patienten müssen verschiedene Parameter berücksichtigt werden. Zunächst gilt es herauszufinden, welche Krankheitssymptome im klinischen Bild des Prostataadenoms dominieren: irritative oder obstruktive Symptome, ob die dynamischen oder mechanischen Komponenten der Obstruktion überwiegen und wie stark die urodynamischen Störungen ausgeprägt sind. Die Beantwortung dieser Fragen ermöglicht es, den Krankheitsverlauf mit hoher Zuverlässigkeit vorherzusagen und die für den jeweiligen Patienten erforderliche Behandlungsmethode auszuwählen.

Der nächste Schritt bei der Wahl der Behandlungsmethode ist die Bestimmung des Grads der Behandlungswirksamkeit bei gleichzeitig ausreichender Sicherheit, die der jeweilige Patient benötigt. Bei älteren Patienten ist es nicht immer notwendig, maximale Harnflussraten anzustreben, wenn es möglich ist, mit geringerem Aufwand zufriedenstellende Harnparameter bei gleichzeitiger Aufrechterhaltung einer akzeptablen Lebensqualität zu erreichen. In einem frühen Stadium der Erkrankung können medikamentöse Therapie und minimalinvasive Methoden durchaus die erforderliche Wirksamkeit bei minimalem Komplikationsrisiko bieten. Alternative Methoden können sowohl bei Patienten mit mittelschweren Manifestationen eines Prostataadenoms als auch bei somatisch belasteten Patienten eingesetzt werden, bei denen chirurgische Behandlungen unsicher sind.

Medikamentöse Behandlung des Prostataadenoms

Medikamente nehmen einen wichtigen Platz in der Behandlung von Prostataadenomen ein. Ihre Anwendungsprinzipien basieren auf modernen Konzepten der Pathogenese der Erkrankung. Die wichtigsten Richtungen der medikamentösen Therapie zur Behandlung von Prostataadenomen lassen sich anhand der folgenden Klassifizierung darstellen.

• Alpha-Adrenozeptor-Blocker.
  • Nicht selektiv.
  • Selektiv.
• 5-α-Reduktase-Hemmer.
  • Synthetik.
  • Pflanzlichen Ursprungs.
• Phytotherapeutika.
• Kombinationstherapie.

Alpha-adrenerge Rezeptorblocker

In den letzten Jahren wurde Alpha-Adrenozeptorblockern große Aufmerksamkeit geschenkt, deren Einsatz als vielversprechende Richtung in der medikamentösen Behandlung von Prostataadenomen gilt. Grundlage für den Einsatz von Alpha-Adrenozeptorblockern beim Prostataadenom sind die gesammelten Daten zur Rolle von sympathischen Regulationsstörungen bei der Pathogenese der Erkrankung. Studien haben ergeben, dass Alpha-Adrenozeptoren hauptsächlich im Blasenhals, im Prostataabschnitt der Harnröhre, in der Kapsel und im Stroma der Prostata lokalisiert sind. Die Stimulation der Alpha-Adrenozeptoren, die als Folge des Wachstums und der Progression des Prostataadenoms auftritt, führt zu einer Erhöhung des Tonus der glatten Muskelstrukturen des Blasenbodens, des hinteren Teils der Harnröhre und der Prostata. Dieser Mechanismus ist nach Ansicht der meisten Forscher für die Entwicklung der dynamischen Komponente der Obstruktion beim Prostataadenom verantwortlich.

Die Wirkung von Alpha-Adrenozeptor-Blockern hängt von der Selektivität ihrer Wirkung auf verschiedene Rezeptorsubtypen ab. Studien an adrenergen Rezeptoren der Prostata haben gezeigt, dass alpha-Adrenozeptoren eine wichtige Rolle bei der Pathogenese des Prostataadenoms spielen.

