Behandlung der wahnhaften Schizophrenie

Die Bemühungen eines Psychiaters zielen darauf ab, eine stabile Remission zu erreichen, d. h. schmerzhafte Manifestationen zu beseitigen, die den Grad der persönlichen Freiheit einer Person einschränken. Voraussetzung dafür ist der Aufbau vertrauensvoller Beziehungen zum Patienten und seinen Angehörigen sowie die Zusammenarbeit mit ihnen (die sogenannte Compliance). Dies trägt zu einer wirksameren Therapie bei, da der Patient selbstständig und gewissenhaft das empfohlene Medikamentenschema und die notwendigen Einschränkungen in Lebensstil und Verhalten einhält und von nahestehenden Personen unterstützt und kontrolliert wird.

Eine frühzeitige Behandlung der Schizophrenie ist erfolgreicher, d. h. eine qualitativ hochwertige Therapie der ersten Episode ermöglicht eine schnelle Beseitigung der psychopathologischen produktiven Symptome - Wahnvorstellungen und Halluzinationen - sowie eine langfristige Remission. Wenn der Therapiebeginn verzögert wird, ist es sehr schwierig, nachfolgende Episoden einer wahnhaft-halluzinatorischen Psychose zu stoppen. Es erfordert höhere Dosen von Neuroleptika, die Symptome werden behandlungsresistent, die Zunahme der Defizitveränderungen ist deutlicher, und außerdem steigt die Notwendigkeit einer Krankenhauseinweisung des Patienten und das Risiko seiner schnellen Behinderung.

Derzeit gibt es kein spezifisches Behandlungsprotokoll für Schizophrenie. Medikamente und ihre Dosierung werden individuell ausgewählt, und je nach Krankheitsstadium kommen unterschiedliche Behandlungsansätze zum Einsatz.

Jeder weitere Rückfall verringert die Chancen auf eine günstige Prognose und erhöht die Wahrscheinlichkeit, eine Resistenz gegen die medikamentöse Therapie zu entwickeln. Daher ist die Vorbeugung von Rückfällen das Hauptziel der Behandlung. [ 1 ]

Die Linderung einer Exazerbation muss unmittelbar nach Auftreten der ersten Delirsymptome beginnen. Üblicherweise wird das gleiche Medikament verschrieben, das in der vorherigen Episode wirksam war, nur in höherer Dosierung.

Die Prognose ist besonders gut, wenn die Krankheit im Prodromalstadium erkannt wird. Eine medikamentöse Therapie wird in der Regel nicht verordnet, der Patient wird jedoch von einem Psychiater beobachtet und arbeitet mit ihm zusammen, was eine rechtzeitige Verschreibung von Medikamenten während der Manifestation der ersten Symptome gewährleistet. In unserem Fall sind dies Delir und Halluzinationen, die sogenannten produktiven Symptome, die derzeit mit Neuroleptika behandelt werden müssen.

Und obwohl in letzter Zeit viele Psychiater die Meinung vertreten, dass die Behandlung in frühen Stadien mindestens ein Jahr vor dem Auftreten der ersten psychotischen Episode beginnen sollte, gibt es in Wirklichkeit noch keine klaren Kriterien für die Erkennung des Vorläufers der Krankheit. Daher ist der Beginn der Behandlung während des Auftretens der ersten Symptome sehr wichtig, da er die Prognose des weiteren Krankheitsverlaufs bestimmt. Wie kann man wahnhafte Halluzinationen bei einem Patienten mit Schizophrenie beseitigen? Nur mit Medikamenten.

