Behandlung von schwerer Sepsis und septischem Schock

Eine wirksame Behandlung der Sepsis ist nur mit einer vollständigen chirurgischen Sanierung der Infektionsstelle und einer adäquaten antimikrobiellen Therapie möglich. Eine unzureichende initiale antimikrobielle Therapie stellt bei Patienten mit Sepsis einen tödlichen Risikofaktor dar. Die Erhaltung des Patientenlebens sowie die Vorbeugung und Beseitigung von Organfunktionsstörungen sind nur mit gezielter Intensivpflege möglich.

_{Das Hauptziel besteht darin, den Sauerstofftransport} unter Bedingungen erhöhten Sauerstoffverbrauchs zu optimieren, die für schwere Sepsis und septischen Schock typisch sind. Diese Behandlung wird durch hämodynamische und respiratorische Unterstützung umgesetzt.

Hämodynamische Unterstützung

Infusionstherapie

Die Infusionstherapie ist eine der initialen Maßnahmen zur Aufrechterhaltung der Hämodynamik und vor allem des Herzzeitvolumens. Ihre Hauptaufgaben bei Patienten mit Sepsis sind:

• Wiederherstellung einer ausreichenden Gewebedurchblutung,
• Korrektur von Homöostasestörungen,
• Normalisierung des Zellstoffwechsels,
• Verringerung der Konzentration septischer Kaskadenmediatoren und toxischer Metaboliten.

Bei einer Sepsis mit Multiorganversagen und septischem Schock wird versucht, schnell (innerhalb der ersten 6 Stunden) folgende Werte wichtiger Indikatoren zu erreichen:

• Hämatokrit >30%,
• Diurese 0,5 ml/(kGH),
• Blutsättigung in der oberen Hohlvene oder im rechten Vorhof >70%,
• mittlerer Blutdruck >65 mmHg,
• ZVD 8-12 mmHg

Die Aufrechterhaltung dieser Werte auf dem angegebenen Niveau verbessert das Überleben der Patienten (Evidenzkategorie B). Die hämodynamische Überwachung mittels Swan-Ganz-Katheter und die PICCO-Technologie (transpulmonale Thermodilution und Pulswellenanalyse) erweitern die Möglichkeiten zur Überwachung und Beurteilung der Wirksamkeit der hämodynamischen Therapie, es gibt jedoch keine Hinweise darauf, dass sie das Überleben verbessern.

Der optimale Vorlastwert wird individuell gewählt, da der Grad der Endothelschädigung und der Zustand des Lymphabflusses in der Lunge, die diastolische Funktion der Ventrikel sowie Veränderungen des intrathorakalen Drucks berücksichtigt werden müssen. Das Volumen der Infusionstherapie wird so gewählt, dass der PCWP den Plasma-COP (Verhinderung von OL) nicht überschreitet und es zu einem Anstieg des CO kommt. Zusätzlich werden die Parameter, die die Gasaustauschfunktion der Lunge charakterisieren (paO ₂ und paO ₂ /FiO ₂ ), sowie Veränderungen im Röntgenbild berücksichtigt.

Zur Infusionstherapie im Rahmen der gezielten Behandlung von Sepsis und septischem Schock werden kristalloide und kolloidale Lösungen mit nahezu identischen Ergebnissen eingesetzt.

Alle Infusionsmedien haben Vor- und Nachteile. Aufgrund der Ergebnisse experimenteller und klinischer Studien gibt es heute keinen Grund, ein bestimmtes Medium zu bevorzugen.