Die weitere Identifizierung von in verschiedenen Geweben lokalisierten Alpha-Adrenorezeptoren mithilfe pharmakologischer und molekularbiologischer Methoden ergab drei Rezeptorsubtypen. Gemäß der neuen Nomenklatur der Internationalen Pharmakologischen Union werden sie in pharmakologischen Studien als Alpha-A, Alpha-B und Alpha-D bezeichnet. Eine Reihe von Studien hat ergeben, dass der Alpha-A-Subtyp, zuvor als Alpha-C geklont, in der menschlichen Prostata am häufigsten vorkommt und bis zu 70 % aller Alpha-Adrenorezeptoren ausmacht. Dieser Subtyp ist hauptsächlich für die Kontraktion der glatten Muskulatur der Prostata verantwortlich und hat den größten Einfluss auf die Entwicklung einer dynamischen Obstruktion bei Prostataadenomen.

Die Anwendung von Alphablockern reduziert den Tonus der glatten Muskulatur des Blasenhalses und der Prostata, was zu einer Verringerung des Harnröhrenwiderstandes und in der Folge zu einer infravesikalen Obstruktion führt. Obwohl derzeit nicht genau bekannt ist, welcher der Rezeptorsubtypen für die Blutdruckregulierung und das Auftreten von Nebenwirkungen bei der Anwendung von Alphablockern verantwortlich ist, wird angenommen, dass der Alpha-B-Subtyp an der Kontraktion der glatten Muskulatur der Wände der wichtigsten menschlichen Arterien beteiligt ist.

Seit der ersten Veröffentlichung von Materialien zur Wirksamkeit von Alphablockern bei der Behandlung von Prostataadenomen im Jahr 1976 wurden weltweit mehr als 20 Studien zu verschiedenen Medikamenten mit ähnlicher Wirkung durchgeführt. Die Untersuchung der Ergebnisse der Anwendung von Alphablockern bei Patienten mit Prostataadenom begann mit nichtselektiven Medikamenten wie Phentolamin. Es wurde festgestellt, dass die langfristige Anwendung dieser Medikamente bei Prostataadenomen im Stadium I in 70 % der Fälle eine Wirkung erzielt. Der Einsatz nichtselektiver Alphablocker ist jedoch heute aufgrund des häufigen Auftretens von Nebenwirkungen des Herz-Kreislauf-Systems, die bei 30 % der Patienten beobachtet wurden, eingeschränkt.

Derzeit werden selektive Alpha-Adrenoblocker wie Prazosin, Alfuzosin, Doxazosin und Terazosin sowie der superselektive Alpha1-Adrenoblocker Tamsulosin erfolgreich in der klinischen Praxis eingesetzt. Es ist zu beachten, dass alle von ihnen (außer Tamsulosin) vergleichbare klinische Wirkungen mit praktisch der gleichen Anzahl von Nebenwirkungen haben.

Kontrollierte Studien zeigen, dass die Symptomreduktion durch den Einsatz von Alphablockern bei etwa 50–60 % liegt. In einigen Fällen erreicht sie 60–75 %. Selektive Alphablocker wirken sowohl auf obstruktive als auch auf irritative Symptome der Krankheit. Studien mit Doxazosin und Alfuzosin zeigten eine Reduktion der obstruktiven Symptome um 43 bzw. 40 % bei gleichzeitiger Regression der irritativen Symptome um 35 bzw. 29 %. Alphablocker sind besonders wirksam bei Patienten mit schwerer Pollakisurie tagsüber und nachts, imperativem Harndrang und leichten bis mittelschweren Symptomen einer dynamischen Obstruktion.