Moderne Ansätze zur Behandlung von Schizophrenie empfehlen eine Monotherapie, also die Behandlung mit einem einzigen Medikament. Dieser Ansatz minimiert Nebenwirkungen, die bei Psychopharmaka sehr bedeutsam sind und bei kombinierter Anwendung zu unerwünschten Wechselwirkungen führen können. Ein weiteres Argument für die Verwendung eines einzigen Medikaments ist die fehlende Notwendigkeit einer regelmäßigen Überwachung der Herz-Kreislauf-Funktion. [ 2 ]

Die meisten Psychiater weltweit betrachten atypische Antipsychotika als Mittel der Wahl für die Erstbehandlung. Sie sind besser verträglich, haben ein breites Wirkungsspektrum und neutralisieren die Entwicklung von Defizitsymptomen. Auch klassische Antipsychotika werden eingesetzt, allerdings hauptsächlich als Zweitlinienmedikamente. Die gleichzeitige Gabe von zwei oder mehr Medikamenten dieser Klasse wird nicht empfohlen, und die meisten Spezialisten halten eine Polytherapie für gefährlich. Das Risiko kardiovaskulärer Komplikationen steigt, und die kombinierte sedierende Wirkung, Thrombozytenfunktionsstörungen und andere Nebenwirkungen sind ebenfalls unerwünscht.

Die Wahl des Medikaments liegt im Einzelfall im Ermessen des Arztes. Im Rahmen der Compliance wird derzeit empfohlen, den Patienten und seine Angehörigen sowie entsprechende Spezialisten in die Medikamentenauswahl einzubeziehen, natürlich nicht zum Zeitpunkt der Beendigung einer akuten Psychose, sondern bei einer langfristigen präventiven Anwendung. Das Medikament wird in Abhängigkeit vom Therapiestadium (Linderung der akuten Psychose, Stadium der Stabilisierung des Zustands, Erhaltungs- oder Präventionstherapie), der Schwere, Struktur und Ausprägung des Leitsyndroms, dem Vorliegen von Begleiterkrankungen beim Patienten und Kontraindikationen verschrieben. Nimmt der Patient andere Medikamente ein, werden deren Wirkungsmerkmale analysiert, um Nebenwirkungen durch Arzneimittelwechselwirkungen auszuschließen.

Die sogenannten atypischen Neuroleptika haben im Vergleich zu klassischen Neuroleptika keinen so starken Einfluss auf die motorischen Funktionen des Patienten. Aufgrund des Fehlens ausgeprägter extrapyramidaler Störungen wird ihre Wirkung als atypisch bezeichnet, sie haben jedoch auch eine ganze Reihe von Nebenwirkungen. Ihre Anwendung führt zu Erkrankungen des Herz-Kreislauf-Systems, Blutbildstörungen, Fettleibigkeit und anderen Stoffwechselstörungen. Auch die Entwicklung motorischer Störungen ist nicht ausgeschlossen. Dennoch beginnt die Behandlung üblicherweise mit Neuroleptika der zweiten Generation.

Atypische Neuroleptika wie Olanzapin, Risperidon und Amisulpirid erwiesen sich in Studien als noch wirksamer als klassische Medikamente bei der Linderung positiver Symptome, insbesondere des wahnhaft-halluzinatorischen Syndroms. Sie reduzieren auch negative Symptome und tragen sogar zu einer gewissen Wiederherstellung der kognitiven Fähigkeiten und der Emotionalität bei.

Olanzapin kann bei schwerem wahnhaft-halluzinatorischem Syndrom verschrieben werden, insbesondere in Fällen, in denen es von einer Affektstörung begleitet wird, da das Medikament eine stark beruhigende Wirkung hat. Während der Einnahme von Olanzapin entwickeln Patienten einen gesteigerten Appetit, der mit einer schnellen Gewichtszunahme einhergeht und mit entsprechenden Komplikationen, beispielsweise in Form von Diabetes, behaftet ist. Typische Nebenwirkungen dieses Medikaments, die jedoch selten auftreten, sind eine Abnahme der Anzahl neutrophiler Granulozyten im Blut (Kamikaze-Zellen, die Bakterien absorbieren), kurzfristige Veränderungen der Lebertransaminasenaktivität und Spätdyskinesien.