• Beispielsweise ist es für eine angemessene Korrektur des venösen Rückflusses und des Vorlastniveaus erforderlich, ein 2-4-mal größeres Volumen an Kristalloiden als an Kolloiden zu verabreichen, was mit den Besonderheiten der Lösungsverteilung im Körper zusammenhängt. Darüber hinaus ist die Infusion von Kristalloiden mit einem höheren Risiko für Gewebeödeme verbunden, und ihre hämodynamische Wirkung ist kürzer als die von Kolloiden. Gleichzeitig sind Kristalloide billiger, beeinflussen das Gerinnungspotential nicht und provozieren keine anaphylaktoiden Reaktionen. Auf dieser Grundlage wird die qualitative Zusammensetzung des Infusionsprogramms in Abhängigkeit von den Merkmalen des Patienten bestimmt, wobei der Grad der Hypovolämie, die Phase des DIC-Syndroms, das Vorhandensein von peripheren Ödemen und die Albuminkonzentration im Blutserum sowie die Schwere der akuten Lungenschädigung berücksichtigt werden.
• Plasmaersatzpräparate (Dextrane, Gelatinepräparate, Hydroxyethylstärke) sind bei schwerem BCC-Mangel indiziert. Hydroxyethylstärken mit einem Substitutionsgrad von 200/0,5, 130/0,4 und 130/0,42 haben gegenüber Dextranen einen potenziellen Vorteil, da sie ein geringeres Risiko eines Membranaustritts aufweisen und keinen klinisch signifikanten Einfluss auf die Hämostase haben.
• Die Einführung von Albumin unter kritischen Bedingungen kann das Sterberisiko erhöhen. Der Anstieg des COP während der Infusion ist vorübergehend, und dann kommt es unter Bedingungen erhöhter Permeabilität des Kapillarbetts (dem "Kapillarleck"-Syndrom) zu einer weiteren Extravasation von Albumin. Es ist möglich, dass eine Albumintransfusion nur dann sinnvoll ist, wenn die Konzentration im Serum weniger als 20 g/l beträgt und keine Anzeichen eines "Austretens" ins Interstitium vorliegen.
• Die Verwendung von Kryoplasma ist bei Verbrauchskoagulopathie und vermindertem Gerinnungspotenzial des Blutes angezeigt.
• Die weit verbreitete Verwendung von Spender-Erythrozytenmasse sollte aufgrund des hohen Risikos verschiedener Komplikationen (APL, anaphylaktische Reaktionen usw.) eingeschränkt werden. Nach Ansicht der meisten Experten beträgt die minimale Hämoglobinkonzentration bei Patienten mit schwerer Sepsis 90-100 g/l.

Korrektur der Hypotonie

Ein niedriger Perfusionsdruck erfordert die sofortige Aktivierung von Medikamenten, die den Gefäßtonus und/oder die inotrope Funktion des Herzens erhöhen. Dopamin oder Noradrenalin sind die Medikamente der ersten Wahl zur Korrektur von Hypotonie bei Patienten mit septischem Schock.

Dopamin (Dopmin) erhöht in einer Dosis von <10 µg/(kg x min) den Blutdruck, hauptsächlich durch eine Erhöhung des CO2-Spiegels, und hat nur einen minimalen Einfluss auf den systemischen Gefäßwiderstand. Bei hohen Dosen überwiegt seine α-adrenerge Wirkung, die zu einer arteriellen Vasokonstriktion führt. In einer Dosis von <5 µg/(kg x min) stimuliert Dopamin dopaminerge Rezeptoren der Nieren-, Mesenterial- und Koronargefäße, was zu einer Vasodilatation, einer erhöhten glomerulären Filtration und einer erhöhten Na+-Ausscheidung führt.

Norepinephrin erhöht den mittleren arteriellen Blutdruck und die glomeruläre Filtration. Die Optimierung der systemischen Hämodynamik unter seiner Wirkung führt zu einer Verbesserung der Nierenfunktion ohne den Einsatz niedriger Dopamindosen. Studien der letzten Jahre haben gezeigt, dass die isolierte Anwendung im Vergleich zur Kombination mit hohen Dopamindosen zu einer statistisch signifikanten Senkung der Mortalität führt.