Vor dem Hintergrund der Behandlung mit Alpha-Adrenoblockern wird eine Verbesserung der urodynamischen Parameter beobachtet: eine Erhöhung von Qmax um durchschnittlich 1,5–3,5 ml/s oder 30–47 %, eine Abnahme des maximalen Detrusordrucks und des Öffnungsdrucks sowie eine Abnahme der Restharnmenge um etwa 50 %. Die Dynamik dieser urodynamischen Parameter weist auf eine objektive Abnahme der infravesikalen Obstruktion während der Behandlung mit Alpha-Adrenoblockern hin. Während der Behandlung mit diesen Medikamenten wurde keine zuverlässige Veränderung des Prostatavolumens festgestellt.

Eine Reihe von Studien mit Prazosin, Alfuzosin, Doxazosin, Terazosin und Tamsulosin haben die Sicherheit und Wirksamkeit von Alphablockern bei Langzeitanwendung (mehr als 6 Monate) nachgewiesen. Derzeit gibt es Beobachtungen zur Einnahme von Alphablockern über bis zu 5 Jahre. In diesem Fall werden in der Regel in den ersten 2-4 Wochen der Anwendung eine ausgeprägte symptomatische Besserung und eine Verbesserung der objektiven Indikatoren beobachtet, die während der nachfolgenden Behandlungsdauer bestehen bleiben. Wenn nach 3-4 Monaten kein positiver Effekt erzielt werden kann, ist die weitere Anwendung dieser Medikamente zwecklos. Es muss über eine andere Behandlungsform für Adenome entschieden werden.

Wichtig ist, dass Alphablocker weder den Stoffwechsel noch die Hormonkonzentration beeinflussen und den PSA-Wert nicht verändern. Die oben genannten Medikamente (Doxazosin) können sich positiv auf das Blutfettprofil auswirken und den Lipoprotein-, Cholesterin- und Triglyceridspiegel senken. Darüber hinaus wirken sich Alphablocker positiv auf die Glukosetoleranz des Körpers aus und erhöhen die Insulinempfindlichkeit.

Laut Statistik treten bei 10-16 % der Patienten während der Anwendung von Alphablockern Nebenwirkungen in Form von Unwohlsein, Schwäche, Schwindel, Kopfschmerzen, orthostatischer Hypotonie (2-5 %), Tachykardie oder Tachyarrhythmie auf. In einigen Fällen (4 %) wurde eine retrograde Ejakulation festgestellt. Gleichzeitig lehnen 5-8 % der Patienten aufgrund von Nebenwirkungen eine weitere Behandlung mit Alphablockern ab. So wurde Schwindel bei 9,1-11,7 % der Patienten unter Terazozym, bei 19-24 % unter Doxazosin und bei 6,5 % unter Alfuzosin beobachtet. Kopfschmerzen traten bei 12-14 % der Patienten während der Anwendung von Terazosin und 1,6 % unter Alfuzosin auf. Ein Blutdruckabfall wurde bei 1,3-3,9 % der Patienten während der Therapie mit Terazosin festgestellt. sowie bei 8 bzw. 0,8 % der Patienten, die Doxazosin bzw. Alfuzosin einnahmen. Herzklopfen und Tachykardie traten bei 0,9 bzw. 2,4 % der Patienten während der Behandlung mit Terazosin bzw. Alfuzosin auf. Es ist zu beachten, dass die Häufigkeit von Nebenwirkungen von der Dosis des verwendeten Arzneimittels und der Dauer seiner Verabreichung abhängt. Mit zunehmender Behandlungsdauer sinkt die Zahl der Patienten, die über Nebenwirkungen berichten. Um diese Zahl zu reduzieren, sollte die Behandlung mit Prazosin, Alfuzosin, Doxazosin und Terazosin mit minimalen Anfangsdosen begonnen und anschließend auf eine therapeutische Dosierung umgestellt werden. Bei Prazosin beträgt sie 4–5 mg/Tag (in 2 Dosen), bei Alfuzosin 5–7,5 mg/Tag (in 2 Dosen), bei Doxazosin 2–8 mg/Tag (Einzeldosis), bei Terazosin 5–10 mg/Tag (Einzeldosis).