Risperidon weist im Vergleich zum vorherigen Medikament eine moderate antipsychotische Wirkung auf, die immer noch höher ist als die klassischer Medikamente. Es wird häufig zur Vorbeugung von Exazerbationen eingesetzt. Die häufigsten Nebenwirkungen bei Langzeitanwendung sind Hyperprolaktinämie und Krampfanfälle. Unmittelbar nach Beginn der Behandlung können Übererregung, Schlaflosigkeit und Kopfschmerzen auftreten, die jedoch mit der Zeit abklingen. [ 3 ]

Amisulpirid wird in hohen Dosen (0,6–1 g) zur Linderung produktiver Symptome eingesetzt. Das Medikament bewältigt gut traditionell medikamentenresistente Erkrankungen – chronisches systematisiertes Delirium, Zwangsvorstellungen. Eine statistisch signifikante Wirksamkeit der Behandlung zeigt sich bereits am Ende der ersten Woche, die Relevanz wahnhafter Erlebnisse nimmt am Ende der zweiten bis dritten Woche deutlich ab. Die antipsychotische Wirkung von Amisulpirid ist mit antidepressiven und antidefizienzbedingten Effekten verbunden. Die Nebenwirkungen sind minimal, da es eine hohe Selektivität aufweist, selektiv dopaminerge (D2- und D3-) Rezeptoren des limbischen Systems blockiert und den Dopaminhaushalt ausgleicht. Im Gegensatz zu den beiden oben genannten Medikamenten, die eine hohe Affinität zu serotonergen Rezeptoren aufweisen, hat Amisulpirid keine Affinität zu cholinergen Rezeptoren, sodass anticholinerge Effekte wie Mundtrockenheit, verschwommenes Sehen, Verstopfung, Schluckbeschwerden usw. ebenfalls nicht typisch für dieses Medikament sind. Grundsätzlich kommt es bei der Einnahme zu Schlafstörungen, übermäßigem Appetit und paradoxen Effekten - Angstzuständen und Übererregbarkeit. Amisulpirid kann wie andere Neuroleptika den Prolaktinspiegel erhöhen, was zur Entwicklung sexueller Funktionsstörungen führt.

Typische Antipsychotika werden auch zur Behandlung von Schizophrenie, insbesondere paranoider Schizophrenie, eingesetzt, da sie wahnhaft-halluzinatorische Manifestationen gut reduzieren. Sie werden häufig verschrieben, wenn sich die Krankheit mit psychomotorischer Erregung manifestiert und ihre Entstehung noch nicht geklärt ist. Wenn sie bei einem bestimmten Patienten wirksam und gut verträglich sind, werden sie auch in der Erhaltungstherapie eingesetzt. Es wird nicht empfohlen, das Medikament ohne ausreichende Gründe zu wechseln.

Typische Neuroleptika verhindern den Rückfall des wahnhaft-halluzinatorischen Syndroms, reduzieren aber praktisch keine Defizitveränderungen, sind jedoch bei der paranoiden Form der Erkrankung, insbesondere im Anfangsstadium, kaum wahrnehmbar. Außerdem haben klassische Medikamente keine antidepressive Wirkung und können sogar erhöhte Angstzustände, depressive Verstimmungen und die Manifestation negativer Symptome hervorrufen. Von den typischen Neuroleptika gelten Flupentixol, Zuclopenthixol und Haloperidol als die sichersten - sie stoppen Delirium und Halluzinationen am wirksamsten, verursachen aber auch viele Nebenwirkungen, insbesondere extrapyramidale, insbesondere in hohen Dosen.

Es gibt keine absoluten Kontraindikationen für die Verschreibung von Neuroleptika bei Schizophrenie, mit Ausnahme einer schweren fulminanten Allergie. Zu den relativen Kontraindikationen zählen Schwangerschaft, dekompensierte Herz-Kreislauf-Erkrankungen, schweres Leber- und Nierenversagen, Hypotonie, prolaktinabhängige Neoplasien, Glaukom, Leukopenie, Prostataadenom, Leukopenie, akute Arzneimittelintoxikation mit zentral wirkenden Arzneimitteln und malignes neuroleptisches Syndrom.