Adrenalin ist ein adrenerges Medikament mit den ausgeprägtesten hämodynamischen Nebenwirkungen. Es beeinflusst dosisabhängig Herzfrequenz, mittleren arteriellen Druck, Herzzeitvolumen, linksventrikuläre Funktion sowie Sauerstoffzufuhr und -verbrauch _. Gleichzeitig treten jedoch Tachyarrhythmien, eine Verschlechterung der Organdurchblutung und Hyperlaktatämie auf. Daher ist die Anwendung von Adrenalin auf Fälle vollständiger Refraktärität gegenüber anderen Katecholaminen beschränkt.

Dobutamin ist das Mittel der Wahl zur Steigerung der CO- und O2-Zufuhr und des CO2-Verbrauchs _bei normaler oder erhöhter Vorlast. Aufgrund seiner vorherrschenden Wirkung auf Beta1-adrenerge Rezeptoren ist es bei der Erhöhung dieser Parameter wirksamer als Dopamin.

Experimentelle Studien haben gezeigt, dass Katecholamine neben der Unterstützung der Durchblutung auch den Verlauf systemischer Entzündungen regulieren können, indem sie die Synthese wichtiger Mediatoren mit Fernwirkung beeinflussen. Unter dem Einfluss von Adrenalin, Dopamin, Noradrenalin und Dobutamin reduzieren aktivierte Makrophagen die Synthese und Sekretion von TNF-α.

Die Auswahl der adrenergen Wirkstoffe erfolgt nach folgendem Algorithmus:

• Herzindex 3,5-4 l/(min x ^{m 2} ), SvO ₂ >70% - Dopamin oder Noradrenalin,
• Herzindex <3,5 l/(min x ^m2 ), _SvO2 <70 % – Dobutamin (bei systolischem Blutdruck <70 mmHg – zusammen mit Noradrenalin oder Dopamin).

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Atemunterstützung

Die Lunge gehört zu den ersten Zielorganen, die am pathologischen Prozess einer Sepsis beteiligt sind. Akutes Atemversagen ist eine der Hauptkomponenten einer Multiorgandysfunktion. Seine klinischen und laborchemischen Manifestationen bei Sepsis entsprechen ALI und mit Fortschreiten des pathologischen Prozesses ARDS. Die Indikationen für eine mechanische Beatmung bei schwerer Sepsis richten sich nach dem Schweregrad des parenchymatösen Atemversagens (ARF oder ARDS). Sein Kriterium ist der Atemindex:

• <200 - Trachealintubation und Atemunterstützung sind angezeigt,
• >200 - Messwerte werden individuell ermittelt.

Wenn der Patient bei spontaner Atmung mit Sauerstoffunterstützung bei Bewusstsein ist, kein hoher Atemaufwand und keine ausgeprägte Tachykardie (HF < 120 pro Minute) vorliegt und der venöse Rückfluss SO₂ > 90 % normal ist _, kann auf eine künstliche Beatmung verzichtet werden. Der Zustand des Patienten muss jedoch sorgfältig überwacht werden. Der optimale SO₂-Wert _liegt bei ca. 90 %. Er kann durch verschiedene Methoden der Gaszufuhr (Gesichtsmasken, Nasenkatheter) in nicht-toxischen Konzentrationen (FiO₂ < 0,6) aufrechterhalten werden _. Nicht-invasive künstliche Beatmung ist bei Sepsis kontraindiziert (Evidenzkategorie B).

Hochvolumige mechanische Beatmung (MVV) (VO = 12 ml/kg) sollte vermieden werden, da in solchen Fällen die Zytokinausschüttung durch die Lunge zunimmt, was zu einer Verschlimmerung der MOF führt. Es ist notwendig, das Konzept einer sicheren mechanischen Beatmung einzuhalten, das unter folgenden Bedingungen möglich ist (Evidenzkategorie A):

• Sauerstoffgehalt <10 ml/kg,
• nicht umgekehrtes Verhältnis von Ein- und Ausatmung,
• Spitzendruck in den Atemwegen <35 cm H2O,
• FiO ₂ <0,6.