Klinische Daten zur Anwendung von Tamsulosin weisen auf eine hohe Wirksamkeit des Arzneimittels hin, vergleichbar mit anderen Alphablockern, bei minimalen Nebenwirkungen. Bei der Behandlung mit Tamsulosin treten bei 2,9 % der Patienten Nebenwirkungen auf. Gleichzeitig wurde kein Einfluss des Arzneimittels auf die Blutdruckdynamik festgestellt, und die Häufigkeit anderer Nebenwirkungen unterschied sich nicht signifikant von der der Patienten in der Placebogruppe. Aufgrund der hohen Wirksamkeit und des schnellen Wirkungseintritts gelten Alphablocker derzeit als medikamentöse Erstlinientherapie.

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Behandlung von Prostataadenomen (Vorsteherdrüse): 5-α-Reduktasehemmer

Zu den gängigsten Behandlungsmethoden für Prostataadenome zählen 5-α-Reduktasehemmer (Finasterid, Dutasterid). Die derzeit größte experimentelle und klinische Erfahrung liegt mit der Anwendung von Finasterid vor. Finasterid, ein 4-Azasteroid, ist ein starker kompetitiver Inhibitor des Enzyms 5-α-Reduktase. Es blockiert hauptsächlich Typ II und blockiert die Umwandlung von Testosteron in Dihydrotestosteron in der Prostata. Das Medikament bindet nicht an Androgenrezeptoren und hat keine für hormonelle Wirkstoffe typischen Nebenwirkungen.

Toxikologische Studien am Menschen haben eine gute Verträglichkeit von Finasterid gezeigt. Das Medikament wurde 1986 erstmals an gesunden männlichen Probanden angewendet. Es liegen Erfahrungen mit einer Anwendung über fünf Jahre oder länger vor, ohne dass signifikante Nebenwirkungen auftraten.

Als Ergebnis der Studien wurde die optimale Finasteriddosis bestimmt: 5 mg/Tag. Bei Patienten, die Finasterid in einer Dosis von 5 mg/Tag erhielten, wurde nach 6 Monaten eine Abnahme des Dihydrotestosteronspiegels um 70–80 % festgestellt. Gleichzeitig betrug die Prostatavergrößerung nach 3 Monaten 18 % und erreichte nach 6 Monaten 27 %. Qmax erhöhte sich nach 6 Monaten um 3,7 ml/s. Darüber hinaus wurde nach 3 Monaten Finasterid-Einnahme eine Abnahme des PSA-Wertes um etwa 50 % festgestellt. Anschließend bleibt die PSA-Konzentration niedrig, was mit der Aktivität der Prostatazellen korreliert. Eine Abnahme des PSA-Wertes während der Finasterid-Therapie kann die rechtzeitige Diagnose von Prostatakrebs erschweren. Bei der Bewertung der Ergebnisse einer Studie zum PSA-Wert bei Patienten, die Finasterid über einen längeren Zeitraum einnehmen, sollte berücksichtigt werden, dass der PSA-Wert in dieser Gruppe im Vergleich zur entsprechenden Altersnorm doppelt so niedrig ist.

Studien haben gezeigt, dass die Anwendung von Finasterid das Risiko für einen akuten Harnverhalt zuverlässig um 57 % senkt und die Wahrscheinlichkeit einer chirurgischen Behandlung eines Prostataadenoms um 34 % verringert. Die Anwendung von Finasterid reduziert das Prostatakrebsrisiko um 25 %.

Kombinierte Behandlung von Prostataadenomen (Prostata)

Im Jahr 1992 erschienen die ersten Berichte über die Zweckmäßigkeit der Verwendung von Alpha-Blockern in Kombination mit 5-α-Reduktase-Hemmern bei Patienten mit Prostataadenom, um eine schnelle Verbesserung des Wasserlassens mit anschließender Verringerung des Prostatavolumens zu gewährleisten. Trotz der Tatsache, dass dieser Ansatz pathogenetisch gerechtfertigt ist, liefern die bisher durchgeführten Studien keine ausreichenden Gründe, um die klinischen Vorteile einer Kombinationstherapie mit Alpha-Blockern (Terazosin) und Finasterid im Vergleich zur Alpha-Blocker-Monotherapie zu bestätigen.