Die Entwicklung von Nebenwirkungen ist individuell und hängt vom Alter des Patienten, der genetischen Veranlagung zur Entwicklung bestimmter Erkrankungen, dem Vorhandensein von Begleiterkrankungen und den pharmakodynamischen Eigenschaften eines bestimmten Patienten ab.

Neuroleptika können zahlreiche Nebenwirkungen verursachen und bei fast einem Drittel der Patienten treten diese in sehr starker Form auf. [ 4 ]

Die häufigste neurologische Komplikation infolge der Einnahme von Neuroleptika sind extrapyramidale Störungen. Sie sind der Grund für die ständige Suche nach neuen Medikamenten, da sie den Verlauf dieser ohnehin schon schweren Erkrankung erheblich erschweren, die Lebensqualität der Patienten beeinträchtigen und auch der Grund für die Ablehnung einer Therapie sind. Sie können sich in allen Symptomen dieses Störungsspektrums äußern: Zittern in den Gliedmaßen und im gesamten Körper; Muskelkrämpfe und -zuckungen; Auftreten von innerer und äußerer motorischer Unruhe, chaotischen, ruckartigen Bewegungen, die in die Symptome von Akathisie, Tics, Athetose und Chorea passen; Stereotypien; manchmal entwickelt sich ein ganzes Spektrum neurologischer Symptome – medikamenteninduzierter Parkinsonismus. Die schwerwiegendste Ausprägung dieser Nebenwirkung ist das maligne neuroleptische Syndrom. Der entstehende Komplex motorischer Störungen ist mit einer Veränderung der dopaminergen Aktivität des Gehirns verbunden. Die Einnahme von Neuroleptika der ersten Generation, insbesondere Haloperidol, führt häufig zur Entwicklung extrapyramidaler Komplikationen. Die Einnahme neuerer Medikamente garantiert jedoch nicht das Ausbleiben dieses Effekts. Ein noch größeres Risiko für die Entwicklung eines Neuroleptikums besteht bei der Kombination mit Antidepressiva, Cholinomimetika, Antikonvulsiva, Antiarrhythmika und anderen zentral wirkenden Medikamenten, die zur Linderung der Symptome von Delir und Halluzinationen erforderlich sind, da diese selbst auch zum Auftreten von Bewegungsstörungen führen können. [ 5 ]

Die wichtigsten Nebenwirkungen von Medikamenten der späteren Generation sind negative Auswirkungen auf das Herz-Kreislauf-System, stärkere Auswirkungen auf Stoffwechselprozesse und Hormonhaushalt, was zu Fettleibigkeit, Hyperprolaktinämie, sexuellen Funktionsstörungen und der Entwicklung von Diabetes führt.

Patientenbefragungen zeigen, dass diese Nebenwirkungen wie übermäßige Sedierung, Kraftverlust, Lethargie, Schläfrigkeit, Vergesslichkeit und Konzentrationsschwierigkeiten nur schwer ertragen können.

Auch anticholinerge Effekte tragen nicht zur Lebenserhellung bei – Mundtrockenheit, Sehstörungen und Blasenentleerungsstörungen bis hin zur Dysurie. Neuroleptika, insbesondere Clozapin, können das Blutbild verändern und weitere pathologische Veränderungen des körperlichen Gesundheitszustands hervorrufen – die Gebrauchsanweisung des Medikaments enthält eine lange Liste möglicher Komplikationen. Manchmal sind somatische Erkrankungen, die sich während der Behandlung von Schizophrenie entwickeln, sehr schwerwiegend, und dennoch sind Patienten (laut Umfragen) eher besorgt über Nebenwirkungen im Bereich psychischer Störungen. Unruhe, Schlaflosigkeit und Angstzustände werden durch kurze Benzodiazepin-Gaben (Phenazepam, Diazepam) gelindert.