Die Auswahl der Atemzyklusparameter erfolgt so lange, bis eine ausreichende mechanische Beatmung erreicht ist; die Kriterien hierfür sind paO2 _> 60 mmHg, SpO2 _> 88–93 %, pvO2 _35–45 mmHg, SvO2 _> 55 %.

Eine der wirksamsten Methoden zur Optimierung des Gasaustauschs ist die künstliche Beatmung in Bauchlage (Evidenzkategorie B). Diese Position ist bei Patienten mit schwerstem Krankheitszustand wirksam, ihr Effekt auf die Senkung der Mortalität ist jedoch langfristig statistisch unbedeutend.

Ernährungsunterstützung

Die künstliche Ernährungsunterstützung ist ein wichtiges Element der Behandlung und eine der obligatorischen Maßnahmen, da die Entwicklung des Syndroms des Multiorganversagens bei Sepsis in der Regel mit Manifestationen eines Hypermetabolismus einhergeht. In einer solchen Situation wird der Energiebedarf durch die Zerstörung der eigenen Zellstrukturen (Autokannibalismus) gedeckt, was die Organfunktionsstörung verschlimmert und die Endotoxikose verstärkt.

Die Ernährungsunterstützung gilt als Methode zur Vorbeugung schwerer Erschöpfung (Protein-Energie-Mangel) vor dem Hintergrund einer deutlichen Steigerung des Kata- und Stoffwechsels. Die Einbeziehung der enteralen Ernährung in den Komplex der Intensivtherapie verhindert die Bewegung der Darmflora, Dysbakteriose, erhöht die funktionelle Aktivität der Enterozyten und die Schutzeigenschaften der Darmschleimhaut. Diese Faktoren reduzieren den Grad der Endotoxikose und das Risiko sekundärer infektiöser Komplikationen.

Berechnung der Ernährungsunterstützung:

• Energiewert - 25-35 kcal/(kg Körpergewicht x Tag),
• Proteinmenge - 1,3-2,0 g/(kg Körpergewicht x Tag),
• Menge an Kohlenhydraten (Glukose) - weniger als 6 g/kg/Tag,
• Fettmenge - 0,5-1 g/kg/Tag,
• Glutamindipeptide 0,3–0,4 g/kg/Tag,
• Vitamine - Standard-Tagesdosis + Vitamin K (10 mg/Tag) + Vitamin B ₁ und B ₆ (100 mg/Tag) + Vitamin A, C, E,
• Mikroelemente - Standard-Tagesset + Zn (15-20 mg/Tag + 10 mg/Tag bei weichem Stuhl),
• Elektrolyte – Na+, K+, Ca2+ gemäß Bilanzberechnungen und Konzentration im Plasma.

Ein früher Beginn der Ernährungsunterstützung (24–36 h) ist effektiver als am 3.–4. Tag der Intensivtherapie (Evidenzkategorie B), insbesondere bei enteraler Sondenernährung.

Bei schwerer Sepsis bieten enterale oder parenterale Ernährung keine Vorteile; die Dauer der Organfunktionsstörung, die Dauer der respiratorischen und inotropen Therapie sowie die Mortalitätsraten sind gleich. Vor diesem Hintergrund ist die frühzeitige enterale Ernährung eine kostengünstigere Alternative zur parenteralen Ernährung. Die Verwendung von ballaststoffangereicherten Mischungen (Präbiotika) zur Sondenernährung reduziert die Durchfallhäufigkeit bei Patienten mit schwerer Sepsis signifikant.

Für eine effektive Proteinsynthese im Körper ist es wichtig, das Stoffwechselverhältnis „Gesamtstickstoff, g – Nicht-Protein-Kalorien, kcal“ = 1-(110-130) aufrechtzuerhalten. Die maximale Kohlenhydratdosis beträgt 6 g/(kg Körpergewicht pro Tag), da die Einführung hoher Dosen eine Hyperglykämie und eine Aktivierung des Katabolismus in der Skelettmuskulatur droht. Es wird empfohlen, Fettemulsionen rund um die Uhr einzunehmen.