Die unterschiedlichen und sich ergänzenden Wirkmechanismen von 5-α-Reduktasehemmern und Alphablockern liefern eine überzeugende und rationale Begründung für eine Kombinationstherapie.

Daten aus der groß angelegten MTOPS-Studie, in der die Kombination von Finasterid und Doxazosin untersucht wurde, und der COMBAT-Studie, in der die Kombination von Dutasterid und Tamsulosin untersucht wurde, weisen auf einen signifikanten Vorteil der Kombinationstherapie im Vergleich zur Monotherapie mit jedem Medikament hinsichtlich der Verbesserung der Symptome, der Harnflussrate, der Lebensqualität der Patienten und der Verlangsamung des Krankheitsverlaufs hin.

Der moderne 5-α-Reduktase-Hemmer Dutasterid (Avodart) hemmt die Aktivität der 5-α-Reduktase-Isoenzyme Typ I und II, die für die Umwandlung von Testosteron in Dihydrotestosteron verantwortlich sind, das wichtigste Androgen, das für die Entwicklung einer benignen Prostatahyperplasie verantwortlich ist.

Nach 1 und 2 Wochen Einnahme von Dutasterid in einer Dosis von 0,5 mg pro Tag sinken die Medianwerte der Serum-Dihydrotestosteronkonzentrationen um 85 bzw. 90 %.

Daten aus 4-jährigen, groß angelegten, multizentrischen randomisierten klinischen Studien belegen die Wirksamkeit und Sicherheit von Avodart.

Dutasterid führt bei Patienten mit einem Prostatavolumen von über 30 ml zu einer anhaltenden Linderung der Symptome und verlangsamt das Fortschreiten der Krankheit. Qmax und Prostatavolumen verändern sich bereits innerhalb des ersten Therapiemonats, was wahrscheinlich auf die Hemmung beider 5-α-Reduktasetypen zurückzuführen ist, im Gegensatz zum ersten Medikament dieser Gruppe, Finasterid, das nur die 5-α-Reduktase vom Typ II blockiert.

Die Langzeitbehandlung eines Prostataadenoms mit Avodart führte zu einer kontinuierlichen Verbesserung des Gesamt-AUA-SI-Scores (-6,5 Punkte) und von Qmax (2,7 ml/s).

Avodart führt bei Männern mit benigner Prostatahyperplasie im Vergleich zu Placebo zu einer signifikanten Verringerung sowohl des Gesamtvolumens der Prostata als auch des Volumens der Prostataübergangszone (um 27 %).

Studien zeigten außerdem, dass das Risiko eines akuten Harnverhalts mit Avodart im Vergleich zu Placebo um 57 % und die Notwendigkeit eines chirurgischen Eingriffs um 48 % reduziert wurde.

Die internationale COMBAT-Studie hat nun ihren zweijährigen Zeitraum abgeschlossen und zeigte zum ersten Mal einen signifikanten Nutzen hinsichtlich der Symptomverbesserung durch die Kombinationstherapie im Vergleich zur Monotherapie mit jedem Medikament während der ersten 12 Monate der Behandlung.

Das Auftreten von medikamentenbedingten Nebenwirkungen bei Patienten, die Dutasterid erhalten, ist zu Beginn der Behandlung eines Prostataadenoms häufiger und nimmt mit der Zeit ab.

Impotenz, verminderte Libido, Ejakulationsstörungen, Gynäkomastie (einschließlich Druckempfindlichkeit und Vergrößerung der Brustdrüsen) können auftreten. Sehr selten: allergische Reaktionen.

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