Angesichts der Nebenwirkungen der Behandlung und der Tatsache, dass die Therapie kontinuierlich und langfristig erfolgen sollte, ist die Verschreibung des Medikaments und seine Dosierung die wichtigste Aufgabe und erfordert eine individuelle Behandlung jedes Patienten. Schizophrenie kann derzeit nicht vollständig geheilt werden; die Hauptaufgabe der Behandlung besteht darin, einen langfristigen Zustand der therapeutischen Wirkung zu erreichen und aufrechtzuerhalten. Bei häufigen Exazerbationen der Psychose kann die lebenslange Anwendung eines wirksamen Neuroleptikums empfohlen werden.

In den Beobachtungen der Forscher wird festgestellt, dass ein plötzliches spontanes Absetzen des Medikaments (und dies geschieht häufig - schmerzhafte Nebenwirkungen, mangelnde Bereitschaft, den Lebensstil zu ändern und schlechte Gewohnheiten aufzugeben usw.) und eine Verschlimmerung in den meisten Fällen nicht lange auf sich warten lassen und innerhalb der nächsten Wochen auftreten. Daher wird die Motivationsbildung für eine Langzeitbehandlung und die Einhaltung medizinischer Empfehlungen als sehr wichtig bei der Behandlung von Schizophrenie angesehen.

Es werden verschiedene Methoden zur Beeinflussung des Bewusstseins des Patienten eingesetzt – verschiedene Methoden der Psychotherapie, ständige Unterstützung des Patienten durch Familienmitglieder, Sozialdienste und medizinisches Personal, die mit aller Kraft versuchen müssen, den sozialen und beruflichen Status des Patienten zu erhalten oder wiederherzustellen.

Es wurde festgestellt, dass Menschen mit der Diagnose Schizophrenie, die umfassende Unterstützung von allen Seiten erhalten, weniger Neuroleptika benötigen, insbesondere bei hochdosierter Verabreichung, als Patienten, deren Unterstützung sich ausschließlich auf die Pharmakotherapie beschränkt. Gleichzeitig lässt sich auch ein umgekehrter Zusammenhang beobachten: Diejenigen, die eine angemessene medikamentöse Therapie erhalten, sind eher bereit, mitzuarbeiten und die Einschränkungen einzuhalten, stimmen einem Besuch beim Psychotherapeuten zu und lehnen verschiedene Formen der Unterstützung nicht ab. Dementsprechend sind ihre Behandlungsergebnisse höher.

Psychotherapie ist von großer Bedeutung für die Compliance, Behandlung, Rehabilitation und Prävention von Schizophrenie-Exazerbationen. Sie wird in verschiedenen Formen durchgeführt – individuell, familiär und in der Gruppe. Sie wird so früh wie möglich begonnen. Die Hauptaufgabe besteht darin, die Stigmatisierung oder Etikettierung eines Schizophrenen zu überwinden. Der Behandlungsstil mit einem Patienten mit Schizophrenie ist in der Regel direktiv, der Arzt sollte jedoch versuchen, offensichtlichen Druck auf den Patienten zu vermeiden, um keine Reaktionen von Ablehnung, Angst und Furcht hervorzurufen. Es ist unerwünscht, einen Psychotherapeuten zu wechseln, zu dem eine vertrauensvolle Beziehung aufgebaut wurde. [ 6 ]

Es kommen verschiedene Methoden der Patientenarbeit zum Einsatz: psychoanalytisch orientierte, existenzielle, klientenzentrierte, kognitive Verhaltenstherapie, Hypnotherapie, Ergotherapie, Zootherapie und deren Kombinationen. Zusammen mit sozialer Unterstützung (Unterstützung bei Ausbildung, Beschäftigung, Verbesserung der Wohnbedingungen) gewährleistet ein solch umfassender Ansatz relativ hohe Behandlungsergebnisse.