Kontraindikationen für eine Nahrungsergänzung:

• dekompensierte metabolische Azidose,
• individuelle Unverträglichkeit gegenüber Nahrungsergänzungsmitteln,
• schwere, nicht behobene Hypovolämie,
• refraktärer Schock – Dopamindosis >15 µg/(kg x min) und systolischer Blutdruck <90 mmHg,
• schwere, hartnäckige arterielle Hypoxämie.

Glykämische Kontrolle

Ein wichtiger Aspekt der komplexen Behandlung einer schweren Sepsis ist die ständige Überwachung der Glukosekonzentration im Blutplasma und die Insulintherapie. Ein hoher Blutzuckerspiegel und die Notwendigkeit seiner Korrektur sind Faktoren für einen ungünstigen Verlauf der Sepsis. Unter diesen Umständen wird bei Patienten eine Normoglykämie (4,5–6,1 mmol/l) aufrechterhalten. Bei einem Anstieg der Glukosekonzentration über akzeptable Werte wird eine Insulininfusion (0,5–1 U/h) durchgeführt. Je nach klinischer Situation wird die Glukosekonzentration alle 1–4 Stunden überwacht. Bei der Umsetzung dieses Algorithmus wurde eine statistisch signifikante Erhöhung der Patientenüberlebensrate festgestellt.

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Glukokortikoide

Die Ergebnisse moderner Studien zur Wirksamkeit der Glukokortikoidanwendung bei Patienten mit septischem Schock werden in den folgenden Aussagen zusammengefasst:

• Die Anwendung von Hormonen in hohen Dosen (Methylprednisolon 30-120 mg/(kg x Tag) einmalig oder für 9 Tage, Dexamethason 2 mg/(kg x Tag) für 2 Tage, Betamethason 1 mg/(kg x Tag) für 3 Tage) ist nicht sinnvoll – erhöhtes Risiko für Krankenhausinfektionen, keine Auswirkung auf das Überleben,
• Die Anwendung von Hydrocortison in einer Dosis von 240–300 mg pro Tag über 5–7 Tage beschleunigt die Stabilisierung der hämodynamischen Parameter, ermöglicht den Entzug der Gefäßunterstützung und verbessert das Überleben bei Patienten mit gleichzeitiger relativer Nebenniereninsuffizienz (Evidenzkategorie B).

Es ist notwendig, die chaotische empirische Verschreibung von Prednisolon und Dexamethason aufzugeben - es gibt keinen Grund, neue Informationen darauf zu extrapolieren. In Ermangelung von Labornachweisen für eine relative Nebenniereninsuffizienz wird Hydrocortison in einer Dosis von 300 mg pro Tag (in 3-6 Injektionen) verabreicht

• bei refraktärem Schock,
• wenn hohe Dosen von Vasopressoren erforderlich sind, um eine effektive Hämodynamik aufrechtzuerhalten.

Es ist möglich, dass die Wirksamkeit von Hydrocortison bei systemischer Entzündung im septischen Schock mit der Aktivierung des Nuclear Factor kB-Inhibitors (NF-kB-a) und der Korrektur der relativen Nebenniereninsuffizienz verbunden ist. Die Hemmung der Aktivität des Transkriptionskernfaktors (NF-kB) führt wiederum zu einer verminderten Bildung von induzierbarer NO-Synthetase (NO ist der stärkste endogene Vasodilatator), proinflammatorischen Zytokinen, COX und Adhäsionsmolekülen.

Aktiviertes Protein C

Eine der charakteristischen Manifestationen einer Sepsis ist eine Störung der systemischen Gerinnung (Aktivierung der Gerinnungskaskade und Hemmung der Fibrinolyse), die letztendlich zu Hypoperfusion und Organfunktionsstörungen führt. Die Wirkung von aktiviertem Protein C auf das Entzündungssystem wird auf verschiedene Weise realisiert:

• Verringerung der Selektinbindung an Leukozyten, wodurch das Endothel vor Schäden geschützt wird, das eine Schlüsselrolle bei der Entwicklung systemischer Entzündungen spielt,
• verminderte Freisetzung von Zytokinen aus Monozyten,
• Blockierung der Freisetzung von TNF-a aus Leukozyten,
• Hemmung der Thrombinproduktion (es verstärkt die Entzündungsreaktion).

Antikoagulans, profibrinolytische und entzündungshemmende Wirkung

• aktiviertes Protein C ist auf
• Abbau der Faktoren Va und VIIIa – Unterdrückung der Thrombusbildung,
• Unterdrückung des Plasminogenaktivator-Inhibitors - Aktivierung der Fibrinolyse,
• direkte entzündungshemmende Wirkung auf Endothelzellen und Neutrophile,
• Schutz des Endothels vor Apoptose

Die Gabe von aktiviertem Protein C [Drotrecogin alfa (aktiviert)] in einer Dosierung von 24 µg/(kg h) über 96 h reduziert das Sterberisiko um 19,4 %. Indikationen für die Gabe: Sepsis mit akuter MOF und hohem Sterberisiko (APACHE II > 25 Punkte, Funktionsstörung von zwei oder mehr Organen, Evidenzkategorie B).

Aktiviertes Protein C reduziert die Mortalität bei Kindern, Patienten mit Einzelorganfunktionsstörung, APACHE II < 25 Punkte, bei Patienten mit nicht-chirurgischer Sepsis nicht.

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Immunglobuline

Die Ratsamkeit der intravenösen Gabe von Immunglobulinen (IgG und IgG+IgM) hängt mit ihrer Fähigkeit zusammen, die übermäßige Wirkung entzündungsfördernder Zytokine zu begrenzen, die Clearance von Endotoxinen und Staphylokokken-Superantigenen zu erhöhen, Anergie zu eliminieren und die Wirkung von ß-Lactam-Antibiotika zu verstärken. Ihr Einsatz bei der Behandlung von schwerer Sepsis und septischem Schock ist die einzige Methode zur Immunkorrektur, die das Überleben verlängert. Die beste Wirkung wurde bei der Verwendung einer Kombination aus IgG und IgM erzielt [RR=0,48 (0,35-0,75), Evidenzkategorie A]. Das Standarddosierungsschema beträgt 3-5 ml/(kg x Tag) an 3 aufeinanderfolgenden Tagen. Bei der Verwendung von Immunglobulinen wurden die optimalsten Ergebnisse in der Frühphase des Schocks („warmer Schock“) und bei Patienten mit schwerer Sepsis (APACHE-II-Score von 20-25 Punkten) erzielt.

Vorbeugung einer tiefen Venenthrombose

Die Prävention einer tiefen Venenthrombose der unteren Extremitäten beeinflusst die Behandlungsergebnisse bei Patienten mit Sepsis signifikant (Evidenzkategorie A). Hierzu werden sowohl unfraktionierte als auch niedermolekulare Heparine eingesetzt. Die Hauptvorteile niedermolekularer Heparine sind eine geringere Inzidenz hämorrhagischer Komplikationen, ein geringerer Einfluss auf die Thrombozytenfunktion und eine lang anhaltende Wirkung (kann einmal täglich verabreicht werden).

Vorbeugung der Entstehung von Stressgeschwüren im Magen-Darm-Trakt

Diese Richtung spielt eine bedeutende Rolle für einen günstigen Behandlungsverlauf bei Patienten mit schwerer Sepsis und septischem Schock, da die Sterblichkeitsrate bei Blutungen aus Stressgeschwüren des Magen-Darm-Trakts 64–87 % beträgt. Ohne vorbeugende Maßnahmen treten Stressgeschwüre bei 52,8 % der Schwerstkranken auf. Die Einnahme von Protonenpumpenhemmern und Histamin-H2-Rezeptorblockern reduziert das Risiko jedoch um mehr als das Zweifache (die erste Medikamentengruppe ist wirksamer als die zweite). Der Hauptschwerpunkt der Prävention und Behandlung liegt in der Aufrechterhaltung eines pH-Werts im Bereich von 3,5–6,0. Es sollte betont werden, dass neben den oben genannten Medikamenten auch die enterale Ernährung eine wichtige Rolle bei der Vorbeugung von Stressgeschwüren spielt.

Extrakorporale Blutreinigung

Verschiedene biologisch aktive Substanzen und Stoffwechselprodukte, die an der Entstehung generalisierter Entzündungen beteiligt sind, sind Ziel von Entgiftungsmethoden. Dies ist insbesondere bei fehlender natürlicher hepatorenaler Clearance bei Multiorganversagen wichtig. Methoden der Nierenersatztherapie gelten als vielversprechend, da sie nicht nur urämische Erkrankungen bei Patienten mit Nierenversagen beeinflussen, sondern auch andere Veränderungen der Homöostase und Organfunktionsstörungen, die bei Sepsis, Schock und Multiorganversagen auftreten, positiv beeinflussen.

Bisher liegen keine Daten vor, die die Notwendigkeit extrakorporaler Blutreinigungsmethoden als eine der Hauptrichtungen der pathogenetischen Therapie von Sepsis und septischem Schock bestätigen. Ihr Einsatz ist bei Multiorganversagen mit Nierendominanz gerechtfertigt.

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Hämodialyse

Der Kern der Methode besteht in der Diffusion niedermolekularer Substanzen (bis 5x10 ³ Da) durch eine semipermeable Membran und der Entfernung überschüssiger Flüssigkeit aus dem Körper entlang eines Druckgradienten. Hämodialyse wird häufig zur Behandlung von Patienten mit chronischem und akutem Nierenversagen eingesetzt. Die Diffusionsgeschwindigkeit von Substanzen hängt exponentiell von ihrem Molekulargewicht ab. Beispielsweise ist die Entfernung von Oligopeptiden langsamer als ihre Synthese.

Hämofiltration

Die Hämofiltration ist eine wirksame Methode zur Entfernung von Substanzen mit einem Molekulargewicht von 5x10 ³ - 5x10 ⁴ Da und die einzige Möglichkeit, eine große Gruppe biologisch aktiver Substanzen und Metaboliten aus dem Körper zu entfernen. Die Methode basiert auf der Konvektionsmethode des Stofftransports. Neben einer angemessenen Korrektur der Azotämie entfernt die Hämofiltration wirksam die Anaphylatoxine C3a, C5a, proinflammatorische Zytokine (TNF-a, IL-1b, 6 und 8), ß2-Mikroglobulin, Myoglobin, Parathormon, Lysozym (Molekulargewicht – 6000 Da), α-Amylase (Molekulargewicht – 36.000-51.000 Da), Kreatinphosphokinase, alkalische Phosphatase, Transaminasen und andere Substanzen. Die Hämofiltration entfernt Aminosäuren und Plasmaproteine (einschließlich Immunglobuline und zirkulierende Immunkomplexe).

Hämodiafiltration

Die Hämodiafiltration ist die wirksamste Methode zur Blutreinigung. Sie kombiniert Diffusion und Konvektion (GD und GF). Einen zusätzlichen Beitrag zum Entgiftungsprozess leistet die Sorption pathologischer Substanzen an der Filtermembran.

Plasmapherese

Plasmapherese (Plasmaaustausch, Plasmafiltration) gilt auch als mögliche Methode zur Korrektur generalisierter Entzündungen bei Patienten mit Sepsis und septischem Schock. Als optimale Methode gilt die kontinuierliche Plasmaaustauschmethode mit der Entnahme von 3-5 Plasmavolumina und deren gleichzeitigem Ersatz durch frisch gefrorene, Albumin-, kolloidale und kristalloide Lösungen. Mit einem Siebkoeffizienten von 1 gewährleistet die Plasmafiltration eine gute Entfernung von C-reaktivem Protein, Haptoglobin, Komplementfragment C3, 1-Antitrypsin, IL-6, Thromboxan-B2, Granulozyten-stimulierendem Faktor und TNF. Die Verwendung von Sorbentien zur Reinigung des Patientenplasmas verringert das Infektionsrisiko und senkt die Kosten des Verfahrens, da keine Fremdproteine verwendet werden müssen.

Die Anwendung einer längeren Infusion von Natriumselenit (Selenase) 1000 µg/Tag bei schwerer Sepsis führt zu einer Verringerung der Sterblichkeit.

Selen ist ein essentielles Spurenelement, dessen Bedeutung mit seiner Schlüsselrolle im antioxidativen System der Zellen zusammenhängt. Der Selenspiegel im Blut liegt konstant zwischen 1,9 und 3,17 μM/l. Der Selenbedarf beträgt 50–200 μg pro Tag und hängt von der Verfügbarkeit anderer Antioxidantien und Spurenelemente ab.

Selen ist ein starkes Antioxidans und Bestandteil der Glutathionperoxidase, der Phospholinglutathionperoxidase, anderer Oxidoreduktasen und einiger Transferasen. Die Glutathionperoxidase ist das wichtigste Bindeglied im endogenen Antioxidationssystem.

Die Wirksamkeit von Selen unter kritischen Bedingungen wurde in den letzten Jahren untersucht. Diese Studien haben gezeigt, dass die wichtigsten Wirkmechanismen von Selen folgende sind:

• Unterdrückung der NF-kB-Hyperaktivierung;
• verminderte Komplementaktivierung;
• seine Wirkung als Immunmodulator, Antioxidans und entzündungshemmendes Mittel
• Aufrechterhaltung der Peroxidverwertung;
• Unterdrückung der endothelialen Adhäsion (reduzierte Expression von ICAM-1, VCAM-2,
• E - Selektin, P - Selektin);
• Schutz des Endothels vor Oxyradikalen (durch Selenoprotein P, das die Bildung von Peroxynitrit aus O2 _und NO verhindert).

Zusammenfassend können wir die spezifischen Aufgaben der Intensivmedizin bei schwerer Sepsis definieren:

• Hämodynamische Unterstützung: CVP 8–12 mmHg, mittlerer Blutdruck >65 mmHg, Diurese 0,5 ml/(kg h), Hämatokrit >30 %, gemischtvenöse Blutsättigung >70 %.
• Atemunterstützung: Spitzendruck in den Atemwegen < 35 cm H2O, inspiratorischer Sauerstoffanteil < 60 %, Atemzugvolumen < 10 ml/kg, nicht umgekehrtes Verhältnis von Inspiration zu Exspiration.
• Glukokortikoide – „niedrige Dosen“ (Hydrocortison 240–300 mg pro Tag).
• Aktiviertes Protein C 24 mcg/(kg h) für 4 Tage bei schwerer Sepsis (APACHE II >25).
• Immunkorrektive Ersatztherapie mit Pentaglobin.
• Vorbeugung einer tiefen Venenthrombose der unteren Extremitäten.
• Vorbeugung der Entstehung von Stressgeschwüren des Magen-Darm-Trakts: Einsatz von Protonenpumpenhemmern und H2-Histaminrezeptorblockern.
• Ersatztherapie bei akutem Nierenversagen.
• Ernährungsunterstützung: Energiewert der Nahrung 25–30 kcal/kg Körpergewicht x Tag), Protein 1,3–2,0 g/(kg Körpergewicht x Tag), Glutamindipeptide 0,3–0,4 g/(kg x Tag), Glukose – 30–70 % der Nicht-Protein-Kalorien, vorausgesetzt, dass die Glykämie <6,1 mmol/l gehalten wird, Fette – 15–50 % der Nicht-Protein-Kalorien.